לימפומה על שם הודג'קין בילדים - Hodgkin's lymphoma in children

הדפס

לימפומה על שם הודג'קין בילדים
Hodgkin's lymphoma in children
ICD-10	Chapter C81 {{{2}}}.{{{3}}}
ICD-9	201
MeSH	D006689
יוצר הערך	ד"ר גלי אברהמי

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – לימפומה מסוג הודג'קין

מבוא

לימפומה מסוג הודג'קין (Hodgkin's - HL Lymphoma) היא ממאירות של בלוטות הלימפה, אשר תוארה לראשונה על ידי תומס הודג'קין בשנת 1832. עם השנים חלה התקדמות בהבנת האתיולוגיה של המחלה, הפתוגנזה, ההתנהגות הקלינית ודרכי הטיפול. התקדמות זו הביאה לשיעורי ריפוי גבוהים ביותר (מעל 90%). מכאן, שבטיפול, ובמיוחד בילדים, יש לאזן בין הצורך לשמר ואף לשפר שיעורי ריפוי אלו ובין תופעות לוואי לטווח הארוך.

ביולוגיה

התאים הממאירים הם תאי ריד שטרנברג (Reed-Sternberg Cells - RSC). מקורם בלימפוציטים מסוג B, והם מהווים עד 5% מהתאים בבלוטה המעורבת. תאים אלו עוברים שינויים גנטיים שונים הגורמים לשינוי בביטוי החלבונים על גבי התאים (לדוגמה ביטוי של 30-CD), איבוד היכולת לייצר אימונו-גלובולינים והפעלת מסלולים המאריכים את "חיי התא". אחד השינויים הבולטים הוא אמפליפיקציה באזור 9p24.1 הגורמת לביטוי יתר של ligands ‏(Death 1 Programmed Cell PD-L1).

ביטוי יתר זה מאפשר לתאי ריד שטרנברג ל"התחמק" מהתגובה החיסונית של הגוף המתווכת על ידי תאי T. הבנת שינויים אלו הביאה לפיתוח תרופות ספציפיות - שידונו בהמשך.

שאר התאים בבלוטה הם תאים תגובתיים מסוגים שונים, כגון לימפוציטים, אאוזינופילים, מקרופגים, פיברובלסטים, תאי פלזמה.

אפידמיולוגיה

לימפומה פוגעת בילדים ובמבוגרים. הגיל הממוצע הוא 30. ההתנהגות הביולוגית והקלינית דומה בשתי קבוצות הגיל, כך שניתן ללמוד מהניסיון שנצבר במבוגרים ולהתאימו לטיפול בילדים. בילדים הלימפומה מהווה כ-7% מכלל הממאירויות - נדירה בגיל הצעיר (מתחת לגיל 5 שנים) ושכיחה יותר בגיל ההתבגרות ובבנים לעומת בנות.

גורמי סיכון

קיים קשר לזיהום קודם בנגיף אפשטיין בר (Epstein-Barr Virus - EBV), במיוחד בהודג'קין בילדים צעירים. ניתן למצוא הוכחות לקשר זה על ידי סרולוגיה, ואף הימצאות הגנום של הנגיף בחתכים היסטולוגיים של הבלוטה המעורבת.

ישנן עדויות לנטייה גנטית: שכיחות יתר בקרובי משפחה ובתאומים זהים, קשר ל-HLA B5.

לימפומה זו שכיחה יותר גם במצבי דיכוי חיסוני ראשוני, כגון אטקסיה טלגקטזיה (ataxia telangiectasia) או משני לטיפולים, זיהום בנגיף HIV‏.

פתולוגיה

האבחנה מבוצעת בביופסיה פתוחה או בעזרת ביופסיית מחט עבה (Tru-Cut biopsy) מבלוטה החשודה כמעורבת. חשוב שיהיה מספיק חומר כדי לאפיין את המראה ההיסטולוגי, לאתר את תאי ריד שטרנברג הנדירים ולבצע את הצביעות הנדרשות. הללו חשובים לאבחון, לשלילת לימפומות אחרות ולאבחנה בין המחלה הקלאסית HL - cHL ובין הווריאנט HL - NLPHL‏nodular lymphocytic predominant.

ההבדל בין שני תתי-הסוגים קשור למאפייני התאים ולהתנהגות ביולוגית וקלינית, ובהתאם גם לדרכי הטיפול. בסקירה זו נתייחס ללימפומה הקלאסית.

קיימים ארבעה תתי-סוג היסטולוגיים הנבדלים במראה, בכמות רקמת החיבור ובמאפייני התאים התגובתיים:

1. nodular sclerosis
2. mixed cellularity
3. lymphocyte rich
4. lymphocyte depleted

לאבחנה בין תתי-סוג אלו הייתה בעבר משמעות פרוגנוסטית חזקה יותר מאשר היום.

הצביעות האופייניות חיוביות ל-5 CD 30, CD 15, PAX, ושליליות לסמנים של תאי B בשלים, כגון 19 CD 20, CD 79, CD.

קליניקה

התבטאות בהגדלת בלוטות לימפה, בדרך כלל ללא כאבים. שכיח בצוואר, אזור סופרה-קלוויקולרי, בית חזה-מדיאסטינום. תיתכן מעורבות בלוטות בבתי שחי ומתחת לסרעפת.

מעורבות של איברים שאינם חלק ממערכת הלימפה (כגון ריאות, כבד, עצמות או מח עצם) היא נדירה יותר ומהווה סמן פרוגנוסטי רע. ב-30% מהמקרים המחלה מלווה בסימנים סיסטמיים, כגון חום, ירידה במשקל, הזעות לילה וגרד.

סימנים אלו נקראים סימפטומים B‏ (A=ללא סימנים אלו) ונגרמים על ידי שחרור ציטוקינים מתאי ריד שטרנברג. הם מעידים בדרך כלל על מחלה מפושטת יותר וצורך בטיפול אינטנסיבי יותר.

לעיתים המחלה מלווה בגרד ממושך, ואף תוארו כאבים בבלוטות לימפה אחרי שתיית אלכוהול. הגדלת הבלוטות יכולה להיות א-סימפטומטית או לגרום ללחץ על האיברים הסמוכים ובהתאם הקליניקה.

שני מצבים מהווים סיכון ממשי ומצריכים התערבות מיידית:

1. תסמונת סופריור ונה-קאבה (SVCS - ‏Superior Vena Cava Syndrome): נפיחות בפנים, שיעול, קשיי נשימה וכאבי ראש הנובעים מלחץ של הבלוטות הצוואריות והמדיאסטינליות על כלי הדם
2. שיעול וקשיי נשימה המוחמרים בשכיבה: נובעים מלחץ של הבלוטות על דרכי הנשימה

בדיקות דם

לעיתים קרובות בדיקות הדם תקינות, ואם יש שינויים הם אינם ספציפיים. בין שינויים אלו ניתן לראות ש"ד גבוהה, עלייה ב-CRP, פריטין גבוה, אלבומין נמוך, אנמיה עם מאפיינים של מחלה כרונית, לויקוציטוזיס ולימפופניה.

דרגת מפושטות המחלה (staging)

דרגת המחלה נקבעת על ידי בדיקה פיזית, צילום חזה, אולטרה-סאונד צוואר בטן ואגן, PET-CT או PET-MRI.

MRI נדרש רק במקרים גבוליים בהם יש קושי באבחון מעורבות איבר מסוים (למשל עצם).

PET-CT אמין ביותר בקביעת מפושטות המחלה וכן בקביעת מעורבות מח עצם, לכן אין צורך בביצוע בדיקת ביופסיית מח עצם באופן שגרתי.

דירוג אן ארבור - Ann Arbor staging:

שיטה המוכרת משנות ה-70 של המאה ה-20 ומבוססת על מיקום הבלוטות, מספרן, מעורבות מעל ומתחת לסרעפת, ומעורבות איברים שאינם חלק ממערכת הלימפה.

E,S,B הם פרמטרים נוספים עבור כל שלב.

• שלב 1 - מעורבות אזור בלוטות אחד
• שלב 2 - מעורבות של שניים או יותר אזורים בצד אחד של הסרעפת
• שלב 3 - מעורבות משני צדי הסרעפת
• שלב 4 - מעורבות מפושטת של איבר אחד או יותר שאינו חלק מהמערכת הלימפטית

• E - מעורבות של איבר שאינו חלק ממערכת הלימפה
• S - מעורבות הטחול
• B - נוכחות אחד או יותר מהסימנים הסיסטמיים - חום מעל 38 מעלות במשך שלושה ימים ויותר ללא סיבה אחרת, הזעות לילה, ירידה במשקל מעל 10% במהלך חצי שנה

המטופלים מחולקים לקבוצות סיכון נמוך, בינוני וגבוה בהתאם לשלב המחלה, נוכחות סימני B, מעורבות מחוץ למערכת הלימפה, נפח ומספר האזורים המעורבים. קיימים הבדלים בין פרוטוקולים שונים בחלוקה לפי קבוצות הסיכון.

אחרי אבחנה ולפני תחילת הטיפול מתבצעת הערכה, כולל תפקוד לבבי, ריאתי, מחלות רקע היכולות להשפיע על הטיפול ובחינת האפשרות לשימור פוריות.

קישורים חיצוניים

• לימפומה ע"ש הודג'קין בילדים, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גלי אברהמי - המערך ההמטולוגי-אונקולוגי, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה

פורסם בכתב העת "במה", אוגוסט 2021, גיליון מס' 24, האגודה למלחמה בסרטן