האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6759 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6759 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הפרעות במערכת העיכול בחולי סרטן - Gastrointestinal disorders in cancer patients

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



בעיות במערכת העיכול בחולי סרטן
'
יוצר הערך דר' אורה רוזנגרטן
 



רוב החולים האונקולוגיים חווים קשיים בהתמודדות עם מערכת העיכול שלהם. אולם אלה לרוב מהווים רק חלק מן התמונה : תשישות, כאבים, בחילות והקאות, הפרעות נשימה, דיכאון , חרדה ועוד – כל אלה סימפטומים המופיעים בשכיחות גבוהה במיוחד אצל חולי סרטן בשלבים השונים של מחלתם. לרוב החולה אינו סובל רק מסימפטום אחד אלא מסימפטומים רבים, חלקם שלובים זה בזה ומשפיעים זה על זה. מסיבה זו חשוב מאד לגשת אל החולה כמיקשה אחת ולבצע הערכה רב מערכתית – פתרון בעיה אחת עשויה להקל על אחרת , והערכת הסימפטומים כולם יכולה לתרום לאבחון בעיות ספציפיות שיאפשרו פתרון.

אנורקסיה = חוסר רצון לאכול

יש להבדיל בין אנורקסיה – שבה המטופל אינו רוצה לאכול , לבין הפרעות חסימתיות שאינן מאפשרות אכילה מבחינה מכנית. אנורקסיה היא לעתים הסימפטום הראשון המצביע על המחלה, וסיבותיה יכולות להיות רבות : פקטורים המופרשים על ידי הגידול שמונעים את החשק לאכול, שינויים בטעם, תחושה מוקדמת של שובע בשל לחץ על מערכת העיכול, עצירות קשה שיכולה להשפיע רטרוגרדית על מערכת העיכול. הפרעות נוספות – כגון כאב, תשישות , דיכאון – יכולים למנוע את תחושת הרעב, וכן יתכנו גורמים כימיקליים כגון תרופות (נגד הסרטן או נגד תופעות אחרות), הפרעות מטבוליות, או אף הפרעות מכניות כגון חסימת מעי, הגדלת כבד ועוד.

המטופלים במצב זה נתקלים לא פעם בהתמודדות בחזית נוספת לזו של המחלה : המשפחה והקרובים. לחץ לאכול, המלצות בלתי מבוססות לשינויים בדיאטה ועוד. תפקיד הצוות לפני הכל הוא להבהיר לחולה ולמשפחתו את הגישה לנושא ולהפחית את הלחצים. בהמשך ניתן יהיה להרכיב בחלק מן המקרים דיאטה מתאימה.

תרופות לטפול באנורקסיה הן משלשה סוגים:

  1. פרוגסטטיביים – התרופה היעילה ביותר, והיחידה המאושרת לשימוש במצב זה היא מגסטרול אצטט (מגייס) . המינון המקובל נע בין 160 מ"ג ל- 720 מ"ג [1], ההשפעה מופיעה לאחר מספר ימים עד שבועות של טפול.
  2. סטרואידים – דקסמטזון , במינון 4-8 מ"ג ליום. היתרון בטפול זה הוא מהירות השגת המטרה (תוך יום-יומיים) והשפור הברור ב- well being של המטופל. החסרון הוא תופעות לוואי של התרופות בשימוש לטווח ארוך.[2]
  3. קנבינואידים – השימוש בתמציות צמח הקנביס מקובל וידוע כיעיל בטפול באנורקסיה[3], למרות שהמחקר המבוקר היחיד שנערך בתחום זה לא הראה יתרון אמיתי על פני טפול בפלצבו[4]. השימוש מחייב אישור מיוחד של משרד הבריאות , הניתן על פי פניית הרופא המטפל. הטפול יכול להיות באמצעות עשון העלים, הכנסת התמצית לתכשירי מזון או בטפות שמן לספיגה תת לשונית.

בחילות והקאות

40-60% מחולי הסרטן יסבלו מבחילות והקאות בשלב כלשהו של המחלה. הגורמים לכך יכולים להיות רבים ומורכבים

הגידול עצמו – אם בהשפעה ישירה או עקיפה על מערכת העיכול (גידולי מערכת העיכול, דרכי המרה, גידולי מערכת המין הנקבית ועוד) , יתכנו גם גרורות שיגרמו לבחילות (בעיקר גרורות למוח או לכבד). ההפרעה יכולה לנבוע מחסימה במערכת העיכול, אך גם ללא קיום חסימה יתכנו בחילות. דמום במערכת העיכול יכול גם הוא לגרום לגירוי הקיבה ולהקאות. ירידה בתנועתיות מערכת העיכול – אם כתוצאה מלחץ ואם כתוצאה מהסננה ישירה של דפן המעי – תגרם להנעתו של מזון ונוזלי מערכת העיכול לאחור במקום לפנים. כך גם תשפיע עצירות משמעותית על החולה. תופעות נוספות שיכולות לגרום לגירויים כאלה נשמעות פעמים פשוטות עד כדי אי סבירות – הן פטרת בלוע (קנדידיאזיס) או שיעול קשה שעלול לגרום להקאה.

גם הטפולים במחלה יכולים להשפיע בדרכים שונות לגרימת בחילות והקאות : הטפולים השכיחים ביותר הם התרופות הכמותרפיות ואין להמעיט בערכן של התרופות הביולוגיות בנושא זה. ואולם קיימות בתחום זה לא מעט תרופות אחרות – כגון אופיואידים, נוגדי דיכאון, תרופות נוגדות דלקת, אנטיביוטיקה ועוד. הקרנות לאזורים הכוללים מערכת עיכול, מוח או דרכי מרה יכולות לגרום תגובה דלקתית משמעותית ולעורר באופן זה בחילות.

הפרעות מטבוליות – כגון היפרקלצמיה , היפונתרמיה או [אורמיה] יכולים גם הן לתרום לבחילות והקאות.

אסור לשכוח כי חולי סרטן נתונים במערכת לחצים ניכרת , וכי החרדה מהווה חלק בלתי נפרד מהתמונה. המושג "הקאה מותנית" (anticipatory vomitin) הוא מושג מוכר ברפואה בכלל ובאונקולוגיה בפרט. יש להכיר בתופעה ולהבהיר למטופל כי מדובר בתופעה סבירה, מקובלת וניתנת לטפול.

מבין התרופות המיועדות לטפול בסרטן נזכיר כי קיים דרוג של פוטנציאל אמזיס (גורם הקאה) לתרופות השונות – על פי קטגוריות של סכון גבוה, בינוני, נמוך או זניח. הטפול המונע המומלץ במקביל לטפולים תלוי בדרגת האמזיס הצפויה מפרוטוקול הטפול.[5]

הטפול לבחילות והקאות יכלול טפול בגורם – כגון חסימת מעי, פטרת, גסטריטיס ועוד, הקטנת מסת הגידול במקום הגורם לבחילות במידת האפשר . הטפול יכלול גם תרופות ספציפיות על פי הגורם.

מרכז ההקאה במוח מושפע ממספר גורמים : הקורטקס המוחי (שיכול לקבל גירוי פסיכולוגי או פרמקולוגי) , המערכת הלימבית (המגורה על ידי ריחות או טעמים), הגרעינים הוסטיבולריים (המיגבה לשינויי תנוחה או תנועה) , ה- Chemo-receptor Trigger Zone (CTZ) המצוי במדולה (מגיב לחמרים שונים – כגון תרופות או שינויים מטבוליים) , וכן מערכת העיכול עצמה (גירויים כימיים כגון דם או פיסיקליים כגון הפרעה בתנועתיות). הטפול הפרמקולוגי בבחילות והקאות יכול לכלול השפעה על כל אחד מגורמים אלה.

  1. חוסמי סרוטונין ( Hydroxy-Triptamine 3 antagonists‏5‏ = ‏ 5HT3 antagonists) – קבוצת קולטנים זו נמצאת ב- CTZ מגיבה לגירוי של חמרים כימיים – כגון תרופות כמותרפיות. הקבוצה כוללת את התרופות אונדנסטרון (זופרן), גרניסטרון (סטרון) ופלונוסטרון (פלוקסי) . השתיים הראשונות הן קצרות טווח , האחרונה יעילה לטפול בבחילות ממושכות ומשך פעולתה כ- 3 ימים. השימוש בחוסמי סרוטונין יעיל ומקובל בכל טפול תרופתי אנטי-טומורלי בעל פוטנציאל בינוני ומעלה לבחילות [6] וכן למניעת בחילות והקאות מקרינה[7] . כמוכן קיימים דווחים על יעילות תרופות אלה גם לבחילות והקאות שלאחר נתוח[8] או פרוצדורות כגון אמבוליזציה של הכבד [9].
  2. חוסמי נורוקינין-1 ( NK-1 inhibitors ) - קולטנים אלו מצויים באתרים שונים בגוף ומעורבים במנגנוני פעולה רבים. הקולטנים המצויים במערכת העצבים המרכזית יוצרים תחשות בחילה כאשר נקשר אליהם החמר substance P , והתרופות החוסמות מנגנון זה יעילות במניעת בחילות והקאות. התרופה השכיחה בשימוש הינה אפרפיטנט (אמנד), קיימות בעולם היום מספר תרופות נוספות ממשפחה זו (קזופרפיטנט) ונוספות נמצאות בפתוח. תרופות אלה מיועדות לשימוש במשלב רק בטפולים בעלי פוטנציאל גבוה לבחילות והקאות, ניתן להשתמש גם לאחר כשלון הקו הסטנדרטי בטפולים בעלי פוטנציאל בינוני[10].
  3. חוסמי דופמין – קולטנים דופמינרגים מצויים במערכת העצבים המרכזית אך גם במערכות פריפריות – כגון בדופן מערכת העיכול, במעבר ושט-קיבה ועוד. תרופות הפועלות במנגנון זה נמצאות בשימוש שנים רבות – וכוללות את המטוכלופרמיד (פרמין), כלורפרומזין (לרגקטיל) , פרומטזין (פנרגן), הלופרידול (הלידול) ועוד. פרט לפרמין הנמצא בשימוש נפוץ , השימוש בתרופות אלה פחת בשנים האחרונות עם הופעת התרופות מהמשפחות החדשות, אך יש להן מקום ויכולות לשמש במצבים שבם אין השגת שליטה מוחלטת או שקיימת התווית נגד לשימוש באחת מהתרופות החדשות.
  4. סטרואידים – משפחה זו של תרופות משפיעה על קליפת המוח, ונמצא שהן משפרות את פעילות התרופות חוסמות הסרוטונין ונורוקינין. המינון המקובל עבור דקסמטזון הינו 4-20 מ"ג. יש לזכור כי בשימוש בחוסמי נורוקינין יש להפחית את המינון בשל דכוי האנזים Cyp3A4 והגברת רמת הסטרואידים עקב כך[11].
  5. קנבינואידים – אין הוכחות כי הקנבינואידים יעילים יותר מתרופות קונבנציונליות לטפול או מניעה של בחילות והקאות. אולם קיימים דווחים על יעילות מסוימת במקרים שבם היתה עמידות לטפול הקונבנציונלי [12]. ניתן לשקול טפול זה כתוספות במקרים אלו, לא ברור כלל אם יש מקום לכלול אותם בטפול הסטנדרטי[13].
יש לשמר על מספר עקרונות בטפול נגד בחילות והקאות
  • הטפול יהיה בהתאם לגורם – לדוגמה : בקיום בעית מוטיליות במעי יש לבחור את התרופות המשפיעות על מערכת זו ולא תרופות הפועלות דרך מערכת העצבים.
  • לעתים קרובות יהיה צרך בשלוב של תרופות
  • יש להתאים את דרך הטפול למצבו של החולה – החל מיכולתו לבלע וכלה בהתחשבות בתופעות הלוואי של התרופות והשפעתן על המטופל.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Berenstein EG, Ortiz Z., Megesterol Acetate for the treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2005 18;(2)
  2. ↑ Strasser F., Bruera E., Update on anorexia and cachexia. Hematol Oncol North Am 2002;16(3):589-617.
  3. ↑ . Engels FK, de Jong FA, Mathijssen RH, Erkens JA, Herings RM, Verweij J. Medicinal cannabis in oncology, Eur J Cancer. 2007 Dec;43(18):2638-44. Epub 2007 Oct 31.
  4. ↑ Cannabis-In-Cachexia-Study-Group, Strasser F, Luftner D, Possinger K, Ernst G, Ruhstaller T, Meissner W, Ko YD, Schnelle M, Reif M, Cerny T., Comparison of orally administered cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome: a multicenter, phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-In-Cachexia-Study-Group.J Clin Oncol. 2006 Jul 20;24(21):3394-400
  5. ↑ National Cancer Comprehensive Network
  6. ↑ . Basch E, Prestrud AA, Hesketh PJ, Kris MG, Feyer PC, Somerfield MR, Chesney M, Clark-Snow RA, Flaherty AM, Freundlich B, Morrow G, Rao KV, Schwartz RN, Lyman GH; American Society of Clinical Oncology. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update, J Clin Oncol. 2011 Nov 1;29(31):4189-98. 2011 Sep 26.
  7. ↑ Dennis K, Maranzano E, De Angelis C, Holden L, Wong S, Chow E, Radiotherapy-induced nausea and vomiting, Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2011 Dec;11(6):685-92.
  8. ↑ . Ryu JH, Jeon YT, Hwang JW, Oh AY, Moon JY, Ro YJ, Kim CS, Chen C, Apfel CC, Do SH, Intravenous, oral, and the combination of intravenous and oral ramosetron for the prevention of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a randomized, double-blind, controlled trial. Clin Ther. 2011 Sep;33(9):1162-72.
  9. ↑ Perez-Rojas E, Interventional radiology in oncology: clinical management of patients undergoing transarterial chemoembolization for hepatic malignancies. Clin J Oncol Nurs. 2012 Feb;16(1):83-5.
  10. ↑ Jin Y, Wu X, Guan Y, Gu D, Shen Y, Xu Z, Wei X, Chen J, Efficacy and safety of aprepitant in the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a pooled analysis. Support Care Cancer. 2011 Oct 5.
  11. ↑ . Marbury TC, Ngo PL, Shadle CR, Jin B, Panebianco D, Caro L, Valentine J, Murphy G, Pharmacokinetics of oral dexamethasone and midazolam when administered with single-dose intravenous 150 mg fosaprepitant in healthy adult subjects. J Clin Pharmacol. 2011 Dec;51(12):1712-20. 2011 Jan 5.
  12. ↑ McCabe M, Smith FP, Macdonald JS, Woolley PV, Goldberg D, Schein PS, Efficacy of tetrahydrocannabinol in patients refractory to standard antiemetic therapy. Invest New Drugs. 1988 Sep;6(3):243-6.
  13. ↑ Cunningham D, Bradley CJ, Forrest GJ, Hutcheon AW, Adams L, Sneddon M, Harding M, Kerr DJ, Soukop M, Kaye SB, A randomized trial of oral nabilone and prochlorperazine compared to intravenous metoclopramide and dexamethasone in the treatment of nausea and vomiting induced by chemotherapy regimens containing cisplatin or cisplatin analogues. Eur J Cancer Clin Oncol. 1988 Apr;24(4):685-9.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אורה רוזנגרטן, המכון האונקולוגי , המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים