אי נקיטת שתן בילדים - הגדרות - Enuresis in children - definitions

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

אי נקיטת שתן בילדים - הגדרות
Enuresis in children - definitions
יוצר הערך	ד"ר עמוס נאמן, ד"ר שירה שטיין, ד"ר גלית פומרנץ, ד"ר רועי נדלר, ד"ר ענת אלקיים, ד"ר לימור פרידנזון, ד"ר אבנר כהן, פרופ' אבישלום פומרנץ

ההגדרות של התסמונות והתסמינים הקשורים לאי שליטה בצרכים DES‏ (Dysfunctional Elimination Syndrome) השתנו בשנים האחרונות. פורסמו הגדרות חדשות בנושא אי שליטה במתן שתן ובריחת צואה. בסקירה זו נביא את ההגדרות החדשות הדנות בתסמינים של אי שליטה במתן שתן: הרטבות יום, הרטבות לילה והשילוב ביניהן.

הגדרות אלו מתבססות על ההמלצות של איגוד ה-ICCS‏ (International Children's Continence Society)‏ (1).

קבוצות שונות של חוקרים הגדירו בעבר באופן שונה הסתמנויות דומות, כגון: חוסר שליטה בשתן במהלך היום, הרטבת לילה, שלפוחית רגיזה OAB‏ (Over Active Bladder) ותגובה לטיפול. עקב כך התכנסה ועדה בין-לאומית רב תחומית של ה-ICCS שקבעה מונחים וקווים מנחים לתסמינים אלו. הוועדה השכילה להבין ולציין כי התסמינים בילדים שונים במהותם מאלו שבמבוגרים, ותופעות המקובלות בגיל מסוים, כגון הרטבת לילה, הן פתולוגיות בגיל מאוחר יותר.

ילדים רוכשים את המיומנות בשליטה בצרכים בהדרגה: תחילה על יציאות במהלך הלילה ומאוחר יותר במהלך היום. לקראת השנה השנייה לחיים, הילדים מתחילם לשלוט במתן השתן במהלך יום, ובהמשך גם בשעות לילה. להתפתחות מערכת העצבים המרכזית בשנים הראשונות לחיים חשיבות רבה ברכישת מיומניות אלו בכלל ובשליטה במתן שתן בפרט.

הטיפול בילדים מרטיבים בארץ ובעולם מתבצע על ידי רופאים (רופאי ילדים, אורולוגים, נפרולוגים) ומטפלים מהמקצועות הפארא-רפואיים (טיפולים פסיכולוגיים וביהביוריסטיים).

אחידות בהגדרות DES תעזור לתקשורת בין המטפלים השונים, תשפר את הטיפול בילדים הסובלים מאי שליטה במתן שתן ותאפשר להגיע לאחידות בפרסומים השונים בנושא זה.

כדי לתאר את תבנית מתן השתן ב-24 שעות מפרידים בין שעות היום ללילה ומשתמשים במושגים של יום או לילה (Daytime vs Nighttime). המושג השגור עד כה יממה (Diurnal) אינו נמצא יותר בשימוש (לדוגמה: הרטבת יום ולילה תיקרא Daytime Incontinence and Nighttime Incontinence ולא Diurnal Enuresis כפי שהוגדר בעבר). האטיולוגיות להרטבות יום, לילה והרטבה משולבת מובאות באיור 1.

בתהליך מתן השתן קיימים שני שלבים עיקריים: שלב האחסון (Storage) שבו השלפוחית מתמלאת בשתן, ושלב ההתרוקנות (Voiding). הוועדה חילקה את התסמינים לפי השתייכותם לאחד משני השלבים:

Storage Symptoms - תסמיני אחסון השתן

Frequency of Urination - תכיפות במתן שתן

הערכת תדירות מתן שתן היא מעשית החל מגיל 5 שנים או לאחר שהילד שולט במתן השתן (Attainment of Bladder Control), הקודם מביניהם. תדירות תקינה בילד ששולט במתן השתן היא 7-3 פעמים במהלך יממה (2). מכאן ניתן להגדיר:

• תכיפות מוגברת במתן שתן (Increased Frequency) - הטלת שתן יותר מ-8 פעמים ביממה.
• תכיפות מופחתת במתן שתן (Decreased Frequency) - הטלת שתן פחות מ-3 פעמים ביממה. תופעה זו נקראת גם Infrequent Voiding. קבוצה זו של ילדים נחלקת לשתי תת-קבוצות:
  • ילדים עם פתולוגיה שלפוחיתית (Under Active Bladder), שביטויה חוסר יכולת התכווצות ספונטנית של שלפוחית השתן.
  • ילדים הנמנעים מללכת לשירותים ונוקטים תרגילי השהיה (Voluntarily Holding Urine). חלק מילדים אלו סובלים מהרטבות יום או מזיהומים בדרכי השתן.

מקובל היה להשתמש במונח תכיפות במתן שתן כשהכוונה הייתה לתכיפות מוגברת, כלומר מעל 8 פעמים במהלך 24 שעות. כעת רצוי להשתמש במינוחים תכיפות מוגברת או מופחתת במתן השתן, עם התייחסות למספר הפעמים שהילד נתן שתן ביממה.

'Urgency of Urination - דחיפות במתן שתן רצון פתאומי מלווה בצורך מיידי להטיל שתן. מושג זה תקף החל מגיל 5 שנים או לאחר שהילד שולט במתן השתן (Attainment of Bladder Control), הקודם מביניהם.

Urinary Incontinence - חוסר שליטה במתן שתן, אי נקיטת שתן

בניגוד למבוגרים שאצלם החלוקה הינה לאי נקיטת שתן שבדחיפות (Urge Incontinence), אי נקיטה שבמאמץ (Stress Incontinence) ואי נקיטה שבגלישה (Overflow Incontinence), בילדים החלוקה שונה במהותה וכוללת אי נקיטת שתן לסירוגין (Intermittent Incontinence) ואי נקיטת שתן מתמשכת (Continuous Incontinence), שהחליפה את המושג Total Incontinence (איור 2).

Continuous Incontinence - אי נקיטת שתן מתמשכת

דליפת שתן תמידית. מצב נדיר זה יבוא לידי ביטוי בילדים עם שופכנים אקטופיים (שופכנים שאינם מתנקזים לשלפוחית) או במקרים של פגיעה, לרוב טראומטית, בצוואר שלפוחית השתן (3).

Intermittent Incontinence - אי נקיטת שתן לסירוגין

דליפת שתן לעתים ולא באופן רציף. קבוצה זו נחלקת משנית לפי שעות ערנות ושינה:

• Daytime Incontinence - אי נקיטת שתן ביום
• Nocturnal Incontinence/Enuresis - אי נקיטת שתן בלילה או הרטבת לילה חשוב להדגיש שעל פי ההגדרות החדשות, הרטבת לילה היא Enuresis כמו גם Nocturnal Incontinence.

Nocturnal/Nighttime Enuresis - הרטבת לילה

הרטבת לילה נגרמת מדליפת שתן לא רצונית (אי נקיטת שתן) תוך כדי שינה.

ישנן עדויות ברורות לכך שילדים עם הרטבת לילה בלבד, תבנית השתנה תקינה ביום וללא תסמינים נוספים במשך היום, שונים באופן מהותי מבחינה קלינית מילדים עם תסמינים נוספים המתבטאים במהלך היום (4). כדי להבדיל בין קבוצות הילדים השונות משתמשים בהגדרות הבאות:

Monosymptomatic Nocturnal Enuresis - הרטבת לילה חד-תסמינית

הרטבת לילה חד-תסמינית (מונוסימפטומטית) היא תסמונת דליפת שתן לא רצונית (אי נקיטת שתן) תוך כדי שינה, בילדים מעל לגיל חמש שנים, עם תבנית השתנה תקינה (התואמת את גיל הילד). הרטבת לילה חד-תסמינית הינה שכיחה, ואליה משתייכים רוב הילדים הסובלים מהרטבות לילה.

Polysymptomatic Nocturnal Enuresis - הרטבת לילה רב-תסמינית

נקראת גם הרטבת לילה פוליסמפטומטית. מדובר בילדים, שנוסף על הרטבה בלילה, תבנית ההשתנה שלהם במהלך היום אינה תקינה לגילם. לילדים אלו יש תלונות נוספות, כגון: הרטבת יום, דחיפות מוגברת, תכיפות, היסוס בתחילת מתן שתן, זרם חלש, זרם מקוטע, הרגשת חוסר התרוקנות או טפטוף סופי.

Secondary Enuresis - הרטבת לילה שניונית

ילד שהתחיל להרטיב אחרי תקופה של לפחות חצי שנה שבה היה יבש במהלך השינה בלילה (5).

בדו"ח של ICCS לא צוין מה נחשב להרטבת לילה בגילאים השונים. אנו מביאים הגדרות ממקורות אחרים שבהם נעשה שימוש נרחב במחקרים שונים.

DSM IV מגדיר הרטבת לילה כלפחות שני לילות רטובים בשבוע במשך שלושה חודשים רצופים.

Infrequent Bedwetting

בספרות הרפואית מתואר מושג זה המגדיר הרטבת לילה המתרחשת בתדירות של פחות משני לילות בשבוע.

Severe Nocturnal Enuresis

מספר מאמרים משתמשים במושג זה כדי לתאר שלושה או יותר לילות רטובים בשבוע.

Nocturia - מתן שתן לילי

הטלת שתן לילית, כאשר במהלך הלילה עולה צורך במתן שתן הגורם לילד להתעורר. מושג זה תקף מגיל 5 שנים. הטלת שתן לילית היא תופעה נפוצה בקרב ילדים בגיל בית ספר, ואינה מעידה בהכרח על בעיית תפקוד בדרכי השתן.

Daytime Incontinence - הרטבת יום

אי שליטה במתן שתן במהלך היום. הרטבת יום הינה תלוית גיל: בגיל שנתיים ל-50% מהילדים יהיו הרטבות יום, בעוד בגילאי טרום-חובה (4-3 שנים) כ-3% מהילדים ירטיבו ביום. בגיל 7 שנים כ-2%-1% מכלל הילדים סובלים מאי נקיטת שתן ביום. זאת לעומת כ-0.2% מהבנים ו-0.7% מהבנות בגיל 17, שיסבלו מאי נקיטת שתן ביום, בתדירות של לפחות אחת לשבוע. ילדים הסובלים מזיהומים בדרכי שתן אינם נכללים בקבוצה זו. תופעה זו פחות שכיחה מהרטבות לילה. הרטבות יום חולפות בגיל צעיר יותר. מבין הגורמים להרטבות יום: Over Active Bladder ותבנית השתנה לא תקינה, כמו Infrequent Voiding.

תסמיני ריקון השתן - Voiding Symptoms of Urination

Hesitancy of Urination - היסוס התחלתי

קושי בהתחלת מתן השתן או כאשר על הילד להמתין פרק זמן ממושך עד שמתחיל זרם השתן. מושג זה תקף החל מגיל 5 שנים או לאחר שהילד שולט במתן השתן, הקודם מביניהם.

Straining of Urination - מאמץ בזמן מתן שתן

העלאת הלחץ התוך-בטני על ידי כיווץ שרירי דופן הבטן כדי להתחיל ולשמר את רציפות זרם השתן.

Weak Stream of Urination - זרם שתן חלש

תצפית סובייקטיבית בה נראה כי זרם השתן חלש. ניתן להשתמש במושג זה בכל גיל גם ביילודים. כדי לאמת תלונה זו יש לבדוק את זרימת השתן (Urinary Flow).

Intermittency of Urination - זרם שתן מקוטע

זרם השתן הנוצר אינו רציף. ממצא זה יכול להיות פיזיולוגי עד גיל 3 שנים.

Holding Maneuvers of Urination - תמרונים לדחיית מתן שתן

צורת התנהגות שנועדה לדחות את מתן השתן או לדכא התכווצויות בלתי רצוניות של שלפוחית השתן: עמידה על קצות אצבעות, הצלבת הרגליים בכוח, כריעה (Squatting) או ישיבה על העקבים כך שהעקב לוחץ על השופכה באזור הפרינאום.

Feeling of Incomplete Emptying - תחושת חוסר התרוקנות בתום מתן השתן

לעתים קרובות מלווה במתן שתן נוסף סמוך לתום ההתרוקנות הקודמת. לרוב מדווח בילדים החל מגיל ההתבגרות מכיוון שילדים צעירים יותר אינם יודעים להגדיר תחושה זו.

Post Micturation Dribble - טפטוף סופי

הופעת דליפת שתן לא רצונית בסוף ההתרוקנות. ניתן להתייחס להגדרה זו רק לאחר גיל 5 שנים. הטפטוף הסופי יכול להופיע בנוכחות רפלוקס שתן לנרתיק, היצרות בשופכה ועוד.

מדדים לניטור

כדי לאבחן את הגורמים לאי שליטה במתן שתן ולתסמיני דרכי השתן התחתונות יש לנטר 4 מדדים:

1. נוכחות אי שליטה במתן שתן (Incontinence)
2. תכיפות מתן שתן (Voiding Frequency)
3. נפח השתן (Voided Volume)
4. כמות שתייה (Fluid Intake)

הפרעות ריקון שונות

Over Active Bladder) OAB) - פעילות מוגברת של שלפוחית

המונח נקרא גם בעבר Bladder Instability. הביטוי הקליני הינו על פי רוב דחיפות במתן שתן. לעתים קרובות OAB מלווה גם בחוסר שליטה בשתן במהלך היום ובתכיפות מוגברת במתן שתן (מעל 8 פעמים ביממה). מרבית הילדים עם OAB ידגימו פעילות יתר של שלפוחית השתן Detrusor Overactivity (ניתן להוכיח בבדיקה אורודינמית). לילדים אלו נפח השתנה תפקודי FBC‏ (Functional Bladder Capacity) קטן לגיל הילד.

Under Active Bladder – תת-פעילות של השלפוחית

מחליף את המושג הקודם Lazy Bladder. ילדים עם תכיפות מופחתת במתן שתן, חוסר יכולת התרוקנות ספונטנית של השלפוחית וצורך בהפעלת לחץ תוך-בטני גבוה כדי להגיע להתרוקנות. בדיקה אורודינמית, אם תבוצע, תדגים ברוב הילדים הללו שלפוחית שתן שכמעט ואינה מתכווצת. נוסף על כך, ניתן למצוא בחלק גדול מקבוצת ילדים זו נפח שארית (Residual Volume) גבוה לגילו של הילד.

Voiding Postponement - דחייה או עיכוב במתן שתן

דחיית מתן השתן מתבצעת בעזרת תנוחות שונות. לעיתים קרובות לילדים אלו תכיפות מתן שתן מופחתת (פחות מ-3 פעמים ביממה). ישנם ילדים שלמדו להפחית בשתייה כדי להפחית את מספר ההתרוקנויות ביום. לילדים מקבוצה זו לעתים קרובות ניתן לשייך הפרעות התנהגותיות ופסיכולוגיות.

Dysfunctional Voiding - התרוקנות לא פונקציונלית

התכווצויות בלתי רצוניות של ספינקטר שלפוחית השתן בזמן מתן שתן. כדי לבסס אבחנה זו יש צורך בביצוע בדיקות Uroflow חוזרות המדגימות Staccato Curves או הוכחה באורודינמיקה.

Extraordinary Daytime Urinary Frequency - תדירות השתנה מוגברת ביום

מתן שתן בתדירות של שעה או אף פחות, בנפחים הקטנים מ-50% מנפח השלפוחית המשוער, מותאם לגיל הילד.

כלים לאבחנה

היסטוריה רפואית מהווה את הכלי החשוב הראשון להערכת תסמינים בדרכי השתן בילדים. לעתים קרובות ניתן להגיע לאבחנה מדויקת מנטילת אנמנזה רפואית יסודית.

יומן השתנה

תיעוד של מתן שתן ותסמינים נלווים הינו חשוב מאוד בהערכת תפקוד דרכי השתן התחתונות בילדים. קיימים פרוטוקולים שונים והנחיות שונות כיצד למלא יומן השתנה.

לפי ההגדרות של ICCS, יומן השתנה צריך לכלול את כל המדדים המופיעים בטבלה 1. פרוטוקולים קצרים יותר שאינם מכילים את כל המידע נקראים Frequency-Volume Charts.

Urine Flow Measurements

לבדיקת זרם השתן שני שלבים. בשלב הראשון הילד מטיל שתן למכשיר (Uroflow) המודד את קצב זרימת השתן ובשלב השני מתבצעת מדידת שארית שתן ע"י סונר נייד. המדדים החשובים שנקבל מבדיקת Uroflow: נפח השתן בהתרוקנות (Voided Volume), זרימת שתן מקסימלית (QMax), זרימת שתן ממוצעת (QAve), משך זמן מתן שתן וצורת עקומת זרם השתן כפונקציה של הזמן.

יש לבצע שתי בדיקות במועדים שונים. אם תוצאות שתי הבדיקות אינן דומות יש לבצע בדיקה שלישית. אם בדיקה זו אינה תקינה, כלומר זרם השתן חלש או קיימת שארית שתן גדולה, יש לעתים צורך לבצע בדיקה אורודינמית, שהיא בדיקה פולשנית. ביצוע בדיקת EMG במשולב עם בדיקת ה-Uroflow מספק את מרבית המידע הדרוש להערכת תפקוד דרכי השתן התחתונות של הילד.

Urinary Flow Rate - קצב זרימת השתן

המדד החשוב ביותר המתקבל מבדיקת ה-Uroflow הוא זרימת השתן המקסימלית (QMax). ריבוע של זרימת השתן המקסימלית [2(ml per second)] צריך להיות שווה או גדול מנפח השתן (Voided Volume) באופן תקין (6).

Voided Volume - נפח השתן בהתרוקנות המותאם לגיל הילד

ניתן לחישוב לפי הנוסחה הבאה: נפח השתן בהתרוקנות = (גיל בשנים + 1) X 30. לצורך המחשה מספרית: בילד בן 6 שנים נפח שלפוחית שתן משוער (6+1)X30=210 מ"ל. אם זרם השתן המקסימילי QMax >14.5 ml/sec, זרם השתן ייחשב לתקין.

Urine Flow Curve - עקומת זרם השתן

ניתן ללמוד מצורת העקומה על סוג ההפרעה במתן השתן. צורת עקומת זרם השתן תלויה בהתכווצות שרירי שלפוחית השתן, בהפעלת שרירי הבטן ובמוצא שלפוחית השתן. עקומה תקינה הינה בעלת צורת פעמון (איור 3).

• Tower Flow Curve: במקרים של התכווצויות לא רצוניות של השלפוחית מתקבלת עקומה עם אמפליטודות גבוהות וקצרות.
• Plateau-Shaped Curve: ילד עם חסימת מוצא שלפוחית השתן יראה עקומה בעלת אמפליטודה נמוכה.
• Staccato Flow Curve: עקומה זו תתקבל בילד עם התכווצויות בלתי רצוניות של צוואר שלפוחית השתן בזמן התכווצות תקינה של שלפוחית השתן.
• Interrupted Flow Curve: ילדים הסובלים מ-Under Active Bladder אינם מצליחים להתרוקן באופן עצמוני, ומשיגים זרימת שתן על ידי הפעלת שרירי דופן הבטן והעלאת הלחץ התוך-בטני מעל ללחץ שיוצר הספינקטר. בזמן הרפיית דופן הבטן הזרימה נעצרת, ויש צורך להפעיל שוב את שרירי הבטן לשם חידוש זרם השתן.

Residual Volume - שארית שתן

שארית שתן אמורה להימדד עד חמש דקות מסוף מתן השתן. שארית שתן הקטנה מ-5 מ"ל נחשבת לתקינה, ושארית מעל 20 מ"ל נחשבת לפתולוגית. אם נמדדת שארית בתחום 20-5 מ"ל, רצוי לחזור על הבדיקה.

אורודינמיקה

מדובר בבדיקה פולשנית הכוללת הכנסת צנתר לשופכה (רצוי בקוטר דק ככל הניתן) וצנתר לפי הטבעת. בקצה כל אחד מהצנתרים ממוקם חיישן למדידת לחצים. החיישן מודד את הלחץ בתוך שלפוחית השתן וכן את הלחץ ברקטום (המבטא את הלחץ התוך-בטני). ההפרש בין לחצים אלו מבטא את הלחץ שיוצר שריר שלפוחית השתן (Detrusor). כאשר המטופל משתעל בזמן הבדיקה הלחץ התוך בטני עולה, עקב כך הלחץ התוך-שלפוחיתי יעלה באותה מידה. ההפרש בין שתי מדידות אלו, המבטלות אחת את השנייה, מראה כי שריר שלפוחית השתן למעשה לא התכווץ.

לבדיקה האורודינמית שני שלבים

1. שלב מילוי שלפוחית השתן - שלב זה נקרא Filling Cystometry. בשלב זה נמדדים מספר פרמטרים: תחושה, פעילות שריר הדטרוזור, היענות השלפוחית ונפח השלפוחית.
2. שלב ההתרוקנות - בשלב זה, נבדקת פעילות שלפוחית השתן בשלב ההתרוקנות. מבצעים בדיקות הכוללות Pressure Flow

PFS) Studies).

כדי לבצע בדיקה זו ביעילות, יש חשיבות רבה לסביבת הבדיקה, הצוות המטפל ותמיכת ההורים.

Filling Cystometry

לקצב מילוי שלפוחית השתן חשיבות רבה. אם קצב המילוי מהיר מדי תיתכן הופעת התכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית שאינן מופיעות בזמן מילוי פיזיולוגי. מילוי פיזיולוגי מוגדר על ידי ה-ICCS כמילוי בקצב איטי יותר מאשר קצב היצור המרבי של השתן על ידי הכליות, וזאת על פי החישוב:
Filling Rate (ml/min)=Body Weight (kg)/4. קצב מילוי שלפוחית הגבוה מקצב היצור המרבי יקרא קצב מילוי לא פיזיולוגי.

דרך חישוב נוספת הינה שימוש בקצב מילוי המבטא 10%-5% מנפח השלפוחית הידוע או המשוער [נפח שלפוחית-(גיל+1)X30] ומבוטא גם הוא ב-ml/min‏ (7).

לדוגמה: בילד בן 5 השוקל 20 ק"ג, יש למלא את השלפוחית בקצב של עד 5 מ"ל/דקה לפי הנוסחה התלויה במשקל הילד או בקצב של עד 9 מ"ל/לדקה לפי הנוסחה הנעזרת בנפח שלפוחית משוער.

Filling Cystometry

Bladder Sensation During Filling Cystometry

לתחושת ההתרוקנות חשיבות ניכרת במבוגרים, אשר מבטאים במילים את הרצון להטיל שתן ומסוגלים לכמת ולדרג את עוצמת הצורך להתרוקן. בילדים, לעומת זאת, יכולת הגדרת התחושה אינה מדויקת דייה.

ירידה בתחושת הרצון להתרוקנות בילדים (Reduced Bladder Sensation) מוגדרת כחוסר תחושה ורצון להטיל שתן בנפחי שלפוחית העולים על נפח השלפוחית המשוער לפי גיל הילד.

Detrusor Function During Filling Cystometry

התכווצות של שלפוחית השתן במהלך שלב מילוי השלפוחית נחשבת לא תקינה. אם הודגמו התכווצות השלפוחית ועלייה בלחץ הדטרוזור ביותר מ-15cmH2O מדובר ב-Detrusor Overactivity (ממצא אובייקטיבי בבדיקת האורודינמיקה, זאת בניגוד ל-OAB שהינו תסמין סובייקטיבי).

Neurogenic Detrusor Overactivity

כאשר קיימת בעיה ניורולוגית ידועה לדוגמה: Spina Bifida. מושג זה בא להחליף את המושג הקודם Detrusor Hyperreflexia.

Idiopathic Detrusor Overactivity

היעדר בעיה נוירולוגית או מבנית ידועה (רוב המקרים). מושג זה בא להחליף את המושג הקודם Detrusor Instability.

Bladder Compliance and Bladder Capacity During Filling Cystometry

היענות השלפוחית: מחושבת לפי הנוסחה C=ΔV/ΔPdet (ml/cmH2O). היענות שלפוחית השתן הינה ביטוי ליחס בין שינוי בנפח המילוי של שלפוחית השתן לבין השינוי בלחץ שמפעיל שריר שלפוחית השתן. היענות נמוכה משמעה ששלפוחית השתן אינה יכולה להכיל את נפח השתן הרצוי, ובתגובה לעלייה בנפח תופיע עלייה משמעותית בלחץ בשלפוחית. היענות נמוכה יכולה להוביל לתופעות, כגון: אי נקיטת שתן, רפלוקס של שתן מהשלפוחית לשופכנים ופגיעה בתפקודי כליה - בין שבתפקודים אבוביתיים (טובולריים) ובין שבתפקודים פקעיתיים (גלומרולריים).

ישנו שוני בהיענות השלפוחית בגילאים השונים, ובילדים לא קיימות נומוגרמות המציגות את היענות השלפוחית בהתאם לגיל הילד. נהוג לצטט כי בילדים היענות מעל ml/cmH2O01 נחשבת לתקינה (8).

Pressure Flow Studies

תבנית השתנה תקינה מאופינת בהתכווצות רציפה של שריר הדטרוזור, הרפיה של שרירי רצפת האגן והשוער (ספינקטר) הרצוני. בסוף התהליך שלפוחית השתן צריכה להיות ריקה משתן.

Detrusor Underactivity

מושג הבא לבטא ירידה בעוצמת ההתכווצות של השלפוחית, הגורמת לזמן השתנה ארוך והפרעה בהתרוקנות של השלפוחית עם או בלי נפח שארית גבוהה. התמונה הקלינית לעיתים תתבטא כחוסר יכולת להתרוקן, בשם Underactive Bladder. מושג זה בא להחליף את המושג הקודם Lazy Bladder.

בילדים נהוג למדוד את תפקוד שרירי רצפת האגן ב-EMG ע"י מדבקות המונחות על העור משני צדי השופכה.

Dysfunctional Voiding

ממצא אורודינמי המתבטא בהתכווצות בלתי רצונית של שריר משורטט של רצפת האגן והספינקטר של השופכה בזמן התכווצות הדטרוזור. מושג זה בשימוש בילדים בהיעדר הפרעות נוירולוגיות.

Detrusor-Sphincter Dyssynergia

ממצא אורודינמי בילדים עם בעיה נוירולוגית המתבטא בהתכווצות של הדטרוזור בד-בבד עם התכווצות של הספינקטר.

חוסר שליטה במתן צואה (הצטאות) ועצירות

קיימת שכיחות גבוהה של השילוב של אי נקיטת שתן וצואה עם ביטויים קליניים שונים, לכן רצוי להשתמש במושגים ספציפיים המתארים את התסמינים השונים, לדוגמה: ילד יכול לסבול ממספר תסמינים - הרטבת לילה, הרטבת יום ואי נקיטת צואה - במקום להשתמש במושג הכללי (Dysfunctional Elimination Syndrome)‏ DES.

Fecal Incontinence

סל של הגדרות המכיל בתוכו כל סוג של מתן צואה באופן לא רצוני או במקום לא מתאים, פונקציונלי או אורגני.

Organic Fecal Incontinence

נובע מבעיות נוירולוגיות או מבניות, סה"כ רק 5% ממקרים של אי נקיטת צואה הם ממקור אורגני.

Functional Fecal Incontinence‏ (Encopresis)

מהווה 95% ממקרים של אי נקיטת צואה. מתייחס לכל מצב שבו יש יציאה רצונית או לא רצונית במקום לא מתאים, בילד מעל גיל 4 לאחר שנשללו בעיות נוירולוגיות או מבניות.

לפי הגדרות של ICD-10, לפחות פעם בחודש למשך 6 חודשים.

לפי הגדרות של DSM-IV, לפחות פעם בחודש למשך 3 חודשים.

ניתן לחלק לשתי תת-קבוצות עיקריות לפי הגדרות של DSM-IV: Encopresis עם עצירות, Encopresis ללא עצירות.

Constipation (עצירות)

לא קיימת הגדרה אחת טובה לעצירות. לא ניתן להגדיר רק את השכיחות של היציאות אלא גם את הסימנים והתסמינים הנלווים לתופעה זו: כאב בזמן הטלת צואה, גוש בטני של צואה, צואה באמפולה בזמן בדיקה רקטאלית, הרחבה של המעי בבדיקת US.

הגדרות שונות לעצירות North American Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition

איחור או קושי ביציאות הנמשכים לפחות שבועיים וגורמים אי נוחות למטופל.

Rome-II Criteria

צואה קשה, דמוית חלוקי אבן, פעמיים בשבוע או פחות לאחר שנשללו בעיות מבניות, אנדוקריניות או מטבוליות.

Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology Group – הגדיר עצירות כרונית בתנאי שמתקיימים שניים מהבאים במשך 8 שבועות אחרונים:

• פחות משלוש תנועות מעיים בשבוע
• לפחות אירוע אחד של אי נקיטת צואה בשבוע
• צואה ברקטום או מישוש צואה בבדיקת בטן
• העברת צואה בנפח גדול
• כאבים בזמן הטלת צואה

הגדרות טיפוליות

מסמך זה מוסר הגדרות וקווים מנחים לגבי הטרמינולוגיה של צורות הטיפול השונות. פרק זה אינו נותן המלצות לטיפול המתאים לכל אחד מהמצבים שתוארו. הטיפול בילדים עם הפרעות בהטלת שתן מתייחס לכל פעולה שנועדה להקל את תסמינים או לפתור את הבעיה לחלוטין. הטיפול מתחיל ברגע שהמטפל רואה את המטופל לראשונה. פעולות, כגון: בדיקה, השלמת יומן השתנה ומדידת זרימת שתן נחשבים לטיפול.

הטיפול לרוב נעשה באופן מדורג כך שצורות הטיפול הראשונות המוצעות הינן הצורות הפחות פולשניות בעלות פוטנציאל נמוך לתופעות לוואי. מדובר בצורות טיפול התנהגותיות וחינוכיות שאם יש הקפדה על ההוראות, צורת טיפול זו יכולה להביא לאחוזי הצלחה גבוהים. אם דרך זו לא צלחה מתחילים בטיפול תרופתי ולבסוף במקרים מסוימים טיפול ניתוחי.

ה-ICCS חילקה את ההגדרות הטיפוליות לשלוש צורות טיפול עיקריות

1. Urotherapy

מוגדר כטיפול שאינו תרופתי ואינו ניתוחי בתסמינים של מערכת השתן התחתונה LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms). מושג זה מקביל למושג הנמצא בשימוש במבוגרים ונקרא LUT Rehabilitation.

מדובר במגוון רחב של שיטות טיפול שונות, ניתן לחלקן לשתי תת-קבוצות:

• Standard Therapy
  מידע והסבר על צורות תפקוד תקינות של דרכי השתן התחתונות, הנחיות לגבי הרגלי הטלת שתן וצואה, הרגלי חיים לגבי שתייה ומניעת עצירות, תיעוד של תסמינים והרגלי השתנה בעזרת רישום ביומני השתנה, תמיכה ועידוד ע"י מעקב סדיר.
• Specific Intervention
  אימון שרירי רצפת אגן, ביופידבק, שינויים התנהגותיים, קתטריזציות וטיפול ע"י גירוי חשמלי.

2. Alarm Treatment

שיטה זו מתבססת על מכשיר המספק גירוי סנסורי חזק, לרוב אקוסטי, מיד לאחר הופעת חוסר שליטה. לרוב בשימוש במשך הלילה.

3. Pharmacological and Surgical Therapy

מן הסתם הכוונה לכל טיפול תרופתי או ניתוחי.

הגדרות של תוצאות טיפול

מטרת דו"ח זה הנו להגדיר סטנדרט אחיד לגבי ההגדרות של הצלחת טיפול כדי שתהיה אפשרות השוואה בין מחקרים שונים. העקרונות הבסיסיים שהחוקר צריך להכיר הם:
- הערכת הצלחת הטיפול צריכה להתבסס על תיעוד מדויק של שכיחות התסמינים לפני הטיפול.
- תיעוד מדויק של שכיחות התסמינים תוך כדי ולאחר הטיפול.
- הפרדה ברורה בין תסמינים תוך כדי טיפול לתסמינים לאחר הפסקת הטיפול.

• Initial Success - הכוונה לשיעור השיפור בתסמינים במהלך הטיפול
• Nonresponse – הפחתה בתסמינים ב-49%-0%
• Partial Response - הפחתה בתסמינים ב-89%-50%
• Response - הפחתה בתסמינים ב->90%
• Full Response – הפחתה של 100% מהתסמינים או פחות מתסמין אחד בחודש

Long-Term Success

• Relapse – הישנות של יותר מתסמין אחד בחודש
• Continued Success – ללא תסמינים במשך 6 חודשים מהפסקת הטיפול
• Complete Success – ללא תסמינים שנתיים לאחר הפסקת טיפול

סיכום

לאחידות במינוחים הרפואיים יש חשיבות רבה לשיפור הטיפול בילדים הסובלים מאי נקיטת שתן, כמו גם ליישור קו בין החוקרים כך שתתאפשר הגדרה ברורה וחדה יותר של הקבוצות השונות וטיפול אופטימלי בקבוצות אלו. מטרת סקירה זו ליצור אחידות בגישה ובטיפול בהפרעות בדרכי השתן התחתונות בקרב המטפלים השונים בארץ.

ביבליוגרפיה

1. Nevéus T, Von Gontard A, Hoebeke P, et al. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006;176(1):314-324
2. Hellstrom A, Hansson E, Hansson S, et al. Incontinence and micturition habits in 7-year-old Swedish school entrants. Eur J Pediatr 1990;149:434-437
3. Yeung CK, Godley ML, Ho CKW, et al. Some new insights into bladder function in infancy. Br J Urol 1995;76:235-240
4. Butler RJ, Holland P. The three systems: a conceptual way of understanding nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol 200:34:270-277
5. Von Gontard A, Mauer-Mucke K, Pluck J, et al. Clinical behavioral problems in day- and night-wetting children. Pediatr Nephrol 1999;13:662-667
6. Szabo L, Fegyvernski S. Maximum and average flow rates in normal children: the Miskolc nomograms. Br J Urol 1995;76:16-20
7. Hjalmas K. Urodynamics in normal infants and children. Scand J Urol Nephrol Suppl 1988;114:20-27
8. Gilmour RF, Churchill BM, Steckler RE, et al. A new technique for dynamic analysis of bladdercompliance. J Urol 1993;150:1200-1203

קישורים חיצוניים

• אי שליטה במתן שתן: הגדרות, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר עמוס נאמן, ד"ר שירה שטיין, ד"ר גלית פומרנץ, ד"ר רועי נדלר, ד"ר ענת אלקיים, ד"ר לימור פרידנזון, ד"ר אבנר כהן, פרופ' אבישלום פומרנץ; השירות לאורולוגיה ילדים, המרפאה לטיפול באי שליטה במתן שתן ביום ובלילה, והיחידה למחלות כליה בילדים של מרכז רפואי מאיר, כפר סבא; מרכז לבריאות הילד, שירותי בריאות כללית, פתח תקווה

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2009, גיליון מס' 69, מדיקל מדיה