נוהל לאיתור נשים בסיכון לדיכאון בהיריון ולאחר לידה - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
נוהל לאיתור נשים בסיכון לדיכאון בהריון ולאחר לידה
סימוכין	חוזר ראש שירות בריאות הציבור מס' 20/12, סימוכין: 43797312
תאריך פרסום	30 באוגוסט 2012

רקע

היריון ומשכב לידה הן תקופות משמעותיות בחיי האישה והמשפחה, המאופיינות בשינויים גופניים, רגשיים והתנהגותיים.

שינויים רגשיים, המלווים בקשיים או באפקט עצוב של האם, משפיעים על האינטראקציה אם -ילד ומהווים גורם סיכון להתקשרות (attachment) לא בטוחה של הילד, לעיכובים התפתחותיים, לבעיות בריאות ולקשיי גדילה. קיימת גם השפעה קשה על הקשר עם בן הזוג ועל תפקוד המשפחה כולה.

התסמינים הרגשיים מאופיינים ב - 3 דרגות חומרה שונות:

1. עצבות - POST PARTUM BLUES הינה שכיחה מאד. כ-80% מהיולדות חוות שינויים במצב הרוח, בכי ודכדוך, המופיעים כ-3 ימים לאחר הלידה וחולפים מאליהם עד מספר שבועות.

1. דיכאון -
   1. PPD) POST PARTUM DEPRESSION) הינה תופעה שכיחה וחמורה יחסית, המופיעה בקרב ב-10% עד 15% מהיולדות, עם השלכות משמעותיות ליולדת, לתינוק ולמשפחה. למרות השכיחות הגבוהה בפועל, רוב הנשים הסובלות מ- PPD אינן מאותרות, מאובחנות או מטופלות.
   2. כ- 14% מהנשים חוות תסמיני דיכאון בעת ההיריון. הוכח, כי אי מתן טיפול בדיכאון המופיע בזמן ההיריון גורם להחרפת הסימנים לאחר הלידה.
2. פסיכוזה - POST PARTUM PSYCHOSIS הינה מחלה פסיכיאטרית קשה אשר שכיחותה נמוכה, כ-0.2% מהיולדות. התסמינים הם שינויים חדים במצב רוח, ירידה בתפקוד המנטאלי, עד לכדי ניתוק מהמציאות. המחלה מהווה סכנה לאם ולתינוק, והטיפול בה מצריך אשפוז.

הנוהל המובא להלן נועד להסדיר איתור נשים עם תסמינים רגשיים בהריון ולאחר לידה וסימני PPD, כחלק מהפעילות השוטפת של השירות המונע בטיפות חלב ובמרכזים המטפלים בנשים הרות.

מטרות הנוהל

1. לאתר נשים הרות ולאחר לידה עם תסמינים רגשיים וסיכון ל- PPD.
2. להדריך ולייעץ לנשים הרות ולאחר לידה בהתאם למצבן הרגשי / נפשי.
3. להפנות את הנשים המאותרות, מוקדם ככל האפשר, לאבחון, טיפול ומעקב לגורמי טיפול בקהילה.

עקרונות

1. הערכת מצבה הרגשי/הנפשי של האישה בהריון ולאחר לידה היא חלק מהמעקב הבריאותי.
2. מתן הדרכה ומתן חומר הסברה כתוב בנושא PPD (נספח מסי 1).

קהל היעד

נשים הרות ונשים לאחר לידה

חלות הנוהל

אחיות מוסמכות ורופאים המטפלים בנשים הרות ובנשים לאחר לידה.

ביסוס משפטי

נוהל לטיפול באישה הרה 01/2001

שיטה

1. עיתוי לביצוע האומדן

   אומדן המצב הרגשי/הנפשי של אישה בקשר להריון ולידה יתבצע בשני מועדים:

   1. לכל אישה הרה החל משבוע 26 להיריון.
   2. לכל אישה 4-9 שבועות לאחר הלידה, או בביקור הקרוב לאחר מכן.

   אם האישה לא הייתה במעקב הריון ניתן לבצע במועד אחד לאחר הלידה. בנוסף, יש לבצע אומדן בכל מקרה בו מופיעים תסמינים מחשידים, או אם האישה מתלוננת על עצב או דיכאון.

2. כלי הסינון לביצוע האומדן (נספח מסי 2)

   כלי הסינון לאיתור מוקדם לסיכון PPD שנבחר במדינת ישראל, פותח ע״י Cox באנגליה הוא: Edinburgh Postnatal Depression Scale / Edinburgh EPDS/EDS) Depression Scale).

   זהו שאלון למילוי עצמי, הכולל 10 שאלות, אשר תורגם לעברית, רוסית וערבית ותוקף בישראל.

3. שלב ראשון בהתערבות - ראיון האישה
   1. האומדן ייערך תוך שמירה על פרטיות האישה בטיפת חלב/במרפאה, ללא נוכחות או השגחת מלווה (אם יש).
   2. יש לתת לאישה הסבר על השימוש בשאלון למילוי עצמי ולהתאים את השאלון לשפה בה שולטת האישה (השאלון קיים בשפות: עברית, אנגלית, רוסית וערבית).
   3. חשוב שהאישה תמלא את השאלון בעצמה, במהלך השהות בתחנה / מרפאה.
   4. אם האישה מתקשה בקריאה ניתן לעזור לה בהקראה, או להעביר את השאלון בעל פה.
   5. חשוב שהאישה תסיים להשיב על השאלון במלואו. אם חסרה תשובה, יש לעודד אותה להשלים את התשובה כמיטב יכולתה.
   6. אם האישה מסרבת למלא שאלון, יש לברר הסיבה ולנסות לעודד אותה, על ידי הסברת התועלת בשאלון. אם היא מתמידה בסירובה אין להכריח אותה למלאו.
   7. עם זאת, על הצוות הרפואי לברר את מצבה הרגשי של האישה והאם היא בסיכון כפי שמצוין להלן בסעיף 7.4.
4. שלב שני - בדיקת גורמי סיכון לדיכאון בהריון ולאחד לידה

   כל הבאים מהווים גורמים המעלים את הסיכון לדיכאון בהריון ולאחר לידה:

   1. בעיות רפואיות אצל האישה או התינוק
   2. רגישות לשינויים ברמות ההורמונים, המתבטאת בתנודות במצבי הרוח
   3. חוסר שינה
   4. הרגשת בדידות
   5. התנסות קודמת בדיכאון בעבר, כולל דיכאון לאחר לידה קודמת
   6. העדר תמיכה משפחתית או חברתית
   7. אירועי חיים קשים במשך ההיריון או לאחר הלידה (כמו מוות או מחלה של אדם קרוב )
   8. בעיות בזוגיות
   9. הפרעה נפשית בעבר
5. שלב שלישי - קידוד השאלון

   מיד לאחר קבלת השאלון מהאישה יש לבצע קידוד וציון של השאלון, בעזרת לוח קידוד (נספח מסי 3), ולסכם את הנקודות לציון:

   1. ציון 9 ומטה מעיד על רמת סיכון נמוכה
   2. ציון 10 ומעלה מעיד על רמת סיכון גבוהה
   3. ציון חיובי בשאלה מספר 10 מעיד על רמת סיכון גבוהה, עם חשש לפגיעה עצמית.
6. שלב רביעי - טיפול, ייעוץ, הדרכה ומעקב (נספח מסי 4):

   בשלב זה יש לערוך אינטגרציה של המידע שהתקבל מהריאיון הראשוני, מגורמי הסיכון ומקידוד השאלון. כל אלו מהווים בסיס להתערבות הטיפולית.

   1. בכל ציון יש לקיים שיחה עם האישה, לתת לה משוב על מילוי השאלון ולברר את הרגשתה ביחס לשאלון ולתשובות שנתנה.
   2. במקרה של ציון 10 ומעלה יש לבצע בנוסף גם הערכת תפקוד של האישה בחיי היום-יום ושיחת תמיכה. יש לקיים מעקב שבועי ושיחות תמיכה עם האישה, בטיפת חלב או בביקור בית, ולבצע הערכה מחודשת לאחר חודש, באמצעות שיחה עם האישה. ניתן לבצע הערכה מחודשת על ידי מילוי חוזר של השאלון. ניתן להיעזר בגורמים מקצועיים מתחום בריאות הנפש בתוך לשכת הבריאות או בקופ״ח. במצבים חריפים - יש להפנות לאבחון וטיפול לגורם מטפל מתחום בריאות הנפש.
   3. בשאלה מסי 10 (מחשבות על פגיעה עצמית), כל ציון שאינו ״0״ מחייב קיום שיחת תמיכה, והפניה לבירור ע״י גורמים מקצועיים מתחום בריאות הנפש, או למיון, לפי חומרת המצב. אם האישה מסרבת לפנות לטיפול או לשתף בני משפחה, יש להפנותה לרופא משפחה בליווי מכתב, ולאחר שיחת טלפון עם הרופא. בהסכמת האישה, ניתן לערב גורמי רווחה.
   4. במקרה של חשש לשלום התינוק יש לדווח מידית לעובד/ת סוציאלי/ת לחוק הנוער (פקיד/ת סעד) ולוודא קבלת הדיווח.

תיעוד

יש לתעד כמקובל, בציון תאריך ופרטי האחות/רופא, את מתן השאלון, את תוצאותיו (כולל השאלון המלא והקידוד/ציון), ואת דרכי ההתערבות שננקטו, וזאת כחלק בלתי נפרד מהרשומה הרפואית של האישה; יש לתעד כאמור גם מעקב אחר התערבות אנשי מקצוע נוספים.

דיווח

מנהלת הסיעוד במחוז תקבע את סדרי הדיווח וההתייעצות עם בעל תפקיד שיוגדר לכך, במקרים בהם רמת הסיכון גבוהה.

דיווחים על היקף הפעילות וממצאים סטטיסטיים יועברו בהתאם להנחיות המשרד, ברמה מחוזית וארצית.

נספחים

• נספח מס' 1 - עלון מידע בנושא דכדוך ודיכאון בהיריון ולאחר לידה.
• נספח מס' 2 - שאלון למילוי עצמי לנשים הרות ולאחר לידה.
• נספח מס' 3 - הוראות קידוד וציון לשאלון נשים הרות ולאחר לידה.
• נספח מס' 4 - המלצות להתערבות לאחר מילוי שאלון EPDS.

בכבוד רב,

מירה חונוביץ אחות מפקחת ארצית בבריאות הציבור

נספח מס' 1

עלון לנשים הרות ולאחר לידה

כדאי לדעת: תופעות רגשיות,דכדוך ודיכאון הקשורים להיריון וללידה

מידע לאישה ההרה, ליולדת ולבני משפחתה

הריון ולידה הן תקופות משמעותיות ורגישות בחיי האישה ומשפחתה. המעבר לאימהות כרוך בשינויים רבים פיזיים, רגשיים ונפשיים והוא תהליך מורכב.

רוב הנשים חוות תנודות דרמטיות במצבי הרוח ודכדוך בימים הראשונים שלאחר הלידה. תופעות אלה לרוב חולפות מעצמן בתוך מספר ימים.

כ- 10% עד 15% הנשים ההרות ומהנשים לאחר לידה חוות דיכאון ברמה המצריכה טיפול והפניה לגורמים מקצועיים. בני זוג, בני משפחה וחברים הם לעיתים הראשונים לזהות את השינויים בהתנהגות, וחשוב שיידעו לתמוך, לסייע ולכוון לקבלת עזרה מקצועית.

הכרת התופעות תעזור להבין את המתרחש ולפנות לקבלת עזרה במקרה הצורך.

דכדוך לאחד הלידה (Postpartum blues ,Baby blues)

רוב הנשים חוות דכדוך בימים הראשונים שלאחר הלידה. רגע אחד הן שמחות ורגע אחד הן בוכות ללא סיבה ברורה. הרקע לכך הוא כנראה שינויים הורמונאליים המתרחשים בעקבות הלידה. הדכדוך יכול להימשך בין מספר שעות ועד כשבועיים. לרוב הוא חולף מעצמו ואינו מצריך טיפול מיוחד.

סימנים אופייניים

• שינויים קיצוניים במצב הרוח
• בכי פתאומי, ללא סיבה נראית לעין
• אי שקט
• חוסר ריכוז
• דאגנות יתר
• כעס
• קשיי שינה כאשר התינוק ישן/ עייפות

דיכאון במהלך ההיריון / דיכאון לאחד הלידה (Postpartum depression/depression during pregnancy)

יש נשים שאצלן תופעות הדכדוך אינן חולפות ואף מחריפות או מופיעות בתקופה מאוחדת יותר לאחד הלידה. מצב זה מוגדר כדיכאון.

דיכאון בהריון או לאחר הלידה מופיע אצל כ-10% עד 15% מהאימהות. דיכאון לאחר הלידה יכול להופיע עד שנה לאחר הלידה, אך בדרך כלל מופיע במהלך החודשיים הראשונים. דיכאון לאחר הלידה נמשך תקופה ארוכה ועוצמתו חזקה יותר מרגשות הדכדוך הראשונים. הטיפול בו מחייב פניה לעזרה מקצועית.

דיכאון בהריון ודיכאון אחרי לידה יכול להופיע אצל כל אישה הרה ואישה לאחר לידה, בלי קשר לגיל, מוצא או מצב כלכלי. הדיכאון יכול להופיע לראשונה גם בהריון או בלידה השנייה או השלישית, גם כאשר אין מצב מצוקה מיוחד וגם אם האישה לא סבלה מעולם מהפרעה נפשית כלשהי.

לא נדיר למצוא, שגם נשים, אשר בדרך כלל מתמודדות בהצלחה עם עומס הדרישות בחיי היום-יום, מתקשות פתאום להתמודד עם הופעת התינוק בחייהן.

דיכאון הוא מחלה הניתנת לטיפול - הן תמיכתי (שיחות מקצועיות) והן תרופתי, לפי המצב. רוב רובן של הנשים מצליחות לחזור לתפקוד מלא לאחר קבלת עזרה מתאימה. ללא טיפול המחלה עלולה להחמיר. לדיכאון בהיריון ולאחר הלידה יכולות להיות השלכות חמורות לאישה, לתינוק ולמשפחה לכן חשוב להכיר את הסימנים כדי לזרז מתן תמיכה, לפנות לעזרה ולקבל טיפול.

סימנים אופייניים לדיכאון

• מצב רוח ירוד/עצבות ברוב שעות היום
• אובדן עניין או הנאה בדברים שבעבר היו מהנים
• חוסר תיאבון או אכילת יתר כמעט כל יום
• קושי להירדם/נדודי שינה או שינה מוגזמת, כמעט כל יום
• תחושת אי-שקט ומתח, או להפך, איטיות-יתר, כמעט כל יום
• עייפות יתר או חוסר מרץ (מעבר לצפוי בגלל הטיפול בתינוק), כמעט כל יום
• תחושת הערכה עצמית נמוכה, או רגשות אשם
• קושי בריכוז או בקבלת החלטות, אפילו פשוטות
• מחשבות חוזרות על מוות או על פגיעה עצמית
• תחושה של ״אין מוצא״ העדר תקווה
• בכי ללא הפסקה
• עצבנות, כעס וזעם
• חוסר עניין ביחסי מין

הסימנים יכולים להופיע בעוצמה גבוהה, בינונית או קלה.

סימנים נוספים לדיכאון אחרי לידה יכולים לכלול:

• תחושת ריחוק מהתינוק
• חרדת יתר לשלום התינוק, ללא סיבה מספקת
• מחשבות שליליות כלפי התינוק עד כדי מחשבות לפגוע בתינוק

אם הסימנים אינם עוברים כעבור שבועיים או אם את סובלת ממספד סימנים מהרשימה, אל תהססי לפנות לאחות המטפלת בטיפת חלב, או לגורמים מטפלים בקהילה.

האם יש נשים בסיכון מוגבר לפתח דיכאון בהrיון ו/או לאחד הלידה?

כן. הדיכאון מופיע בשכיחות גבוהה יותר כאשר האישה סובלת מאחד או יותר מהגורמים המופיעים להלן:

• בעיות רפואיות במהלך ההיריון, אצל היולדת או אצל התינוק
• רגישות לשינויים ברמות ההורמונים, המתבטאת בתנודות במצבי הרוח
• חוסר שינה
• הרגשת בדידות
• התנסות קודמת בדיכאון בעבר, כולל דיכאון לאחר לידה קודמת
• העדר תמיכה משפחתית או חברתית
• אירועי חיים קשים במשך ההיריון או לאחר הלידה (כמו מוות או מחלה של אדם קרוב)
• בעיות בזוגיות
• הפרעה נפשית בעבר

עצות להתמודדות לאישה ההרה ולאימא הטרייה

• שתפי אנשים הקרובים אליך ו/או אנשי בריאות בהרגשותיך במשך ההיריון או לאחר הלידה
• חשוב לשתף את בן הזוג , וגם לאפשר לו לבטא את רגשותיו
• מותר לבכות
• נצלי את זמני שנת התינוק למנוחה/שינה, גם במשך היום
• נתקי את הטלפון כאשר את חפצה בשקט, גם בזמן ההנקה (ניתן להשתמש במענה קולי)
• ניתן להימנע או לדחות ביצוע פעילויות לא הכרחיות
• הקפידי על ארוחות סדירות ומגוונות ושתייה מרובה
• מומלץ לעסוק בפעילות גופנית כל יום
• טפחי את הופעתך החיצונית למען הרגשתך הטובה
• מומלץ לצאת לבלות לבד עם בן הזוג או חברה מידי פעם, כאשר התינוק בהשגחת אדם עליו סומכים
• טיפול בתינוק יכול להיות תובעני, כדאי לקבל הצעות לעזדה- מומלץ גם לבקש עזרה

המלצות אלה הן חשובות לכל אישה אך לנשים הסובלות מדיכאון - חשוב לפנות לעזרה מקצועית

לסיכום

• לפעמים נשים בהריון ולאחר לידה חוות עצב, פחד, כעס או תסכול. זה טבעי ואינו מעיד על כישלון כאישה וכאם או על מחלת נפש, אך אם הרגשות נמשכים מעבר לשבועיים, יש לפנות לקבלת טיפול.
• ניתן לטפל בדיכאון
• אין סיבה לסבול כאשר יש דרכים לעזור
• טיפול מוקדם ישיג תוצאות טובות