כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק ביטויים עוריים של מחלות כליה - Dermatologic manifestations of renal disease
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| ביטויים עוריים של מחלות כליה | ||
|---|---|---|
| Dermatologic manifestations of renal disease | ||
| יוצר הערך | ד"ר גלעד שרמן, פרופ' אבישלום פומרמנץ
|
|
הטיפולים הרפואיים במחלות כליה כרוניות ואי ספיקת כליות סופנית שיפרו את האיכות והתוחלת של חיי המטופלים. טיפוליים תחליפיים אלו, RRT (Therapy Renal Replacemen), האריכו את תוחלת החיים הממוצעת של חולים אלו, אך לא ביטלו את כל הסיבוכים הנלווים למחלת כליה כרונית אם כי הפחיתו אותם. במהלך העשור האחרון גדל מספר האנשים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית, ESRD (End-Stage Renal Disease), בכ-20-30,000 איש לשנה. קרוב לחצי מיליון אמריקאים חיים כיום הודות לטיפולים השונים המחליפים את פעילות הכליה. הפגיעה הרב מערכתית בחולים אלו כוללת, בין היתר, את העור.
הימצאות מחלות כליה כרוניות בילדים היא כ-18 מקרים למיליון איש. הפרוגנוזה לפעוטות, לילדים ולמתבגרים עם אי ספיקת כליות כרונית השתפרה באופן דרמטי בארבעת העשורים האחרונים, בזכות השיפור בטיפול הרפואי, טכניקות הדיאליזה והשתלות כליה בקבוצת אוכלוסייה זו. את הסיבות הגורמות לאי ספיקת כליות בילדים ניתן לחלק לפי גיל (טבלה 1) [1].
בדיקות העור של חולים הסובלים מ-ESRD הראו של-100%-50% מהחולים יש ביטוי עורי אחד לפחות. היארעות גבוהה של מחלות עוריות היא צפויה, לנוכח העובדה שאי ספיקת כליות כרונית ומצבים הקשורים ל-RRT מלווים בפגיעות עוריות. ייתכן כי שינויים עוריים אלו קשורים למצב האורמי. נוסף על כך, לחלק מהחולים עם ESRD יש מחלה כלייתית ראשונית עם ביטויים עוריים.
הביטויים העוריים של מחלות כליה נחלקים לשלוש קטגוריות מרכזיות:
- ביטויים עוריים הקשורים ל-ESRD;
- ביטויים עוריים הקשורים לאורמיה;
- ביטויים עוריים הקשורים להשתלת כליה.
בסקירה זו נדון בהרחבה בקטגוריה הראשונה ובקצרה בשתי הקטגוריות הנוספות.
ביטויים עוריים של אי ספיקת כליה סופנית (ESRD) בחולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית ניתן למצוא הפרעות עוריות רבות, חלקן קשורות לסינדרום האורמי וחלקן קשורות למחלה הבסיסית שגרמה לאי ספיקת הכליות הסופנית.
- ההפרעות הקשורות לאי ספיקת הכליות הסופנית
גרד: ביטוי שכיח של מחלות כליה שפגיעתו מגיעה ל-50% מהחולים עם אי ספיקת כליות כרונית ול-90% מחולי הדיאליזה [2]. אורמיה היא הסיבה המטבולית השכיחה ביותר לגרד. המכניזם המדויק אינו ברור, וייתכן כי קשור להיפרפאראתירואידיזם שניוני המוביל לשגשוג של של תאי מאסט, לעלייה ברמות ההיסטמין, לירידה בסילוק פקטורים הגורמים לגרד (Middle Molecule Theory) וליובש העור.
יובש העור: יובש משמעותי שהשפעתו על חולי הדיאליזה מגיעה ל-90%. ייתכן שהוא קשור לפקטורים שונים כגון:
- הפרשה של תרכובות המכילות חנקן לשטח פני העור וירידה בתכולת המים של האפידרמיס. במקביל קיימת ירידה בפעילות בלוטות החלב המחמירה את היובש ובעקבות כך את הגרד.
- שינויים במטבוליזם של הורמונים אנדרוגניים מחמירים את יובש העור, וגורמים לנשירת שיער הערווה ובית השחי לאחר הבגרות המינית.
- ייתכן שליתר ויטמין A יש תפקיד בשינויים העוריים הנצפים בחולים אלו, מכיוון שזו בעיה שכיחה בקרב חולי דיאליזה, אך כמות הוויטמין A בשכבת האפידרמיס אינה שונה בקרב חולי הדיאליזה הסובלים מיובש ובקרב חולי הדיאליזה אשר אינם סובלים מיובש.
שינויים בצבע העור: שינוי שחל בשל עלייה ב-Melanocyte Stimulating Hormone המתרחשת באי ספיקת כליות כרונית מכיוון שהכליה היא האתר העיקרי למטבוליזם של הורמון זה. צבע העור בחולי אי ספיקת כליות יכול להיות חיוור בשל אנמיה עד היפרפיגמנטציה מעלייה בפעילות המלנוציטים.
ביטויים עוריים של מחלות הקשורות להתפתחות אי ספיקת כליות סופנית (ESRD) רשומים בטבלה 2.
HSP (Henoch-Schönlein Purpura)
הווסקוליטיס שכיח ביותר בילדים. 90% מהמקרים הם באוכלוסיית הילדים, לרוב בגילים 15-3 שנים. בשונה מרוב מקרי הווסקוליטיס, HSP לרוב חולף לבדו. המחלה מאופיינת בטטרדה של ביטויים קליניים הכוללים: 1. פורפורה בת מישוש; 2. ארתריטיס / ארתרלגיה; 3. כאבי בטן; 4. מחלה כלייתית.
הפורפורה מופיעה בכל החולים, אך ברבע מהמקרים היא אינה הסימפטום הראשון. הפריחה לרוב מתחילה כפריחה אריטמטוטית, מקולרית או אורטיקרית. הנגעים הללו יכולים בהמשך להתאסף לכדי אכימוזות, פטכיות או פורפורות בנות מישוש. הפריחה מופיעה לרוב כקבוצות סימטריות באזורים הנתונים ללחץ או להשפעות כוח הכבידה, כגון הגפיים התחתונות. בילדים העכוז לרוב מעורב ובתינוקות לא ניידים נצפית נוסף על כך, מעורבות של הפנים, הגוף והגפיים התחתונות. בצקת תת-עורית מקומית היא גם ביטוי שכיח בגפיים וסביב העיניים.
ל-50%-20% מהילדים שסבלו מ-HSP הייתה מעורבות כלייתית בדרגה כלשהי. מעורבות כלייתית נפוצה יותר במבוגרים שבהם ה-HSP גם קשה יותר. במרבית המקרים הביטויים הכלייתיים מופיעים בתוך ארבע שבועות מהופעת המחלה.
- הביטויים הכלייתיים כוללים
- המטוריה מיקרוסקופית;
- המטוריה גלויה (מאקרוהמטוריה);
- פרוטאינוריה בלבד;
- פרוטאינוריה והמטוריה;
- יתר לחץ דם;
- תסמונת נפרוטית;
- תסמונת נפריטית;
- אי ספיקת כליות.
בילדים שסבלו מתסמונת נפרוטית או תסמונת נפריטית וכן מאי ספיקת כליות קיים סיכוי מוגבר לפתח אי ספיקת כליות כרונית (CRF). הפרוגנוזה הכלייתית הכוללת של ילדים עם HSP היא מצוינת ברוב רובם של הילדים. מחקרים שעקבו אחר ילדים לתקופות ארוכות הראו שקיים סיכון מוגבר להתפתחות מחלה כלייתית כרונית. קבוצת הילדים הנמצאת בסיכון מוגבר הם ילדים שסבלו מיתר לחץ דם קשה ו/או תסמונת נפרוטית קשה עם הפרעה בתפקוד הכליות או ללא הפרעה כזאת.
Lupus Erythematosus
ניתן לחלק את המחלה ל-3 קבוצות: זאבת עורית כרונית, CCLE (Chronic Cutaneous Lupus Erythematosus), זאבת עורית תת-חריפה, SCLE (Subacute Cutaneous Lupus Erythematosus) וזאבת רב מערכתית, SLE.
CCLE יכולה להיות מחלה עורית הרסנית המלווה בפגיעה עורית כרונית. המעורבות המערכתית מתרחשת בפחות מ-10%-5% מכלל החולים. לאחוז גבוה יותר מכלל חולי ה-SCLE יש מעורבות מערכתית, אך מעורבות כלייתית חמורה אינה שכיחה. אבנורמליות של מערכת העור והריריות מתרחשת ב-85% מחולי SLE, ויכולה לערב את העור, השיער והריריות. מעורבות כלייתית ב-SLE מתרחשת ב-100%-50% מהמקרים, ויכולה להתבטא במשקע שתן לא תקין (המטוריה ו/או פרוטאינוריה) ועד מחלה כלייתית קשה ואי ספיקה כלייתית סוערת. אנטי-dsDNA הוא המרקר המעבדתי לחולי SLE עם סיכון מוגבר למעורבות כלייתית. בניגוד לכך, לחולים עם SCLE ללא מעורבות כלייתית יש שכיחות מוגברת של נוגדנים נגד Ro/SSA ו-La/SSB [3].
Diabetes Mellitus
ביטויים עוריים רבים קשורים לסוכרת וכוללים Necrobiosis Lipoidica Diabeticum, Eruptive Xanthoma ודרמופתיה סוכרתית (Diabetic Dermopathy). ביטויים עוריים אופיינים נוספים כוללים סקלרודרמה, אקנטוזיס ניגריקנס (Acanthosis Nigricans), מחלת קירלי (Kyrle disease) ושינויים עוריים הקשורים לגרד. על פי מחקרים חדשים, ייתכן שיש קשר הדדי בין ממצאים אלו לפגיעות נוספות מסוכרת, כגון רטינופתיה, נוירופתיה ונפרופתיה [4].
Wegener Granulomatosis
מחלה רב מערכתית לא שכיחה בילדים המאופיינת בדלקת של מערכת הנשימה העליונה, התחתונה והכליות עם גרנולומות שעוברות התכייבות. אי ספיקת כליות כרונית מתרחשת ב-35% מהחולים. מעורבות עורית קיימת ב-77%-14% מהחולים וקשורה למעורבות כלייתית בשכיחות גבוהה יותר. ביטויים עוריים יכולים לכלול פורפורות (הכי שכיחות בגפיים תחתונות), נודולים תת-עוריים וכיבים [5]. אף שביופסיות עוריות הן לרוב לא ספציפיות, תוארו שני ממצאים היסטולוגיים ברורים: לויקוציטוקלסטיק וסקוליטיס (Leukocytoclastic Vasculitis) ודלקת גרנולומטותית.
לויקוציטוקלסטיק וסקוליטיס היא השכיחה מבין השניים וקשורה לפורפורה בת מישוש, מהלך אגרסיבי יותר, שכיחות גבוהה יותר של מעורבות כלייתית ופרוגנוזה טובה פחות באופן כללי.
PAN (Polyarteritis Nodusa)
דלקת של כלי דם המסווגת כמחלות פוליארתריטיס/פריארתריטיס נודוזה, וככל הנראה היא קבוצה של מחלות נפרדות עם ביטויים עוריים משותפים. מחלות אלו יכולות להיות מסווגות בנפרד כפוליארתריטיס נודוזה מערכתית או כפוליארתריטיס נודוזה עורית בלבד. נגעים עוריים מדווחים ב-50%-25% מהחולים עם מחלה מערכתית. הנגעיים העוריים כוללים ליוודו רטיקולריס (Livedo Reticularis), כיבים בשל וסקוליטיס נקרוטית ונודולים תת-עוריים ממפרצות של כלי דם שטחיים. מעורבות כלייתית מתרחשת ב-60%-250% מהחולים עם המחלה המערכתית ומהווה סמן פרוגנוסטי רע. מקרים רבים של המחלה הסיסטמית נמצאו קשורים להדבקה בהפטיטיס B. לחילופין, 25% מהמקרים של המחלה העורית נמצאו קשורים לזיהום בהפטיטיס C.
SSc (Systemic Sclerosis)
מחלה רב מערכתית המערבת את העור והאיברים הפנימיים, הכוללים בעיקר את מערכת העיכול, הריאות, הלב והכליות. הפתוגנזה של המחלה לא ברורה, אך התוצאה הסופית היא פיברוזיס עודף. ניתן לחלק מחלה זו לשתי קבוצות נפרדות לפי היקף המעורבות העורית[6] SSc ממוקמת (מוגבלת) או מפושטת.
במחלה הממוקמת (מוגבלת), הופעת הסקלרוזיס היא הדרגתית ומוגבלת לאזורים הדיסטליים למרפקים ולברכיים וכן לפנים ולצוואר. כיבים באצבעות הם שכיחים ובד"כ קשורים להיסטוריה ארוכה של תופעת ריינו (Raynaud Phenomenon). הפרעות בתנועתיות הוושט יכולות להתפתח בחולים כחלק מתסמונת CREST (Calcinosis, Raynaud Phenomenon, Esophageal Dysmotility, Sclerodactyly, Telangiesctasias). הפרוגנוזה של המחלה הממוקמת (מוגבלת) היא לרוב טובה, אף שפיברוזיס ריאתי או יל"ד ריאתי יכולים להתפתח.
המחלה המפושטת מתפתחת בצורה חריפה עם סימפטומים כלליים לא ספציפיים (חולשה, עייפות, ירידה בתיאבון וכו') וכאבי מפרקים. המעורבות העורית כוללת גם את האיזורים הפרוקסימליים למרפקים והברכיים וכן את הגו. הפרוגנוזה היא פחות טובה משל המחלה הממוקמת (מוגבלת) בשל מעורבות של מערכות נוספות, כמו דרכי השתן, העיכול והנשימה.
שינויים בעור האופיינים לשתי הקבוצות כוללים היפופיגמנטציה והיפרפיגמנטציה, יובש יתר של העור, אובדן שיער, התרחבות נימי הדם (Telangiectasia) וגרד.
מעורבות כלייתית מתרחשת בפחות מ-20% מהחולים, לרוב בשנתיים הראשונות למחלה וכמעט תמיד בחמש השנים הראשונות. המחלה הכלייתית מתפתחת במהירות וללא אזהרה מוקדמת. בחלק מהחולים עיבוי עור המתקדם במהירות יקדים את המעורבות הכלייתית. אי ספיקת כליות סוערת קשורה לרוב ליתר לחץ דם ממאיר. מעורבות כלייתית היא סמן פרוגנוסטי רע ועד לאחרונה הסתיימה באי ספיקת כליות סופנית או במוות. אשפוז מיידי ושימוש בתרופה ממשפחת נוגדי אנזים ה-ACE שיפרו בצורה משמעותית את הפרוגנוזה הכלייתית.
HCV (Hepatitis C Virus)
HCV היא הסיבה השכיחה ביותר למחלת כבד כרונית בארה"ב. מעבר לכך היא גם הסיבה השכיחה ביותר ל-Essential Mixed Cryoglobulinemia. למחצית מחולי HCV יש רמות גבוהות של קריוגלובולינים, אך רק לכשליש מהם יש סימפטומים. הביטוי העורי השכיח ביותר של קריוגלובולינמיה הוא פורפורה בת מישוש מ-Immune Complex–Mediated Leukocytoclastic Vasculitis. ביטויים עוריים נוספים כוללים Porphyria Cutanea Tarda, Lichen Planus ושינויים הקשורים לגרד כרוני. הממצא העורי הפתוגנומוני היחיד של HCV הוא Necrolytic Acral Erythema, אך הוא נדיר.
מעורבות כלייתית מתרחשת ב-50% מהחולים, ויכולה להידרדר עד לאי ספיקת כליות סופנית בכ-10% מהמקרים[7]. המעורבות הכלייתית היא בעיקרה מסוג גלומרולונפריטיס ממברנופרוליפירטיבי או ממברנוטי, הגורמת לפגיעה בגלומרולוס עקב נוכחות של קומפלקסים אימוניים הנמצאים בזרם הדם.
HIV (Human Immunodeficiency Virus)
מעורבות עורית נראית ב-100%-60% מחולי HIV. הביטוי העורי השכיח ביותר בחולים אלו הוא סבוראה של העור (Seborrheic Dermatitis), שמתפתחת בשלב מוקדם של המחלה ומחמירה במקביל לירידה במספר תאי ה-CD4. ביטויים עוריים נוספים הם יחסית ייחודיים לחולי AIDS ובאים לידי ביטוי רק כאשר מספר תאי ה-CD4 יורד מתחת ל-200. ביטויים אלו כוללים: Eosinophilic Folliculitis, Oral Hairy Leukoplakia, Bacillary Angiomatosis, Kaposi Sarcoma.
נפרופתיה הקשורה ל HIV HIVAN - (HIV Associated Nephropathy) - הוא סינדרום של פרוטאינוריה מסיבית, המטוריה ואזוטמיה, לרוב בגברים שחורים צעירים עם לחץ דם תקין. ההיסטולוגיה הכלייתית היא של פגיעה פוקלית בגלומרולוס (Focal Segmental Glomerulosclerosis). מידע חדש מציע תפקיד ישיר של וירוס ה-HIV בפתוגנזה של HIVAN עם שכפול של תאי הווירוס בתאים הכלייתים. במחקר נוסף [8] נטען כי התחלה מוקדמת של טיפול אנטי רטרו-ויראלי (HAART) או טיפול בנוגדי אנזים ה-ACE, יכולים ליצב, וייתכן אף שלהשיב, את התפקוד הכלייתי המלא בחולים עם HIVAN.
ביטויים עוריים הקשורים לאורמיה
תוחלת החיים ואיכות החיים של חולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית השתפרה על ידי הטיפולים בהמודיאליזה או דיאליזה צפקית. למרבה הצער, דיאליזה לא יכולה לפצות לחלוטין על השינויים הנובעים מפגיעה בתפקוד הכליות. טיפולים תחליפיים באי ספיקת כליות סופנית (RRT) אינם מונעים את כל תופעות הלוואי של מחלה זו. דיאליזה מכל סוג שהיא לא יכולה להחליף את התפקוד האנדוקריני שאבד מאי ספיקת כליות סופנית. מרבית החולים עם אי ספיקת כליות סופנית סובלים מהפרעות בחילוף החומרים שקשורים באופן ישיר לאיבוד הזילוח הכלייתי.
חריגויות נרכשות אלו הן רבות וכוללות התפתחות של חמצת מטבולית, אנמיה וכן שינויים בהומאוסטזיס שבין סידן לזרחן, היפרפאראתירואידיזם, היפרליפידמיה ואי סבילות לגלוקוז. השינויים המטבוליים הללו בחולי אי ספיקת כליות סופנית גורמים לרגישות מוגברת של הגוף להתפתחות מחלות עצם, להסתיידויות בכלי הדם ולעלייה בתחלואה ובתמותה הקרדיו-וסקולרית.
בסוף שנות ה-80 של המאה הקודמת, אריתרופואטין רקומביננטי (Recombinant Erythropoietin) נעשה זמין ועזר בשיפור האנמיה הקשורה לאורמיה. טרם השימוש הנפוץ באריתרופואטין הרקומביננטי היו חולים רבים זקוקים לעירויי דם תכופים כדי לשמר רמת המטוקריט סבירה. אנשים שנזקקו לעירויי דם מרובים נמצאו בסיכון גבוה להתפתחות עומס יתר של ברזל וכן להידבקות בצהבת מסוג C. השילוב של כל החריגויות המטבוליות הרבות והמסוכנות הללו היה אחראי לרוב המאפיינים הקליניים של האורמיה.
רבים מהביטויים העוריים הקשורים לאורמיה, כגון גרד ויובש יתר, שכיחים באוכלוסייה הסובלת מאי ספיקת כליות סופנית, אך אינם ספציפיים לאורמיה. ביטויים נוספים, הקשורים בעיקרם לתהליך הדיאליזה, שהם ייחודיים לאוכלוסייה זו, כוללים בין היתר: Calcinosis Cutis, Calciphyloaxis, Kyrle Disease, מחלת שלפוחיות של דיאליזה (Bullous Disease of Dialysis) ודרמופתיה פיברוטית נפרוגנית (Nephrogenic Fibrosing Dermopathy) [9].
חלק מהביטויים העוריים הראשוניים הקשורים לאורמיה נדונו בתחילת הסקירה (גרד, יובש העור ושינויים בצבע העור). ביטויים נוספים יכולים לכלול עמילואידוזיס (בטא 2 מיקרוגלובולין), תסמונת ה"גניבה" העורקית (Arterial Steal Syndrome) שקשורה לפיסטולות, ציפורניים חצי כהות-חצי בהירות (Half and Half Nails), כיבים איסכמיים, ליכן סימפלקס כרוני (Lichen Simplex Chronicus), פיברוזיס מערכתי נפרוגני (Nephrogenic Systemic Fibrosis), שינויים פיגמנטריים, פורפיריה קוטנאה טרדה (Porphyria Cutanea Tarda), Prurigo Nodularis, Uremic frost וקסנטומה (Xanthoma).
ביטויים עוריים הקשורים להשתלת כליה
אף שחייהם של חולים רבים נשמרים על ידי טיפול בדיאליזה, מרבית המטופלים ממשיכים לסבול מתחלואה מוגברת. התחלופה הטיפולית הטובה ביותר לרבים מהחולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית היא השתלת כליה אלוגרפית. השתלה מוצלחת תגרום לנסיגה של מרבית השינויים המטבוליים והעוריים של האורמיה. ע"פ דיווחים, בשנת 2007 מספר מושתלי הכליה בארה"ב עלה על 140,000, וכ-18,000 מהם התווספו רק בשנה טרם פרסום הדו"ח. למרבה הצער, השתלת כליה לא חפה מסיבוכים, הקשורים בעיקרם לטיפול האימונוסופרסיבי הנחוץ להישרדות השתל.
מחקרים הראו של-100%-50% ממושתלי הכליה יש תלונות עוריות [10]. ביטויים עוריים אלו קשורים בעיקרם לתרופות האימונוסופרסיביות וכן למצב האימונוסופרסיבי עצמו הנוצר מהשימוש בהם. פקטורים, כגון: הזמן לאחר ההשתלה, המיקום הגאוגרפי, האקלים וסוג העור, משפיעים מאוד על ההסתמנות הקלינית הקשורה להשתלת הכליה.
- הפרעות עוריות הקשורות לתרופות
שינויים קושינגואידיים משניים לטיפול הסטרואידלי, היפרפלזיה של החניכיים, אקנה, פוליקוליטיס, שיעור יתר, היפרפלזיה של בלוטות החלב והופעת ציסטות באפידרמיס.
- הפרעות עוריות הקשורות למצב האימנוסופרסיבי
- זיהומים ויראליים
הרפס סימפלקס, וריצלה זוסטר, EBV
- זיהומים חיידקים
סטפילוקוקוס אוראוס, ברטונלה הנזלה, מיקובקטריום טוברקולוזיס וכן מיקובקטריה אטיפית
- זיהומים פטרייתיים
- זיהומים שטחיים – דרמטופיטים, פיטירוספורום, קנדידה
- זיהומים עמוקים – אספרגילוס, קריפטוקוקוס, נוקרדיה, ריזופוס
- זיהומים טפיליים הכוללים סקביאס
- אקטיניק קרטוזיס (Actinic Keratosis)
- ממאירויות
כוללות קרצינומה של תאי קשקש, קרטואקנטומה, קרצינומה של תאי בסיס, קפושי סרקומה ומלנומה.
- ממאירויות שונות
הכוללות לימפומה, קרצינומה של תאי מרקל ודרמטופיברוסרקומה פרוטוברנס.
- תופעות עוריות של תסמונת השתל נגד המאכסן.
סיכום
הטיפולים במחלות כליה כרוניות ואי ספיקת כליות סופנית שיפרו את האיכות ואת תוחלת החיים של המטופלים. טיפולים תחליפיים ותרופתיים לא ביטלו את כל הסיבוכים הנלווים למחלת כליה כרונית אם כי הפחיתו אותם. הפגיעה הרב מערכתית בחולים אלו כוללת גם את העור. המעורבות העורית בחולים אלו יכולה להיות תלויה במחלה הראשונית שממנה סובלים החולים ובתפקוד הכלייתי שלהם. עם השיפור באיכות הטיפול ב-RRT והטיפול התרופתי, יפחתו התופעות העוריות בחולים אלו.
ביבליוגרפיה
- ↑ Warady BA, Alexander SR, Watkins S, et al. Optimal care of the pediatric end-stage renal disease patient on dialysis. Am J Kidney Dis 1999;33:567-583
- ↑ Duque MI, Thevarajah S, Chan YH, et al. Uremic pruritus is associated with higher kt/V and serum calcium concentration. Clin Nephrol 2006;66(3):184-1912
- ↑ Lopez-Longo FJ, Monteagudo I, Gonzalez CM, et al. Systemic lupus erythematosus: clinical expression and anti-Ro/SS--a response in patients with and without lesions of subacute cutaneous lupus erythematosus Lupus 1997;6(1):32-39
- ↑ Shemer A, Bergman R, Linn S, et al. Diabetic dermopathy and internal complications in diabetes mellitus. Int J Dermatol 1998;37(2):113-115
- ↑ Frances C, Du LT, Piette JC, et al. Wegener's granulomatosis. Dermatological manifestations in 75 cases with clinicopathologic correlation. Arch Dermatol 1994;130(7):861-867
- ↑ Steen VD. Clinical manifestations of systemic sclerosis. Semin Cutan Med Surg 1998;17(1):48-54
- ↑ Daghestani L, Pomeroy C. Renal manifestations of hepatitis C infection. Am J Med 1999;106(3):347-354
- ↑ Lucas GM, Eustace JA, Sozio S, et al. Highly active antiretroviral therapy and the incidence of HIV-1-associated nephropathy: A 12-year cohort study. AIDS 2004;18(3):541-546
- ↑ encini PL, Montagnino G, Citterio A, et al. Cutaneous abnormalities in uremic patients. Nephron 1985;40(3):316-321
- ↑ Bencini PL, Montagnino G, De Vecchi A, et al. Cutaneous manifestations in renal transplant recipients. Nephron 1983;34(2):79-83
קישורים חיצוניים
- ביטויים עוריים של מחלות כליה, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גלעד שרמן, פרופ' אבישלום פומרמנץ, היחידה למחלות כליה בילדים ויתר לחץ דם, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא