רפואה שלמה - ההצטרפות למטופל - Gaining rapport

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

רפואה שלמה - ההצטרפות למטופל
'
שמות נוספים	ההצטרפות
יוצר הערך	ד"ר אלון מרגלית

כיצד אתה, רופא המשפחה, מתקשר עם הפציינט היושב מולך? מהו טיב הקשר הראשוני ביניכם וכיצד הדבר משפיע על האבחון ועל המשך הטיפול? על מיומנויות ניהול המפגש הרפואי שלב אחרי שלב, במטרה לסיים מפגש בתחושת הצלחה גם אצל המטופל וגם אצל הרופא.

השלב הראשון וההכרחי בכל מפגש טיפולי הוא יצירת קשר ראשוני. בפסיכותרפיה פרטנית ומשפחתיתSimon et al Minuchin ‏(1985; 1974) מכנים פעולה זו בשם "הצטרפות" (Joining). מונח זה מתאים יותר מהביטוי הרפואי "יצירת זיקה" (Rapport). משמעותה של "הצטרפות" היא לנסות וליצור קשר טיפולי משמעותי שבו נוצרת תובנה גם אצל המטופל וגם אצל המטפל, שלמעשה הם באותו צד, נאבקים יחדיו עבור אותן מטרות. זה זמן רב ידוע הקשר האמיץ בין טיב התקשורת שבין המטופל ורופאו לבין מדדים שונים של תוצאות המפגש. בהקשר זה נחקרו מדדים כגון שביעות רצונם של המטופלים, יכולת הבנה וזכירה של המידע שנמסר על ידי הרופא, שיתוף פעולה בטיפול ותוצאות הטיפול (1981 Smith et al, 1984 Roter et al 1987 ,Bartlett et al).

מצפייה בקלטות וידיאו של מפגשים רפואיים, הן שלי והן של עמיתים, ניתן בקלות להבחין בעוצמה הקיימת ביצירת הקשר הראשוני במפגש. אין זה משנה אם מדובר במטופל חדש, שאינו מוכר לרופא, או לחלופין במטופל מוכר היטב - להצטרפות יש חשיבות רבה במונחי יעילות.

לא אחת, רופא "לחוץ" בזמן מניח שגישה תכליתית ("תכל'ס אוריינטד" כפי שמכנים זאת חבריי) תביא אותו מהר יותר לפתרון בעיית הפונה ולפתרון זמנו שלו הדחוק. המציאות פעמים רבות היא שונה, המטופל מקבל את המסר שהרופא קצר רוח וכדי להבטיח לעצמו את מירב תשומת הלב והטיפול, הוא נוטה להרשים את הרופא ולהרבות במילים. הרופא מצידו מנסה "לדוג" את מילות המפתח להנעת תהליך: כאב בחזה = אק"ג, שיעול = הקשבה לריאות, כאב בטן = שכיבה לבדיקת בטן, לא יכול להירדם = כדור שינה, וכך הלאה. הפעולה הבאה (מרשם, הפניה או בדיקה) היא תולדה של מציאת פתרון על פי הנחת העבודה הראשונית של הרופא. דע עקא, דווקא במצבים כאלה, כמו להכעיס, המחלה מתמשכת, התרופה לא עוזרת או שהיא גורמת לתופעות לוואי קשות, הבדיקה נותנת תוצאה שאינה חד משמעית וגוררת בדיקות נוספות והיועץ מבקש בירור נוסף.

רוב הפניות לרופא מקורן בדאגה או בחרדה של ממש (1964 Stoeckle et al). במצבים כאלה, עם תחילת המפגש מוצגת בפני הרופא הבעיה בשפה עממית רווית דימויים ותיאורים, ולא תמיד בצורה מסודרת ומאורגנת. לעתים קיים גם שימוש מוטעה במושגים רפואיים שמקורם בתקשורת ובספרות העממית. כתוצאה מכך עלול הרופא לחוש אי ודאות ותהיות מביכות שעלולות ליצור מתח מיותר ואי הבנות כבר מראשית הפגישה.

מאחורי "כרטיס הביקור" הגופני, קיימת לעתים בעיה אחרת משמעותית יותר לפונה ולמשפחתו (1964 Balint). פונים הסובלים ממתחים במשפחה, מחרדות, ממשברים ומבעיות נפשיות שונות, מתרגמים את מצוקתם שלא במודע ל"שפת הגוף והמחלה". זהו "כרטיס ביקור" לגיטימי. זו גם דרך שנתפשת לרוב כראויה לקבלת עזרה בתוך זמן קצר, ללא השקעת כסף רב וללא פגיעה בתדמית. יחד עם זאת היא מסיטה את נושא הדיון בין המטופל לרופא מהבעיה העיקרית אל בעיות משניות. מצוקתו העיקרית של המטופל נותרת ללא מענה. הרופא לא פעם יכול לחוש במתח הנוצר מבעיה "שלא מדברים עליה", ונוצרת אווירה של אי שביעות רצון אצל השניים .

Stuart & Lieberman‏ (1986) מציינים שתי סיבות עיקריות למתח אצל המטופל בפנותו למרפאה:

1. מתח כתוצאה מארגון הפגישה, כמו הזמנת התור מראש, ציפייה בחדר ההמתנה או בעיות מנגנון מסורבל.
2. מתח הקשור במפגש עם הרופא בגלל הצורך לחשוף נושאים רגישים, לדבר עליהם ולהסבירם נכוחה, בגלל ההיחשפות מבגדים, בגלל הבדיקה הגופנית, בגלל החרדה מהממצאים שיגלה הרופא ובגלל התלות ברופא ה"כל יכול".

בספר הלימוד ברפואה פנימית, Harrison, העורכים מציינים שחלק חשוב בתפקיד הרופא בתחילת המפגש הוא יצירת הקשר המיוחד שבין הפונה לרופאו או חיזוקו. הם ממליצים לתת לפונה תחושה נוחה עד כמה שניתן, לשמוע את בעייתו, כפי שמנוסחת על ידיו, ללא הפרעה, ולעודדו בעזרת גילויי התעניינות ואמפטיה.

גישה זו מומלצת גם על ידי Balint‏ (1964) ועל ידי McWhinney‏ (1989) 1-.Stewart et al‏ (1986). על פי גישתם, הרופא מתייחס לבעיה המוצגת על ידי הפונה, לא רק במונחי מחלה, אלא גם כביטוי לייחודו של הפונה, למתחיו ולבעיותיו הבאים לביטוי "בתולי" בטרם הוסטו על ידי שאלות רפואיות.

ה"הצטרפות" עם תחילת המפגש היא ביטוי מעשי לגישה המתרכזת בפונה. היא תורמת למניעת חלק מהבעיות התקשורתיות שעלולות לצוץ בתחילת המפגש ובהמשכו. בכך למעשה, היא יכולה לחסוך זמן יקר ולייעל את המפגש מבחינה טיפולית. במובן זה ניתן, אולי, לראות ב"הצטרפות" שבראשית המפגש השקעה ראשונית.

לדברי Elstein‏ (1978), רופאים ראשוניים מגיעים לאבחנה המשוערת בתוך 60-30 שניות מראשית המפגש, ובעיקר כאשר מדובר ברופא המכיר היטב את מטופליו. מחקר שבוצע על ידי Evans‏ (1991) הראה שכאשר לימדו סטודנטים לרפואה קורס קצר בתקשורת, השיגו הסטודנטים מידע רפואי רב יותר במשך זמן נתון בהשוואה לסטודנטים שלא הוכשרו בקורס כזה. מכאן שיש חשיבות לתקשורת איכותית מהרגע הראשון לשם חיסכון בזמן ודיוק באבחנה ובטיפול.

Henbest & Stewart ‏ (1989) מצאו שקיים מתאם ישיר בין איכות התקשורת הטיפולית בשתי הדקות הראשונות למפגש, לבין איכות המפגש כולו על תוצאותיו. מדהימה עוד יותר תוצאת מחקרם של Headache Study Group{‏ (1986), שמצאו כי אחד המשתנים המשמעותיים בקביעת מהלך כאבי ראש וחומרתם לאורך שנים הוא היחס שקיבלו הפונים מהרופא הראשון שבדק אותם.

תהליך ההצטרפות

בהתחלת המפגש בין הרופא ליעקב, פתח הרופא באמירה: "טוב לראות פנים צעירות ולא מוכרות. קוראים לי ד"ר אהרון, אך לצעירים אני מציע לקרוא לי אהרון". יעקב הופתע והגיב מיד בפתיחות: "אם הייתי צעיר כל כך אולי לא הייתי מופיע כאן היום". במשפט זה הוא חשף בפני הרופא את רגשותיו כלפי גילו ובאותה עת הבין שהרופא מתייחס אליו כצעיר. לאחר שהרופא התאים עצמו ל"מילייה" הכללי והכין עצמו למפגש הנוכחי, נפתח המפגש. סקרנותו המקצועית של הקלינאי מופנית באופן טבעי לבירור סיבת הפנייה אליו.

תוך כדי בירור סיבת הפנייה, ניתן לבצע "הצטרפות" באמצעות מספר טכניקות תקשורתיות.

מפגש אדם לאדם - רבים מהפונים לרופא מתכננים מראש את משפט הפתיחה שבו הם מציגים את בעייתם בפני הרופא (1987 Neighbour). הבעיה היא שמשפט זה עלול להטעות, כפי שהודגש קודם, ולהוביל את הרופא למחוזות פחות נוחים מבחינת ניהול המפגש.

אוזניו של הרופא כרויות לא רק לנאמר אלא גם למסר שעובר בין המילים. לדברי Balint, הרופא מגלה במשך הזמן שלמעשה, אין שאלות ישירות ומדויקות היכולות לספק לו את האבחנה הרחבה שהוא מחפש. אנו מחפשים, אם כך, את אותן שאלות שאינן ישירות ושאינן מדויקות. שאלות שתאפשרנה היכרות עם הבעיה שמאחורי כרטיס הכניסה; משפט המזמין היכרות שתאפשר לפונה להרגיש נוח, להיפתח ולדבר על נושאים שלעתים לא היה מודע לחשיבותם בהקשר של פנייתו זו לרופא. באופן פרדוקסלי, השאלות שאינן מדויקות יביאו בסופו של דבר לאבחנה מדויקת יותר ולטיפול מותאם יותר לצרכיו ולרצונותיו של המטופל.

Freemon et al ‏(1971 ) מצאו קשר מיוחד בין הפתיחה הלא-רפואית של הרופא והמטופל לבין תוצאות מוצלחות יותר של הטיפול. על כן פתיחת מפגש רפואי בסגנון "אדם לאדם" מומלצת ממספר היבטים:

1. הרופא יכול להרשות לעצמו "לפשוט לרגע את החלוק הלבן" ולתת ביטוי לאדם שבו תוך כדי התעניינות בפונה, במשפחתו, בעבודתו, בחבריו או במעגלי השתייכות אחרים. "הסרת החלוק" מאפשרת לרגע יציאה מהשגרה המונוטונית של שדרת המטופלים הנכנסים בסך זה אחרי זה. דוגמאות: "שמעתי על ההצלחה של בתך בלימודים"; "איך אתה מסתדר בחמסין הזה?"; "כמה קר היום, בוודאי לא היה קל לצאת מהבית. . ."; "אני מבין שבאתם מרחוק... איך היתה הדרך לכאן?"; "אני מניח שלא הרגשתם נוח להמתין זמן רב בחדר ההמתנה"; "שמעתי על האסון שקרה לאחיך... אני מבין שאתם עוברים תקופה קשה...". מצאנו שלרוב, כאשר הרופא שואל שאלה חברתית פתוחה כמו "מה נשמע", התגובה מצד המטופל היא לספר על הבעיה שבגללה הגיע. כך מוחמץ רעיון האדם לאדם ולכן עדיף לפתוח בשאלה אחרת או להוסיף ל"מה נשמע" שאלה או היגד שמבהירים את כוונת הרופא (כדוגמת המשפטים לעיל) .
2. התעניינותו "הלא רפואית" של הרופא במטופל מזמינה את הפונה לדבר על נושאים הקרובים לליבו. שפת היום-יום נחשפת בפני הרופא ומאפשרת לו ללמוד אותה. כאשר הרופא מזכיר במשפט הפתיחה נושא משפחתי או אחר הקשור לחייו של המטופל, הוא למעשה מבטא הכרה בייחודו של המטופל, מזמין ומשלב מן הרגע הראשון את הווי החיים ואת המשפחה במהלכים הרפואיים שיבואו בהמשך.
3. את הפגישה יכול הרופא לפתוח גם בשאלה על עבודתו, על התמודדות עם קשיים בחיים, על חברי משפחה אחרים, על אנשים משמעותיים בחייו, על תחביביו וכדומה. לא אחת יעלה הפונה בהקשר זה נושאים רגישים המכבידים עליו.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc