טיפול תרופתי באפילפסיה
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
טיפול תרופתי באפילפסיה (כפיון) | ||
---|---|---|
' | ||
ICD-10 | Chapter G 40.-Chapter G 41. | |
ICD-9 | 345 | |
MeSH | D004827 | |
יוצר הערך | ד"ר מיכאל דובלין וד"ר יהודית מנליס | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אפילפסיה
גישות להתחלת טיפול
ערך מורחב – בחירת הטיפול התרופתי הראשוני באפילפסיה - Starting antiepileptic drug treatment
Annegers וחבורתו אבחנו וטיפלו בחולי אפילפסיה במרכז הרפואי ברוצ'סטר מינסוטה בין השנים 1935 ועד 1974. הם עקבו כ 20 שנה אחר כל חולה חדש שנכנס לטיפולם. ב 1974 פרסמה הקבוצה את מחקרם שסיכם את גישתם לאבחון וטיפול. כ 65% מכלל החולים הגיעו לרמיסיה שנמשכה לפחות 5 שנים. אצל 50% מתוכם הופסק לחלוטין טיפול תרופתי ללא הישנות המחלה.
במחקר של Shorvon וחבורתו נראה כי 38% מהחולים נזקקו לטיפול תרופתי אחרי 15 שנה מאבחון המחלה.
משני מחקרים גדולים אלה ניתן לראות כי הפרוגנוזה הכללית לטווח ארוך של המחלות הפרכוסיות, (ל 20 שנה ומעלה), היא טובה. השאלה המתבקשת מהנתונים הסטטיסטים האלה היא, האם קיימת השפעה כלשהי של הטיפול התרופתי על המהלך הטבעי של המחלה. למעשה, אין אנו יודעים בביטחה באם אנו שולטים בעזרת התרופות על הפרכוסים בלבד או שאנו משנים את מהלך המחלה ומשפרים את הפרוגנוזה בעזרת הטיפול.
קיימים מספר דיווחים סותרים על הפרוגנוזה של של חולה, לאחר פרכוס ראשון בנוגע לנקודה, באם הוחל טיפול מיידי או לא. המגמה בעולם היא כי אין מקום להתחיל טיפול תרופתי לאחר התקף פרכוס יחיד. ישנו קונצנזוס בדבר הצורך לחכות ולצפות באירוע נוסף כדי לבסס את האבחנה הקלינית. באם אובחנו שני התקפי פרכוסים אפילפטיים סמוכים, דהיינו פחות משנה האחד מהשני, מקובל להתחיל בטיפול תרופתי.
במקרים בהם טווח הזמן בין שני התקפים עולה על שנה, התחלת טיפול תרופתי חייבת להישקל בקפידה. מיעוט ההתקפים מהווה סיבה חשובה לשקול את הצורך בטיפול תרופתי בעל תופעות לוואי רבות הניתן על פי רוב לשנים רבות. ההסכמה הכללית בצורך בטיפול, לאחר פרכוס שני, נובעת מהעובדה כי ההסתברות הסטטיסטית, לאחר פרכוס כללי או מוקדי שני, לפרכוסים נוספים גבוהה מאוד, ונעה בין 60-80% כתלות בסוג הפרכוס. לעומת זאת, הסיכוי לפרכוס נוסף לאחר פרכוס ראשון הוא כ 30% בלבד, ממצא שאינו מצדיק התחלת טיפול תרופתי מיידי.
- טבלה II שיקולי התחלת טיפול תרופתי
טיפול תרופתי | גורמים המשנים את הגישה הטיפולית | |
---|---|---|
חולה בסיכון גבוה לפתח אפילפסיה | לא מטפלים | נזק מוחי מתקדם. לאחר ניתוחי מוח. |
פרכוס בודד (single seizure) | לא מטפלים | הפרעה אפילפטית ב EEG. |
לאחר פרכוס שני | מונוטרפיה |
|
התחלת טיפול תרופתי מיידית לאחר כל פרכוס תהיה מוצדקת אך ורק אם יוכח כי התחלת טיפול יכולה לשנות את המהלך הטבעי של המחלה.
סימן היכול להצביע על הצורך בהתחלת טיפול תרופתי הוא בהופעת פרכוסים בטווחי זמן ההולכים ומתקצרים המהווים סימן לאפילפסיה פרוגרסיבית ההולכת ומתקדמת.
תרופות אנטיאפילפטיות
מבוא
טיפול תרופתי הוא הטיפול האפקטיבי והזמין ביותר (במקרים מסוימים, חייב להינתן למשך כל החיים).
מאז תחילת המאה ה-21, בוצעו מחקרים רבים ותצפיות רבות על היחס בין הסיכון והרווח שבנטילת תרופות אלה. כמו כן, נלמדו הסיכונים מחד והרווח מאידך כלפי תרופות ספציפיות הניתנות למחלות אפילפטיות ספציפיות.
ידוע כי לטיפול רב-תרופתי (פוליתרפיה) אין כל עדיפות על טיפול חד תרופתי (מונותרפיה. ב-90% מהמקרים ניתן לשלוט היטב בפרכוסים עם תרופה אנטיאפילפטית אחת. מחשבה זו היוותה, בעשור האחרון, פריצת דרך ביחס לטיפול במחלות האפילפטיות. מתוך ידיעה שלכל התרופות האנטיאפילפטיות תופעות לוואי, הרי שטיפול בתרופה בודדת יכול לשפר את איכות החיים מבלי לשנות את יכולת השליטה בפרכוסים.
מטרת הטיפול התרופתי אינה להעלות את רמת התרופה בדם אלא, להפסיק את התקפי הפרכוסים, במינימום תופעות לוואי, ולהדגים כי החולה אינו מגיע לרמה הנחשבת לרעילה.
בחל בסוף המאה ה-20, הוחל בניטור יעיל של רמות התרופות בדם. הניטור, שיפר באופן ניכר את השליטה על רמת התרופה בדם. שליטה טובה על רמת התרופה מאפשרת מעקב אחר היענות החולה לטיפול, אחר השפעת התרופה על הפרכוסים ברמות שונות של תרופה בדם וכך להימנע מרמה רעילה. ניתן גם לבדוק את רמת התרופה החופשית בסרום (למעשה את רמת התרופה הפעילה) וכך, לשלוט בצורה טובה יותר על המינון הניתן לחולה.
יש להימנע משימוש יתר בבדיקות הניטור של רמות התרופה בדם, מכיוון שחשיבות ההשפעה הקלינית של התרופה על החולה ותגובתו לתרופה, במינונים שונים גדולה יותר מחשיבות רמת התרופה בדם.
התחלת טיפול תרופתי אנטיאפילפטי
בהתחלת טיפול תרופתי אנטיאפילפטי, יש לתת תרופה אחת בלבד, במינון נמוך ולהעלות את המינון בהדרגה עד לשליטה מלאה בפרכוסים. מטרת הטיפול היא השגת שליטה טובה על הפרכוסים במתן במינון מינימלי של תרופה. (ראו טבלה IV - התרופות חולקו לקו הגנה ראשון ושני). החלוקה נקבעה על פי שני קריטריונים. האחד על פי יעילות התרופה למחלה ספציפית והשני על פי הרעילות היחסית של התרופות.
טבלה IV הטיפול באפילפסיות
פרכוסים כלליים | קו הגנה ראשון | קו הגנה שני |
---|---|---|
אבסנסים פשוטים | VPA, ESM, LAM | BZP |
מיוקלונוס של גיל הנעורים | VPA | PHB, LAM |
אפילפסיה טונית קלונית בהתעוררות | VPA | CBZ, PHT, LAM |
II פרכוסים חלקיים | קו הגנה ראשון | קו הגנה שני |
אפילפסיה חלקית | CBZ ,VPA | PHT, PHB, SAB, LAM |
אפילפסיות לא מסווגות | CBZ ,VPA, LAM | PHT, PHB, SAB |
- מקרא
- VPA - SODIUM VALPROATE
- CBZ - CARBAMAZEPINE
- PHT – PHENYTOIN
- PHB - PHENOBARBITONE
- ESM – ETHOSUXIMIDE
- BZP - BENZODIAZAPINES
- SAB - SABRIL
- LAM - LAMOTRIGIN
יש חשיבות בהתאמת התרופה לתפקוד החולה, בשל תופעות לוואי הכוללות ישנוניות, ירידה בקשב, הפרעה קוגניטיבית ושינויים מנטליים, היכולים לגרום לירידה ניכרת באיכות החיים. תרופות קו ההגנה הראשון כוללות שלוש תרופות Valproic acid Carbamazepine ו Lamotrigin. לשלוש התרופות תופעות לוואי מועטות, המאפשרות שליטה טובה בפרכוסים מבלי לפגוע בתפקודו התקין של החולה. התרופות מהדור השלישי כגון Lamotrigin הולכות ותופשות מקום חשוב כתרופות קו הגנה ראשון בהתאם לסוג הפרכוס וסוג המחלה.
טבלה I - פעילות פרמקולוגית של התרופות האנטיאפילפטיות
שם התרופה | אחוז ספיגה | פיזור L/Kg | קשר לחלבון (%) | העלמות t (ש') | דרך פינוי | הערות |
---|---|---|---|---|---|---|
CARBAMAZEPIN | איטי 75-80 | 0.8-1.6 | 70-78 | 8-24 כרוני | מטבוליזם בכבד | זירוז הפינוי על ידי הפעלת מערכת אנזימים בכבד |
CLOBAZAM | מהיר 90-100 | 0.7-1.6 | 87-90 | 10-30 | מטבוליזם בכבד | טולרנס מהיר התלקחות המחלה בהפסקת התרופה |
CLONAZEPAM | מהיר 80-90 | 2.1-4.3 | 80-90 | 30-40 | מטבוליזם בכבד | סדטיבי טולרנס מהיר |
ETHOSUXIMIDE | מהיר 90-95 | 0.6-0.9 | 0 | 20-60 | מטבוליזם בכבד 75%, היתר מופרש ללא שינוי | פינוי מהיר יותר בילדים |
PHENOBARBITONE | איטי 95-100 | 0.5-0.6 | 48-54 | 72-144 | מטבוליזם בכבד 75%, היתר מופרש ללא שינוי | סדטיבי אינדוקציה של אנזימים בכבד |
PHENYTOIN | איטי 85-95 | 0.5-0.7 | 90-93 | 9-40 | מטבוליזם בכבד | תלות בין הפינוי למינון התרופה |
PIRIMIDONE | מהיר 90-100 | 0.4-0.8 | 20-30 | 4-12 | מטבוליזם בכבד 60%, היתר מופרש ללא שינוי | Phenobarbital המטבוליט העיקרי |
SODIUM-VALPROATE | מהיר 100 | 0.09-0.17 | 88-92 | 7-17 | מטבוליזם בכבד המטבוליטים פעילים |
דיכוי הפרוק מחלבון הקישור במינון עולה |
LAMICTAL |
מהיר 100 | 0.8-1.2 | 55 | 22-36 | מטבוליזם בכבד | יש לשנות מינון בהתאם לתרופות מוספות |
VIGABATRIN | מהיר 60-80 | 0.6-1.0 | 0 | 5-7 | מופרש ברובו ללא שינוי | ארוך טווח קשר לא הפיך ל GABA |
טבלה II - עקרונות טיפול אנטיאפילפטי בילדים
שם התרופה | מינון יומי מ"ג ל ק"ג | מספר פעמים ביום | T 1\2 | רמה רצויה בדם |
---|---|---|---|---|
CARBAMAZEPIN | ילדים : 7-15 | X3 | 8-12Mg/L | |
DIAZEPAM | ילוד : 0.1-0.3 IV , IM | לפי צורך | 60-107 | NA |
תינוק: 0.1-1.0 | לפי צורך | 10-12 | ||
ילדים: 0.2-2.0 | X3 | 14-22 | ||
ETHOSUXIMIDE | ילדים: 20-60 | X1-2/d | 4 - 30 | 50-100Mg/L |
PHENOBARBITONE | העמסה 20 מ"ג \ק"ג ואח"כ מתן: IV , IM | 15-40Mg/L | ||
ילוד : 3-5 | X 2/d | 35-200 | ||
תינוק: 5-8 | 20-70 | |||
ילדים: 2-5 | 20-80 | |||
PHENYTOIN | העמסה 20 מ"ג \ק"ג ואח"כ מתן: IV , IM | 10-20Mg/L | ||
ילוד : 3-5 | X2-3 | 30-60 | ||
תינוק: 5-8 | X3-4 | 2-7 | ||
ילדים: 2-5 | X2-4 | 2-20 | ||
PIRIMIDONE | ילדים : 10-15 מ"ג\ק"ג | X2/d | 5-16 | 5-12Mg/L |
LAMICTAL | העמסה: 2 מ"ג\ק"ג\ (בתוספת לולפוראל יש להתחיל מ 0.2 מ"ג\ק"ג\יום) | X2/d | 22-36 | N.A |
SODIUM-VALPROATE | ילדים: 20-60 מ"ג\ק"ג | X3-4/d | 7-10 | 50-125Mg/L |
טבלה III - עקרונות מתן תרופות אנטיאפילפטיות למבוגרים חלק א'
שם התרופה | סוג הפרכוס | מינון התחלתי מ"ג | מינון יומי מ"ג | ממוצע החזקה מ"ג | מספר פעמים ביום | רמה רצויה בדם |
---|---|---|---|---|---|---|
CARBAMAZEPIN | חלקי וכללי (טוני-קלוני) | 100-200 X2/d |
800Mg | 400-2000Mg | X2-4/d | 10-14Mg/L |
CLOBAZAM | טיפול משלים לאפילפסיה רפרקטורית | 10Mg ללילה | 20Mg | 10-40Mg | X1-2/d | NA |
CLONAZEPAM | פרכוסים מיוקלוניים וסטטוס | 0.5 - 1
Mg |
4Mg | 2-8Mg | X1-2/d | NA |
ETHOSUXIMIDE | אבסנס | 500Mg | 1000Mg | 500-2000Mg | X1-2/d | 40-100Mg/L |
PHENOBARBITONE | חלקי וכללי (טוני-קלוני) | 30-60Mg | 120Mg | 60-240Mg | X1-2/d | 40-100Mg/L |
PHENYTOIN | חלקי וכללי (טוני-קלוני) וסטטוס | 100-200Mg | 300Mg | 100-700Mg | X1-2/d | 10-20Mg/L |
PIRIMIDONE | חלקי וכללי (טוני-קלוני) | 125-250Mg | 500Mg | 250-1500Mg | X1-2/d | 5-12Mg/L |
SODIUM-VALPROATE | בעקר לפרכוסים כלליים | X2/d Mg 200 | 1000Mg | 400-3000Mg | X2/d | 50-100Mg/L |
טבלה III - עקרונות מתן תרופות אנטיאפילפטיות למבוגרים חלק ב'
FELBAMATE||פרכוסים חלקיים וכלליים|||400Mg X3/d|3000Mg||1800-4800Mg||X2-3/d||NAשם התרופה | סוג הפרכוס | מינון התחלתי מ"ג | מינון יומי מ"ג | ממוצע החזקה מ"ג | מספר פעמים ביום | רמה רצויה בדם |
---|---|---|---|---|---|---|
GABAPENTIN | פרכוסים חלקיים וכלליים | 300Mg/d | 2000Mg | 900-3600Mg | X3-4/d | NA |
LAMOTRIGIN (*) | רחב טווח לרוב הפרכוסים | 50Mg/d | 500Mg | 300-700Mg | X2/d | NA |
TOPIRIMATE | בעיקר לפרכוסים חלקיים | 50Mg/d | 600Mg | 400-800Mg | X1-2/d | NA |
VIGABATRIN | קו שני לפרכוסים חלקיים | 500Mg X2/d | 3000Mg | 2000-4000Mg | X2/d | NA |
(*) בטיפול משולב עם Valproic acid, יש להתחיל בחצי המינון. מנת אחזקה על פי רמת Valproic acid בדם. יש להוריד את מינון הValproic acid בדרך כלל ב 25% מייד עם תחילת הטיפול ב-Lamictal.
טבלה IV - תופעות לוואי לתרופות אנטיאפילפטיות - הנצפות מראש
SODIUM VALPROATE | PIRIMIDONE | GABAPENTIN | LAMOTRIGINE | TOPIRIMATE | PHENYTOIN |
---|---|---|---|---|---|
אנורקסיה | בחילות | סחרחורות | פריחות | טשטוש | אנורקסיה |
כאבי בטן | הקאות | עייפות | רעד | חוסר שינה | כאבי בטן |
בחילות | נמנום | טשטוש | בחילות | בלבול | בחילות, הקאות |
הקאות | חולשה | בחילות | אטקסיה | אטקסיה | אטקסיה |
איבוד שיער | טשטוש | אטקסיה | טשטוש | אנורקסיה | דיכאון |
פריחות | דיפלופיה | כאבי ראש | נמנום | ||
בצקת פריפרית | ניסטגמוס | כל התופעות הנ"ל מופיעות בעיקר במתן יחד עם טגרטול ומינוריות ללא טגרטול | כאבי ראש | ||
השמנה | אטקסיה | ניסטגמוס | |||
טשטוש | שינויי אישיות | פרכוסים | |||
רעד | פסיכוזיס | דלקת קשה בחניכיים | |||
ירידה בליבידו | שיעור יתר | ||||
אימפוטנציה | היפרגליקמיה | ||||
היפוקלצמיה | היפוקלצמיה | ||||
אנמיה מגלובלסטי | תכיעור הפנים | ||||
אוסטאומלציה | אוסטאומלציה | ||||
דימום נאונטלי בילודים | דימום נאונטלי בילודים |
FELBAMATE | PHENOBARBITONE | ETHOSUXIMIDE | CLONAZEPAM | CARBAMAZEPIN |
---|---|---|---|---|
אנורקסיה | עייפות | אנורקסיה | עייפות | דיפלופיה |
ירידה במשקל | חולשה כללית | בחילות | טשטוש | חוסר יציבות |
אינסומניה | דיכאון | הקאות | נמנום | נמנום |
בחילות | אינסומניה | עצבנות | אטקסיה | כאבי ראש |
כאבי ראש | הפרעה בריכוז | ישנוניות | עצבנות | בחילות |
ליבידו ירוד | כאבי ראש | אגרסיביות | היפונתרמיה | |
אימפוטנציה | לטרגיה | היפרקינזיה | היפוקלצמיה | |
ירידה ניכרת ברמת פולאט | פרקינסוניזם | ריור יתר | אמימיה בפנים | |
דימום נאונטלי ביילוד | פסיכוזיס | השמנה | הפרעות בקצב הלב | |
היפוקלצמיה | חולשת שרירים | |||
אוסטאומלציה | פסיכוזיס |
טבלה V - תופעות לוואי אידיוסינקרטיות (שאינן ניתנות לצפייה מראש)
SODIUM-VALPROATE | PIRIMIDONE | PHENYTOIN | FELBAMATE | PHENO BARBITONE |
---|---|---|---|---|
פנקראטיטיס | פריחות | סינדרום דמוי לופוס | אנמיה אפלסטית | פריחות |
הפטיטיס טוקסית | אגרנולוציטוזיס | IgA ירוד | אי ספיקת כבד | התקלפות העור |
טרומבוציטופניה | טרומבוציטופניה | לימפואיד | Toxic epidermal necrolysis | |
היפראמונמיה | סינדרום דמוי לופוס | נוירופתיה פריפרית | הפטיטיס טוקסית | |
תרדמת (COMA) | טרטוגניות | פריחות | דופיטרן | |
אנצפלופתיה | סינדרום סטיבנס ג'ונסון | קיפאון מפרק הכתף | ||
טרטוגניות | דופיטרן | טרטוגניות | ||
הפטיטיס טוקסית | ||||
טרטוגניות |
ETHOSUXIMIDE | GABAPENTIN | LAMOTRIGINE | TOPIRAMATE | CLONAZEPAM | CARBAMAZEPIN |
---|---|---|---|---|---|
פריחות | לא ידוע | פריחות | אבני כליה | פריחות | אגרנולוציטוזיס |
אריטמה מולטיפורמה | סינדרום ע"ש סטבנס ג'ונסון | טרומבוציטופניה | אנמיה אפלסטית | ||
סינדרום ע"ש סטבנס ג'ונסון | הפטיטיס טוקסית | ||||
סינדרום דמוי לופוס | רגישות לאור | ||||
אגרנולוציטוזיס | סינדרום ע"ש סטיבנס ג'ונסון | ||||
אנמיה אפלסטית | סינדרום דמוי לופוס | ||||
פריחות שונות | |||||
טרומבוציטופניה | |||||
פסאודולימפומה |
טבלה VI - מדריך לתגובות בין תרופתיות בתרופות אנטיאפילפטיות
ביבליוגרפיה
. .
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיכאל דובלין MD מומחה ברפואת ילדים, ד"ר יהודית מנליס ואושרית דובלין RN MA