זיהוי טריכומונס - Trichomonas vaginalis

הדפס

מדריך בדיקות מעבדה
זיהוי טריכומונס
Trichomonas vaginalis
שמות אחרים	טריכומוניאזיס
T. vaginalis במיקרוסקופ אור מקוטב
מעבדה	מיקרוביולוגיה
תחום	זיהוי הטפיל טריכומונס
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

פתו-פיזיולוגיה של T. vaginalis

טריכומוניאזיס היא הדבקה המועברת ביחסי מין הנגרמת על ידי הטפיל הנייד הפרוטוזואוני, Trichomonas vaginalis, והיא אחת ההדבקות הלא-נגיפיות המועברות במגע מיני השכיחות ביותר בארה"ב ובעולם כולו (Forna ו-Gulmezoglu ב-Cochrane Database Syst Review משנת 2008, ו- Van der Pol ב-Clin Infect Dis משנת 2007). השכיחות הגבוהה של T Vaginalis בעולם והתדירות של הדבקה משולבת עם גורמים אחרים להדבקות במגע מיני, הופכות את טריכומוניאזיס למקור דאגה של בריאות הציבור. מחקרים מראים שהדבקה עם T vaginalis מגבירה את הסיכון להעברת HIV בין גברים ונשים (Wang וחב' ב-J Infect Dis משנת 2001). טריכומוניאזיס כרוכה גם במפגעי היריון, בעקרות, ובזיהומים לאחר פעולות כירורגיות, וכן בממאירות של האגן (Soper ב-Am J Obstet Gynecol משנת 2004). האדם הוא הפונדקאי היחיד הידוע של T Vaginalus. העברת הטפיל מתרחשת בעיקר בעת משגל. הטפיל מבודד בעיקר מהפרשות הנרתיק בנשים, ומהפרשות השופכה בגברים, אך גם מחלל הפה, אם כי מציאותו בחלל הרקטאלי בגברים הומוסקסואליים נמוכה (Francis וחב' ב- Sex Transm Dis משנת 2008).

בעבר נחשבה הדבקה עם טפיל זה מטרד ותו לא, אך במהלך השנים התברר שטריכומונס כרוך בהופעת חום ממושך לאחר הלידה ובאנדומטריטיס (Hardy וחב' ב-Lancet משנת 1984), בפקיעה מוקדמת של הקרומים (Minkoff וחב' ב-Am J Obstet Gynecol משנת 1984) ושינויים ציטולוגיים במורפולוגיה של תאי האגן (Gram וחב' ב-Cancer Causes Control משנת 1992). למרות שטפיל זה בדרך כלל א-תסמיני בגברים, הוא כרוך ב-5-15% מהמקרים של דלקת השופכה (Krieger וחב' ב-Sex Transm Dis משנת 1995). טריכומונס נכרך גם באפידידימיטיס, בפרוסטטיטיס (Krieger באותו כתב-עת משנת 1984) וב-balanitis (דלקת עטרת הפין). טריכומונס נכרך מסיכון מוגבר משמעותי (פי-2-2.5) להידבקות ב-HIV ‏(Laga וחב' ב-AIDS משנת 1993), והטפיל מגביר את הסיכון למעבר של HIV מאם ליילוד. תנאי חשוב לבדיקה אבחונית לנוכחות הטפיל, תלויה בדגימה נכונה של החומר הנבדק, ויש להקפיד לדגום חומר זה רק בתקופת הופעת התסמינים. התסמין הקלאסי של טריכומונס הוא הפרשה מוגלתית מצחינה מהנרתיק, הכרוך עם pruritis, אי מתן שתן וכאבים במגע מיני (dyspareunia). ה-pH של חומר מופרש זה הוא מעל 6.0, בגוון אדום-דמי. אך תסמין זה מופיע רק ב-20% ממועד הבדיקה (Petrin וחב' ב-Clin Microbiol Rev משנת 1998). גברים מודבקים עם טריכומונס הם בדרך כלל א-תסמיניים פרט ל-dysuria.

נשים עם טריכומוניאזיס עשויות להיות א-תסמיניות אך גם לחוות תסמינים שונים, כולל פליטת ריר מקציף בגוון צהוב-ירוק, וכן הן לוקות בגרד של הפות. גברים עם טריכומוניאזיס הם בדרך כלל א-תסמיניים, אך עלולים לחוות דלקת השופכה שאינה ממקור גונוקוקאלי. (Workowski ו-Berman ב-MMWR משנת 2006). נראה שטריכומוניאזיס אינה מאובחנת באופן נרחב ממגוון סיבות, כולל היעדר בדיקה שגרתית, ורגישות נמוכה של השיטה המקובלת של הנחת טיפה של הפרשת הנרתיק על זכוכית נושא ובחינה מיקרוסקופית (Krieger וחב' ב-JAMA משנת 1988, ו-Radonjic וחב' ב-Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol משנת 2006). סיבה נוספת למיעוט האבחון של ההדבקה בטפיל זה, נובעת מתסמינים לא-ספציפיים.

הניסיון לאבחן הדבקה ב-T vaginalis מומלצת לכל הנשים עם הפרשות מהנרתיק ובנשים עם התנהגות מינית המעודדת הדבקה בטפיל. גם שותפים ליחסי מין של נשים מודבקות צריכים להיבדק ולהיות מטופלים במקרים תוצאות בדיקה חיוביות. בתקופה זו מומלץ להימנע מיחסי מין עד לביעור הטפיל. רצוי שנשים פעילות מינית שטופלו לביעור הטפיל, תעבורנה בדיקה חוזרת לאחר 3 חודשים. טיפול פומי ב-metronidazole (פלג'יל), הוא הטיפול המומלץ בטריכומוניאזיס. במקרים שתרופת קו-ראשון זו אינה יעילה, תכשירים אחרים ממשפחת ה-nitroimidazole או מינונים גבוהים של פלג'יל הם אפשרות טיפולית. טיפול מקומי על ידי משחות או תמיסות של metronidazole אינו יעיל.

מורפולוגיה של הטפיל

אורכו של טפיל טריכומונס הוא כ-10-20 מיקרון ורוחבו 2-14 מיקרון. יש לו 4 שוטונים המשתרבבים מחלקו הקדמי, ושוטון נוסף הפונה לאחור לאמצעיתו של הטפיל ליצירת ממברנה הנעה בצורה גלית. בטפיל מבחינים גם במבנה קשוח (axostyle) הנמשך מהכיוון האחורי של הטפיל.

איתור הטפיל בנוזלי ובהפרשות הגוף

בנשים, הטפיל ניתן לבידוד מהנרתיק, מהאגן, מהשופכה, משלפוחית השתן ומבלוטות ברטולין (שהן זוג בלוטות בגודל 1.5-2.0 ס"מ, הממוקמות ברקמת שומן של השפתיים הגדולות, ומבלוטות Skene, שהן בלוטות הממוקמות לפני שלפוחית השתן (פאראוריטליות). בגברים, ניתן לבודד את הטפיל מהשופכה הקדמית, מהמבושים החיצוניים, מבלוטת הערמונית, מהאפידידימיס, ומנוזל הזרע. הטריכומונס מתיישב בנהור (lumen) ובפני הרירית המצפה את הצינור האורו-גניטלי (Schwebke ו-Burgess ב-Clin Microbiol Rev משנת 2004). השוטונים מאפשרים לטרופוזואיט לנוע סביב הנרתיק ורקמות השופכה. במהלך ההדבקה עם הטפיל, יש לו תנועות עֲווִיתִיות, והוא הורס תאי אפיתל על ידי מגע ישיר עם התאים על ידי שחרור חומרים טוקסיים. הטפיל נקשר גם לחלבוני הפלזמה של הפונדקאי, ובכך הוא מונע את הזיהוי שלו על ידי מסלול המשלים החלופי, או על ידי פרוטאינאזות.

במהלך ההדבקה, עולה ה-pH בנרתיק, ועולה גם מספרם של לויקוציטים פולימורפונוקלאריים (PMN), להם תפקיד הגנתי חיוני. תאים אלה מגיבים לחומרים כימוטקטיים, המופרשים על ידי תאי הטפיל. יש גם ראיות לכך שמתרחש תהליך priming של לימפוציטים, כפי שמשתמע על ידי הנוכחות של תאים היקפיים מונו-נוקלאריים הספציפיים לאנטיגן הטפילי. התגלתה אמנם תגובת נוגדנים לטפיל בנסיוב, אך החסינות הנוצרת נגד הטפיל יעילה רק באופן חלקי, והיא אינה מסוגלת למנוע הדבקה. נמצא גם שרמת ההדבקה של גברים ב-HIV, אינה משנה את שיעור ההדבקה עם טריכומונס (Hobbs וחב' ב-Sex Transm Dis משנת 1999).

התסמינים של טריכומוניאזיס מופיעים לרוב לאחר תקופת דגירה של 4-28 יום (Petrin וחב' ב-Clin Microbiol Rev משנת 1998). ההדבקה יכולה להימשך ללא תסמינים לתקופה ארוכה בנשים של חודשים או אף שנים (Dan ו-Sobel ב-Infect Dis Obstet Gynecol משנת 1996), אך בגברים התסמינים מופיעים לאחר פחות מ-10 ימים מההדבקה.

אטיולוגיה

הסיכון ללקות בהדבקה עם טריכומונס תלוי בסוג הפעילות המינית. נשים עם פעילות מינית בלתי-מוגנת גבוהה מצויות בסיכון הדבקה גדול יותר. גורמי הסיכון כוללים מספר רב של שותפים לפעילות המינית, היסטוריה של הדבקה בטפיל, מגע מיני עם בן-זוג נגוע בטפיל, צרכני סמים אסורים ושימוש במחטים לא חד-פעמיים להזרקה עצמית של סמים, אי-שימוש באמצעי מניעה כקונדומים. גורם הסיכון המשמעותי ביותר היה קיום יחסי מין עם יותר משותף אחד, בתקופת 30 הימים שלפני אבחון ההדבקה, שמגביר פי-4 את הסיכון להידבקות בטפיל (Miller וחב' ב-J Infect Dis משנת 2008).

אפידמיולוגיה

בארה"ב: טריכומוניאזיס הוא אחד המפגעים המועברים ביחסי-מין, השכיחים ביותר בארה"ב עם 8 מיליון מקרים חדשים מדי שנה (Weinstock וחב' ב-Perspect Sex Reprod Health משנת 2004, Gerbase וחב' ב-Lancet משנת 1998, Bachmann וחב' ב-Clin Infect Dis משנת 2011, ו-Goyal וחב' ב-Acad Emerg Med משנת 2011). קשה לעמוד על המספר המדויק שכן חלק מהמקרים הם א-תסמיניים, וכן בגלל הרגישות הנמוכה של הבדיקה המיקרוסקופית. השכיחות של מקרי הדבקה בטריכומונס כפי שהיא מדווחת על ידי מרפאות של מחלות מין מופיעה ב-15-54% מהמטופלים (Sobel ב-Infect Dis Clin North Am משנת 2005). בשני מחקרים על נשים בבתי-כלא בליסבון ובניו-יורק שכיחות ההדבקה הייתה 31.2-46.9% (Garcia וחב' ב-Int J STD AIDS משנת 2004, ו-Shuter וחב' ב-Sex Transm Dis משנת 1998). מחקרים רבים הראו שהדבקה עם טריכומונס שכיחה פחות בקרב גברים בהשוואה לנשים (Joyner וחב' ב-Sex Transm Dis משנת 2000, Schwebke ו-Hook ב-J Infect Dis משנת 2003, ו-Krieger ב-Sex Transm Dis משנת 1995). בגברים, טריכומוניאזיס מהווה 10-21% של מקרי דלקת השופכה, שאינה מיוחסת להדבקות בגלל זיבה, או הדבקות בכלמידיה. עשרים וחמישה אחוז של סטודנטים באוניברסיטאות בניגריה נמצאו חיובים לטפיל (laga וחב' ב-AIDS משנת 1991, ו-20% מנשים הרות בארה"ב נושאות אותו (Cotch וחב' ב-Banff Alta משנת 1911).

סטטיסטיקות בינלאומיות: הערכות לגבי שכיחות טריכומוניאזיס, נעות בין 170-180 מיליון מקרים חדשים מדי שנה (על פי ה-WHO בדו"ח משנת 2001). שכיחות הדבקה בטפיל זה באירופה דומה לזו בארה"ב. באפריקה השכיחות גבוהה יותר עם 11-25% בארצות השונות של יבשת זו (Klouman וחב' ב- J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol משנת 1997, Laga וחב' ב-AIDS משנת 1993, ו-Leroy וחב' ב-Genitourin Med משנת 1995).

דמוגרפיה של טריכומונס והקשר לגיל

כיוון שטריכומוניאזיס היא מחלה המועברת ביחסי מין, היא אופיינית יותר לצעירים המקיימים יחסי מין באופן תכוף יותר. בנערות, טריכומוניאזיס שכיחה יותר מאשר זיבה. העברה אנכית מאם ליילוד בלידה אפשרית והיא מתגלה בתינוקות עד גיל שנה. כ-2-17% מנשים נגועות בטפיל תעברנה אותו לצאצא בלידה (Danesh וחב' ב-J Emerg Med משנת 1998). מחקר לאומי מתמשך על בריאות בני-עשרה, מצא שכיחות הדבקה בטפיל ב-2.3% מבין אלה בני 18-24 שנים, ו-4% באלה בני 25 שנה ומעלה (Miller וחב' ב-Sex Transm Dis משנת 2005). שכיחות של 3.1% נמצאה בנשים בנות 14-49 שנים, בסקר הארצי של בריאות ותזונה (NHANES) בשנים 2001-4 (Sutton וחב' ב-Clin Infect Dis משנת 2007). מחקר בקרב גברים ב-Denver, מצא שכיחות הדבקה בטפיל של 0.8% באלה מתחת גיל 30 שנה, ו-5.1% באלה מעל גיל 30 שנה, כאשר הגדלת הסיכון להדבקה בטפיל מיוחסת להגדלה בבלוטת הערמונית

מאפיינים נוספים של ההדבקה בטריכומונס

טריכומוניאזיס תסמינית שכיחה יותר בנשים מאשר בגברים, אם כי גם נשים יכולות להיות נשאיות הטפיל באופן לא תסמיני. בנשים בנות 14-49 שנה מודבקות בטפיל, לא פחות מ-85% מתוכן דווחו על חוסר בתסמינים. בקרב גברים השכיחות של הדבקה בנגיף באוכלוסיות שונות היא 2.8-17%, אם כי ההערכה שאחוזים אלה אינם משקפים את השכיחות האמיתית בגלל מיעוט התסמינים בגברים. השימוש באזורי דגימה אחדים (שתן, מטוש של השופכה, נוזל זרע), משפיע על רגישות האבחון (Kaydos-Daniels וחב' ב-J Infect Dis משנת 2004). מחקר אחד מצא טריכומונס ב-72% מהגברים המקיימים יחסי מין על נשים נגועות בטפיל, כאשר מתוך אלה 77% היו א-תסמיניים (Hobbs וחב' ב-J Clin Microbiol משנת 2006).

דמוגרפיה אתנית

במחקר הלאומי על בריאותם של צעירים נמצאה הדבקה בטפיל ב-1.2% מהלבנים, 1.8% מהלטינים, 4.1% מהאינדיאנים, ו-6.9% בין אפרו-אמריקנים. הבדלים משמעותיים בשכיחות ההדבקה בטריכומונס בקרב נשים בנות 14-49 שנה נמצאו במחקר NHANES מהשנים 2001-4: בלבנות לא-היספניות-1.2%, מקסיקניות אמריקניות – 1.5% ושחורות לא-היספניות - 13.5%.

פרוגנוזה

הטיפול המומלץ בפלג'יל הביא לריפוי של 90-95% בניסויים קליניים אקראיים, ואילו טיפול ב-tinidazole הביא לריפוי של 86-100%. שיעורי הריפוי תלויים בטיפול משולב גם בבני הזוג ליחסי מין. הדבקות נשנות שכיחות במטופלים פעילים מינית. במחקר אחד נמצא ש-17% מהמטופלים הפעילים מינית המודבקים בטפיל הודבקו מחדש לאחר מעקב של 3 חודשים (Peterman וחב' ב-Ann Intern Med משנת 2006). הדבקה בטריכומונס כרוכה באופן חזק במקרים של זיבה (Wølner-Hanssen וחב' ב-JAMA משנת 1989), בכלמידיה או בנגיפים מועברים במגע מיני. הדבקה בטריכומונס מגבירה את הרגישות לנגיפים אחרים כולל הרפס, HPV ו-HIV. נשים הרות מודבקות בטפיל, הן בסיכון גבוה יותר ללדת טרם-עת, או ללדת תינוקות עם מפגעים שונים כגון משקל נמוך, והדבקות בטפיל בתוך הרחם. זיהומים במערכת הנשימה, ובדרכי השתן. מחקר אחד דיווח על סיכון מוגבר למחלה דלקתית של האגן בנשים עם טריכומוניאזיס (Soper וחב' ב-Am J Obstet Gynecol משנת 1990). מחקרים אחרים מדווחים על 90% יותר של בעיות פוריות בנשים עם טריכומוניאזיס (Grodstein וחב' ב-Am J Epidemiol משנת 1993).

שיקולים טיפוליים

נקודה מרכזית בהתנהלות רפואית, היא לחייב את בן/בת הזוג ליחסי מין לעבור גם כן בדיקות לאבחון אפשרי של הטפיל, ואם התוצאות חיוביות, יש לחייב את בני הזוג לטיפולים תרופתיים. כמו כן, יש לשכנע את בני הזוג להימנע מקיום יחסי מין עד להשלמת הטיפולים והיעלמות התסמינים (Schwebke ו-Desmond ב-Sex Transm Dis משנת 2010). בני זוג העוברים טיפול תרופתי חייבים להימנע מצריכת אלכוהול במהלך הטיפול ואף לאחר סיומו לפרק זמן של מספר שבועות. כיוון שהטפיל מופיע במספר רקמות בגוף, הטיפול צריך להיות סיסטמי. בגלל השיעור הגבוה של הדבקות משולבות עם פתוגנים נוספים המועברים בקיום יחסי-מין, יש לשקול גם טיפול כנגד הגונוקוקוס הגורם לזיבה או כנגד הטפיל כלמידיה. יש להציע למטופלים גם בדיקה לאפשרות של הדבקה עם HIV.

HIV

דווח שטיפול בפלג'יל (פעמיים ביום במינון של 500 מיליגרם X2, למשך 7 ימים), היה יעיל יותר במקרים של טריכומונס בנשים חיוביות ל-HIV, מאשר טיפול חד פעמי של 2 גרם פלג'יל ליום (Kissinger וחב' ב-J Acquir Immun Defic Syndr משנת 2010). ה-CDC ממליץ בדיקה מחודשת לאחר 3 חודשים לאחר השלמת הטיפול (Kissinger וחב' ב-Clin Infect Dis משנת 2008, ו-Niccolai וחב' ב-Sex Transm Dis משנת 2000).