כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק פגיעות מאכלות (קורוסיביות) של הוושט - Corrosive injury of esophagus
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הוושט | |
אטיולוגיה
חומרים חומציים או בסיסיים, מוצקים או נוזלים, עלולים לגרום לכוויות בוושט. הסיבות השכיחות לפגיעות אלה הן: תאונות בילדים או ניסיונות התאבדות במבוגרים. החומר האלקלי השכיח ביותר הגורם לנזק עיכולי הוא חומר צורב (קאוסטי), הנמצא באבקת כביסה ובתוצריה, אחריו hypochlorite (chlorat sodium). חומרים אלה פוגעים בעיקר בוושט, וחריפות הפגיעה נעה מגודש ובצקת בלבד ועד לניקוב הוושט עקב התכייבות עמוקה בדופן. חומרים חומציים פוגעים בוושט פחות מאשר בקיבה. הסיבה לכך נעוצה כנראה במעבר המהיר של החומצה בוושט, והצטברותה בקיבה עקב התכווצות רפלקסורית (תגובתית) של השוער. החומצות השכיחות הן: חומצת מלח, חומצה גופריתנית, חומצה חנקנית, ליזול ופורמאלדאיד.
פתופיזיולוגיה
תמיסות מרוכזות גורמות להמסה ולנמק של הרירית והרקמות שתחתיה. חומצות יוצרות נקרוזה (נמק) וקואגולציה של החלבון ולכן לרוב חודרות לעמוק. הכוויות יכולות להתפשט מעבר לוושט למערכת העיכול ולרוב פוגעות בקיבה, באנטרום ובפילורוס (שוער). בכ-10% מהחולים, שבהם הכוויות נגרמו על־ידי מוצקים, נמצאו כוויות מלבד באורופרינקס גם בוושט, לעומת כ-50% מהחולים ששתו נוזל. הכוויות נחלקות לפי מיקומן ועומקן. כוויות שטחיות מתבטאות באודם מקומי, בהיפראמיה, בשלפוחיות ובכיבים שטחיים. כוויות עמוקות חודרות לעומק, ולפעמים אף גורמות לניקוב הוושט. מספר רב יותר של חולים ששתו נוזל קורסיבי יסבלו לאחר מכן מהיצרויות הוושט. חשוב לבקש ממכריו של הנפגע לחפש ולהביא את החומר שממנו שתה הנפגע.
שלבי המחלה
- השלב החד - נמשך ימים מספר ומאופיין בתהליך דלקתי, בפקקות (תרומבוזות) בכלי הדם ובזיהומים משניים.
- השלב התת־חד - מאופיין בסילוק הרקמות הנמקיות, בהופעת רקמה גרנולרית וביצירת כלי דם חדשים. לרוב הכאבים והדיספגיה מוקלים בשלב זה. לאחר 14-7 יום בולטת חולשה של הרקמה, ולכן אלה הימים שבהם ניקוב הוושט הוא השכיח ביותר. שלב זה נמשךכ-3 שבועות.
- השלב הכרוני - בו נוצרת רקמה צלקתית והוושט מתכסה מחדש באפיתל. תהליך זה אינו נעצר בשלב זה; הצטלקותו והיצרותו של הוושט מתמידות חודשים רבים.
תסמינים קליניים
התסמינים הקליניים הם חדים. החולים מתלוננים על:
- כאבים עזים בבית החזה, המוחמרים בזמן בליעה, עד דיספגיה.
- חום גבוה.
- קשיים בנשימה, ניתן למצוא בלוקים במדיאסטיניטיס עקב ניקוב הוושט.
- כאבי בטן עד בטן חדה עקב התנקבות הקיבה ניתן למצוא בפגועים מכוויות בקיבה, בשלבים מאוחרים יותר.
- צרידות, סטרידור ודיספנאה אופייניים לבצקת של הלרינקס או האפיגלוטיס עקב שאיפה של החומרים למערכת הנשימה. בבדיקת הלוע והאורופרינקס ייראו במקצת החולים אודם ובצקת.
בשלבים הכרוניים ניתן למצוא דיספגיה מתקדמת עקב היצרות הוושט.
אבחנה
האבחנה מתבססת על הסיפור הקליני מפי החולה או מפי עדי ראייה.
- בצילום חזה, וב-CT חזה אפשר לראות: הרחבת המיצר, נוזל פלאורלי, וושט מעובה או סמנים להתנקבות הוושט. ב-CT בטן אפשר לראות את מידת מעורבות הקיבה בתהליך: דופן מעובה, נוזל בחלל בצפק ,אספקת דם לקויה, כיבים או סימנים לניקוב של הקיבה, ייראו הסימנים האופייניים למדיאסטיניטיס חדה בלוקים בהתנקבות הוושט, או יודגמו אוויר חופשי מתחת לסרעפות בלוקים בהתנקבות הקיבה.
- באנדוסקופיה, המתבצעת לאחר כ-12 שעות, אפשר להעריך את גובה תחילת הפגיעה ואת חומרתה. האנדוסקופיה נועדה לקבוע אם ניזוק הוושט אם לאו. אם יש פגיעה קשה, חייבים להפסיק את האנדוסקופיה עקב החשש לגרימת נקב בוושט על־ידי המכשיר. בילדים יש לבצע את הבדיקה בהרדמה. הנזק המתברר באנדוסקופיה נחלק ל-3 דרגות:
- היפרמיה של הרירית וגודש.
- הופעת דימומים, התכייבויות ואקסודט (פסוידו־ממברנות) מוגבלות.
- קילוף הרירית, דימומים ניכרים עד קשים, כיבים עמוקים, חסימות הנהור ופרפורציות (איור 20-21.1)
- צילומי ושט וקיבה, ב-CT חזה ובטן המתבצעים בשלבים המאוחרים יותר של הטיפול, ידגימו הרס הרירית, כיבים, היצרות הוושט או חסימת הנהור, או דלפים מהוושט. הפרעות במעבר, ושט בצורת ספירלה, בצקת הרירית וכיבים אורכיים מעידים על כווייה בוושט. בכוויות חמורות ניתן לראות אטוניה והתרחבות או נוקשות והיצרויות של הוושט. בקיבה נראה נזק לרירית הקיבה, כיבים או התנקבויות. הכוויות השטחיות מתרפאות במלואן, ואילו העמוקות מותירות צלקת, לכן יש להמשיך לעקוב אחרי חולים אלה תקופה ארוכה. בשלב הכרוני משמשים צילומי הוושט והקיבה כלי עזר חשוב במעקב אחר התקדמות התהליך הפיברוטי בוושט ובקיבה.
טיפול
יש להעריך לאלתר את התפשטות הכווייה, עומקה וגורמיה. אין טעם במתן אנטידוט כאשר החולה מגיע לחדר מיון. ניתן לתת אנטידוט מיד לאחר השתייה. אסור לגרום לחולה להקיא או לבצע שטיפות קיבה, מחשש להחמרת הנזק הראשוני. יש דיווחים בספרות על החמרה בולטת בנזק הנגרם לפרינקס וללרינקס עקב הקאות. תסמינים כגון לחץ וכאבים בחזה, כאבי בטן ודפנס, מעידים על התנקבות הוושט לבית החזה או לבטן.
ב-15% מהחולים שבהם יש עדות לכוויות של האורופרינקס ניתן למצוא גם עדות לכוויות בוושט. יש לבצע בתוך 24 שעות אנדוסקופיה, חוץ מאשר בחולים שבהם יש חשד להתנקבות הוושט או לחסימה בדרכי הנשימה. כל חשד לבצקת של דרכי הנשימה מחייב לבצע לרינגוסקופיה ישירה. יש לאשפז את כל החולים שיש לגביהם חשד לשתיית חומר קורסיבי, מכיוון שהבצקת עלולה להתפתח בתוך 6¬24 שעות. במצב החד, המלווה בקשיי נשימה, אין לבצע אנדוסקופיה אלא להתחיל בטיפול בסטרואידים ובאנטיביוטיקה. יש לעקוב אחרי החולים בעזרת בדיקות חוזרות של גזים בדם, ובכל עדות לתהליך חסימתי של דרכי הנשימה יש לבצע טרכאוטומיה.
כדי לשמור על הנהור פתוח מתחילים בהרחבות הוושט בשלב מוקדם וממשיכים בהן במשך שבועות מספר. בהרחבות מוקדמות קיימת הסכנה של ניקוב הוושט. שיטה אחרת המתוארת היא הכנסת תותב של סיליקון לוושט והשארתו שם במשך 3 שבועות. בשיטה זו יש להיזהר מרגורגיטציות ומדלקת ריאות בעקבות הרגורגיטציות. תוצאות טובות בעקבות הרחבות מוקדמות מדווחותב-78% מהחולים ואילו גרועות רק ב-2%. אם ההרחבות מבוצעות רק כאשר החולה תסמיני שיעור התוצאות הטובות פוחת לכדי 24%. משך ההרחבות לפני החלטה על כישלון הטיפול יכול להיות בין 6 חודשים לשנה.
שילוב הסטרואידים, המקטינים את האפקט הדלקתי, ואנטיביוטיקה למניעת זיהומים משניים וריאתיים הם חלק מהטיפול.
סטרואידים
בשנים האחרונות לא הצליחו להוכיח את יעילות הסטרואידים בעבודות מתוכננות היטב. התברר שהטיפול בסטרואידים אינו משנה את מהלך המחלה ואת חומרת ההיצרויות הנוצרות, ולכן אינו מומלץ עוד כטיפול מיידי בחולים בעלי נזק קאוסטי לוושט. השימוש בסטרואידים אסור כאשר יש עדות להתנקבות או נקרוזיס של הקיבה.
האכלה
הקטנת הבצקת מקטינה את הדיספגיה ואת הכאב, ולכן ניתן להאכיל חולים אלה בשלב מוקדם. האכלה היא למעשה טיפול בדומה להרחבות הוושט. יש לאפשר לחולים אלה לאכול, ברגע שהם מסוגלים לאכול, דיאטה נוזלית בכל 4-3 שעות ולעבור לאחר מכן לאוכל דייסתי ומוצק. רוב החולים יכולים להתחיל לאכול ביום השני או השלישי. אם החולה מתחיל לאכול ולפתע מתחיל להתלונן על דיספגיה, צריך לחשוד בהיצרות מתפתחת. כדי לוודא ממצא זה יש לבצע אזופאגוגרם (צילום וושט) עם חומר ניגוד. אם קיימת סטריקטורה (היצרות), יש להתחיל בהרחבות מכניות ולקיים מעקב קליני ורנטגני בכל 3, 6 ו-12 חודשים כדי לגלות סטריקטורות בשלב מוקדם ככל האפשר.
בחולים שאינם מסוגלים לאכול בשלב החריף או הכרוני יש להכניס גסטרוסטום או גיגונוסטום להאכלה, ולהזין את החולה בתזונה עתירת חלבון ואנרגיה.
ביתא־אמינו־פרופריו־ניטרט (B.A.P.N), הוא חומר אשר מעכב את הליזיל אוקסידז ועל־ידי כך פוגע ביצירת קשרי הקולגן. טיפול בתכשיר זה גורם לקולגן החלש להיקרע בקלות על־ידי בולוס המזון ובכך מונע יצירת צלקות קשיחות והיצרויות בוושט.
האלגוריתם המקובל לטיפול בחולים בעלי נזק עיכולי בוושט מסוכם בטבלה 1. 2 .
טיפול כירורגי במצב החד
חולים הלוקים בהתנקבות הוושט החזי עקב כוויות קורסיביות יש לנתח.
- יש המסתפקים רק בניקוז בית החזה ואזור הנקב.
- אחרים ממליצים לבצע תורקוטומיה ימנית ולכרות את הוושט. את חלקו הצווארי מוציאים כאזופאגוסטומיה בצוואר ואת חלקו המרוחק סוגרים בגובה הקרדיה. את הניתוח מסיימים בביצוע גסטרוסטומיה (איור 19.1).
- גישה חדשנית יותר להוצאת הוושט היא ה-stripping של הוושט. בניתוח זה מבצעים חתך בצוואר לאורך הסטרנוקלידומסטואיד משמאל, חושפים את הוושט ומנתקים אותו בגובה כניסתו לבית החזה. לאחר מכן מבצעים פתיחת בטן ובעזרת זונדה, המוחדרת דרך החלק הצווארי, מבצעים stripping של הוושט, בלי שיהיה צורך לפתוח את בית החזה.
- אם גם הקיבה פגועה (נקרוטית או מנוקבת) יש לבצע גם כריתת קיבה שלמה ולהזין את החולה דרך גיגיונוסטומיה.
טיפול כירורגי משלים
כעבור כמה חודשים אפשר לשחזר את הוושט על־ידי הכנסת מעי דק או כרכשת במקום הוושט שנכרת, או משיכת הקיבה עד הצוואר וביצוע ההשקה בגובה הזה. אפשרות אחרת היא ליצור מהעקומה הגדולה צינור, שקצהו בפונדוס נשאר מחובר לקיבה ואילו הקצה המרוחק מועבר דרך בית החזה ומתחבר לגדם הוושט (טכניקה של גבריליו – איור 20.1).
סיבוכים
- סיבוך לא נדיר בחולים בעלי פגיעות קורסיביות בוושט הוא הופעת בקע סרעפתי גולש, הנובע מהצלקות ומקיצור הוושט. מקצת החולים האלה מפתחים אזופאגיטיס פפטית והיצרויות חוזרות עקב כך.
- השכיחות של הופעת שאתות ממאירות בוושט לאחר כוויות גדולה פי 1,000 מאשר באוכלוסייה רגילה. לפיכך עקב השכיחות הגבוהה של הופעת מחלה ממארת בוושט, יש להמשיך לעקוב אחר חולים אלה במשך שנים.
- במשך חודשים התהליך הצלקתי הוא פעיל, ולכן החולים בשלב המאוחר יותר יכולים לפתח היצרויות של הוושט.
הטיפול בהיצרויות קורסיביות
הסיבוך השכיח ביותר, לאחר פגיעות קורסיביות, הוא ההיצרויות. במקצת החולים הטיפול באמצעות הרחבות הוושט מקנה תוצאות טובות. הטכניקה שבה מכניסים מוליך מתכתי, ועליו מלבישים את המרחיבים, מאפשרת הרחבה בטוחה יותר. לעתים, לפני ההרחבות, יש לבצע גסטרוסטומיה להאכלה כדי לשפר את המצב התזונתי של החולה, ובהזדמנות זו אפשר לבצע הרחבות רטרוגרדיות. יש להשתדל לבצע את הגסטרוסטומיה רחוק מהעקומה הגדולה כדי לאפשר לאחר מכן לבנות ממנה תעלה חלופית לוושט. כמו־כן יש לנצל את הניתוח כדי לוודא שהאנטרום והפילורוס אינם פגועים. אם נמצא נזק של האנטרום, יש לבצע גיגונוסטומיה.
בחולים בעלי היצרות של עד 1.5 ס״מ, שאין אפשרות להרחיבה במרחיבים, אפשר לטפל על־ידי הזרקת סטרואידים מקומית (40 מ״ג של טריאמצינולון דיאצטט). לאחר ההזרקה יש להמשיך בהרחבות. במקצת החולים טיפול זה מועיל.
ההוריות להתערבות כירורגית מאוחרת:
- היצרויות שאין אפשרות להרחיבן.
- וושט בעל מבנה מאוד לא־סדיר עם כיסים מרובים.
- חולים המפתחים דלקות קשות סביב הוושט בזמן ההרחבות.
- פיסטולות של הוושט.
- חוסר יכולת להרחיב יותר
- חולה שאינו משתף פעולה בהרחבות.
בחולים שבהם הטיפול בהרחבות נכשל יש לבצע כריתה של אותו קטע צר של הוושט. בחולים הלוקים בהיצרויות נרחבות, או בפיסטולות ברונכו -אזופאגיאליות, בהיצרויות גבוהות ובסגמנט ארוך, מבצעים כריתה של הסגמנט הנגוע ובמקומו שותלים קטע מהכרכשת הימנית עם קטע האילאום הסופי. האילאום יוכנס לצוואר. בטכניקה זו נמנע לחץ בצוואר, כפי שעלול לקרות כאשר הכרכשת מוכנסת לצוואר. בילדים עד גיל שנה ניתן להכניס קטע מעי דק על אספקת הדם שלו, מתחת לסטרנום, לאחר יצירת תעלה מתאימה, לחברו לוושט הצווארי ולקיבה, ובכך ליצור מעקף לוושט הפגוע. דרך אחרת היא ליצור צינור (טיוב) מהעקומה הגדולה, בטכניקה של גבריליו, ולחברו לוושט. במבוגרים בלבד, נוסף לשיטות הללו, ניתן גם להשתמש בכרכשת הרוחבית או בכרכשת היורדת.
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן