האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6759 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6759 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

מניעת שבץ מוחי בחולים עם פרפור פרוזדורים - Stroke prevention in atrial fibrillation patients

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



מניעת שבץ מוח בחולים עם פרפור פרוזדורים
'
יוצר הערך ד"ר סיון בלוך, פרופ' נחן בורנשטיין
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אירוע מוח

פרפור פרוזדורים הוא גורם סיכון בלחי תלוי לשבץ מוח איסכמי. מהן האפשרויות הטיפוליות בחולים עם פרפור פרוזדורים וכיצד ניחן להפחית אצלם את הסיכון להיארעות של שבץ מוח.

פרפור פרוזדורים הוא הפרעת קצב שכיחה וגורם שכיח לשבץ מוח במנגנון תסחיפי (קרדיואמבולי). היות ששכיחות פרפור פרוזדורים עולה עם הגיל, ולאור העובדה שתוחלת החיים באוכלוסיית העולם המערבי עולה, הרי ששכיחות הפרעת קצב זו הולכת וגוברת וצפויה להמשיך ולעלות אף יותר. שבץ מוח הוא גורם הנכות השכיח ביותר בעולם המערבי ואחד משלושת הגורמים השכיחים ביותר לתמותה. בכ-85 אחוז מהחולים הסובלים משבץ מוח חד, הגורם לשבץ הוא איסכמיה על רקע תרומבוטי או תרומבואמבולי. עוד ידוע כי כ-20 אחוז מתוך מקרי השבץ המוחי האיסכמי נגרמים על רקע פרפור פרוזדורים[1][2].

פרפור פרוזדורים הוא גורם סיכון בלתי תלוי לשבץ מוח איסכמי, ולחולים עם פרפור פרוזדורים סיכון מוגבר פי חמישה ללקות בשבץ מוח איסכמי בהשוואה לאוכלוסיה בעלת מאפיינים דומים אך ללא פרפור פרוזדורים[3].

יש מספר גורמי סיכון המעלים שכיחות פרפור פרוזדורים, כגון השמנת יתר, יתר לחץ דם וסוכרת. שכיחות גורמי סיכון אלה עולה גם כן באוכלוסיה בשנים האחרונות, ומכאן סיבה נוספת לעלייה עתידית בשכיחות של פרפור פרוזדורים[2]. מטרת הסקירה הנוכחית היא לסקור את האפשרויות הטיפוליות בחולים עם פרפור פרוזדורים, על מנת להפחית את הסיכון להיארעות של שבץ מוח.

הערכת חומרת הסיכון

לשם הערכת חומרת הסיכון לשבץ מוח בחולים עם פרפור פרוזדורים שלא על רקע מחלה של מסתמי הלב, קיימות שתי סקאלות שימושיות[4][5]:

  1. CHADS2 SCORE - Congestive heart failure, Hypertension, Age over 75y, Diabetes mellitus, Stroke or TIA (טבלה מסי 1, גרף מס' 1)
  2. CHADS2-VASC SCORE - Congestive heart failure, Hypertension, Age over 75y, Diabetes mellitus, Stroke or TIA, Vascular Disease, Age65-74y, Sex-Female (טבלה מסי 2, גרף מס' 2)

על פי ההנחיות, ניקוד מעל 1, באחת מהסקאלות הנ"ל, הוא הוריה לטיפול מניעתי בנוגדי קרישה (אנטיקואגולציה). ניקוד השווה ל-1 עדיין שנוי במחלוקת ותלוי בגורם הסיכון המסוים. ניקוד של 0 הוא הוריה לטיפול נוגד צימות טסיות (אנטיאגרגנטי) .

יש לציין כי אירוע איסכמי חולף (TIA) או שבץ מוח מביאים כבר לניקוד של שתי נקודות לפחות. כלומר, הוריה מלאה לטיפול אנטיקואגולנטי. היות שהטיפול בנוגדי קרישה טומן בחובו סיכון לדמם משמעותי, הרי בחישוב סיכון מול תועלת קיימת סקאלה להערכת הסיכון לדימום בחולים הסובלים מפרפור פרוזדורים[6]: HAS-BLED SCORE - Hypertension ,Abnormal liver or renal function, Stroke, Bleeding, Labile INRs, Elderly, Drugs or Alcohol (טבלה מסי 3, גרף מסי 2).

יש לציין כי הסקאלות המוזכרות עברו תיקוף מלא והוכחו כיעילות והן בעלות משמעות ורלבנטיות קלינית בבואנו להחליט על קו הטיפול המניעתי לשבץ מוח בחולים עם פרפור פרוזדורים[4][5][6][7].


טבלה 1. הערכת הסיכון לשבץ מוח בחולי פרפור פרוזדורים שלא ממקור מסתמי
Stroke-Risk Stratification in non-valvular AF
The CHADS2 Score
Congestive heart failure (1 point)
Hypertension (1 point)
Age > 75 years (1 point)
Diabetes mellitus (1 point)
S2 Stroke or TIA (2 points)


גרף 1. הסיכון לשבץ מוח כתלות בניקוד CHADS2

Annual CVA risk accordingto CHADS2 score in non-valvular AF


טבלה 2. סקאלה נוספת להערכת הסיכון לשבץ מוח בחולי פרפור פרוזדורים שלא ממקור מסתמי
The CHA2DS2-VASc Score
Congestive heart failure/LV DysFx 1
Hypertension 1
Age > 75 years 2
Diabetes mellitus 1
Stroke/TIA/TE 2
Age 65-74 years 1 Vascular disease MI/PAD/aortic plaque 1 Sex female 1

קו הטיפול המניעתי

לאור השכיחות העולה של פרפור פרוזדורים והסיכון המוגבר בחולים אלה לשבץ מוח איסכמי, נעשו עבודות מחקריות רבות שבדקו את הטיפולים השונים בהקשר של מניעת שבץ מוח בחולי פרפור פרוזדורים. עבודות אלו היוו את התשתית להנחיות טיפוליות בחולים הללו.

נכון להיום, קומאדין, אנטגוניסט של ויטמין K, הוא תכשיר נוגד הקרישה (אנטיקואגולנט) בעל השימוש הנרחב ביותר. זה מספר עשורים הצטבר ניסיון קליני רב בשימוש בקומאדין, תרופה זולה, עם אפשרות מעקב אחרי טווח הטיפולי של התרופה על ידי בדיקת המעבדה INR, שטווח הטיפולי שלו הוא בין 2.0 ל־3.0, וקיום פרוטוקול מתוקף לנרמול תפקודי הקרישה במידת הצורך בחולים הנוטלים קומאדין. בנוסף, בהסתמך על העבודות השונות, הוכחה יעילותה של תרופה זו במניעת שבץ מוח, עם הפחתת הסיכון היחסי לשבץ מוח בכ־2/3 בהשוואה לפלצבו והפחתת הסיכון היחסי לשבץ מוח בכ־40 אחוז בהשוואה לטיפול באספירין[8]. מספר עבודות גדולות הדגימו יעילות חד משמעית של קומאדין במניעת שבץ מוח איסכמי הן בהשוואה לטיפול באספירין והן בהשוואה לטיפול משולב של נוגדי צימות טסיות ־ אספירין עם קלופידוגרל, שאכן מוריד סיכון לשבץ מוח בהשוואה לטיפול באספירין בלבד, אך פחות יעיל מהטיפול בקומאדין[9].

עם זאת, לשימוש בקומאדין יש מספר מגבלות, ביניהן חלון טיפולי צר, עם אירועים איסכמיים מסכני חיים בטווח של תת פעילות (INR פחות מ־2.0) ודימומים משמעותיים כולל דימומים תוך־ מוחיים בטווח של יתר פעילות (INR מעל 3.0) . איזון חולה בחלון הטיפולי הוא בגדר אתגר, זאת על רקע אינטראקציות של התרופה עם מזון ועם תרופות אחרות (טבלה מסי 4).

הניטור דורש בדיקות דם תכופות. אפילו במסגרת ניסויים קליניים שבהם קיים ניטור הדוק, זאת בחולים בעלי היענות גבוהה לטיפול ולניטור, הרי שאחוז החולים הנמצאים בטווח החלון הטיפולי של התרופה נע סביב 60 אחוז[10][11] (גרף מסי 3). בשל המגבלות הללו, לא מעט חולים ורופאים נמנעים מהשימוש בקומאדין.

בהסתמך על מספר מחקרי סקר ממספר מרכזים בעולם, עולה כי רק כ-50 אחוז מהחולים שיש להם הוריה מוחלטת לטיפול אנטיקואגולנטי אכן מטופלים בקומאדין. מתוך קבוצה זו, רק כ-55

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Miasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Abhayaratna WP, et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted Country, Minnesota, 1980 to 2000, and implication on the projection for future prevalence. Circulation.2006;114:119-125.
  2. ↑ 2.0 2.1 Go A.S. The epidemiology of atrial fibrillation in eldery persons; the tip of the iceberg. Am J Geriatr Cardiol.2005;14:56-61.
  3. ↑ Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke;the Framingham study. Stroke.1991;22:983-988.
  4. ↑ 4.0 4.1 Wann L. S, Curtis A.B, January C.T, Ellenbogen K.A, Lowe J.E., Mark Estes M et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline): Title and subTitle Break. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011;57(2):223-242.
  5. ↑ 5.0 5.1 Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA. Identifying patients at high risk for stroke despite anticoagulation: a comparison of contemporary stroke risk stratification schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort. Stroke. 2010;41(12):2731-8.
  6. ↑ 6.0 6.1 Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010 ; 138(5): 1093-100.
  7. ↑ Wrigley BJ, Shantsila E, Lip GY. Percutaneous coronary intervention in anticoagulated patients and balancing the risk of stroke and bleeding: to interrupt or not to interrupt? Chest. 2010;138(4):771-4.
  8. ↑ Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis; Anthitrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857-867.
  9. ↑ Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius S, Yusuf S. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;360(20):2066-2078.
  10. ↑ van Walraven C, Jennings A, Oake N, Fergusson D, Forster AJ. The effect of study setting on anticoagulation control: a systematic review and metaregression. Chest. 2006;129;1155-1166.
  11. ↑ Baker WL, Cios DA, Sander SD, Coleman CI. Meta-analysis to assess the quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in the United States. J Manag Care Pharm. 2009;15(3):244-52.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר סיון בלוך, פרופ' נחן בורנשטיין