הנחיות לשינוי אורחות חיים והגבלת מלח בדיאטה

יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
מאת פרופסור אהוד גרוסמן, ד"ר סוהיר אסדי, ד"ר שוקי לשם, פרופסור עדי לייבה

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #3: הנחיות לשינוי אורחות חיים והגבלת מלח בדיאטה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון פרק #3: הנחיות לשינוי אורחות חיים והגבלת מלח בדיאטה
הוועדה המקצועית	האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם; החברה ליתר לחץ דם בישראל; האיגוד הישראלי לרפואה פנימית; האיגוד הקרדיולוגי בישראל; האיגוד הישראלי למחלות ילדים; איגוד רופאי המשפחה בישראל; האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה
עריכה	ד"ר טליה וולק, ד"ר קרן דואניס ופרופסור נעמה קונסטנטיני
תחום	נפרולוגיה ויתר לחץ דם
תאריך פרסום	ינואר 2019
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – יתר לחץ דם

עקרונות כלליים

אימוץ אורח חיים בריא חיוני למניעת יתר לחץ דם, והוא חלק בלתי נפרד מהטיפול הכוללני במי שפיתח יתר לחץ דם, כצעד ראשון לפני התחלת הטיפול התרופתי, אך גם בכל שלב של יתר לחץ דם לצד הטיפול התרופתי. ההמלצות העוסקות בשינוי אורחות חיים מתמקדות במספר תחומים עיקריים: תזונה, פעילות גופנית והפחתת צריכת אלכוהול ועישון. מחקרים שבחנו את השפעת השינוי באורחות חיים על יתר לחץ דם עסקו בדרך כלל בשינוי בודד, והתועלת משינוי כולל עשויה להיות גדולה מזו המושגת בשינוי בודד. יתרה מכך, אימוץ אורח חיים בריא, יתרום גם לאיזון פרופיל השומנים, להפחתת התחלואה והתמותה הלבבית, לשיפור מסת העצם, מצב הרוח ועוד, אלה ללא קשר לאפקט החשוב על לחץ דם. אורח חיים נכון יכול הפחית לחץ דם בשיעור של 8-14 ממ"כ .

הגבלת צריכת נתרן

יש להפחית את צריכת הנתרן ב-1 גרם ליום לכל הפחות (1). בנבדק עם יתר לחץ דם יש להגיע לצריכה של עד 2,000 מ"ג או 88 מילימול נתרן (כ-5,000 מ"ג נתרן כלור ליום) (2). בעיקר במטופלים שהינם רגישים למלח (salt sensitive) הכוללים: מבוגרים, סוכרתיים, מטופלים עם תסמונת מטבולית, משקל יתר ומחלת כליה כרונית (3). בהינתן היענות טובה, יש לשאוף בנבדק עם יתר לחץ דם לצריכת מלח של 1500 מ"ג או 65 מילימול נתרן (כ-4,000 מ"ג נתרן כלור ליום). לצריכת נתרן יש תפקיד מרכזי בפתוגנזה של יתר לחץ דם. אוכלוסיות שצורכות כמויות נמוכות של נתרן לא מפתחות יתר לחץ דם תלוי גיל, ואילו באוכלוסיות בהן צריכת הנתרן גבוהה, שיעור הסובלים מיתר לחץ דם גבוה. ירידה בצריכת נתרן מפחיתה לחץ דם בנורמוטנסיביים (הפחתה של 2.4 ממ"כ לחץ דם סיסטולי ו-1 ממ"כ לחץ דם דיאסטולי) ובהיפרטנסיביים (הפחתה של 5.4 ממ"כ לחץ דם סיסטולי ו-2.8 ממ"כ לחץ דם דיאסטולי) (4). בנוסף, הפחתה בצריכת הנתרן משפרת את התגובה לטיפול התרופתי ביתר לחץ דם (5). במחקר על אוכלוסייה בקנה מידה גדול (1.65 מיליון נבדקים) נמצא שצריכת נתרן מעל 2 גרם ליום קשורה באופן מובהק ליתר לחץ דם ולעליה בתמותה קרדיווסקולרית (6), ובשבץ מוחי (7). היות והמקור העיקרי של נתרן במזון הינו ממזון מעובד מומלץ לצרוך מזון בו תווית עם פירוט של תכולת הנתרן. מומלץ להימנע מצריכה של חטיפים, מזון מתועש, ומזון משומר ולהעדיף תזונה המבוססת על ירקות, פירות ובישול ביתי, ללא תוספת מלח, רטבים וחומרים משמרים.

עליה בצריכת אשלגן

במטופלים עם תפקוד כליה תקין מומלץ לצרוך מזון עשיר באשלגן. הצריכה המומלצת הינה 3.5-4.7 גרם אשלגן ליום (8, 9). כאשר מקור האשלגן הוא במזון ולא בכדורי אשלגן כלוריד. עליה בצריכת אשלגן מורידה לחץ דם בנורמוטנסיבים והיפרטנסיבים כאחד. כאשר לחץ דם הגבוה ביותר נמצא באנשים עם צריכת נתרן גבוהה וצריכת אשלגן נמוכה (10). כחלק מאנליזה של מחקר ^PURE נמצא שהפרשה נמוכה של אשלגן, 1.5 ועד 2.49 גרם ליממה בשתן (מדידה המייצגת את צריכת האשלגן) הייתה באסוציאציה מובהקת לעליה בתמותה כללית ותחלואה קרדיווסקולרית (11). הורדת לחץ דם הינה בולטת יותר באנשים עם צריכת נתרן גבוהה ובמטופלים שהינם Salt Sensitive. המטרה הינה להוריד את יחס צריכת נתרן/אשלגן (12). בעיקר לנוכח קושי להוריד בצריכת הנתרן בתזונה המודרנית בה עיקר הנתרן מגיע ממזון מעובד. לאור נתונים אלו ההמלצה לתזונה המורידה לחץ דם מבוססת על עקרונות דיאטת DASH העשירה בין השאר באשלגן ובנוגדי חימצון (13).

פעילות גופנית

פעילות גופנית אפילו המתונה ביותר קשורה באופן מובהק בירידה בהיארעות של יתר לחץ דם (14). וכן פעילות גופנית גורמת לירידת לחץ דם (15, 16). במספר מחקרים נמצא שפעילות ארובית (endurance) מביאה לירידה משמעותית של לחץ דם על ידי ירידה בתנגודת הפריפרית דרך ירידה בפעילות סימפטטית וירידה בפעילות מערכת רנין-אנגיוטנסין (17). במטא-אנליזה אשר בדקה השפעת פעילות גופנית המערבת התנגדות דינמית והתנגדות סטטית בנורמוטנסיבים והיפרטנסיבים נמצא שפעילות זו מורידה לחץ דם דיאסטולי (18). מטא-אנליזה נוספת בנבדקים בריאים אשר השוותה בין סוגי פעילות גופנית והשפעתם על לחץ דם מצאה כי לחץ דם סיסטולי ירד לאחר פעילות גופנית אירובית ב-3.5 ממ"כ

(9). פעילות גופנית המבוססת על התנגדות דינמית הביאה לירידה של 1.8 ממ"כ ואילו פעילות גופנית המבוססת על התנגדות סטטית הביאה לירידה של 6.2 ממ"כ (19). אולם פעילות משלבת פעילות אירובית ופעילות המבוססת על התנגדות לא הביאה לירידת לחץ דם סיסטולי. לעומת זאת כל סוגי הפעילות הגופנית כולל פעילות גופנית משולבת (אירובית יחד עם פעילות מבוססת התנגדות) הביאו לירידת לחץ דם דיאסטולי (19). במטא-אנליזה אשר סקרה מחקרים בהם נבדקה השפעת פעילות גופנית המערבת התנגדות סטטית בלבד נמצא שפעילות זו מטיבה עם לחץ דם בעיקר בגברים היפרטנסיבים מעל גיל 45 (20).

מרשם לאימון למטופלים עם יתר לחץ דם

המרשם מבוסס על ההמלצות של האיגוד האמריקאי לרפואת ספורט [21) American College of Sports Medicine)] מרשם לאימון אירובי סוג: פעילויות שבהן מעורבות קבוצות שרירים גדולות באופן רתמי-מחזורי כמו הליכה, ריצה, רכיבה על אופניים ושחייה. עצימות: בינונית (64-76% מהדופק המרבי האישי - אם ידוע, או הממוצע לגיל המחושב על בסיס הנוסחה 220 - גיל). יש להימנע מביצוע מאמץ בעצימות גבוהה וממאמצים שבהם יש שינויי עצימות פתאומיים. בעת שימוש בתרופות המשפיעות על קצב הלב, כמו חוסמי ביתא, יש לעשות שימוש בתחושת מאמץ סובייקטיבית - "בינוני - קשה במקצת" (13-12 בסולם בורג הישן). אצל אנשים עם סימפטומים או תסמינים של איסכמיה, הדופק בזמן המאמץ יגיע עד ל-10 פעימות מתחת לסף האיסכמי. משך: 30 דק' ויותר ביום, של מאמץ אירובי רצוף, או מצטבר בקטעי מאמץ של לא פחות מ-10 ד' ברצף. תדירות: 7-5 ימים בשבוע. מרשם לאימון כוח סוג: 10-8 תרגילים רב-מפרקיים לקבוצות שרירים גדולות. אמצעי ההתנגדות: מכונות, משקולות חופשיות ומשקל גוף. התנגדות: לאנשים צעירים ולמי שיש לו ניסיון באימון גופני 80%-60 One-repetitions. הכוונה ל-60-80% מההתנגדות הגבוהה ביותר שכנגדה ניתן לבצע חזרה אחת בלבד. באנשים מבוגרים ובמי שרק מתחיל להתאמן אחרי שנים של חוסר פעילות יש להסתפק ב-50%-40 1RMs. מס' חזרות: 8-12; אין להגיע לעייפות בעת ביצוע המערכה. מס' מערכות: 2-4. אנשים מבוגרים ומי שרק מתחיל להתאמן אחרי שנים של חוסר פעילות יתחילו עם מערכה אחת. תדירות: 3-2 אימונים בשבוע עם פרק זמן של 48 שעות לפחות בין אימון לאימון. בסובלים מיתר לחץ דם לא מאוזן, יש להימנע מעבודה איזומטרית ומביצוע ולסלווה כדי למנוע עלייה חדה בלחץ דם. אימון מחזורי בהתנגדות נמוכה ומספר גבוה של חזרות הוא השיטה המומלצת לפיתוח כוח וסבולת שרירים. מומלץ שלא לבצע אימון כוח בלבד, אלא לשלבו בתכנית כוללת המשלבת אימון אירובי ואימונים לשאר מרכיבי הכושר הבריאותיים-תפקודיים.

מרשם לאימון גמישות

סוג: מתיחות סטטיות. עצימות: מתח את השריר עד תחושת מתח ואי נוחות קלה. משך: 10-30 שניות מס' חזרות: 2-4 תדירות: 2-3 אימונים בשבוע.

ירידה במשקל (הרחבה ניתן למצוא גם בפרק יתר לחץ דם והשמנה)

משקל המומלץ במטופלים עם יתר לחץ דם הינו 18-24 BMI (שהינו BMI תקין). משקל תקין מוגדר כיחס משקל בק"ג, לריבוע הגובה במטרים (BMI) של פחות מ-25 קילוגרם למטר ריבועי. הקשר בין השמנה ובין יתר לחץ דם הוא קשר לינארי שתואר בשורת מחקרים אפידמיולוגיים ובמרכזם מחקר האחיות ומחקר פרמינגהם (22, 23). הוא מודגם בכל ערכי BMIs, ללא ערך סף ברור, והוא משמעותי במיוחד במטופלים עם השמנה מרכזית (היקף מותניים גדול מ-102 ס"מ בגברים ומ-88 ס"מ בנשים).

המנגנונים הקושרים בין השמנה ובין יתר לחץ דם מערבים ככל הנראה תנגודת לאינסולין, והיפראינסולינמיה המביאה לעליה בטונוס הסימפטטטי, לעליה בספיגת סודיום בכליה ולעליה (24) בשפעול ציר הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (25), ותסמונת דום נשימה בשינה קשורה גם היא בעליה בפעילות הסימפטטית (26), אלה תורמים לעליה בתפוקת הלב, ללא הירידה המתבקשת בתנגודת הפריפרית (23, 24). עודף משקל הוא גורם הסיכון ההפיך המשמעותי ביותר בהתפתחות של יתר לחץ דם; והפחתה במשקל תביא לירידה בלחץ דם ביחס של כמעט 1 ממ"כ לקילוגרם (27). ההשפעה של ירידה במשקל על לחץ דם תקפה בנשים, בגברים, בהיפרטנסיבים ובאלה שטרם פיתחו יתר לחץ דם, במי שמטופל ובמי שאינו מטופל בטיפול אנטיהיפרטנסיבי. המלצה להפחתה במשקל צריכה לעמוד בבסיס ההנחיות לשינוי באורחות חיים בבריאים ובסובלים מיתר לחץ דם עם עודף משקל או השמנה בטנית. הפחתת משקל משמעותית תוגדר כהפחתה של 5% או יותר, אם כי בחלק מהמטופלים דרושה הפחתה גדולה הרבה יותר כדי להגיע ^BMI תקין. הירידה תושרה על ידי שינוי תזונתי ופעילות גופנית, ובמקרים בהם קיים קושי להשיג ירידה מספקת במשקל, גם בעזרת תרופות התומכות בירידה במשקל וניתוחים בריאטרים (28).

אלכוהול

ועדת ההנחיות ממליצה להימנע מצריכה של יותר ממנת אלכוהול יומית בנשים ויותר משתי מנות אלכוהול בגברים (29). צריכת האלכוהול נמדדת במנות. מנה סטנדרטית ע"פ מרבית המקורות עומדת על כ-14 גר' אלכוהול, והיא מתאימה לכמות האלכוהול שיש בפחית בירה (330 מ"ל) או בכוס יין (150 מ"ל). מחקרים מדגימים קשר לינארי בין צריכה מוגברת של אלכוהול ובין עליה בשכיחות של יתר לחץ דם (30). הקשר מודגם במי שצורך מעל לשתי מנות אלכוהול ביום, ומתגבר בצריכה של מעל ל-5 מנות יומיות. לצד העליה בלחץ דם תביא צריכה מוגברת של אלכוהול גם לפגיעה לבבית, כבדית, ונוירולוגית ולעליה בשכיחות של סרטן, דיכאון ועוד. הפחתה של 50% בצריכת האלכוהול קשורה בירידה של עד כ-5 ממ"כ סיסטולי ו-4 ממ"כ דיאסטולי, ע"פ מטה אנליזה שפורסמה לאחרונה (30), אך האפקט לא הודגם במי שצרך עד שתי מנות אלכוהול ביממה. יתרה מכך, צריכה מתונה של אלכוהול קשורה דווקא בירידה בתחלואה ובתמותה הקורונרית ובתמותה הכוללת, ירידה בשכיחות של כלי דם פריפריים, עליה HDLs כולסטרול ואפקט אנטיטרומבוטי ואנטיאוקסידנטי. סגולות אלה יוחסו בעבר בעיקר ליין אדום, אך כיום מרבית המחקרים אינם תומכים בקשר בין סוג המשקה והאפקטים המיטיבים ומדגימים את האפקט המיטיב של אלכוהול בכל סוגיו ( 31).

ביבליוגרפיה 1. Whelton, P.K. and R.M. Carey, The 2017 Clinical Practice Guideline for High Blood Pressure. JAMA, 2017. 318(21): p. 2073-2074. 2. McGuire, S., Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee. Washington, DC: US Departments of Agriculture and Health and Human Services, 2015. Adv Nutr, 2016. 7(1): p. 202-4. 3. Weinberger, M.H., Salt sensitivity of blood pressure in humans. Hypertension, 1996. 27(3 Pt 2): p. 481-90. 4. He, F.J., J. Li, and G.A. Macgregor, Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ, 2013. 346: p. f1325. 5. Whelton, P.K., et al., Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative Research Group. JAMA, 1998. 279(11): p. 839-46. 6. Mozaffarian, D., et al., Global sodium consumption and death from cardiovascular causes. N Engl J Med, 2014. 371(7): p. 624-34. 7. Strazzullo, P., et al., Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective studies. BMJ, 2009. 339: p. b4567. 8. Dietary Guidelines Advisory Committee. Dietary Guidelines for Americans, 2015-2020. 2015, Washington, DC: Department of Health and Human Services (U.S.), Department of Agriculture (U.S) 9. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate. 2005, Washington, DC: The National Academies Press. 10. Mente, A., et al., Association of urinary sodium and potassium excretion with blood pressure. N Engl J Med, 2014. 371(7): p. 601-11. 11. O'Donnell, M., et al., Urinary sodium and potassium excretion, mortality, and cardiovascular events. N Engl J Med, 2014. 371(7): p. 612-23. 12. Cook, N.R., et al., Joint effects of sodium and potassium intake on subsequent cardiovascular disease: the Trials of Hypertension Prevention follow-up study. Arch Intern Med, 2009. 169(1): p. 32-40. 13. Appel, L.J., et al., A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med, 1997. 336(16): p. 1117-24. 14. Kokkinos, P., et al., Exercise capacity and 24-h blood pressure in prehypertensive men and women. Am J Hypertens, 2006. 19(3): p. 251-8. 15. Lesniak, K.T. and P.M. Dubbert, Exercise and hypertension. Curr Opin Cardiol, 2001. 16(6): p. 356-9. 16. Hayashi, T., et al., Walking to work and the risk for hypertension in men: the Osaka Health Survey. Ann Intern Med, 1999. 131(1): p. 21-6. 17. Fagard, R.H., Exercise is good for your blood pressure: effects of endurance training and resistance training. Clin Exp Pharmacol Physiol, 2006. 33(9): p. 853-6. 18. Cornelissen, V.A. and R.H. Fagard, Effect of resistance training on resting blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens, 2005. 23(2): p. 251-9. 19. Cornelissen, V.A. and N.A. Smart, Exercise training for blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc, 2013. 2(1): p. e004473.

20. Inder, J.D., et al., Isometric exercise training for blood pressure management: a systematic review and meta-analysis to optimize benefit. Hypertens Res, 2016. 39(2): p. 88-94. 21. Constantini N, N.S., ACSM Guidelines for Exercise Testing and Prescription 10 ed. 2018, Baltimore: Williams and Wilkins. 22. Huang, Z., et al., Body weight, weight change, and risk for hypertension in women. Ann Intern Med, 1998. 128(2): p. 81-8. 23. Schmieder, R.E. and F.H. Messerli, Does obesity influence early target organ damage in hypertensive patients? Circulation, 1993. 87(5): p. 1482-8. 24. Hall, J.E., Louis K. Dahl Memorial Lecture. Renal and cardiovascular mechanisms of hypertension in obesity. Hypertension, 1994. 23(3): p. 381-94. 25. Ahmed, S.B., et al., Body mass index and angiotensin-dependent control of the renal circulation in healthy humans. Hypertension, 2005. 46(6): p. 1316-20. 26. Pedrosa, R.P., et al., Obstructive sleep apnea: the most common secondary cause of hypertension associated with resistant hypertension. Hypertension, 2011. 58(5): p. 811-7. 27. Neter, J.E., et al., Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension, 2003. 42(5): p. 878-84. 28. Jensen, M.D., et al., 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation, 2014. 129(25 Suppl 2): p. S102-38. 29. Goldstein, L.B., et al., Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2011. 42(2): p. 517-84. 30. Roerecke, M., et al., The effect of a reduction in alcohol consumption on blood pressure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health, 2017. 2(2): p. e108-e120. 31. Rimm, E.B., et al., Review of moderate alcohol consumption and reduced risk of coronary heart disease: is the effect due to beer, wine, or spirits. BMJ, 1996. 312(7033): p. 731-6.