כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק היריון בחשד להידבקות בציטומגלו - נייר עמדה
 | |
|---|---|
| זיהום מולד בנגיף הציטומגלו (CMV): מניעה, בירור וטיפול מהיריון ועד לידה | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | מיילדות |
| האיגוד המפרסם |  |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | אפריל 2025 |
| יוצר הערך | דר' יואב אלקן פרופ' אפי בילבסקי דר' יעל יגל פרופ' יואב ינון |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – נגיף הציטומגלו, היריון
צוות הכנת נייר העמדה
- האיגוד הישראלי למחלות זיהומיות
- החוג למחלות זיהומיות בילדים
- האיגוד הישראלי לגניקולוגיה ומיילדות
- החברה הישראלית לרפואת האם והעובר
- עדכון 2025
- דר' יואב אלקן - מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות
- פרופסור אפי בילבסקי - מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות
- דר' יעל יגל - מומחית ברפואה פנימית ובמחלות זיהומיות
- פרופסור יואב ינון - מומחה בגניקולוגיה, מיילדות, ורפואת האם והעובר
- צוות הכנת הנייר המקורי
- פרופ' קובי בר - יו"ר החברה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי וולפסון, חולון
- ד"ר יורי פרליץ - אחראי האגף המיילדותי, מרכז רפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה, טבריה
- פרופ' יריב יוגב - רופא בכיר, היחידה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
- ד"ר מיכל קובו - מנהלת מחלקת יולדות, מרכז רפואי אדית וולפסון, חולון
- ד"ר סורינה גריסרו-גרנובסקי - אחראית אגף מיילדותי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים
- ד"ר אלי גוטרמן - מנהל שירות מחוזי להיריון בסיכון גבוה, מחוז חיפה, בית חולים כרמל, שרותי בריאות כללית
- פרופ' אייל ענתבי - מנהל אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון
- ד"ר מוטי ברדיצ'ב, מרכז רפואי כרמל, חיפה
מעקב וטיפול בנשים הרות - החלק המיילדותי
כ- 0.5-1% מהילודים נולדים עם Cytomegalovirus |(CMV) מולד, תוצאה של הדבקה עוברית במהלך ההיריון, המהווה את הסיבה הלא-גנטית השכיחה ביותר לחרשות מולדת. כ-20% מהנשים בגיל הפריון בישראל הן סרונגטיביות ל-CMV וכ-1-4% מהן יעברו הדבקה והיפוך סרולוגי במהלך ההיריון[1][2][3][4].
לפיכך, אבחון טרום לידתי של הדבקה אימהית ועוברית ב-CMV הוא בעל חשיבות רבה.
מטרת החלק הטרום לידתי של מסמך זה היא לסכם קווים מנחים בנושאים הבאים: - בדיקות סקר ל- CMV במהלך ההיריון - הדבקה אימהית ב- CMV אבחון וטיפול - אבחון הדבקה עוברית בנגיף - ניהול היריון לאחר שאובחנה הדבקה עוברית בנגיף סיקור אימהי לזיהום ב-CMV נשים שהינן חיוביות בסרולוגיה ל- CMV IgG) CMV חיובי, CMV IgM שלילי בהיריון נוכחי, או שידוע על CMV IgG חיובי מהעבר( אינן צריכות מעקב אחר CMV בהיריון, היות שנדבקו ב- CMV בעבר. כל הנכתב בהמשך פרק זה מתייחס לנשים ללא עדות להדבקה ב- CMV בעבר. בנשים הפונות לייעוץ טרום היריון או לפני טיפולי פוריות מומלץ לבצע בדיקה סרולוגית ל- CMV טרם כניסתן להיריון/ תחילת טיפול. אם לא בוצע טרם ההיריון, יש לבצע סקר זה בתחילת ההיריון; ואם לא בוצעה בתחילת ההיריון, יש לבצע מוקדם ככל האפשר במהלך ההיריון, בעדיפות בשליש הראשון. הגישה לקיומו של זיהום חריף ב- CMV תפורט בהמשך בסעיף "טיפול ובירור בעקבות הדבקה אימהית ב- CMV" ובסעיף "המלצות לנשים אחרי הדבקה ב- CMV טרם היריון". במידה וקיימת עדות להדבקה בעבר, לא מומלץ לסקור נשים בתחילת היריון או את המתכננות היריון, מאחר וקיים קושי לאבחן זיהום חוזר או רה-אקטיבציה באופן סרולוגי. ]5[ נשים עם סרולוגיה שלילית - יש להדריך כיצד ניתן להקטין סיכון להדבקה, לרבות )ראה נספח 1 - דף הסבר למטופלת( [6[: • הסבר על דרכי העברת נגיף. • שטיפת ידיים לאחר מגע עם הפרשות של ילדים, טיטולים או רוק. • הימנעות מלנשק ילדים מתחת לגיל 6 שנים באזור הפה/לחיים/מצח. • הימנעות מהכנסת מוצצים של ילדים לפה של ההורים. • הימנעות מאכילת מזון ושתייה בכלים משותפים עם הילדים. בנשים עם סרולוגיה שלילית בתחילת ההיריון יש לחזור על סרולוגיה בשבוע 11-14 )יחד עם הסקר הביוכימי הראשון( ובשבוע 16-19 )יחד עם הסקר הביוכימי השני( ומומלץ שלא לבדוק הדבקה לאחר שבוע 20 לאור העובדה כי הסיכון לתחלואה עוברית לאחר הדבקה אימהית במחצית השנייה של ההיריון הינו זניח. באישה שבתחילת ההיריון בדיקת הסרולוגיה מצביעה על IgG חיובי ו- IgM שלילי, אין לחזור על הסרולוגיה. לסיכום, • בנשים המתכננות היריון מומלץ לבצע בדיקה סרולוגית ל-CMV טרם כניסתן להיריון. • בנשים הרות עם סרולוגיה שלילית או ללא בדיקה בעבר, מומלץ לבצע סקר סרולוגי ל-CMV בתחילת ההיריון. • אין לסקור נשים עם IGG חיובי טרם הכניסה להיריון. • נשים עם סרולוגיה שלילית תתודרכנה כיצד להקטין סיכון להדבקה. • בנשים עם סרולוגיה שלילית בתחילת ההיריון יש לחזור על סרולוגיה בשבוע 11-14 ובשבוע 16-19. אבחון הדבקה אימהית ב-CMV אבחון הדבקה אימהית ראשונית ב-CMV מתבסס על אחד או יותר מהבאים )נספח מספר 2 - פענוח סרולוגיה ל-7] )CMV[: • עדות להיפוך סרולוגי, כלומר IgG הופך משלילי לחיובי. • הופעת IgM יחד עם נוכחות נוגדני IgG עם כושר קישור )Avidity( נמוך. בדיקת סקר ל-IgM הנה רגישה אך אינה ספציפית. לפיכך, אימות בדיקת IgM נעשה באחת משתי דרכים: המצאות IgM בבדיקה ספציפית יותר כגון VIDAS או כאשר כושר קישור של נוגדני AVIDITY) IgG( נמוך. ניתן לשלול זיהום ראשוני במידה ובבדיקות אימות IGM ספציפי שלילי וגם AVIDITY אינו נמוך. יש לזכור כי בשלבים מוקדמים מאד של הדבקה ניתן למצוא נוגדני IgM בלבד )מכל סוג( ללא נוגדני IgG. ממצא זה עלול לייצג בדיקה חיובית כוזבת או הדבקה בשלבים ראשונים, ועל כן מומלץ לחזור על הבדיקה כעבור שבועיים על מנת להבדיל בין שני המצבים. במידה ואחרי שבועיים התוצאות חוזרות על עצמן, יש להתייחס לנבדקת כאל שלילית ולהמשיך מעקב כמפורט לעיל. במקרים לא שכיחים, תוצאה "חיובי חלש" בבדיקת CMV IgG ושלילי ב- CMV IgM יכול להעיד או על שלב מוקדם בהדבקה, או על הדבקה ישנה עם כייל נמוך או חיובי חלש כוזב ב - CMV IgG. לכן גם במקרה זה מומלץ לחזור על הבדיקות כעבור שבועיים, על מנת לזהות עלייה בכייל הנוגדנים במקרה של הדבקה בשלבים הראשונים. הדבקה אימהית שניונית ב- CMV מדובר ברה-אקטיבציה של נגיף ישן או בהדבקה בזן אחר של הנגיף. על אף שהדבקה זו מייצגת את מרבית ההדבקות העובריות באוכלוסייה שמרביתה סרופוזיטיבית לפני ההיריון, קיים קושי באבחנה סרולוגית של רה-אקטיבציה או זיהום חוזר, ולפיכך לא מומלץ לבצע בדיקות סרולוגיות לנשים עם IgG חיובי לפני ההיריון. כמו כן, מאחר וקיים קושי באבחנה של הדבקה שניונית, ומאחר ובמרבית המקרים לנוכחות של IgM חיובי בנשים שהיו סרופוזיטיביות לפני ההיריון אין משמעות קלינית, לקיחה של בדיקות חוזרות בנשים הללו עלולה להביא לבירורים מיותרים ולמתח בקרב הנבדקות, ולפיכך איננה מומלצת. יתרה מזאת, הוועדה ממליצה למוסדות רפואיים/ קופות חולים לשקול אישור ביצוע בדיקה סרולוגית לנשים הרות עם IgG חיובי לפני ההיריון, רק בהינתן נימוק ברור ומוצדק של הרופא המטפל השולח את הבדיקה. במקרים של בדיקה סרולוגית בשבוע 5-8 שמצביעה על IgG חיובי ו- IgM חיובי ב- VIDAS עם כושר קישור )אבידיטי( גבוה - ברב המקרים מדובר בהדבקה ישנה טרום ההיריון עם סיכון נמוך מאד להדבקה עוברית ועל כן לרוב אין צורך בהמשך בירור. במקרים שבהם יש חשד להדבקה בסמוך לכניסה להיריון ניתן להפנות לייעוץ. לסיכום, • אבחון הדבקה אימהית ראשונית ב-CMV מתבסס על עדות להיפוך סרולוגי או לחלופין הימצאות IgM במקביל ל-IgG עם אבידיטי נמוך. • יש קושי לבצע אבחנה סרולוגית של הדבקה שניונית ולכן אין זו מטרת הסקר של נשים בהיריון ואין לקחת בדיקת CMV לאישה עם סרולוגיה חיובית מלפני ההיריון.
אשר על כן עמדת האיגוד היא
סיקור מונע לזיהום ב-CMV בהיריון וניהול היריון בחשד להדבקות ב-CMV
- הנתונים כיום אינם מאפשרים לקבוע המלצה גורפת (כלל אוכלוסייה) לביצוע סקר סרולוגי ל-CMV בנשים הרות
- מומלץ לבצע ברור סרולוגי לגילוי הידבקות ב CMV במקרים הבאים:
- כאשר מתעורר חשד לפי תסמינים קלינים באישה
- ממצאים סונוגרפים אצל העובר המעלים חשד כגון: הרחבת חדרי מוח, מוקדים היפראקוגניים סביב חדרי המוח או בכבד, מיקרוצפליה, הידרופס עוברי ו/או האטה בגדילה תוך-רחמית
- ניתן לשקול בירור סרולוגי בקבוצות סיכון לזיהום ב-CMV כגון: נשים המתכננות היריון או בהיריון ומועסקות במגע עם ילדים ומעונות יום, נשים תחת טיפול אימונוסופרסיבי וכדומה
- חשד סרולוגי לזיהום ראשוני ב-CMV מתקבל כאשר מתקיים אחד או יותר מהבאים:
- יש Seroconversion, כלומר IgG הופך משלילי לחיובי
- הופעת IgM (Immunoglobulin M)
- נוכחות נוגדנים מטיפוס IgG בעלי כושר קישור (Avidity) נמוך
אבחון טרום-לידתי לעובר
- עקב קושי באבחון זיהום ראשוני בשל המגבלות המפורטות מעלה ובמידה וקיים חשד לזיהום אימהי ראשוני, חוזר או שפעול של CMV יש להשלים בירור
- בדיקת הבחירה לזיהוי הידבקות העובר ב-CMV היא דיקור מי השפיר. יש להעביר דגימה טרייה של מי השפיר מיידית למעבדה. הבדיקות לזיהוי הנגיף הן באמצעות PCR ותרבית. את הבדיקה רצוי לבצע לאחר שבוע 21 להיריון ולאחר שעברו לפחות 6 שבועות ממועד ההידבקות המשוער אם ידוע, כדי שרגישות הבדיקה תהיה נאותה. יש להדגיש כי הן הרגישות והן הסגוליות של בדיקת מי השפיר אינן מוחלטות[5].
המלצות להמשך מעקב ההיריון
- במקרים שבהם נמצאה במי השפיר עדות להדבקה עוברית ב-CMV, יש לדון עם האישה/בני הזוג בדבר הסיכון לבריאות העובר ובנוגע להמשך או הפסקת ההיריון. במידה והוחלט על המשך ההיריון מומלץ מעקב דימות הכולל על-קול (Ultrasound) ובמידת הצורך הדמייה בתהודה מגנטית (MRI, Magnetic Resonance Imaging) עד השלבים המאוחרים של ההיריון. הנתונים העדכניים מראים כי הסיכוי לפגיעה עוברית ארוכת טווח בהעדר ממצאים הדמייתיים היא נמוכה ביותר ולכן יש לנהוג לפי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות בנדון[6],[7]
- בדיקת IgM מדם עוברי הנלקח מחבל הטבור (Cordocentesis) לאבחנה איננה תורמת ואיננה מקובלת כיום
- לאחר הלידה יש ליידע את רופאי היילודים על ילוד החשוד בהידבקות ב-CMV לצורך השלמת הברור ושקילת מתן טיפול אנטיוויראלי
המלצות למניעת הדבקה בקרב נשים הרות[8]
- הסבר על דרכי העברת הנגיף
- רחיצת ידיים לאחר מגע עם הפרשות של ילדים, טיטולים או רוק
- לא לנשק ילדים מתחת לגיל 6 שנים באזור הפנים
- להימנע מהכנסת מוצצים של ילדים לפה של ההורים
- להימנע מלחלוק מזון ומאכילה ושתייה בכלים משותפים עם ילדים
- להקפיד על כללי היגיינה אישית
הערה
שפעול (ריאקטיבציה) וזיהום חוזר של CMV בהיריון:
אין די נתונים על המשמעות הקלינית של התלקחות חוזרת של CMV בהיריון והשפעותיה על העובר. לפי רוב הדעות, הסכנה לזיהום סימפטומטי בעובר הנה נמוכה ביותר, ולכן ניתן להמשיך במעקב היריון רגיל ללא צורך בהמשך בירור מיוחד. אם במעקב העל-קולי מתגלים סימנים שהעובר נדבק בנגיף יש לנקוט בצעדים שתוארו לעיל.
ביבליוגרפיה
- ↑ Leruez-Ville M, Chatzakis C, Lilleri D, Blazquez-Gamero D, Alarcon A, Bourgon N, Foulon I, Fourgeaud J, Gonce A, Jones CE, Klapper P, Krom A, Lazzarotto T, Lyall H, Paixao P, Papaevangelou V, Puchhammer E, Sourvinos G, Vallely P, Ville Y, Vossen A. Consensus recommendation for prenatal, neonatal and postnatal management of congenital cytomegalovirus infection from the European congenital infection initiative (ECCI). Lancet Re Health Eur. 2024 Apr 1;40:100892.
- ↑ Ben Shoham A, Schlesinger Y, Miskin I, Kalderon Z, Michaelson-Cohen R, Wiener-Well Y. Cytomegalovirus (CMV) seroprevalence among women at childbearing age, maternal and congenital CMV infection: policy implications of a descriptive, retrospective, community-based study. Isr J Health Policy Res. 2023 Apr 25;12(1):16.
- ↑ Stagno S, Pass RF, Cloud G, Britt WJ, Henderson RE, Walton PD, Veren DA, Page F, Alford CA. Primary cytomegalovirus infection in pregnancy. Incidence, transmission to fetus, and clinical outcome. JAMA. 1986 Oct 10;256(14):1904-8.
- ↑ Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Rev Med Virol. 2007 Jul-Aug;17(4):253-76.
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה7- ↑ Farkas N, Hoffmann C, Ben-Sira L, Lev D, Schweiger A, Kidron D, Lerman-Sagie T, Malinger G. Does normal fetal brain ultrasound predict normal neurodevelopmental outcome in congenital cytomegalovirus infection? Prenat Diagn. 2011 Apr;31(4):360-6. (Level II-3)
- ↑ Lipitz S, Hoffmann C, Feldman B, Tepperberg-Dikawa M, Schiff E, Weisz Value of prenatal ultrasound and magnetic resonance imaging in assessment of congenital primary cytomegalovirus infection. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Dec;36(6):709-17. (Level II-2)
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9