כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק שיקום חולי לב - הקדמה
שיקום חולי לב - נייר עמדה
מאת ד"ר מרום-קליבנסקי רחל - יו"ר, מר בר-און יגאל, ד"ר גביזון צחי, פרופ' דנקנר רחלי, ד"ר זיסמן יצחק, ד"ר קליין יעקב, פרופ' קלמפנר רוברט, ד"ר רופא שמואל מיטל, פרופ' שיינוביץ מיקי
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שיקום לב
הקדמה
שיקום לב היא התערבות רב-תחומית, הכוללת הערכת החולה, אימון גופני מבוקר וייעוץ לגבי פעילות גופנית עצמאית, ניהול ומיתון גורמי סיכון קרדיווסקולריים, ייעוץ תזונתי, ייעוץ/טיפול פסיכוסוציאלי ותמיכה בתפקוד חיי היומיום[1].
מניעת התקדמות והישנות מחלת הלב ואירועי לב מהווים יעד של שיקום הלב, ומוכרים כהתערבות בעלת יחס עלות תועלת חיובית[2], אשר הוכחה כמפחיתה תמותה[3], תחלואה ונכות, ומשפרת את איכות החיים[4]. תוכניות שיקום חולי לב רב-תחומיות וכוללניות הוכרו על ידי איגוד הלב האמריקאי (AHA), איגוד הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה (ACC) ועל ידי המוסדות המקבילים האירופיים (ESC ,EACPR) כחלק אינטגרלי מהטיפול הכוללני במטופלים עם מחלות המערכת הקרדיווסקולרית בדירוג Class I. כלומר, קיימות הוכחות מדעיות מוצקות לתועלת וליעילות תוכניות אלו[3][4]. גישה זו אומצה על ידי האיגוד הקרדיולוגי ושירותי הבריאות בישראל והובאה לידי ביטוי בהנחיות בנושא שיקום חולי לב משנת 2000. למרות זאת, ועל אף העובדה שהטיפול ניתן במסגרת סל שירותי הבריאות הבסיסי למגוון ההתוויות הרפואיות הקרדיאליות המוכרות שיכולות להפיק ממנו תועלת, שיקום לב הוא טיפול שנמצא בתת-שימוש בעולם המערבי בכלל ובישראל בפרט.
בקרב חולי לב מנותחי מעקפים בשנים 2003–2004 נמצא כי רק 16.5% השתתפו בתוכנית שיקום לב[5], על אף זכאותם של מטופלים אלו לשיקום לב במסגרת סל שירותי הבריאות הבסיסי. כאשר נעשה ניסיון לעודד את המטופלים לפנות לשיקום לב עלה אחוז המשתתפים ל-31.0%[5]. נתוני האיגוד הקרדיולוגי וסקרי החוג לשיקום לב מדגימים כי זהו בקירוב אחוז חולי הלב הזכאים לטיפול המשתתפים בשיקום לב. שיעור ההשתתפות בתוכניות שיקום לב בארצות הברית ובאירופה דומה ועומד על %11 עד 40%, כאשר רק כמחצית מהמטופלים מופנים לשיקום לב מלכתחילה[5]. בדומה לישראל, בה נמצא כי ההשתתפות בשיקום לב נמוכה במיוחד בקרב עולים מחבר העמים, בערבים, ובנשים[6] גם ביתר העולם המערבי ניכר תת-ניצול של טיפול זה, בעיקר בקרב קשישים, נשים, מיעוטים ומטופלים משכבות חברתיות-כלכליות חלשות[1]. בישראל זכאים לשיקום לב על פי סל הבריאות מטופלים לאחר התקף לב, מטופלים לאחר ניתוחי לב או צנתור טיפולי, מטופלים לאחר השתלת קוצב דפיברילטור, ומטופלים עם אי-ספיקת לב בדרגה תפקודית 2–3 או מקטע פליטה של החדר השמאלי הנמוך מ-35%[7]. סקרי המרכז הלאומי לבקרת מחלות של משרד הבריאות מלמדים כי בשנה מתרחשים בישראל בסביבות 25,000 צנתורים טיפוליים, כ-4,000 ניתוחי לב, מעל 20,000 אשפוזים עקב החמרה באי-ספיקת לב, כ-2000 השתלות דפיברילטור, ו-25–30 השתלות לב. מסתבר אם כן, כי מעל 50,000 מטופלים זקוקים מדי שנה לשיקום לב.
שיקום הלב מכוון למניעה שניונית ושלישונית, קריא, להפחתת הנכות בקרב חולי הלב, למתן תמיכה פסיכוסוציאלית, לסיוע בחזרה לעבודה ולתעסוקה, ולשינוי הרגלי אורח חיים מזיקים תוך הקניית כלים להיענות והצלחה בשמירה על ההרגלים הבריאים וגם ההיענות לטיפול הרפואי. סקר שכלל 24 מדינות באירופה, בו רואיינו 8,000 חולי לב, הדגים שיעורי הפסקת עישון, עמידה בהמלצות לפעילות גופנית, והפחתה במשקל הגוף ממצב של השמנה, טובים יותר בחולי לב שטופלו במסגרת שיקום לב. מטופלים אלו גם דיווחו על רמות תסמיני חרדה ודיכאון נמוכים יותר והיענות טובה יותר לטיפול הרפואי, בהשוואה לחולי לב שלא היו בשיקום-לב[6].
לשיקום הלב שלושה שלבים:
- השלב הראשון מתחיל במהלך האשפוז עם אירוע הלב וכולל הערכה ראשונית, מיפוי הגורמים המחייבים שיקום והתחלת התערבות כמו גמילה מעישון, שינוי תזונתי, ניוד גופני מבוקר והדרכה לפעילות גופנית עד לתחילת השלב השני
- בשלב השני, המתרחש בקהילה בסמיכות זמנים רבה, ככל הניתן, לשלב הראשון, מתקיימת התוכנית השיקומית הכוללנית בהתאם למאפייני המטופל וליעדים שהוצבו לו ומשכה 9–12 חודשים
- השלב השלישי, שיימשך לאורך חיי החולה, הוא שלב התחזוקה ושימור ההישגים שהושגו בתחילת התהליך, כמו גם הגעה לערכי היעד הרצויים של המדדים הפיזיולוגיים (כגון משקל גוף, לחץ דם) והביוכימיים (כגון פרופיל השומנים בדם ורמות HbA1c)
לשיקום לב כוללני יתרונות רבים, הכוללים הפחתה בתמותה כללית לאחר ניתוח מעקפים או צנתור טיפולי של 15% עד 28%[7] ובתמותה מסיבת מחלת לב של 26% עד 31%[8]. שיקום לב נקשר להפחתה של 10% בשיעור האוטמים החוזרים בשריר הלב[8], בירידה של 18% בשיעור האשפוזים החוזרים לאחר צנתור טיפולי או ניתוח מעקפים[8], ירידה של עד 15% בצורך בהתערבויות פולשניות חוזרות[8]; ירידה במספר הפניות לרופאי המשפחה ולחדרי מיון, איזון טוב יותר של גורמי הסיכון[3][9], שיפור באיכות החיים[8], בתחושת הרווחה הנפשית, בכושר הגופני[4][5] ועוד כמפורט בהמשך.
בהמשך לתמורות שחלו בגישה לשיקום הלב מאז אמצע המאה ה-20, בעשור השני של המאה ה-21 חלו התפתחויות, אשר הביאו לצורך בעדכון ניירות העמדה הקודמים, שפורסמו מטעם החוג לשיקום חולי לב, האיגוד הקרדיולוגי, בשיתוף איגודים מקצועיים נוספים[10][9]. מגוון הטיפולים התרופתיים החדשים למניעה השניונית, ההתקדמות הטכנולוגית בטיפולים הפולשניים, כמו גם התפתחויות טכנולוגיות המאפשרות ניטור טוב יותר ושיקום לב מרחוק של המטופלים, הביאו להישרדות טובה יותר של המטופלים, לעלייה במצבת המטופלים ולתמהיל מטופלים מגוון יותר מאשר בעבר. המטופלים היום מבוגרים יותר, עם מחלות נלוות ומגבלות מורכבות יותר, עם עלייה במספר המטופלים המתאפיינים בשבריריות (frailty), מטופלים שעברו השתלות מסתם וטיפולים נוספים כמו תיקון נקב במחיצה ותיקון מומי לב מולדים בדרך צינתורית, ניתוחים להשתלת עזרים אלקטרוניים לתמיכה בפעילות הלב, יותר מטופלים שורדי מחלת סרטן, מטופלים בעלי היענות נמוכה לטיפול התרופתי - כל אלו מחייבים התייחסות ייחודית בהנחיות. מנגד, יש קהל הולך וגדל של מחלימים המבקשים לחזור לפעילות גופנית מלאה ואף לפעילות גופנית תחרותית. כל אלה מחייבים התייחסות ייחודית בהנחיות. הקושי בהגדלת מספר המטופלים המופנים לשיקום לב והפונים לשיקום לב מוביל לתת שימוש מתמשך בטיפול זה. התפתחות גישות חדשות והשימוש ב"רפואה מרחוק" ובשיטות ניטור מרחוק של המטופלים, יסייעו להגדיל את מספר המשתתפים בתוכניות שיקום לחולי לב ולאפשר זמינות התוכניות לכלל האוכלוסייה הנדרשת לתוכניות שיקום הלב.
מסמך הנחיות שיקום חולי לב הנוכחי הוא נייר עמדה שלם וכוללני בתחום והוא מיועד לרופאים, לצוות הרפואי בכלל, למבטחי הבריאות (קופות החולים), ולקובעי המדיניות.
המסמך תומך בגישה המקובלת של רכיבי הגרעין כ"התערבות רב-תחומית שמטרתה להשיג יציבות קלינית, הפחתה ואיזון גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים, שיפור היכולת התפקודית, הגופנית והנפשית, הפחתת נכות, תמיכה פסיכוסוציאלית ומקצועית, ושינוי אורחות חיים בניהול עצמי"[1][10]. מטרות המסמך הן: ריענון/עדכון כל מרכיבי שיקום הלב הכוללני והרב תחומי ויעדיהם למצבים הרפואיים השונים; הצגת ההמלצות הקליניות ויעדי מרכיבי התוכנית השונים ודירוגן על פי רמת ההוכחה המדעית; התייחסות למצבים קליניים חדשים ולאוכלוסיות מטופלים מיוחדות, שלא זכו להתייחסות במסמך הקודם. ההנחיות העדכניות מתבססות על ניירות עמדה שפורסמו על ידי האיגודים המקצועיים האירופיים משנת 2020[1], והאמריקאי משנת 2024[11] ועל הספרות העדכנית.
נייר העמדה הנוכחי נכתב בשיתוף פעולה של צוות רב תחומי העוסק בתחום שיקום חולי לב ומומחים בתחומי הייעוץ השונים.
המסמך נכתב בלשון זכר ומיועד לכל המגדרים.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Ambrosetti M, Abreu A, Corra U, Davos CH, et al. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: from knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2020. PMID: 32223332.
- ↑ Oldridge N, Taylor RS. Cost-effectiveness of exercise therapy in patients with coronary heart disease, chronic heart failure and associated risk factors: a systematic review of economic evaluations of randomized clinical trials. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(10):1045-1055. PMID: 31657233.
- ↑ 3.0 3.1 3.2 Salzwedel A, Jensen K, Rauch B, Doherty P, et al. Effectiveness of comprehensive cardiac rehabilitation in coronary artery disease patients treated according to contemporary evidence¬based medicine: update of the Cardiac Rehabilitation Outcome Study )CROS-II(. Eur J Prev Cardiol. 2020;27)16(:1756-1774. PMID: 32089005.
- ↑ 4.0 4.1 4.2 Gendler Y, Geulayov G, Ziv A, Novikov I, Dankner R; Multi-Center Cardiac Rehabilitation Israeli Working Group. (A multicenter intervention study on referral to cardiac rehabilitation after coronary artery bypass graft surgery: a 1-year follow-up of rehabilitation rates among USSR- born and veteran Israeli patients). Harefuah. 2012;151(9):511-517. Hebrew. PMID: 23367742.
- ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 Dankner R, Drory Y, Geulayov G, Ziv A, Novikov I, et al. A controlled intervention to increase participation in cardiac rehabilitation. Eur J Prev Cardiol. 2015;22)9(:1121-1128. PMID: 25183694.
- ↑ 6.0 6.1 Kotseva K, Wood D, De Bacquer D; EUROASPIRE investigators. Determinants of participation and risk factor control according to attendance in cardiac rehabilitation program in coronary patients in Europe: EUROASPIRE IV survey. Eur J Prev Cardiol. 2018;25(12):1242-1251.
- ↑ 7.0 7.1 Rauch B, Davos CH, Doherty P, Saure D, et al. The prognostic effect of cardiac rehabilitation in the era of acute revascularization and statin therapy: a systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized studies - The Cardiac Rehabilitation Outcome Study (CROS). Eur J Prev Cardiol. 2016;23(18):1914-1939. PMID: 27777324.
- ↑ 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Anderson L, Oldridge N, Thompson DR, Zwisler AD, Rees K, Martin N, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2016;67(1):1-12. PMID: 26764059.
- ↑ 9.0 9.1 Israeli Heart Rehabilitation Society and Israeli Cardiology Association. Physical activity in primary prevention of coronary heart disease. Israel; 2001.
- ↑ 10.0 10.1 דרורי, מרום-קליבנסקי, פרדו, קליין, שיינוביץ. הנחיות שיקום חולי לב. החוג לשיקום חולי לב והאיגוד הקרדיולוגי, ההסתדרות הרפואית בישראל; 2000.
- ↑ Brown TM, Pack QR, Aberegg E, et al. Core components of cardiac rehabilitation programs: 2024 update: a scientific statement from the American Heart Association and American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2024;150(18):e328-e347.