המדריך לטיפול בסוכרת - אבחון סוכרת - עבר והווה - Diabetes diagnosis - past and present

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	ד"ר דרור קנטרל, פרופ' מיכה רפופורט
שם הפרק	אבחון סוכרת - עבר והווה
מוציא לאור	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2013
מספר עמודים	354

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

בשנת 2010 נפל דבר בעולם הסוכרת כאשר האגודה האמריקאית לסוכרת ובעקבותיה אגודות דומות ברחבי העולם אמצו את מדד ההמוגלובין המסוכרר Hbaic כמדד אבחנתי נוסף לאבחנת סוכרת וקדם סוכרת. מדד זה הצטרף לשלושת המדדים הקודמים, קרי רמת סוכר (בפלזמה) אקראית מעל 200 מג% בצרוף לתסמינים אופייניים לסוכרת ו/או רמות סוכר מוגברות בצום או שעתיים לאחר העמסת סוכר סטנדרטית (טבלה 1)‏

טבלה 1. קריטריוני אבחון סוכרת
בדיקה	ערכים
Hb A1c	≥ 6.5% הבדיקה צריכה להיות מבוצעת במעבדה המשתמשת בשיטת NGSP ואחידה לפי מבחן DCCT
FPG	≥ 126 מ"ג/דל צום מוגדר כהעדר צריכה קלורית של 8 שעות לפחות
שעתיים אחרי OGTT	≥200 מ"ג/דל העמסת סוכר לפי הנחיות WHO, למתן 75 גרי סוכר או שווה ערך לו
בדיקת סוכר אקראית	≥200 מ"ג/דל עם קליניקה קלאסית של היפרגליקמיה
(*) בהעדר היפרגליקמיה חד משמעית יש לחזור על אחד מ-3 הקריטריונים הראשונים לאישור האבחנה.

המהלך ההיסטורי שקדם להתפתחות אחרונה זו מעניין ומלמד לכשעצמו. בשנת 1997 נקבע לראשונה הקשר בין נוכחות סיבוך סוכרתי אופייני וערך הסף האבחנתי הקובע לאבחנת סוכרת. מספר מחקרי רוחב גדולים בלתי תלויים הראו בצורה שאינה משתמעת לשתי פנים ששכיחות פגיעת הרשתית האופיינית לחולי סוכרת מזנקת כאשר ערך סוכר בפלזמה בצום עולה על 126 מג%. ממצא דומה נמצא אז גם לגבי הקשר בין רטינופתיה לערך של המוגלובין מסוכרר מעל 6.5%. המוגלובין מסוכרר לא אומץ אז כמדד אבחנתי לסוכרת עקב חוסר התאמה בשיטות הבדיקה שלו והעדר אחידות בערכי הייחוס בין המעבדות השונות.

המצב הנוכחי

בשנת 2010, לאחר בחינה מדוקדקת ומעמיקה של העדויות האפידמיולוגיות ולאחר שהושגה במרבית המעבדות אחידות קבילה בשיטות הבדיקה ובערכי הייחוס, המליצה ועדת מומחים בינלאומית על שימוש בהמוגלובין המסוכרר לאבחון סוכרת בערך סף של > 6.5%‏. קביעה זו כרוכה במספר הגבלות שהעיקריות שבהן הן עמידה במבחני איכות שנקבעו מראש ושימוש בערכי כיול אחידים ושיטות מאושרות ברמה לאומית. חשוב לציין שלעיתים מדד אבחנתי אחד יכול להיות חריג לכוון אבחנת סוכרת בעוד שערך של מדד אבחנתי אחר נשאר בגבולות התקין. במצבים אלה יש לחזור על הבדיקה ובמידה והמדד האבחנתי נמצא שוב חריג ניתן לאבחן שמדובר בסוכרת או קדם סוכרת בהתאמה לערכו.

להמוגלובין מסוכרר מספר יתרונות על FPG, כולל העדר צורך בצום, מיעוט יחסי של שונות בתוצאות עקב עמידות הדגימה הנבדקת וכמובן ביטוי של רמות סוכר ממוצעות לאורך זמן.

אל מול יתרונות אלו יש לקחת בחשבון מחיר בדיקה גבוה יותר, חוסר זמינות הבדיקה באזורים מסוימים של העולם והעדר התאמה ישירה בין רמות סוכר ממוצעות לערכי המוגלובין מסוכרר במספר מצבים הכוללים: שונות באורך חיי הכדורית האדומה, הריון, המוגלובינופתיות מגוונות המשנות את הקשר בין המוגלובין לסוכר, אי ספיקת כליות, מצבים חדים בהן השוני בסוכר אינו משתקף בשינוי ערך ההמוגלובין המסוכרר ושונות אתנית. מצבים אלה מחייבים שימוש בערכי הסוכר בצום או לאחר העמסה (טבלה 2).

טבלה 2. יתרונות וחסרונות השימוש בהמוגלובין מסוכרר בהשוואה לרמת סוכר בצום
יתרונות	חסרונות
יותר סטנדרטיזציה ובהתאמה למחקרי DCCT, UKPDS	זמינות ירודה בארצות מסוימות
מראה חשיפה כוללת לסוכר	חוסר סטנדרטיזציה בארצות מסוימות
קשור לסיבוכים ארוכי טווח	מחיר גבוה יותר
פחות שונות ביולוגית	חוסר התאמה לעתים עם ממוצע סוכר
פחות חוסר יציבות פרה אנאליטית	רגישות אבחנתית פחותה ממדדי סוכר - 6.5% מול 126 מ"ג%
אינו תלוי בצום או תזמון	תלוי מוצא אתני, גיל
פחות מושפע ממצבים חריפים	מושפע מהמוגלובינופתיות, אי ספיקת כליות, המוליזה
על פיו מותאם טיפול וניהול חולה	אינו מומלץ בהריון
קשר חזק לסיבוכי סוכרת (רטינופתיה) - שווה ערך למדדי סוכר אחרים	אינו עולה בהסתמנות חריפה כמו סוכרת סוג 1

חשוב להדגיש שאין חפיפה מלאה בין מדד ההמוגלובין המסוכרר לבין המדדים האחרים קרי רמת סוכר בצום והעמסת סוכר. העדר התאמה בין המדדים השונים יכול להיות ניכר ביותר ובמיוחד באוכלוסיות מסוימות ובמצבים שכיחים למדי שהוזכרו קודם. ברור לכן שהוספת מדד ההמוגלובין המסוכרר לקבוצת המדדים האבחנתיים המקובלים אינה מייתרת את המדדים האחרים. יש לנהוג בשיקול דעת בכל מקרה בהתאמה למצב הייחודי לכל חולה ולהתאים אליו את המדד האבחנתי הנדרש.

שימוש בערך המוגלובין מסוכרר בסיקור אוכלוסיות בסיכון

בנוסף להכנסתו כמדד אבחנתי לסוכרת, המוגלובין מסוכרר משמש במצבי קדם סוכרת. הגדרת ערך סף של המוגלובין מסוכרר לקבוצות הביניים (טבלה 3) בנוסף לערכי הביניים של הגלוקוז, הינה שרירותית, כיוון שהסיכון לסוכרת הוא ערך רציף והמשכי החורג גם לתחום הערכים התקינים. על מנת להגביר את יעילות ההתערבויות המניעתיות, טווח ערכי המוגלובין מסוכרר שנבחר קרי HbAic ‏ 6.4%-5.7 מצביע על מצב של קדם סוכרת ומאזן בין הסיכון לכישלון בזיהוי מי שעתיד לפתח סוכרת (False negative) וזיהוי מוטעה של מי שאינו בסיכון לפתח סוכרת (False positive).

מבחינה מעשית, בדומה לנהוג במקרי IFG‏ (impaired Glucose Tolerance) ו-IGT‏ (impaired Fasting Glucose), ערך המוגלובין מסוכרר HbAic בטווח של קדם סוכרת מצביע על סיכון מוגבר לסוכרת ולמחלות קרדיווסקולריות ומצריך יעוץ בנוגע לדרכים אפשריות להפחתת הסיכון.

טבלה 3. קטגוריות סיכון מוגבר לסוכרת על סמך בדיקות סוכר
קטגוריה	בדיקה	ערכים
קדם סוכרת	Hb A1c	%6.4-5.7
Impaired fasting glucose	FPG	125-100 מ"ג/דל
Impaired glucose tolerance	שעתיים אחרי של OGTT‏ 75 גרם גלוקוז	199-140 מ"ג/דל
(*) עבור שלושת הערכים הסיכון הוא רציף ומצוי גם בערכים תקינים וגובר בעלייתם

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי דר' דרור קנטרל, פרופ׳ מיכה רפופורט, מחלקה פנימית ג׳ והשרות לסוכרת, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

מו"ל - The Medical Group עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני