ועדות להפסקת היריון בשלב החיות - חוזר מנכ"ל

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
ועדות להפסקת הריון בשלב החיות
תחום	גינקולוגיה
סימוכין	23/07
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	19.12.2007

ועדות להפסקת הריון בשלב החיות חוזר זה מהווה רענון והרחבה לחוזר שירותי רפואה 76/94 מיום 28/12/94 בנושא ועדות על אזוריות להפסקת הריון בהריונות שגילם מ- 24 שבועות מלאים, דהיינו 0/7 24 שבועות, וכן קוים מנחים מינהליים וקליניים לעבודת ועדות להפסקות הריון לגבי הריון בשלב החיות.

יובהר כי חוזר זה אינו מבטל את חוזר 76/94 אלא בא לתקן מספר נקודות בו, להדגיש נקודות אחרות ולהוסיף קווים מנחים להפעלת שיקול הדעת. חוזרי משרד הבריאות הינם בהתאם לחוק העונשין, ואינם גורעים או משנים מהוראותיו.

לפי חוק העונשין, ועדה להפסקת הריון רשאית לאשר או לדחות בקשה להפסקת הריון, אם ראתה, או לא ראתה, הצדקה לכך, וזאת על פי שיקול דעתה במסגרת העילות המצוינות בחוק. בעת חקיקת חוק זה, האפשרות של הפסקת הריון בשלב החיות, במשמעות של גרימת לידת עובר בר-חיות כשהוא ללא רוח חיים, לא עמדה על הפרק.

הפסקת הריון מאוחרת, בשלב החיות, היא פעולה מרחיקת לכת, ויש מדינות מערביות בהן, על אף השמירה הקפדנית על זכויות הפרט, הפסקת הריון בשלב החיות אסורה או כפופה לסייגים מחמירים.

לאחר ניסיון שהצטבר במשך יותר מעשר שנים בהן הופעלו ״ועדות על אזוריות״ להפסקות הריון מאוחרות - ובעקבות לקחים ומסקנות של צוות שבדק את הנושא מטעם משרד הבריאות, מובא להלן עדכון ורענון להנחיות הקיימות וכן מספר תיקונים, וקווים מנחים, מנהליים וקליניים, לפעילות ועדות להפסקת הריון בשלב החיות.

הקווים המנחים והתיקונים בהנחיות הם פרי המלצות של ועדה משותפת רב תחומית שדנה בנושא, בהשתתפות נציגי איגודים מקצועיים של ההסתדרות הרפואית בישראל (האיגוד הישראלי במיילדות וגינקולוגיה, החברה לרפואת האם והעובר, איגוד נאונטולוגים ואיגוד הגנטיקאים), אנשי ציבור (משפט ואתיקה רפואית, מחשבת ישראל, רפואה פנימית ושירות סוציאלי), ונציגי משרד הבריאות (הנהלת המשרד, המועצה הלאומית למיילדות, גנטיקה ונאונטולוגיה, התפתחות הילד והמחלקה המשפטית).

סמכות הדיון בהפסקות הריון מאוחרות - בשלב החיות

1. ועדות על אזוריות יקראו ועדות להפסקת הריון בשלב החיות.
2. הועדות הרגילות להפסקת הריון רשאיות לדון רק בבקשות של נשים שגיל הריונן אינו עולה על 24 שבועות מלאים דהיינו 0/7 24 שבועות מתאריך וסת אחרונה, ו/או על סמך אולטרסאונד מילדותי המאשר את גיל ההריון. בקשות לביצוע הפסקת הריון לאחר מועד זה יש להפנות לוועדה להפסקת הריון בשלב החיות .
3. ביצוע בפועל של הפסקת הריון החל מ - 0/7 24 שבועות ואילך מחייב אישור של ועדה להפסקת הריון בשלב החיות, גם אם ועדה רגילה להפסקת הריון אישרה את הפסקת ההריון בשלב מוקדם יותר. ניתן לבצע בפועל הפסקת הריון לאחר 0/7 24 שבועות באישור ועדה רגילה, רק אם היא מבוצעת בתוך 3 ימים מיום החלטת הועדה הרגילה (שהתקבלה כדין לפני 0/7 24 שבועות).

הרכב ועדה להפסקת הריון בשלב החיות

1. ועדה להפסקת הריון בשלב החיות, ככל ועדה להפסקת הריון, כפופה להוראות פרק י׳ סימן ב׳ לחוק העונשין הקובע את העילות המותרות להפסקת הריון, ולתקנות והנהלים הקובעים, בין היתר, את תהליך הטיפול בבקשה וקבלת הסכמת האישה.
2. על ועדה להפסקת הריון בשלב החיות לכלול תמיד את הרכב הועדה להפסקת הריון הקבוע בחוק וחברים נוספים כמפורט בחוזר 76/94 ובסעיף 2.3 להלן.
3. לפיכך, בהתאם לחוק וכאמור בחוזר 76/94 - הרכב ועדה להפסקת הריון בשלב החיות יהיה של חמישה חברים, ובהם:
   1. מנהל/ת המרכז הרפואי - ואם אינו בעל מומחיות מהמנויות בחוק (יילוד וגיניקולגיה, רפואה פנימית, פסיכיאטריה, רפואת המשפחה, או בריאות הציבור) - ימנה במקומו רופא מומחה באחד התחומים האמורים שהוא בעל ותק של 10 שנים כמומחה ובעל תפקיד בכיר בבית החולים.
   2. מנהל/ת מחלקת נשים ויולדות - (מומחה ביילוד וגיניקולוגיה).
   3. עובד/ת סוציאלי/ת בכיר/ה.
   4. מנהל/ת מחלקה ניאונטולוגית.
   5. מנהל/ת מכון גנטי.
      החברים המנויים בפסקאות (א), (ב) ו-(ג) הם החברים המנויים בחוק.
      לפחות אחת משלושת המנויים בחוק - תהיה אישה.
      נוכחות החברים המנויים בחוק - הכרחית לקבלת החלטה חוקית.
      לכל אחד מהחברים ניתן ורצוי למנות ממלא/י מקום, כמפורט בסעיף 3.3 להלן.
4. הועדה רשאית להתייעץ עם יועצים נוספים במקרים מיוחדים בהם היא סבורה שהתייעצות כזו דרושה.
5. אין לקיים דיון בוועדה להפסקת הריון בשלב החיות ואין לקבל החלטה בעניין הפסקת הריון כאמור ללא נוכחות כל שלושת החברים המנויים בחוק. הפסקת הריון תאושר רק אם לפחות שניים מבין שלושת החברים הנ״ל תמכו בביצועה.
6. שני החברים הנוספים (שאינם מנויים בחוק), הם יועצים קבועים לוועדה אולם במקרים השנויים במחלוקת בוועדה ושיש להכריעם ברוב קולות - בהתאם למצב החוקי - ההחלטה תוכרע על פי דעת הרוב מבין השלושה המנויים בחוק בלבד.

מינוי הועדה

בחוזר 76/94 נקבע כי ועדה על אזורית תמונה על ידי מנכ״ל משרד הבריאות. המינוי נעשה לאחר קבלת המלצת מנהל בית החולים.

1. בתוך חודש מקבלת חוזר זה, מנהל מוסד רפואי בו פועלת ועדה על אזורית (ועדה להפסקת הריון בשלב החיות) יעביר לממונה על רישוי מוסדות ומכשירים רפואיים במשרד הבריאות רשימה עדכנית של חברי הוועדה וממלאי מקומם, על גבי הטופס המצורף, שתכלול פרטים על מקצועם, תפקידם במוסד הרפואי ותארי המומחה שלהם, על מנת לקבל הכרה מחודשת בכתב של המנכ״ל לוועדה.
2. בעתיד - יש לקבל אישור המנכ״ל בכתב לכל שינוי בהרכב הועדה, ולשם כך יש לפנות מראש אל הממונה על רישוי מוסדות ומכשירים רפואיים במשרד הבריאות ובפרק זמן שיאפשר את ההליך.
3. ממלאי מקום
   כפי שמפורט בחוזר 76/94 - החברים בוועדה על אזורית הם בעלי מקצוע ומומחים בתחומים הקשורים לנושא הפסקות הריון, וכן חבר בה מנהל המרכז הרפואי. לכל חבר בוועדה יכול שיהיה ממלא מקום .
   1. לגבי החברים מהתחומים המקצועיים - יש להקפיד כי יהיו בעלי אחת הכשירויות המקצועיות (מקצוע ומומחיות) הנחוצות לחבר הקבוע שאת מקומו הם ממלאים, ובעלי תפקיד בכיר במוסד הרפואי.
   2. כממלא מקום מנהל המוסד הרפואי בוועדה ימונה סגן מנהל בית החולים (או אחד מסגני המנהל).
   3. יש להקפיד כי בכינוס ועדה בה משתתפים ממלאי מקום ישמרו כל הכללים המפורטים בסעיף 2 לעיל בדבר כשירות כל החברים, בפרט החברים המנויים בחוק ובדבר נוכחות חברה אחת מביניהם לפחות שהיא אישה.

• מנהל המוסד הרפואי יוודא כי כל החברים בוועדה וכל ממלאי המקום בקיאים בהוראות החוק והתקנות ומכירים את נוהלי משרד הבריאות, בנושא הפסקות הריון בכלל והפסקות הריון בשלב החיות, בפרט.

• יש להקפיד על נוהל העבודה של הוועדה כמפורט בסעיפים ד׳ ו ה׳ לחוזר 76/94 ובפרט לשים לב להבהרת גיל ההריון, שלאחריו אין ועדה רגילה להפסקות הריון מוסמכת לאשר את הפסקת ההריון, אלא חובה לקבל אישור ועדה להפסקת הריון בשלב החיות.

• בנוסף לאמור בסעיף ה׳ לחוזר 76/94 - במקרים חריגים ניתן לבצע את הפסקת ההריון בשלב החיות גם בבית חולים אחר מזה שבו התקיימה הועדה, וזאת בהסכמת מנהל מחלקת נשים ויולדות בבית החולים בו מיועדת להתבצע הפסקת ההריון.

• זמינות הועדות בחופשות - הפסקת הריון בשלב החיות יש לבצע מוקדם ככל שמתאפשר בנסיבות. לפיכך כינוס ועדות הוא שירות חיוני לנשים הזקוקות לאישור הועדה. לפיכך יש להקפיד כי ועדה להפסקת הריון בשלב החיות תכונס במועד קרוב ככל שניתן לאחר הגשת בקשה שיש לדון בה. במקרים חריגים בהם לא ניתן לכנס את הועדה בתוך זמן קצר (עד שבוע) - באחריות מנהל בית החולים לדאוג לקיומו של הסדר או תיאום עם בתי-חולים סמוכים להעברת בקשות לדיון אצלם (בהסכמת האישה).

• אישור של ועדה להפסקת הריון בשלב החיות תקף לשבועיים, ולאחר מכן יהיה צורך באישור מחודש של הועדה.

• על הועדה לתעד את דיוניה והחלטותיה, כולל המסמכים הרלבנטיים והשיקולים בקבלת ההחלטה. יש לשמור תיעוד זה בהתאם לדין כפי שנשמרים מסמכים רפואיים ביחס להריון ולידה, ובכפוף לסודיות המיוחדת החלה על דיוני הוועדות, לפי סעיף 13(י) לתקנות העונשין (הפסקת הריון) התשל״ח-1978.

מסירת מידע למבקשת

1. ככלל, ראוי שבמסגרת ההליכים בפני ועדה להפסקת הריון בשלב החיות יינתן, במקרים המתאימים, לאשה המבקשת, ייעוץ הולם ומפורט יותר מן הייעוץ המקובל בועדות הרגילות, לרבות, לפי הצורך, ייעוץ גנטי וסוציאלי והתייחסות מיוחדת לדילמות הקשורות להפסקת הריון בשלב החיות, וזאת בפרט במקרים של בקשה להפסקת הריון של עובר בריא או הסובל מחשש למום היוצר מגבלה קלה בתפקוד בלבד.
2. כאמור בחוק העונשין וכפי שהדבר מתבצע בכל הועדות להפסקת הריון - לא תסרב ועדה להפסקת הריון בשלב החיות לבקשה שהובאה בפניה בטרם נתנה לאישה המבקשת הזדמנות להופיע בפניה ולמסור לוועדה את נימוקיה.
3. כידוע - לבן הזוג (או אבי העובר) אין מעמד חוקי בוועדה להפסקת הריון ובקשר לדיון בה, ולא נדרשת הסכמתו להפסקת ההריון. עם זאת, ראוי - במידה שהאישה מסכימה לכך - לאפשר לבן הזוג / אבי העובר ללוות את המבקשת ולשלבו בדיוני הוועדה, ככל שניתן.

קוים מנחים קליניים

הפסקת הריון לאחר אישור של ועדה להפסקת הריון בשלב החיות משמעה סיום ההריון לאחר ביצוע פעולות רפואיות אשר יבטיחו לידת העובר כשהוא ללא רוח חיים. רצון האם, אף כי יש לכבד אותו, איננו מהווה שיקול יחיד ומכריע, בהחלטה אם לאשר הפסקת הריון בשלב החיות, ויש לשקול שיקולים נוספים שיפורטו להלן, גם במקרים בהם מבחינת החוק קיימת עילה מותרת להפסקת ההריון.

1. הפסקת הריון עקב עילות מס׳ 1-2 בחוק העונשין - האישה היא למטה מגיל הנישואין או שמלאו לה 40 שנה, או כאשר ההריון נוצר מיחסים אסורים לפי החוק הפלילי או מיחסי עריות, או שהוא לא מנישואין:
   1. בהיעדר מידע קונקרטי על בעיות רפואיות אצל האישה או העובר - הפסקת הריון בשלב החיות על פי סעיפים אלה משמעה הפסקת התפתחותו של עובר בריא, בשלב בו היה מסוגל לחיות אילו נולד ובנסיבות שאין בהן סכנה בריאותית לחיי האישה מהמשך ההריון.
   2. פעולה זו היא בעייתית מבחינת האתיקה הרפואית המנחה את גורמי הרפואה לדאוג לבריאות האם ולבריאות העובר. אישורה דורש נימוקים כבדי משקל המבוססים על הצגת חומר מתועד ואמין שיצביע בברור על הצדקה להפסקת הריון עקב אחת מעילות אלה.
2. הפסקת הריון עקב עילה מס׳ 3 בחוק העונשין - הוולד עלול להיות בעל מום גופני או נפשי:
   1. הקווים המנחים בנושא זה, המפורטים להלן, ממסדים את הגישה המקובלת בעולם, לפיה ככל שגיל ההריון מתקדם יותר יש צורך במגבלה תפקודית בדרגת חומרה גבוהה יותר הצפויה לוולד, ולפחות דרגת הסתברות משמעותית (30% לפחות) לקיום המגבלה האמורה, כדי להצדיק אישור הפסקת הריון בשלב החיות. קווים מנחים אלה יכוונו את חברי הועדה בהחלטותיהם, אך אין הם כובלים את שיקול דעתם. במקרים מיוחדים ומשיקולים כבדי-משקל רשאית הוועדה להחליט שלא על פי קווים מנחים אלה, הן לגבי אישור והן לגבי דחיית הפניה, ויש לנמק החלטות כאלה בבירור ובמפורט.
   2. יש להתייחס לחשד למום גופני או נפשי על פי אמות מידה הבודקות את המגבלה הגופנית ו\או ההתפתחותית בתפקוד, לאחר קבלת טיפול רפואי, על פי הדרוג הבא, ולאשר או לדחות את הפניה, עקב חשש למגבלה גופנית ו\או התפתחותית של הוולד כאמור, לפי הקווים המנחים הבאים :
      1. מגבלה קלה בתפקוד (mild handicap) - מגבלה גופנית ו\או התפתחותית שמידת חומרתה איננה מגעת כדי פגיעה בהשתלבות בחברה או צורך בעזרת הזולת כל החיים - איננה מצדיקה הפסקת הריון בשלב החיות.
      2. מגבלה בינונית בתפקוד (moderate handicap) - מגבלה גופנית ו\או התפתחותית הפוגעת בהשתלבות בחברה אך מידת חומרתה איננה מגעת כדי צורך בעזרת הזולת כל החיים - ניתן לאשר הפסקת הריון בשלב החיות עד לשבוע 6/7 27 להריון, כאשר ההסתברות לקיומה גבוהה מ- 30%.
      3. מגבלה קשה בתפקוד (severe handicap) - מגבלה גופנית ו\או התפתחותית שמידת חומרתה מגעת כדי צורך בעזרת הזולת כל החיים - ניתן לאשר הפסקת הריון בשלב החיות ללא מגבלה על שבוע ההריון, כאשר ההסתברות לקיומה גבוהה מ-30%.
   3. ועדה להפסקת הריון בשלב החיות הדנה בהפסקת הריון על פי סעיף זה חייבת לקבל לפני כינוסה חוות דעת כתובה של יועצים רלבנטיים למקרה, הכוללת התייחסות למידת ההסתברות לקיום המגבלה ולמידת חומרתה של המגבלה הצפויה, על פי מיטב שיפוטם המקצועי ובהתאם למדרג שבסעיף 11.2.2 לעיל. ניתן לזמן את המומחים לוועדה, לפי הצורך.
   4. אין להשתמש בעילה מס׳ 3 לחוק העונשין כדי לאשר הפסקת הריון בשלב החיות של עובר בריא, במקרים של סיכון ללידה מוקדמת, או לידה מוקדמת שאיננה ניתנת למניעה, או כשיש התוויה רפואית לגרימת לידה מוקדמת.
   5. ניתן להשתמש בעילה מס׳ 3 כדי לאשר הפסקת הריון בשלב החיות במקרה של סיבוכים עובריים העלולים לגרום למום גופני או לפגיעה מוחית-התפתחותית בעובר (כגון זיהום תוך רחמי), וזאת על פי הקווים המנחים כמפורט בסעיף 11.2.2 לעיל.
3. הפסקת הריון עקב עילה מס׳ 4 בחוק העונשין - הפסקת הריון עקב כך שההריון עלול לסכן את חיי האישה או לגרום לה נזק גופני או נפשי:
   1. בדרך כלל, סכנה לחיי האישה או חשש לנזק גופני או נפשי שיגרם לה, בעקבות הלידה, אין בו כדי להצדיק הפסקת חיי עובר בריא בשלב החיות, אם ניתן ליילדו חי מבלי לגרום נזק בלתי הפיך לאישה. לפיכך - אישור להפסקת הריון בשלב החיות במקרה של עובר בריא עקב סכנה לחיי או בריאות האישה יינתן רק במקרים חריגים ומנימוקים כבדי משקל, שיש לתעד בבירור ובמפורט.

הגנה משפטית

1. ביצוע הפסקת הריון ללא אישור ועדה הוא עבירה פלילית, ולכן עמדת משרד הבריאות היא כי חברי ועדה להפסקת הריון ממלאים תפקיד ציבורי על פי דין בעת שהם דנים בבקשה להפסקת הריון. בתור שכאלה, הם עשויים להיות זכאים להגנת המדינה בנסיבות המתאימות, ובלבד שפעלו בהתאם לחוק (והכל בהתאם לסעיפים 7 עד 7ו לפקודת הנזיקין).
2. לשם מעקב על נושא זה חברי הועדות מתבקשים להודיע ללשכה המשפטית של משרד הבריאות על כל מקרה בו הוגשה תביעה אישית כנגד חבר ועדה עקב מילוי תפקידו בוועדה להפסקת הריון בשלב החיות.
3. אף כי להורים ו\או לצאצא שנולד יש, עקרונית, זכות להגיש תביעה על רשלנות רפואית בגין החלטות חברי הועדה, עמדת משרד הבריאות היא שהחלטה לאשר או לא לאשר בקשה לבצע הפסקת הריון, כשהיא לעצמה, לא מן הראוי שתהיה עילה לתביעה אישית כנגד מי מחברי הועדה, המוסד בו התקיימה הועדה או מדינת ישראל-משרד הבריאות, בין בעילה של הולדה בעוולה או של חיים בעוולה ובין אם בעילה אחרת. כל זאת - אם קוימו כל הכללים לפעילות הוועדה, נעשה שימוש כדין בשיקול-דעתה וההחלטה התקבלה כחוק ובהסתמך על חוזר זה, לאחר מיצוי הברור ומתן ייעוץ נאות לאישה.

• המועצה הלאומית לרפואת נשים, נאונטולוגיה וגנטיקה תקיים מעת לעת מפגשים תקופתיים עם חברי הוועדות להפסקת הריון בשלב החיות לדיון בנושאים מנהליים, קליניים ואחרים. על חברי הועדות להקפיד על השתתפות במפגשים אלה.