כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק ציסטוסקופיה של שלפוחית השתן - Bladder cystoscopy
| מדריך בדיקות מעבדה | |
| ציסטוסקופיה של שלפוחית השתן | |
|---|---|
| Bladder cystoscopy | |
| שמות אחרים | Cystoscopy |
| 250 פיקסלים | |
בדיקת ציסטוסקופיה בגוף זכרי ובגוף נקבי
| |
| מעבדה | כימיה בשתן או אימונולוגיה בשתן. |
| תחום | קרצינומה של שלפוחית השתן. |
 | |
| יוצר הערך | פרופ' בן-עמי סלע |
מטרת הבדיקה
ניטור של הישנות גידול סרטני במטופלים עם קרצינומה אורותליאלית הכרוכה בשלפוחית השתן ובדרכי השתן העליונות.
הערכה של מטופלים עם המטוריה לאפשרות של קרצינומה אורותליאלית.
מידע קליני
Urothelial carcioma נחשבת לקרצינומה השביעית בשכיחותה בעולם, והיא אחראית ל-90-95% מכלל הקרצינומות של שלפוחית השתן בהמיספרה המערבית והיא שכיחה פי-6 בארצות המפותחות (Jemal וחב' ב-CA Cancer J Clin משנת 207). בארה"ב בלבד מספרם של המקרים החדשים שאובחנו בשנת 2007 היה 120,400 כאשר 27,340 מתוכם הסתיימו במוות (Kakizoe ב-Cancer Sci משנת 2006). קרצינומה אורותליאלית חודרנית מוגדרת על ידי ה-WHO כ-UC שחדרה את שכבת ה-lamina propria של שלפוחית השתן. למרות שרוב הגידולים מקורם בשלפוחית ה-renal pelvis והשופכן גם כן מעורבים אם כי פחות מהשלפוחית (Guo וחב' ב-Am J Surg Pathol משנת 2006, ו-Lagwinski וחב' ב-Am J Surg Pathol משנת 2007). ישנם מספר גורמי סיכון ל-UC, הכוללים חשיפה תעסוקתית לאמינים ארומטיים כגון בנזידין, ו--/2-1naphthylamine\ ,לעשן סיגריות, ל-cyclophosphamide, לארסן, למשכחי כאבים, ולגריינים של השלפוחית כגון אבני כליות וזיהומים של מערכת השתן. האורותליום בכללותו נחשף לקרצינוגנים רבים, ואף תרפיה של הקרנות של איברים סמוכים נכרכה בקרצינומה של השלפוחית.
גידולים לא אורותליאליים של השלפוחית תוארו אף הם, והם אחראיים לפחות מ-10% של גידולי השלפוחית. אלה כוללים squamous-cell carcinoma, ואדנוקרצינומות ראשוניות ושניוניות. קרצינומה קשקשית של השלפוחית נדירה, אגרסיבית ביותר, המהווה פחות מ-5% מסרטני השלפוחית בארה"ב. בהמיספרה המערבית גורמי הסיכון השכיחים ביותר לקרצינומת הקשקש אינם נגרמים מהדבקה עם בילהרציה. גורמים אלה כוללים keratinizing squamous metaplasia, נגעים קשקשיים לא-חודרניים, עישון, וגריינים ריריים כרוניים כגו אבני כליות ותומכנים התקועים לפרק זמן ארוך. לעומת זאת, באפריקה זיהומים כרוניים עם Schistosoma hematobium (מה שמוגדר כ-bilharziasis) הוא הגורם השכיח ביותר. למרות שגידולים אלה נובעים מה-urothelium, הם מראים מורפולוגיה קשקשית טהורה בזמן האבחון, והם חודרים את הפרופריה השרירית, ויש להם פרוגנוזה גרועה. לאדנקרצינומה ראשונית של השלפוחית יש מורפולוגיה בלוטית. היא נדירה ביותר ומופיעה בפחות מ-2% של כל הגידולים הממאירים של השלפוחית. גורמי סיכון כוללים גידולים במעי, חסימה של השלפוחית וגריינות כרונית של השלפוחית.
סטנדרד הזהב לאבחון ומעקב אחר UC היה באופן מסורתי ציסטוסקופיה וציטולוגיה של השתן, עם זאת, לשתי שיטות אלו יש מגבלות (Skacel וחב' ב-J Urol משנת 2003, Bastacky וחב' ב-Cancer משנת 1999, Saad וחב' ב-BJU Int משנת 2002, Ramakumar וחב' ב-J Urol משנת 1999, Maier וחב' ב-J Clin Pathol משנת 1995, Jichlinski ב-Curr Opin Urol משנת 2003, ו-Halling וחב' ב-J Urol משנת 2000). למרות שציטולוגיה של השתן מצוינת בגילוי של UC בדרגה גבוהה (עם רגישות וספציפיות מעל 75%), יש לשיטה זו רגישות נמוכה (20-60%) בזיהוי של גידולים בדרגה נמוכה. הרגישות הנמוכה של ציטולוגיה של השתן, הגישה החודרנית של ציסטוסקופיה, ויעילות הנמוכה בזיהוי של נגעים שאינם ניתנים להשגה, חייבה דרישה מוגברת לשיטה חדשה לא-חודרנית ויותר רגישה לגילוי של UC. היא הביאה לפיתוח של שיטות מולקולריות יותר מתוחכמות בעלות רגישות וספציפיות גבוהות יותר לגילוי של UC (Halling וחב' ב-J Urol משנת 2002).
אחת הטכניקות החדשות זמינה כעת באופן מסחרי ומדובר בטכניקה רב-צבעונית הידועה כ-UroVysion שהיא בדיקת fluorescence in situ hybridization (Urovysion FISH) שנוצרה על ידי Vysis-Abbot Laboratories, Downers Grove, IL, USA (Halling ב-Expert Rev Mol Diagn משנת 2003). בדיקת Urovysion FISH היא המדידה המולקולרית הראשונה העושה שימוש ב-DNA probes לזהות את האנומליות הכרומוזומליות השכיחות ביותר של UC בשתן. ה-FDA אישר בתחילה את השימוש בבדיקה זו כבדיקת מעקב אחר מטופלים עם היסטוריה של UC. אלא שמאוחר יותר בדיקה זו הורחבה לכלול את השימוש שלה ככלי המצביע על הן אלה עם המטוריה וגורמי סיכון ל-UC (Sokolova וחב' ב-J Urol משנת 2000). לבדיקת Urovysion FISH, יש רגישות של 73-92%, וספציפיות של 89-96% לגילוי של UC (Danieli וחב' ב-Cancer משנת 2007, Bollmann וחב' ב-BJU Int משנת 2005, Bubendorf וחב' ב-Am J Clin Pathol משנת 2001, ו-Bergman וחב' ב-BJU Int משנת 2008). הבדיקה נועדה לגלות aneuploidy בכרומוזומים 3, 7 ו-17, ואת איבוד אתר 9p21 בתאים אורותליאליים ממאירים, המופרש לשתן של אנשים עם UC (Sugano ו-Kakizoe ב-Nat Clin Pract Urol משנת 2006, Mitra וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2006, ו-Quek וחב' ב-Curr Opin Urol משנת 2004). אלה מהווים אחדים מהאנומליות השכיחות ביותר ב-UC. פוליסומיה של כרומוזומים 3, 7 ו-17 כרוכה ב-UC בדרגה גבוהה ובשמט של של האתר הכרומוזומלי 9p21 בו ממוקם הגן של מדכא הסרטן p16INK4a. למרות ש-Urovysion FISH אושר בתחילה לשימוש בדגימות שתן, הוא עשוי לשמש גם בדגימות המקובעות על ידי פרפין.
ציסטוסקופיה וציטולוגיה של השתן היו השיטת העיקריות לזיהוי של קרצינומה אורותליאלית (UC). אך לציטולוגיה של השתן יש רגישות נמוכה לגילוי של UC נשנית. זהו תרחיש פרובלמטי כיוון שמטופלים עם גידולים לא מאובחנים נשנים, מציבה אותם במצב של גידול מתקדם ואפשרות לפתח UC גרורתי. בדיקת UroVysion היא מדידת FISH (fluorescence in situ hybridization) לגילוי של UC נשנית. בדיקת VroVysion מכילה probes לצנטרומרים של כרומוזומים 3, 7 ו-17, כמו גם probe ספציפי לאתר של רצועת 9p21 (שהוא האתר של הגן של מדכא הסרטן P16). בדיקת UroVysion מגלה תאים עם אנומליות כרומוזומליות התואמות את האבחון של UC. מחקרים הראו שבדיקה זו היא בעלת רגישות גבוהה יותר מאשר זו של ציטולוגיה של השתן, אך יש לה ספציפיות דומה לגילוי של UC נשנית. בדיקת UroVysion היא בעלת ספציפיות גבוהה יותר מזו של בדיקת BTA-stat לזיהוי של UC נשנית. מבחן BTA-stat היא בדיקה לא חודרנית המשמשת לזיהוי של סרטן שלפוחית השתן בשתן אנושי. היא עושה שימוש בנוגדנים חד-שבטיים לזהות בשתן נוכחות של אנטיגנים הכרוכים בסרטן השלפוחית. מדובר בדיקה פשוטה בשלב אחד שאורכת 5 דקות. בדיקת BTA-stat מגלה שלבים מוקדמים של סרטן השלפוחית שבדיקת ציטולוגיה בשתן לרוב מחמיצה. לאחר טפטוף של 5 טיפות שתן לבאר המכילה את BTA-stat, ונוכחות האנטיגנים הסרטניים תביא לשינוי הצבע בבאר. בדיקת BTA-stat הוערכה במטופלים עם סרטן השלפוחית, ונמצאה חיובית ב-9 מתוך 10 מקרים של סרטן השלפוחית בשלב מוקדם. הבדיקה התקבלה שלילית ב-19 מתוך 20 אנשים בריאים (Halling ו-Kipp ב-Adv Anat Pathol משנת 2008, ו-Gayed וחב' ב-J Urol משנת 2013).
אינטרפרטציה
דגימות של המסלול התחתון: תוצאה אנומלית היא כל תוצאה הנוהגת לפי אחד מתוך הקריטריונים הבאים: ארבעה או יותר תאים הרוכשים 2 או יותר כרומוזומים; עשרה או יותר תאים הרוכשים כרומוזום אחד נוסף עם סיגנל טטרסומי (דהיינו 4 עותקים לכל אחד מארבעת ה-probes); שמט הומוזיגוטי של האתר 9p21 ב-20% או יותר מהתאים שעוברים אנליזה.
תוצאה שלילית: פחות מ-4 תאים עם תוספת של 2 או יותר כרומוזומים; פחות מ-10 תאים עם תוספת של כרומוזום יחיד או טטרסומיה; פחות מ-20% מהתאים עם שמט הומוזיגוטי של 9p21.
דגימות של המסלול העליון: תוצאה אנומלית היא תוצאה הנוהגת על פי אחד מהקריטריונים הבאים: ארבעה או יותר תאים טטרסומיים עם לפחות 5 עותקים של שניים או יותר כרומוזומים; עשרה או יותר תאים עם תוספת של כרומוזום יחיד או 10% או יותר של תאים עם מתווים של סיגנלים טטרסומיים או קרובים לטטרסומיים (דהיינו 4 עותקים לכל אחד מארבעת ה-probes); שמט הומוזיגוטי של הלוקוס 9p21 ב-20% או יותר של התאים שעברו אנליזה.
תוצאה שלילית: פחות מארבעה תאים עם היפר-טטרסומיה עם לפחות 5 עותקים של 2 או יותר כרומוזומים; פחות מ-10% מהתאים עם טטרסומיה; פחות מ-20% מהתאים עם שמט הומוזיגוטי של 9p21.
זהירות: אוכלוסיות תאים משמעותיות עם תוספת תאים או עם שמט הומוזיגוטי של 9p21, מצביעות על כך שהנבדק סובל מממאירות גניטו-אורינרית. עם זאת, המטופל עלול לסבול מממאירות גניטו-אורינרית אחרת (כגון ממאירות של הכליות, האגן אן מקרצינומה מסוג transitional cell של השופכן, או מקרצינומה של הערמונית עם חדירה לשופכן, או מקרצינומה של הכליות, או מסרטן ממאיר בו מעורבת המערכת הגניטו-אורינרית). בדיקת UroVysion מכוונת לגלוי גידולים אך אינה מספקת מידע על דרגת הגידול. ביופסיה עשויה לסייע בזיהוי הגידול ובדרגתו.
Fluorescence In Situ Hybridization
בדיקת Urovysion FISH מורכבת מ-probes המכוונים נגד אזורים פרי-צנטרומריים של כרומוזומים 3, 7 ו-17, וכנגד האתר 9p21. ה-probes סומנו על ידי Texas red, על ידי spectrum green ועל ידי spectrum gold fluorophores. חתכים שעברו embedding על ידי פרפין, חוממו למשך לילה בטמפרטורה של 56°C, ולאחר מכן טופלו שוב על ידי פרפין על ידי מספר טבילות ב-Heme De. החתכים עברו דה-הידרציה למשך 5 דקות ב-100% אתנול בטמפרטורת החדר, ולאחר מכן נטבלו בתמיסת קדם-טיפול ב-80°C למשך 10 דקות. החתכים נשטפים במים מזוקקים למשך 3 דקות, ואז מודגרים בבופר פרוטאז למשך 15 דקות בטמפרטורה של 37°C. לאחר מכן, החתכים נטבלו במים מזוקקים למשך 3 דקות, ב-10% בופר פורמלין נויטרלי למשך 10 דקות, ואז נשטפו במים מזוקקים ונותרו להתייבש באוויר. בשלב הבא החתכים הורצו בשלוש שטיפות בריכוזים עולים של אתנול (70, 85 ו-100%). ה-Urovysion probe הוסף אז לאזור היעד על פני החתכים, וכוסה בזכוכית נושא. החתכים וה-probes טופלו משך 2 דקות בטמפרטורה של 75°C, ואז הושמו בתא היברידיזציה למשך הלילה בטמפרטורה של 37°C. חומר גומי שימש לאטום את החתכים. לאחר היברידיזציה ה-probes הלא קשורים נשטפו והגרעינים נצבעו מחדש עם צבע DAPI, שאפשר לגרעיני התאים הסרטניים לזרוח בצבע כחול בהיר. מיקרוסקופ פלואורסצנטי מצוייד בפילרים מתאימים של אקסיטציה ואמיסיה שימש לתת צביעה אדומה, ירוקה ומוזהבת, כמו גם סיגנלים פלואורסצנטיים. ה-probe של UroVysion בעזרת צביעה נגדית של DAPI, נראו בעזרת הפילטרים הבאים: DAPI single bandpass ,aqua single bandpass, chromosome 17 gold single bandpass ו-red/green dual bandpass.
הוראות לביצוע הבדיקה
הבדיקה מתבצעת בדגימת שתן, בשתן שעבר צנתור, בשטיפות של שלפוחית השתן, באיסוף של הסטומה, בהפרשות של השופכן, ובהפרשות של הכליה או האגן. יש לפסול את הדגימה אם הדגימות לא עברו פיקסציה 48 שעות לאחר הוצאת החומר. יציבות הדגימה אם היא מקוררת (מועדף) 7 ימים, ובטמפרטורת החדר 48 שעות. ניתן לקבל את הדגימה בתמיסת 70% אתנול, ב-PreservCyt, ב-CytoLyt, ב-ThinPrep UroCyte. אם ערכה אינה בשימוש, יש לשלוח למעבדה דגימת שתן אקראית ב-70% אתנול, ב-PreservCyt או ב-CytoLyt.
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (יוצר הערך)