אבחון תפקודי השמיעה בתינוקות וילדים - קווים מנחים

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
קווים מנחים מומלצים לאבחון תפקודי השמיעה בתינוקות וילדים
תחום	קטגוריה:אף אוזן גרון; קטגוריה:ילדים
האיגוד המפרסם	היחידה הארצית לקלינאות תקשורת במשרד הבריאות
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	30 באוגוסט 2021, עדכון ינואר 2025
יוצר הערך	ד"ר דבורה בראנד, גב' יעל לויט, ד"ר ניצה חורב, פרופ' כהתיה אדלמן
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

מבוא והנחיות כלליות

לאבחון מוקדם של לקויות שמיעה בקרב ילדים נודעת חשיבות רבה, והוא חיוני כדי לאפשר התערבות טיפולית או שיקומית לכל ילד עם לקות בשמיעה. התערבות כזו, המתחילה מוקדם ככל האפשר ואשר מותאמת לצרכים השונים של כל ילד עם לקות שמיעה, הכרחית כדי לאפשר לו להשיג את אבני הדרך ההתפתחותיות בתהליך רכישת השפה והדיבור וכדי לממש את הפוטנציאל החברתי והקוגניטיבי שלו לאורך שנות הילדות ובחייו כבוגר.

האתגר המרכזי בהערכת שמיעה בתינוקות ובילדים נובע ממגבלות ביכולת לשתף פעולה בשל גילם ויכולתם ההתפתחותית וכן בשל הקושי להשיג שיתוף פעולה לאורך זמן. לפיכך הערכה כזו משלבת לעיתים קרובות בדיקות התנהגותיות (סובייקטיביות) ובדיקות פיזיולוגיות (אובייקטיביות). שילוב זה מצריך מהקלינאי הבודק לגלות גמישות בבחירה של אמצעי הבדיקה, לעבוד לפי עקרונות מבוססי מחקר ולקיים בדיקות צולבות (Cross Check) כדי לקבל תמונה שמיעתית מלאה ואמינה.

הפרוטוקולים המוצעים כאן מבוססים על פרוטוקולים קיימים המקובלים בעולם: בארצות הברית - American Speech-Language-Hearing Association (2004).; (American Academy of Audiology, 2012, אנגליה (British Society of Audiology ,2014a, 2014b). וקנדה (BC 2012 Early Hearing Program). ועל הספרות המחקרית העדכנית, מתוך התאמה לתנאים ולמשאבים של מערכת הבריאות והחינוך בישראל.

מטרות

המטרות של הערכת שמיעה מלאה הן :

• להעריך אם ספי השמיעה לגירויים טונאליים עבור כל אוזן בנפרד נמצאים בתחום הנורמה או שקיימת לקות שמיעה
• אם מתגלה לקות שמיעה: להעריך את ספי השמיעה לגירויים טונאליים בהולכת אוויר Air Conduction‏ (AC) ובהולכת עצם Bone Conduction ‏(BC) עבור כל אוזן בנפרד, ולאפיין את סוג הלקות, את חומרתה ואת צורתה
• להעריך את התפקוד השמיעתי לגירויי דיבור בהתאם לגילו ההתפתחותי של הילד

אמצעים

סוללת הבדיקות העומדת לרשות הקלינאי המבצע את ההערכה השמיעתית כוללת טכניקות שונות של בדיקות שמיעה התנהגותיות לצד טכניקות לבדיקות פיזיולוגיות.

טכניקות לבדיקות התנהגותיות כוללות תצפית התנהגותית Behavioral Observation‏ (BO), התניה בעזרת חיזוק ויזואלי Visual Reinforcement Audiometry‏ (VRA(), התניה בעזרת משחקConditioned Play Audiometry‏ (CPA) ובדיקת דיבור.

טכניקות לבדיקות פיזיולוגיות כוללות בדיקת טימפנומטריה, בדיקת רפלקס אקוסטי, בדיקת פלטים קוכלאריים Oto Acoustic Emissions‏ (OAE), רישום פוטנציאלים שמיעתיים מגזע המוח Auditory Brainstem Response‏ (ABR) ובדיקת Cochlear Microphonics‏ (CM).

על פי רוב מומלץ לשלב בין בדיקות שונות מתוך הסוללה שלעיל כך שיתנו את התמונה השמיעתית המלאה בדרך היעילה ביותר. יחלק מהבדיקות שלעיל אינן בדיקות סף או שהן אינן ספציפיות לתדר ולפיכך אינן יכולות להיות מספקות כשלעצמן להערכת שמיעה מלאה. בדיקות אלה יכולות לשמש כבדיקות משלימות לאישור האבחנה או כאמצעי מעקב לאחר שכבר הושלמה הערכת שמיעה מלאה.

דרישות מקצועיות

כל הערכות השמיעה בילדים יבוצעו על ידי קלינאי תקשורת בעלי תעודת מקצוע ממשרד הבריאות לעיסוק בתחום השמיעה.

את בדיקות השמיעה ההתנהגותיות עד גיל 5 שנים יבצעו שני קלינאי תקשורת, כאשר אחד מהם בעל ניסיון של שנתיים לפחות בתחום השמיעה, בהתאם לחוזר משרד הבריאות בנושא. הבדיקות יבוצעו בכפוף לנוהלי האיכות בארגון, בדגש על בטיחות מטופל, על מניעת זיהומים ונפילות ועל טעויות בזיהוי מטופל.

אוכלוסיית יעד ולוחות זמנים

אוכלוסיית יעד: יש לבצע הערכת שמיעה לתינוקות ולילדים עם גורמי סיכון ידועים מהלידה וכן בילדים עם גורמי סיכון נרכשים במהלך שנות הילדות.

לוחות זמנים: בתינוקות שקיבלו תוצאה לא תקינה בבדיקת סינון השמיעה וכן בתינוקות עם גורמי סיכון מולדים ללקות שמיעה קבועה, מאוחרת או מתקדמת, יש לבצע את הערכת השמיעה הראשונה עד גיל 3 חודשים. זאת כדי שאפשר יהיה להפנותם לשיקום שמיעתי עד גיל 6 חודשים.

עם זאת, בתינוקות עם חשד ללקות שמיעה מומלץ לשאוף ללוח זמנים מקוצר, שיאפשר להשלים את ההערכה עד גיל חודשיים, ולהפנות לשיקום עד גיל 3 חודשים.

במקרים שלהלן יש לבצע את הערכת השמיעה מוקדם ככל האפשר ולאחריה להמליץ על המשך מעקב בהתאם לצורך: תינוקות וילדים עם גורמי סיכון נרכשים במהלך הילדות, כגון חבלת ראש, דלקת קרום המוח או טיפול אוטוטוקסי; חשד ההורים ללקות שמיעה; ואיחור שפה משמעותי.

לפירוט של גורמי הסיכון ושל מועדי המעקב המומלצים ראו נספח א'.

מניעת זיהומים

כל מכון יצרף למסמך זה נספח המפרט נוהל למניעת זיהומים. באחריות המכון לפעול על פי ההנחיות המקובלות במוסד שאליו הוא משתייך או לכתוב נוהל לפי העקרונות המקובלים. הנוהל יכלול הנחיות הנוגעות להיגיינת ידיים, לניקוי וחיטוי ציוד שבא במגע עם המטופל או סביבתו ולהתנהלות במקרה של נבדק הנמצא בבידוד.

ככלל, אם משתמשים בציוד שבא במגע ישיר עם הנבדק יש להעדיף אביזרים חד-פעמיים.

אם משתמשים בציוד רב-פעמי יש לבצע חיטוי אחרי כל שימוש, לפי הפרוטוקול ולפי המלצות היצרן.

אוזניות רב-פעמיות מסוג Supra-aural Ear Phones-1 Bone יש לחטא בין נבדק לנבדק.

אנמנזה

לפני הערכת השמיעה יש להנחות את ההורים להביא מכתב הפניה מהרופא המטפל, ובו יפורטו סיבת ההפניה והאנמנזה הרלוונטית. כמו כן, יש לבקש מההורים להביא סיכום של בדיקה אוטוסקופית (בדיקת אוזניים) עדכנית מרופא אף אוזן וגרון, מרופא ילדים או מרופא משפחה.

לפני הבדיקה יש לבצע ריאיון אנמסנטי לקבלת אנמנזה מלאה. האנמנזה תתבסס על מידע מהורי הפעוט, על מכתב ההפניה ועל מקורות נוספים ככל הניתן. אפשר להיעזר גם בשאלון מובנה שימולא על ידי ההורים. רצוי שהשאלון יהיה מונגש ויותאם לשפת ההורים. האנמנזה תכלול את הפרטים האלה: סיבת הפניה וגורם מפנה; היסטוריה רפואית והתפתחותית; מהלך היריון ולידה; קיומם של גורמי סיכון ללקות שמיעה; התפתחות תקשורת ושפה, התרשמות הורים ממצב השמיעה; ובדיקות שמיעה קודמות. ראו נספח א' לגורמי סיכון מולדים ונרכשים.

פרט לריאיון האנמנסטי, מומלץ להתרשם באמצעות בדיקה חיצונית של האוזניים ממלפורמציות באזור האפרכסת; ממנח האפרכסת; מציסטות, גידולים או בעיות עור באזור האפרכסת; מגודל התעלה; ומהאפשרות לתמט של התעלה או לתעלה חסומה.

ציוד וכיול

הציוד האודיולוגי צריך להיות מוחזק במצב ראוי מבחינה טכנית. עליו להיות מכויל באופן שגרתי בידי אדם המיומן לכך, לפי המלצות היצרן. את התיעוד של הכיול התקופתי יש לשמור, ולהציגו כנדרש בעת הצורך.

לבד מהכיול התקופתי מומלץ לבדוק בתחילת כל יום עבודה את תקינות הכבלים, האוזניות והרמקולים, הן על ידי בחינה ויזואלית שלהם הן על ידי כיול ביולוגי (האזנה לגירויים). אם נעשה שימוש באוזניות רב-פעמיות יש לחטא אותן על פי ההנחיות בין כל נבדק.

תיעוד וסיכום הבדיקה

ממצאי הבדיקה יתועדו בדוח מסכם אשר יכלול פרטים דמוגרפיים, אנמנזה, פירוט התוצאות, אפיון לקות השמיעה אם קיימת, סיכום והמלצות. כמו כן רצוי לצרף לסיכום את רישומי הבדיקות הגולמיים בכל הבדיקות שבהן יש פלט (כגון OAE, ABR, אודיוגרמה, טימפנומטריה ורפלקס). יש לציין בדוח את שמות הקלינאים הבודקים, את מספרי תעודת הרישוי שלהם ולהוסיף את חתימתם.

בסיום ההערכה יש לקיים שיחת סיכום עם ההורים, שבה ימסור הקלינאי התקשורת הבודק את תוצאות הבדיקה להורים בכתב ובעל פה. השיחה תתקיים במקום המאפשר פרטיות, יוקדש לה הזמן הנדרש והיא תתקיים סמוך ככל האפשר למועד ביצוע הבדיקה. הקלינאי יקפיד לערוך את השיחה באופן מתחשב, ועל פי העקרונות האתיים של מסירת בשורה משמעותית. רצוי לספק את המידע בשפה המובנת למשפחה.

יש לוודא שההורים הבינו את התוצאות ואת ההמלצות. ההמלצות עשויות לכלול, בין היתר, חזרה לרופא המטפל או הפניה לאחד מאלה: המשך אבחון שמיעתי, אבחון שפה ודיבור, אבחון התפתחותי, המשך ייעוץ בנוגע לשיקום שמיעתי ובדיקות שמיעה ליתר בני המשפחה. יש לתת להורים מידע על מרכזי השיקום השונים הקיימים באזור מגוריהם.

אם ניתנת המלצה להמשך מעקב שמיעתי יש לציין באופן ברור את סוג הבדיקה הנדרשת ואת המועד המומלץ לביצוע הבדיקה.

כל ממצאי ההערכה יימסרו להורים או לאפוטרופוס החוקי בלבד. הסיכום ורישומי הבדיקה יישמרו כמתחייב על פי עקרונות החיסיון הרפואי והטיפול ברשומה הרפואית על פי החוק.

פרוטוקולים לביצוע בדיקות שמיעה התנהגותיות

מומלץ שכל הערכת שמיעה בפעוטות תכלול גם בדיקה התנהגותית, מכיוון שבדיקה זו מספקת מידע על התפקוד השמיעתי של הילד בהתאם לגילו, והיא מעידה על התפקוד האינטגרטיבי של כל חלקי מערכת השמע. המשקל היחסי שיינתן לבדיקה ההתנהגותית בתהליך האבחון עשוי להשתנות בהתאם לגיל הילד, למצבו ההתפתחותי, לאנמנזה ולרמת המהימנות של תוצאות הבדיקה. כמו כן יש להביא בחשבון את תוצאות הבדיקות הנוספות שבוצעו ואת האנמנזה הרפואית וההתפתחותית.

בדיקות שמיעה התנהגותיות לילדים עד גיל 5 שנים יבוצעו בידי שני קלינאי תקשורת, בעלי ותק כמפורט לעיל. ביצוע הבדיקה בידי שני בודקים יאפשר ליצור קשר טוב עם הילד הנבדק ולהביא אותו לידי שיתוף פעולה מיטבי; לתפעל את גירויי הבדיקה ואת מתן החיזוקים באופן יעיל ומתוזמן; וכן שיפוט משותף במקרים בהם נדרשת החלטה בנוגע לקיום או היעדר תגובה.

בחירת סוג הבדיקה המתאים

בדיקות שמיעה התנהגותיות לתינוקות, לפעוטות ולילדים מחייבות עבודה עם פרוטוקולים מבוססי ראיות, לצד גמישות והתאמה של הבדיקה לנבדק הספציפי, הן בהתאם לאנמנזה הן בהתאם להתנהגות הילד בכל רגע נתון.

כדי לבחור את סוג הבדיקה ההתנהגותית המתאים לכל ילד יש להתייחס לגילו ההתפתחותי ולבחור בסוג הבדיקה המתקדם ביותר שהילד יכול לבצע.

בילדים עם התפתחות טיפוסית אפשר לצפות שיוכלו לבצע את הבדיקות בהתאם לפירוט שלהלן. יחד עם זאת, במקרים רבים יידרש הקלינאי התקשורת הבודק להתאים את הבדיקה ליכולות של הילד לפי רמת שיתוף הפעולה ולפי איכות הקשב שלו במהלך הבדיקה. 

סוג הבדיקה ההתנהגותית לפי גיל התפתחותי

גיל	5-0 חודשים	24-5 חודשים	5-2 שנים
סוג בדיקה	תצפית התנהגותית - Behavioral Observation ‏(BO)	אודיומטריה בעזרת חיזוק ויזואלי - Visual Reinforcement Audiometry ‏(VRA)	אודיומטריה בעזרת משחק התנייה - Conditioned Play Audiometry ‏(CPA)

בכל בדיקה בכל גיל מומלץ לשלב גם בדיקה של תגובות הנבדק למילים או לקולות דיבור.

אם קיים חשד או גורם סיכון ללקות שמיעה, ואי אפשר להשיג ספי שמיעה מהימנים לתדרים שונים בכל אוזן בנפרד, יש להפנות את הילד לבדיקות פיזיולוגיות אובייקטיביות, כמו ABR ו- OAE דיאגנוסטי.

פרוטוקול לתצפית התנהגותית - Behavioral Observation

הבדיקה מבוססת על תצפית בתגובות התנהגותיות לצלילים. הבדיקה מיועדת לתינוקות שאינם בשלים עדיין להתניה ויזואלית. הבדיקה אינה מיועדת להערכת סף השמיעה של הנבדק, ויש להשלים את ההערכה באמצעות בדיקות פיזיולוגיות אובייקטיביות.

מטרות הבדיקה

מטרות התצפית ההתנהגותית הן אלה: 1. להתרשם מיכולת התינוק להגיב לגירויים שמיעתיים ולשמש, בשילוב עם ממצאי הבדיקות האובייקטיביות, מקור נוסף להשלמת התמונה השמיעתית. 2. בהתאמת מכשירי שמיעה, התצפית עשויה לספק מידע משלים, נוסף על המידע המתקבל מבדיקות אחרות, כגון Real Ear Measurement, שאלונים, דיווח הורים ואנשי מקצוע, וזאת כדי להעריך את נגישות לצלילים חלשים.