התערבות עם מטופל אובדני - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
התערבות עם מטופל אובדני בעידן רפואה מתגוננת: הערכת סיכון וגבולות האחריות
תחום	פסיכיאטריה
האיגוד המפרסם	איגוד הפסיכיאטריה
קישור	באתר האיגוד
יוצר הערך	א' בלייך, י' ברוך, ש' הירשמן, צ' זמישלני, ג' לובין, א' מודעי, י' מלמד, ז' קפלן
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אובדנות

התאבדויות והתנהגויות אובדניות הן אוניברסליות, מהוות חלק מטווח ההתנהגות האנושית ואינן קשורות בהכרח לתחלואה נפשית אם כי נפוצות הרבה יותר בקרב חולים במחלות פסיכיאטריות. כך למשל בהפרעות אפקטיביות ובסכיזופרניה כמחצית מהחולים מנסים להתאבד במהלך חייהם וכ-10-15% מתים עקב כך.

בישראל, מתים מדי שנה בהתאבדות כ-400 איש (מבטא שיעור של כ-100,000:6) וכ-4000 ניסיונות התאבדות מדווחים בחדרי מיון.

המתאבד מותיר בקרב יקיריו תחושה קשה של אובדן מיותר, כאב, תסכול, כעס ורגשי אשם. אלה מושלכים או מועתקים על כל גורם חיצוני שיכול לשאת או לפחות להתחלק באשמה, ואולי גם להיתבע בפיצוי כספי בגין "רשלנותו".

ראוי להתייחס לאובדנות בדומה למצבים מסכני חיים אחרים ברפואה. לנוכח מיגבלות היכולת והידע הרפואי, מתמודדים הפסיכיאטרים עם תפיסה לא מבוססת וכמעט מיתית, הגורסת שביכולתם לנבא ולמנוע התאבדויות באופן מוחלט. מכאן קצרה הדרך לראות בהתאבדות כישלון של המטפל, רשלנות בטיפול ובמניעה ובכך להעצים אוירה ודפוסי התמודדות של רפואה מתגוננת בקרב הפסיכיאטרים, אשר לא רק שאינם תורמים אלא אף מזיקים בעליל להתמודדות עם התופעה.

על פי תפישות רווחות בציבור, בתיקשורת ואף במערכת המשפטית, המעשה האובדני הוא מעשה חסר הגיון של אדם שאינו אחראי למעשיו אלא הוא קורבן של מצב ונסיבות. מצב אובדנות נתפס כדיכוטומי, קרי האדם הוא אובדני או בלתי אובדני, כאילו מדובר במציאות לא רציפה. ההתייחסות למקרי ההתאבדות השונים היא כוללנית וחסרת הבחנה מתוך אמונה כי הסיכון בכלל המצבים ניתן תמיד לזיהוי וכתוצאה מכך למניעה. מטעם זה החליט האיגוד לפסיכיאטריה לגבש נייר עמדה אשר יאיר את הסוגיות המקצועיות העוסקות בהתערבות מול המטופל האובדני, במיקוד על גבולות האחריות האישית של המטופל מול חובות המטפל ועל המרת הדרישה הגורפת לניבוי בהערכה מקצועית תוך הפעלת שיקול דעת קליני המותאם למצבים שונים.

התמודדות עם מטופל אובדני

אובדנות היא תופעה מורכבת המושפעת מגורמים רבים, ביניהם תחלואה נפשית לסוגיה, גורמים אישיותיים, בין-אישיים וסביבתיים, התייחסות החברה לתופעה, האמונה הדתית ועוד.

ההתמודדות עם סיכון אובדני אצל מטופל עשויה להיות נקודתית או ממושכת ברמה משתנה, לאורך פרקי זמן ארוכים.

ההתנהלות מול המטופל האובדני מורכבת בשל העובדה שבחלק מהמקרים הוא מוגדר כחסר יכולת שיפוט תקין בשל מחלתו לעומת מקרים רבים אחרים בהם אין זה כך. מכאן שסוגיית הפטרנליזם הרפואי ומעבר לכך דילמת כפיית אמצעי טיפול (כגון אשפוז פסיכיאטרי) מתחדדת מאד.

אין מענים טיפוליים גורפים לסיכון האובדני. גם אמצעי המגן האבסולוטי לכאורה, האשפוז הפסיכיאטרי, לא תמיד מצליח למנוע את המעשה. יתרה מכך, לעיתים הסיכון לאובדנות אף עולה בתקופת האשפוז הפסיכיאטרי ובצמידות לשחרור ממנו, זאת על רקע הכעס, התסכול, חוסר האונים, הייאוש והפחתת האמון במטפל וביכולת העצמית להתמודד עם הדחפים האובדניים. האשפוז עלול להביא לפגיעה קשה בהמשך שיתוף הפעולה בטיפול, לאי שיתוף המטפל בתחושות ותוכניות המטופל ובכך להעלאת הסיכון להתאבדות לעתיד.

הסוגיות המרכזיות הנידונות בנייר עמדה זה הן

1. המשמעות והמרכיבים של הערכת הסיכון האובדני
2. גבולות האחריות של המטפל מול המטופל האובדני

מרכיבי הערכת הסיכון האובדני

ראוי שבהערכת סיכון אובדני תהיה התייחסות לנקודות הבאות:

• מהי הרמה המשוערת של הסיכון, עד כמה הוא מיידי ומה רמת הדחיפות
• מהם הגורמים הפעילים המשפיעים על הסיכון האובדני ומהם גורמי הסיכון ברי השינוי
• המשמעויות של אפשרויות הטיפול וההשגחה השונות במקרה הנדון

הערכת הסיכון, ניבוי ומניעת אובדנות

הפרקטיקה והמחקר מלמדים על הקושי בניבוי הסיכון האובדני ובמניעה של התאבדות. ראוי לזכור שהערכת הסיכון בכל הקשור לניבוי התאבדות מתייחסת להווה בלבד ולא לעתיד. גם כך, יכולת הניבוי במקרה הבודד אינה גבוהה כלל ועיקר ובמקרים רבים לא ניתן למנוע את ההתאבדות. כך למשל, כמחצית מהחולים שהתאבדו לא הצהירו על כוונתם ותוכניותיהם בפני איש. חלקם אמנם דיווחו על מחשבות אובדניות, ברם תוך שלילת כל כוונה ותוכנית קונקרטית ואחרים התחייבו להימנע מכך ב"חוזה/הסכם" עם המטפל. קשה גם להעריך בכמה מקרים נמנעה התאבדות תודות להתערבות הטיפולית, שהרי המיקוד בחקירות ובדיונים הוא על מקרי התאבדות שצלחו.

התנהגות אובדנית קשורה בחלק ניכר מהמקרים לפסיכופתולוגיה ולכן, בכל מקרה של חשש לאובדנות, ראוי לצפות מהפסיכיאטר לבצע הערכה קלינית מושכלת של הסיכון האובדני ולהציע תוכנית התערבות וטיפול מותאמת מקרה אשר מיועדת להפחית את הסיכון האובדני ככל שניתן. מבחנו של המטפל יהיה באם הפעיל שיקול דעת, שיקלל את כלל הסיכונים והמשמעויות ונהג באופן מקצועי ובמידת הזהירות הסבירה ולא באם צלח או לא בבחירתו המיקצועית בחוכמה שלאחר מעשה.

בעניין זה של "חכמה שלאחר מעשה" אף נרחיב ונבהיר כי במחקרים שבדקו את ההשפעה של ידיעת סוף המקרה על תהליך השיפוט נמצא שידיעת הסוף גורמת לעיוות בלתי נמנע בניתוח המקרה. ידיעת התוצאה הסופית גורמת לשיפוט כאילו ניתן היה לדעת מראש ולנבא את הסוף. מבחינה סטטיסטית נמצא שהיא מכפילה את הסברה שניתן היה לנבא את התוצאה. בנוסף נמצא שגם אם מודעים לעיוות לא ניתן להימנע מההערכה כאילו ניתן היה לדעת את התוצאה מראש ומהתחושה ש"הכתובת הייתה על הקיר".

תפקיד הפסיכיאטר בהתמודדותו מול הסיכון האובדני

אין בכוונת נייר עמדה זה להחליף את הספרות המיקצועית, לרכז את מסקנות המחקרים הרבים בנושא, להנחות בעשה ואל תעשה, להבנות את החשיבה והשיקול הקליניים וללמד את אופן ההתמודדות עם התופעה המורכבת.

על המטפלים להכיר בחובתם להערכת הסיכון האובדני כשזה מתבקש במקרה הפרטני, כמו גם להבין היכן מסתיימת אחריותם, מבלי שידרשו לרפואה מתגוננת העלולה לפגום בשיקול הדעת, בשיפוט הקליני ובאיכות ההחלטה המקצועית.

במקרה של חשש לסיכון אובדני חשוב לבצע הערכת הסיכון, אשר מביאה לידי ביטוי את המידע הרלוונטי בפרקטיקה ובספרות המקצועית. המטרה היא לאפשר תהליך מושכל של קבלת החלטות לצורך הפחתת הסיכון ומניעת ההתאבדות. אין מודל הערכה שהוכח כיעיל יותר מאחרים, עם זאת מומלץ שהערכה כזו תכלול את הגורמים הבאים:

1. ברור ביטויים שונים של התנהגות אובדנית כגון: חשיבה, כוונה, תוכנית או ניסיון אובדני בפועל
2. הערכת גורמי הסיכון כמו: התנהגות אובדנית בעבר, הפרעה פסיכוטית (ובמיוחד תסמיני מפתח כמו הזיות פוקדות..), אירועי דחק קשים, זמינות אמצעי קטל
3. הערכה של גורמים מגוננים כמו: מחויבות ליקירים, תמיכה משפחתית/חברתית, קשר טיפולי

בהתאם לכך תוערך רמת הסיכון ותוצע תוכנית התערבות המיועדת להפחית את הסיכון האובדני.

בנוסף מודגשת החשיבות לתעד את ההערכה, השיקולים שהביאו לבחירת אופי ההתערבות וההנחיות למעקב וניטור בהמשך.

מגוון ההתערבויות האפשריות מול המטופל האובדני

בהתאם למאפייני המשבר האובדני ולדרגת הסיכון נשקלות הפעולות הנדרשות כמו: אשפוז, הרחקת אמצעי פגיעה עצמית, גיוס מערכות תמיכה (למשל, לסיוע בהשגחה, בטיפול, בהתמודדות עם משבר..), טיפול תרופתי בהפרעה הפסיכיאטרית היסודית (כולל התייחסות לתסמינים מסכנים כמו, אגיטציה, התפרצויות זעם, אינסומניה..), טיפול פסיכותרפי, התערבות סביבתית, ומעקב וניטור מתמשכים.

בכל מקרה יש לשקול את המשמעויות של אפשרויות הטיפול וההשגחה השונות. זאת, בין השאר בהיבטים של חוק, ישימות, היענות, והערכת התועלות והסיכונים בחלופות השונות.

התמודדות עם סיכון אובדני ורפואה מתגוננת

הטלת אחריות גורפת על המטפל והפחתה באחריותו של המטופל עלולות לדחוק את המטפל לשיקולי רפואה מתגוננת, לפגוע במרחב שיקול הדעת והנכונות שלו להעניק התערבות מותאמת ונכונה.

בין הביטויים לגישות מתגוננות בפסיכיאטריה מול סיכון אובדני ניתן למנות: ברירת מטופלים (גלויה וסמויה), הטיות באבחון, אשפוז יתר, טיפול תרופתי עודף או חסר, ניהול מוטה של הטיפול (למשל, אי לקיחת סיכונים גם כשמתבקש לצורך שינוי ופריצת דרך בונה נוכח השימוש במסרים אובדניים) והטיות בתיעוד הרפואי. אין ספק שכל הפרקטיקות הללו הן בעלות פוטנציאל נזק משמעותי למטופל.

לכך ניתן להוסיף את העובדה שיותר ויותר רופאים מדווחים על השפעות של רפואה מתגוננת (כ-70%, בסקר של הר"י על תקשורת ובתי משפט כגורמים המצרים את עבודת הרופא - 2007). מכאן שניסיון לשרטט את גבולות האחריות בין המטפל והמטופל האובדני, נראה כחיוני לצורך הטיפול המיטבי בו.

גבולות האחריות והסמכות של הפסיכיאטר בהיבט החוקי

גבולות האחריות והסמכויות של הפסיכיאטר, בהקשר של מסוכנות, הוגדרו בחוק (לטיפול בחולי נפש, 1991) מול מי שהוא "חולה נפש", שהוא "חולה וכתוצאה ממחלתו פגום, במידה ניכרת, כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות" ... כאשר החולה עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מיידי וכאשר קיים קשר סיבתי בין המחלה לבין הסיכון, רשאי הפסיכיאטר להורות בכתב כי יובא לבית החולים וכי יאושפז בו בדחיפות".

ההגדרה המשפטית של מחלת הנפש ככזו שיש בה פגימה ניכרת בכושר לביקורת המציאות מכוונת לחולה הפסיכוטי. עם זאת השאלה, באם ראוי להחיל את האחריות והסמכות גם בהפרעות נפשיות נוספות שבהן קיימת פגיעה מהותית בכשר השיפוט יחד עם סיכון אובדני גבוה, נשארת ללא מענה חד משמעי ובצורך להתמודד עם כל מקרה לגופו, בהתאם לחוק לטיפול בחולי נפש.

מימד האחריות האישית של המטופל

כלי חשוב ביותר למניעת התאבדות הוא הקשר והברית הטיפולית בין המטפל למטופל. ברית זו מהווה מנוף לתהליכי ההתפתחות הפסיכולוגית, מקדמת היענות לטיפול, ותורמת לאמון ולמידת שיתוף הפעולה. איתנות ברית זו ואופיה נפגעים באופן קשה במציאות אשר מטילה על המטפל אחריות גורפת על הכרעתו האובדנית של הפרט. במציאות כזו ההחלטות הנלקחות על ידי המטפל תושפענה משיקולי "ניהול סיכונים" ומעמדה הגנתית, עם פגיעה ביכולתו לאמץ עמדה אמפתית כנה ולשקול באופן ענייני (כולל לקיחת סיכונים מחושבים בטיפול). דוגמה לכך עשויה להיות הפניות יתר לאשפוז במחלקות פסיכיאטריות סגורות.

הפקעת האחריות האישית מהמטופל תורמת לרגרסיה שלו ולנסיגה נוספת בדימויו העצמי הפגוע במילא. חשוב לכן לשמר את מימד האחריות האישית, המשפטית והמוסרית של המטופל, שהוא בעל שיפוט וביקורת המציאות, על מלוא הכרעותיו האישיות כולל על התנהגותו האובדנית. זאת תוך הדגשת הסכנה מהמגמה להפקעת אחריות זו מהמטופל והשלכתה על המטפל.

לאור האמור לעיל אנו גורסים שלמטופל האובדני אשר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות אינו פגום במידה ניכרת, אחריות על הכרעותיו ופעולותיו, כולל אלה הקשורות להמלצותיו הטיפוליות של המטפל, למשל: יידוע וגיוס גורמי תמיכה, הרחקת אמצעי קטל, נטילת טיפול תרופתי, שיחתי ואחר.

המטפל יכול לבחור לסייע מעבר לגבול אחריותו (לדוגמה: להציע ליצור קשר עם קרוב משפחה). אך, אם בחר לעשות כך ולא הצליח, אין הדבר מביא להיפוך נטל האחריות והיא נותרת בידי המטופל בכל הקשור למימוש או התעלמות מהמלצות המטפל.

ההשוואה המתבקשת היא לרופא בכל תחום אחר אשר מסביר, מדריך וממליץ על תוכנית טיפולית, הכוללת גם אמצעים תרופתיים וגם שינוי סביבתי בהרגלי חיים, אך אין הוא יכול ליטול אחריות על מימושה.

סיכום

משהבהרנו את עמדתנו על ההיבטים המקצועיים והחוקיים של גבולות האחריות בין המטפל והמטופל האובדני, נסכם את עמדתנו לגבי המצופה מהפסיכיאטר:

הפסיכיאטר מצופה לאסוף את המידע הרלוונטי, להעריך את הסיכון האובדני, להפעיל שיקול קליני מושכל לאור הידע המקצועי ולבחור מבין החלופות האפשרויות להתערבות את זו הנראית נכונה והולמת את צרכיו הייחודיים של המטופל בזמן ההחלטה.

על הפסיכיאטר לעשות מאמץ סביר להשיג את שיתוף הפעולה של המטופל. במקרים בהם המטופל אינו משתף פעולה ברמה המעוררת חשש לסיכונו הממשי, על הפסיכיאטר לשקול לשתף גורמים מקצועיים נוספים בהחלטותיו ולתעד אותן.

בנוסף, יעריך הפסיכיאטר את הצורך והאפשרות לשתף בני משפחה וגורמי תמך רלוונטיים אחרים, וזאת תוך התחשבות במידת התועלת הצפויה, רצון המטופל ושמירה על כבודו וזכויותיו בהתאם לחוק.

לבסוף נדגיש שוב, מבחנו של המטפל יהיה באם ביצע את המצופה ממנו באופן מקצועי ובשיקול דעת ראוי ולאו דווקא אם הצליח בהתערבותו בחוכמה שלאחר מעשה.

המידע שבדף זה נכתב על ידי א' בלייך, י' ברוך, ש' הירשמן, צ' זמישלני, ג' לובין, א' מודעי, י' מלמד, ז' קפלן