כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק יתר לחץ דם תנודתי - Variable hypertension
אם הינך רופא/ה, אנחנו מזמינים אותך לשפר את הערך ולהוסיף את המידע הדרוש להשלמתו. אם אין לך הרשאות עריכה ניתן לבקש זאת (קבלת הרשאות), וללמוד כיצד לערוך (עריכה בוויקירפואה). |
| יתר לחץ דם | ||
|---|---|---|
| Hypertension | ||
| ICD-10 | Chapter I 10. Chapter I 11. Chapter I 12. Chapter I 13. Chapter I 15. |
|
| ICD-9 | 401 | |
| MeSH | D006973 | |
| יוצר הערך | פרופסור אהוד גרוסמן ד"ר שוקי לשם 
|
|
יתר לחץ דם מהווה גורם סיכון מרכזי לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם. במאמר שפורסם בשנת 2008 ב-Lancet הראו המחברים ש- 7.6 מיליון מקרי מות מוקדם ו- 92 מיליון שנות נכות מיוחסים ליתר לחץ דם.[1] יתר לחץ דם גורם בעיקר לתחלואה קרדיו-וסקולרית וכ- 54% מהאירועים המוחיים ו- 47% ממחלות הלב האיסכמיות מיוחסות ליתר לחץ דם. נתונים אלו מצביעים על הצורך לאתר ולטפל ביתר לחץ דם. בשנתיים האחרונות פורסמו מספר מחקרים בנושאים שונים של יתר לחץ דם שיכולים להשפיע על מדיניות הטיפול בחולים.
אפידמיולוגיה
אטיולוגיה
קליניקה
אבחנה
טיפול
ערך מורחב – הטיפול ביתר לחץ דם - Treatment of Hypertension
פרוגנוזה
דגלים אדומים
יתר לחץ דם תנודתי
תנודתיות של לחץ הדם ידועה כבר יותר מ- 300 שנה. Stephen Hales היה הראשון שזיהה את התופעה כבר ב- 1733, אך רק ב- 1960, כאשר החלו לבצע ניטור לחץ דם המשכי תוך-עורקי, ניתן היה להגדיר את המאפיינים ביתר יעילות. השימוש ההולך וגובר של ניטור לחץ דם במשך 24 שעות החל משנת 1993, והוא ממשיך לתרום להבנתנו את מהות התנודתיות של לחץ הדם. לצד חשיבות גובה לחץ הדם בהחלטה על מידת הסיכון הקרדיו-וסקולרי ואופי הטיפול הנדרש, הולכת וגוברת הסברה כי גם לאופי ולמידה של תנודתיות לחץ הדם יש חשיבות פרוגנוסטית, והיא קשורה לאבחנה מבדלת נכונה ולהתאמת טיפול.
למעשה, אין הגדרה מקובלת למושג תנודתיות. אין ערכים מוסכמים המבדילים תנודות שהן "נורמליות" או פיזיולוגיות מתנודות שהן "פתולוגיות". במונח "תנודתיות" מתכוונים לכלל התנודות של לחץ הדם, הן המתמשכות והן החדות, מערכי לחץ דם שהם בגדר הנורמה ועד ערכי יתר לחץ דם בדרגה 3, בכל זמן נתון (מרגע לרגע, במהלך היממה והשנה).
אפידמיולוגיה
קיים קשר ישיר בין מידת התנודתיות של לחצי הדם, ללא קשר לממוצע גובה לחץ הדם, לבין מידת הפגיעה באיברי המטרה (לב, מוח, כליות, כלי דם), הן בבעלי לחץ דם תקין (נורמוטנסיביים) והן בסובלים מיתר לחץ דם (היפרטנסיביים), ובמהלך כל שעות היממה.
טיפול נכון, המצמצם את מידת התנודתיות, מפחית משמעותית את שיעורי התמותה והתחלואה הקרדיו-וסקולריים באותם חולים.
אטיולוגיה
תנודות נורמליות-פיזיולוגיות של לחץ הדם קיימות מרגע לרגע ובמהלך שעות היממה בתבנית אופיינית. הן מושפעות ממספר רב של מצבים פיזיולוגיים, כמו: פעילות גופנית, תנוחה, מעגל הנשימה, סוג התזונה, מצב רגשי, תגובה למצבי עקה ואיכות השינה ומידת רציפותה. תנודות אלו קיימות הן בבעלי לחץ דם תקין והן בסובלים מיתר לחץ דם. הן עולות עם הגיל וככל שלחץ הדם גבוה יותר, חשוב להדגיש כי תרופות המורידות לחץ דם, לא משפיעות על מידת התנודתיות.
קליניקה
ההבחנה בין יתר לחץ דם תנודתי לבין תנודות פיזיולוגיות נשענת בעיקר על התרשמות קלינית. בשנות ה-60 עד שנות ה-80 הגדרה זו הייתה מכוונת למצב של "קדם" יתר לחץ דם.
כיום מבחינים תחת "גג" זה בשישה מצבים קליניים:
- Blood Pressure Reactivity זוהי תגובה מוגזמת לגורמי עקה סביבתיים, המתבטאת בעלייה חדה של לחץ הדם. אין הוכחה כי תגובתיות מוגזמת זו מנבאת התפתחות יתר לחץ דם קבוע בעתיד, או שהיא סיכון קרדיו-וסקולרי מוגבר. הטיפול התרופתי המועדף הוא תרופות החוסמות את קולטני אלפא+בטא.
- The Alerting Phenomenon תופעה מוגדרת של עלייה בערכי לחץ הדם בזמן מדידה תוך תחושת חרדה בשל המודעות לעצם מדידת לחץ הדם. במצב זה יש סיכון גבוה יותר לפתח יתר לחץ דם קבוע או נזק לאיברי מטרה בהשוואה לבעלי לחץ דם תקין. בחלק מהמקרים תופעה זו גורמת להתפתחות של התנהגות כפייתית של מדידות חוזרות של לחץ הדם. אין מקום לטיפול תרופתי להורדת לחץ הדם אם הערכים בניטור לחץ הדם בגדר הנורמה.
- יתר לחץ דם תנודתי אמיתי (True labile hypertension) מאופיין בעליות זמניות אך עקביות בלחץ הדם, לעתים קרובות (אך לא תמיד) הן מופיעות בהקשר של עקה רגשית. החולה יכול להיות נטול תסמינים או להתלונן על כאב ראש, דפיקות לב, תחושת חום ואודם בפנים. לחץ הדם יורד מעצמו עם הזמן ללא כל התערבות. כאן עליית לחץ הדם מיוחסת לעקה נפשית שהן הרופא והן החולה יכולים לזהות ולהיות מודעים להם (כמו לפני התערבות כירורגית). יש מקום לטיפול רק אם עליות לחץ הדם מגיעות לדרגה 3, בדרך כלל בתרופות מסוג חוסמי קולטני אלפא+בטא בשילוב עם תרופות מקבוצת המעכבים הבררנים לספיגה מחדש של סרוטונין (SSRI).
- יתר לחץ דם התקפי (Paroxysmal hypertension) בניגוד למצב הקודם, כאן עליות לחץ הדם הן התקפיות, ומופיעות בהיעדר עקה נפשית ברורה. ההופעה של ההתקף פתאומית, ללא יכולת של החולה לקשר אותם לאירוע מעורר עקה נפשית, או שהוא מכחיש קשר כזה. כל התקף יכול להימשך מדקות ועד ימים, כל יום או אחת למספר שבועות או חודשים. עליית לחץ הדם מלווה תמיד בתסמינים גופניים ומטרידים במיוחד (כאב ראש, דפיקות לב, חום ואודם בפנים, חולשה, תשישות, עייפות, קושי בנשימה וכו'). ההתקף עצמו מלווה תחושת פחד וחרדה המתפתחת לאחר הופעת התסמינים. בין ההתקפים לחצי הדם הם בגדר הנורמה או מעט מעל הנורמה.
מבחינים כאן ב-2 מצבים קיימים:
* פאוכרומוציטומה (Pheochromocytoma)
* פסאודוכרומוציטומה
המצב הראשון נדיר (פחות מ- 2% מהסיבות ליתר לחץ דם) ומאופיין ברמות גבוהות מאוד של מטנפרינים וקטכולאמינים. המצב השני שכיח הרבה יותר. במצב זה רמות מטנפרינים בגדר הנורמה. הוא יכול להתבטא עם רמות אפינפרין ודופמין גבוהות וקשור למצבים של הדחקה רגשית. - התקפי חרדה (Panic attacks) מצב זה מאופיין בהתקפים של פחד עד תחושת אימה, המלווה בתסמינים גופניים כפי שתוארו קודם לכן. הביטויים הם רגשיים ואין שינוי בערכי לחץ הדם בזמן ההתקף וכן אין עלייה ברמת הדופמין והנוראפינפרין. קיימת תגובה טובה לטיפול בתרופות מקבוצת המעכבים הבררנים לספיגה מחדש של סרוטונין.
- תנודתיות נורמלית במצבים פתולוגיים מצבים אלו כוללים כל פגיעה במוח, פרכוסים, תגובות אנטי-אפילפטיות, תסמונת קרצינואיד, תסמונת מרפן, אי ספיקה כלילית, טכיקרדיה עלייתית התקפתית, תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה, פעילות יתר של בלוטת התריס, יתר לחץ דם משני לפגיעה בכלי דם כליתיים (רנו-וסקולרי), מחלה מדומה (Factitions disease) וכישלון של הברורצפטורים בדופנות עורקי התרדמה. תנודתיות בטיפול במצב עצמו.
אבחנה
הדרך היעילה להעריך את האופי, המידה והתבנית של התנודות הללו היא בעזרת ניטור לחץ דם 24 שעות. בעזרת בדיקה זו ניתן לאבחן את "קפיצות הבוקר" (Morning surge), מידת ירידת לחץ הדם בשעות השינה (Dipper), תופעת "חלוק לבן" ובעיקר את מידת התנודתיות על ידי הערכה ומדידה של סטיית התקן של ערכי לחץ הדם. בהקשר זה מוגדרים שני מדדים: T/P – היחס בין ירידת לחץ הדם בשיא השפעת הטיפול לשיא עלייתו ו-Smoothness Index (SI) היחס בין ממוצע לחץ הדם במהלך היממה לבין סטיית התקן.
ביבליוגרפיה
- Manger WM, Gifford RW. Climical and experimental pheochromocytoma. Blackwell Science, Cambridge, MA 1996
- Vaclavik J, et al. Free plasma metanephrines as a screening for pheochromocytoma in low-risk patients. J Hyperten 2007;25:1427-1431
- deQuattro V, Margolin AH, Stocks LO. Pseudopheochromocytoma-adrenomedullary response to venography. J Clin Endocrinol Metab 1970;30:138-140
הערות שוליים
- ↑ Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet. May 3 2008;371(9623):1513-1518.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אהוד גרוסמן; ד"ר שוקי לשם, מומחה לרפואת המשפחה ויתר לחץ דם מטעם ה-ESH, מנהל המרפאה המייעצת ליתר לחץ דם, מחוז צפון, שירותי בריאות כללית, המחלקה לרפואת המשפחה, השלוחה הצפונית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע