כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם - מבוא - Physical activity for primary and secondary prevention of cardiovascular disease - introduction
| פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם | ||
|---|---|---|
| ||
| מאת | האיגוד הקרדיולוגי בישראל והחברה לרפואת ספורט בישראל | |
| מוציא לאור | ההסתדרות הרפואית בישראל, המועצה המדעית, האגף לאבטחת איכות | |
| מועד הוצאה | 2012 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פעילות גופנית, מחלות מערכת הלב וכלי הדם, מחלת לב
עמים, קבוצות אתניות וקבוצות אוכלוסייה נבדלות אחרות (הבדל חברתי, כלכלי, דתי וכדי) מראים הבדלים במשתנים של אורח חיים. הבדלים מורכבים בין קבוצות אלו נצפו בשיעורי התחלואה והתמותה ממחלות כרוניות שונות. בדפוסי השתנות אלו נודע תפקיד מרכזי לאורח חיים, כולל בעיקר הרגלי פעילות גופנית והרגלי התזונה [1].
פעילות גופנית מוגדרת כתנועה גופנית הנוצרת על ידי שרירי השלד וגורמת להוצאת אנרגיה. פעילות גופנית מתוארת בדרך כלל כבעלת שלושה ממדים: משך זמן הפעילות (דקות, שעות), תדירות הפעילות (זמן המוקדש לפעילות מדי שבוע) והעצימות, או נמרצות, של הפעילות (שיעור הוצאת האנרגיה בקילו קלוריות לכל דקה או קילו גיאול לכל שעה). יודגש כי מדובר בפעילות יזומה בשעות הפנאי שאינה כוללת פעילות תחרותית מאומצת מאוד.
בחקר החשיבות הבריאותית של הפעילות הגופנית עולות מספר סוגיות:
האם אנו מכירים את המרכיבים הרלוונטיים של פעילות גופנית ואת מנגנוני דרך השפעתם על הבריאות? האם, בנוסף לפעילות גופנית בשעות הפנאי, גם פעילות גופנית בעבודה קשורה עם בריאות מערכות שונות? האם ואיך קיימת אינטראקציה בין פעילות גופנית ותזונה בקשר עם בריאות מערכות שונות? מה תפקידה של הפעילות הגופנית , יחסית להתערבויות אחרות, להורדת או שמירת משקל? מה הקשר של פעילות גופנית ובריאות מערכות שונות באנשים קשישים ומה משמעותו בעידן גידול מתמיד באחוז האוכלוסייה הקשישה? האם יש דרך למדוד השפעה מטיבה פ"ג על בריאות באמצעות משתנים "מחליפים", כך שלא יהיה צורך לחכות זמן רב עד להצטברות מקרי תחלואה ותמותה?
במחצית השנייה של המאה שעברה הוכח, כי סדרה של מחלות מופיעה בשיעורים שונים אצל אנשים בעלי הרגלי פעילות גופנית שונים מבחינת תדירות, משך ועצימות. אלו כוללות מחלת לב, שבץ המוח, סרטן המעי הגס, אוסטיאופורוזיס, דיכאון, אולי סוכרת ועוד. גם לפני הופעת מחלות סימפטומטיות אפשר להיווכח בהבדלים בין אנשים, המקיימים דרגות פעילות שונות, בפרמטרים בעלי ערך בניבוי מחלה ("גורמי סיכון"), כמו : משקל, לחץ דם, ריכוז כולסטרול ומרכיביו בדם, פרמטרים דלקתיים .
מקורות מידע על תדירות, משך ועצימות של פעילות גופנית
סקרים ומעקבים לגילוי גורמי מחלות, בהם נשאלו המשתתפים בכניסה לגבי פעילות גופנית. סקרים יזומים של פעילות גופנית. תוצאות בדיקות שגרה, בעיקר של עובדי מוסדות גדולים, כולל צבא ומשטרה. נתונים שנאספו בקרב משתקמים ומשוקמי לב .
המחקר הראשון בתחום של פ"ג ומחלת לב כלילית דווח בשנת 1953 על ידי מוריס וחבריו, שהישוו שיעורי תחלואה בנהגי האוטובוסים כפולי הקומה בלונדון עם השיעורים הנמוכים בקרב מבקרי כרטיסים, שעבודתם נעשתה תוך הליכה וטיפוס מדרגות{הערה|שם=הערה2|Morris JN, Heady JA, Raffle PA, et al. Coronary heart-disease and physical activity of work. Lancet. 1953;21;265:1053-7;}}. היארעות מחלת לב כלילית באנשים לפי מידת הפעילות הגופנית בעבודתם נמצאה נמוכה בקרב מבקרים מאשר בנהגים בלונדון. היא נמצאה נמוכה גם בקרב פועלי הנמל בסן פרנסיסקו[2] ונמוכה יחסית בקרב דוורים בארה"ב, שעשו מירב עבודתם בהליכה{[3]. בשנת 1970 דיווחו פאפנברגר וחבריו כי מתוך קבוצה של 3263 פועלי נמל בסן-פרנסיסקו בגיל 35-64 בשנת 19951, אשר היו במעקב 16 שנים, נפטרו 888 איש, כולל 291 אירועים כליליים פאטאליים ו-67 משבץ המוח. התגלה כי הפועלים שעסקו בעיקר בשינוע משאות הראו שיעור תמותה נמוך משמעותית מהאחרים: 59 לעומת 80 ל-10,000 שנות אדם בעבודה. כיום מתבצעת מרבית העבודה האמורה ללא מאמץ שריר מהותי. פאפנברגר גם יזם והנהיג את קבוצת המחקר הקלאסית של 16,936 בוגרי הרווארד בשנים 1916-1950 אשר מידע על פעילותם בעבר נאסף בשנת 1962. על סמך 572 התקפי לב ו-1413 מקרי תמותה בין השנים 1962 ו-1978 התברר, כי רק עיסוק שוטף בפעילות גופנית אך לא עיסוק בעבר במסגרת קבוצת ספורט אוניברסיטאות ניבאו שיעורים נמוכים יותר של מחלת לב כלילית[4]. בהמשך, חקרה הקבוצה את שיעורי התחלואה על פי אומדן הוצאת הקלוריות בפעילויות השונות חולקו האנשים לדרגות הפעילות הכרוכות בהוצאת הקלורית בתחומים הבאים: עד 1000, 1000 עד 1999, 2000 עד 2999, 3000 עד 3999 ו-4000 ומעלה קילו-קלוריות לשבוע. התוצאות הראו, כי שיעורי התמותה היו נמוכים בהדרגה עם "תזוזה" מהוצאת אנרגיה השקולה לפחות מ-500 ועד ל-3500 ק"ק בשבוע[5]. תקנון עבור לחץ דם, משקל הגוף ושינוייו ועישון סיגריות הותירו את התוצאות בעינן. בהמשך (1993) פורסמו תוצאות הקושרות שינוי הרגלי פעילות גופנית בקרב 10,269 מתוך אותו קוהורט עם פטירות. בין 1977 ל-1985 (90,650 שנות-אדם במעקב), נפטרו 476 איש. לאלו שהחלו בפעילות גופנית נמרצת (4.5 METS ומעלה) ניצפו שיעורי תמותה נמוכים ב-23 אחוז מהאחרים[6]. השינויים ניכרו בעיקר בגיל צעיר .
תוצאות מישראל
במחקר קוהורט שהיה בו שלב של הערכת מצב הבריאות ואחר כך מעקב, לאורך שנים ארוכות, על אירועים בריאותיים, נדגמו מתוך 24,330 גברים בגיל 40 ומעלה, עובדי מדינה ועיריות, 11,876 איש והתייצבו לבדיקות 10,232(86%). כעבור שנתיים נאספו נתונים על תמונת הפעילות הגופנית העיקרית המדווחת בעבודה, מול זו בשעות הפנאי .
במעקב תמותה בן 21 שנה נפטרו 709 איש ממחלת לב כלילית (מל"כ) ו-2593 בסך הכול, מתוך 8463 שהתחילו את המחקר ללא אוטם שריר הלב, תעוקת חזה או צליעה לסירוגין התקבלו סיכונים יחסיים של 0.79, 0.73 ו-0.71 לפטירה ממל"כ בשלוש קבוצות הפעילות בשעות הפנאי, יחסית לקבוצה שלא קיימה כל פעילות. הסיכונים המקבילים לפטירה מכל הסיבות כגורם התורם העיקרי היו 0.84, 0.81 ו-0.84 (מגמה מובהקת ב"מבחן מגמה" סטטיסטי לשתי רביעיות הסיכונים). בניתוח רב משתני התקבל סיכון יחסי מתוקנן של 0.79 (רב"ס 95% בין 0.66 ל-0.95) לתמותה ממל"כ ושל 0.91 (0.83 עד 0.99) לתמותה מכל הסיבות ,לאחר תקנון לגיל, לחץ דם סיסטולי, עישון סיגריות, ריכוז כולסטרול בנסיוב (סך הכול ועל HDL), משקל גוף וגורמים חברתיים-נפשיים [7]. דוגמא נוספת להרגלי פעילות גופנית בארבע קבוצות גיל באוכלוסיה הישראלית, נסקרו ע"י המרכז הישראלי לבקרת מחלות במשרד הבריאות. הסקר נערך על למעלה מ-10,000 גברים ונשים בני 21 ומעלה, יהודים וערבים, בין השנים 2007-2010 ומובאים בטבלה מספר 1.
מניין מגיעה התועלת לבריאות הלב אחר פעילות גופנית מתמדת? כבר לפני 15-20 שנה צוין כי מנגנון סביר אחד הוא דרך הקטנת תהליכים דלקתיים כתוצאה מפעילות גופנית. פטרסן ופטרסן סיכמו ב-2005 כי לאחר ביצוע פעילות גופנית ללא נזק שריר נצפו עליות בשיעורי 6 -IL בפלסמה[8]. מאמרים הצביעו על ריכוזים גבוהים אקספוננציאלית של ציטוקין זה המתאימה לרמות גבוהות של עצימות, משך ומסת השריר המגויסת למאמץ. מחקרים אחרים הצביעו על אפשרות ש-10-IL פועל כמולקולה אנטי דלקתית. תוצאות מחקרי חתך עולים בקנה אחד עם קשר בין העדר פעילות גופנית ודלקת בדרגה נמוכה בקרב אנשים קשישים בריאים. נחוצה עדיין הוכחה בדרגה גבוהה יותר של קשר סיבתי בין השניים .
הוכחות במחקרים אקראיים ליעילות פעילות גופנית לאחר מחלת לב כלילית
מטה-אנליזה קלאסית לגבי אפקט פעילויות שיקום, הכוללות מרכיב פ"ג, במסגרת הקצאה אקראית לשיקום פעיל הכולל פעילות גופנית באחת הקבוצות, פורסמה בשנת 1989 [9]. סך המחקרים שתיארו פעילויות אלו כללו 4554 חולי לב. שהשתתפו ב-22 מחקרים שונים אורך המעקב הממוצע היה 3 שנים. יחס הסיכויים היה 0.80 (רב"ס %095, 0.66-0.96) לתמותה מכל הסיבות, 0.78 לתמותה קרדיווסקולארית ו-0.75 לפטירה מאוטם שריר הלב. מעניין שכל קשר לא נמצא עם היארעות אוטם שלא הסתיים במוות (1.09=OR)
כיוון שמספר תוכניות השיקום שכללו הפעלה גופנית בלבד היה קטן, נמנעו החוקרים ממסקנה פסקנית על יעילות הפ"ג בשיקום. טיילור וחבריו מברמינגהם כללו 48 מחקרים עם 8940 משתתפים בשנת 2004 והגיעו לאומדנים דומים [10]. ב-2011, 22 שנה לאחר האנליזה המקורית, ביצעו לולר וחב׳ מטה-אנליזה של מחקרים בתחום. לפי כללי ההכללה שלהם, עלה מספר ההתערבויות המתאימות רק ל-34 ומספר המשתתפים ל-6111 מה שמלמד כנראה על השתכנעות קהילת השיקום בתועלת פ"ג כמרכיב חשוב והימנעות ממחקרים בהקצאה אקראית. בסיכום מעודכן זה נמצא יחס סיכויים של 0.53 לאוטם חוזר (רב"ס 95% מ-0.38 עד 0.76), 0.64 (0.46 עד 0.88) לתמותת לב ו-0.74 (0.58-0.95) לתמותה מכל הסיבות. לא ניכור הבדלים בין מחקרים קצרים וארוכים יותר, משך השיקום והזמן שעבר מאז ביצוע הפעילות[11]
גמישות כלי דם
אחד המנגנונים המיטיבים עבור שריר הלב שניסו להראות במחקרים הוא באמצעות הקטנה בנוקשות העורקים המזינים את שריר הלב. מחקרים ראשונים תמכו בכך לכאורה, אבל מממצאי המחקר המצוין ARIC בארה"ב מטילים בכך ספק [12]. קשר חלש נמצא בין נוקשות העורקים ובין פעילות בעבודה, אך לא בזמן החופשי או פעילות ספורטיבית של ממש, במודל רב משתני, שתיקנן עבור גורמי הסיכון הידועים. במחקר התערבות שפורסם לאחרונה [13] השתתפו 38 נבדקים במשטר של איבוד משקל, תוך הקצאה לשני פרוטוקולים שנבדלו במידת ההוצאה הקלורית. נמדדה תגובת האנדותל להרחבת העורק הברכיאלי לאחר חסימה זמנית (Flow Mediated Vasodilatation, FMD). הקבוצה עם ההוצאה הקלורית היותר ניכרת, זו שעסקה בהליכה למרחקים ארוכים, איבדה 8.6 לעומת 2.3 ק"ג בממוצע בקבוצתה השנייה וגם הראו עליה רבה יותר ב-FMD, 3.6 לעומת 1.3%, מובהקת סטטיסטית ברמת 0.05. העלייה בהספק האירובי הייתה דומה. המסקנה הטנטטיבית היא שהורדת משקל גדולה יותר כתוצאה מהוצאה קלורית מוגברת קשורה בשיפור ניכר יותר ^FMD.
מחקרים אנגיוגרפיים ליעילות פעילות גופנית מול טרשת עורקים
חוקרי אוניברסיטת היידלברג בגרמניה פרסמו בשנת 1995 את העדות המדעית הראשונה להשפעת אימון גופני על טרשת בעורקים אנושיים. שילוב של 3 ומעלה שעות אימון שבועי עם תזונה מועטת-שומן ניתנה ל-56 חולים עם מחלת העורקים הכליליים ול-57 בריאים בהקצאה מקרית. בתחילת המחקר ולאחר שנה אותרו ונמדדו לקויות אנגיוגרפיות ב-92 מתוך 103 המשתתפים. אחר שנה נרשמה התקדמות איטית משמעותית אצל הקבוצה הראשונה שבהשוואה לביקורת [14]. לעומת זאת לא התגלה הבדל ביצירת כלי דם קולאטרליים. התקדמות המחלה הייתה אכן קשורה למידית יצירת קולאטרלים, הממצאים עוררו שאלה, האם תוכנית אימון גופני בחולים כלליים יש בה כדי להביא ליצירת קולאטרלים. נראה כי בתחום זה נפסקו המחקרים בבני אדם וספק אם תשובה מוחלטת תינתן אי פעם בנושא זה.
פעילות גופנית ושבץ מוחי
אותה קבוצה של פאפנברגר וחב׳ שחקרו את בוגרי הרווארד רשמו פרטי פעילות של 11,130 מתוכם אשר לא חלו במחלות עורקים או סרטן, בשנת 1977, בגיל ממוצע 58 שנה. נרשמו הליכה, טיפוס מדרגות, השתתפות בספורט או פעילות נופש. ב-1988 סוכמה היארעות שבץ מוחי ועד 1990 נרשמו 378 מקרים. ארבע דרגות הפעילות מעל 1000 קילו קלוריות לשבוע הראו סיכונים של 0.76, 0.54, 0.78 ו-0.82 יחסית לקבוצה ה"בלתי פעילה" (פחות מ-1000 ק"ק). מעבר יותר מ-20 קילומטרים הליכה לשבוע אפיין אנשים אשר הצטיינו בסיכון נמוך ללא קשר עם שום מרכיב אחר של פ"ג . הן דרגות נמוכות והן גבוהות מאוד של טיפוס מדרגות ושל פעילות גופנית אחרת מתונה ומעלה היו קשורות עם שיעורי שבץ מוחי גבוהים יותר [15]. במחקר הענף של צפון מנהטן, על אוכלוסיה אמריקאית בלתי טיפוסית, היספאנית בעיקרה, מצאו קשר בין עיסוק בפעילות גופנית כגון ריצה, שחייה, או טניס ובין סיכון נמוך לשבץ איסכמי. הם לא מצאו קשר כזה בין הליכה ושבץ מוחי[16]. לעומת זאת במחקר האחיות בבוסטון נמצאה גם הליכה כ"מגינה" בפני שבץ מוחי, בקרב נשים. במחקר עובדי המדינה והעיריות בישראל לא ניבאו אותן דרגות של פעילות גופנית, שהיו קשורות עם תחלואה ותמותה קרדיאלית מופחתות, את שיעורי הפטירה משבץ (נתונים שלא פורסמו). חוקרים מאוניברסיטת גלזגו, שבדקו את כל התוצאות עד לשנת 2010 , סיכמו כי פעילות גופנית היא מכשיר יעיל בשיקום חולי שבץ מוחי. כמו כן יתכן שיש תפקיד מניעתי לפעילות גופנית בטרם התהוות שבץ, מעבר להשפעת הפ"ג על גורמי הסיכון המקובלים [17]. בסך הכל נראה שקיימת עדות לגבי שבץ מוחי (במיוחד איסכמי), אבל היא פחות סוחפת מזו הנובעת ממחקרי מחלת לב כלילית .
התועלת בפעילות שוטפת הנובעת מאורח חיים מול פעילות יזומה
במספר מחקרים בדקו את תועלתן של קיום אורח חיים פעיל (Lifestyle physical activity, LPA ) לעומת ביצוע המלצות מובנות, על כושר גופני, הרכב הגוף ומחלות קרדיווסקולאריות. בולט בין אלו מחקר בהקצאה מקרית לפרק זמן של שנתיים אשר השווה את יעילות שתי הדרכים הללו לשפר את הכושר הגופני והבריאות באוכלוסיה {הערה|שם=הערה19|DunnAI, Marcus BH, Kampert JB, et al. Comparison of Lifestyle and structured intervention to increase physical activity and cardiorespiratory fitness. JAMA 1999;281(4): 327-334.}}. במשך ארבע שנים ( 1993 עד 1997) נכללו 116 גברים ו-119 נשים מהמכון האירובי ע"ש קופר בדאלאס, אשר ההוצאה הקלורית שלהם הייתה ירודה מ -35 קילוקלוריות לקילוגרם משקל גוף ליום, גילם הממוצע 46 שנה, משקלם הממוצע 83 ק"ג , עם 30-31 ממוצע אחוזי שומן בהרכב הגוף. שישה חודשי התערבות אינטנסיבית כללו מפגשים קבוצתיים וגם הגברת פעילות אישית בעומס מתוכנן יחסית להספק האירובי המרבי שנמדד בקבוצת ההתערבות המובנית והדרכה מגוונת בקבוצת ^LPA , שכוונה ליצור נהגי פעילות. תקופה זו ובהמשכה 18 חודשים נוספים של "אחזקת אפקט ההתערבות" הניבו עלייה בצריכת חמצן מירבית, הורדה בלחץ דם, במיוחד לחץ הדם הדיאסטולי, ללא שינוי מהותי במשקל הגוף הכולל, אך תוך הורדה ברורה של אחוזי שומן. המחברים הסיקו שגם ^LPA יעילה - במידה דומה להתערבות מובנית - בהשגת המטרה של העלאת כושר, הורדת לחץ דם ואחוזי שומן. אם "גישת אורח החיים" מאפשרת השגת תועלת דומה למבנה המסורתי המתוכנן של פעילות תת-עצימה, הדורש יתר מדידה ופיקוח והזדקקות למתקני כושר, יש בכך פתח לאפשרות לטפח אורח חיים שיניב תועלת בריאותית בולטת .
גברים ונשים
אופיינית לכל המחקרים האפידמיולוגיים בעשרות השנים הראשונות עריכתם בקבוצות של גברים בלבד. זה נבע חלקית מהעדר כמעט מוחלט של נשים מכוח עבודה כפועלי נמל וחוטבי עצים פיניים, ובמידה רבה גם עובדי דואר בארה"ב באמצע המאה שעברה. נשים היוו גם מיעוט מבוטל בקרב, לדוגמא, בוגרי אוניברסיטת הרווארד בשנים 1916-1950. מנגד, לא נכללו נשים גם במחקרים שחיפשו אומדנים לתפקיד גורמי סיכון להיארעות מחלות וסקולאריות במשך שנים ספורות, עקב השיעור הנמוך של מקרי מחלת לב כלילית בקרב נשים. כתוצאה מכך, נשען מסד הידע בתחום על מחקרי גברים בלבד. השלמה של המידע עבור נשים התקבלה ממגוון מחקרים בארצות שונות ב-20-25 השנים האחרונות. מתוכם הצטיינו בגודל המדגמים ובדיווח שיטתי ונמשך מחקר האחיות שניהלו חוקרי אוניברסיטת הרווארד בקרב 121,700 אחיות במסצ'וסטס והיוזמה Women's Heath Initiative אותה הזניקה מנהלת NIH ברנרדין הילי,עם היכנסה לתפקיד בראשית שנות ה-90. ממצאי מחקרים ונשים מראים דמיון כמעט מופלא לתוצאות, שהתקבלו קודם לכן בגברים. (20, 21). סוגיה, שעלתה מדי פעם, קשורה להימצאות או אי הימצאות סף שמתחתיו אין "אפקט מבורך" בריאותי לפעילות הגופנית והאם סף זה שונה בין המינים. כיוון שהתיאוריה עצמה לא המריאה, אפשר לומר כי חלק הארי של הממצאים מאפשר לצאת בהמלצות זהות לשני המינים לפחות במה שקשור למחלות לב ושבץ (זה אינו נכון, בהכרח, לגבי מחלות כמו סרטן השד לפני ואחרי הפסקת המחזור שיש לו תלות שונה מאוד במשקל אשר מושפע מצידו על ידי פ"ג. מחלה זו ואחרות אינן נדונות במסמך הנוכחי).
מקורות : 20. Manson JE, Greenland P, LaCroix AZ et al., Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women, New England Journal of Medicine 2002;347:716-725. 21. Bassuk SS, Manson JE. Physical activity and cardiovascular disease prevention in women: a review of the epidemiologic evidence. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2010;20(6):467-73
ביבליוגרפיה
- ↑ Roberts CK, Barnard J. Effects of exercise and diet on chronic disease. J Appl Physiol 2005:98:3-30.
- ↑ Paffenbarger RS Jr, Wolf PA, Notkin J, et al. Chronic disease in former college students. I. Early precursors of fatal coronary heart disease. Am J Epidemiol. 1966 ;83:314-28
- ↑ Kahn HA. The relationship of reported coronary heart disease mortality to physical activity of work. Am J Public Health Nations Health. 1963;53:1058-67
- ↑ Paffenbarger RS Jr, Laughlin ME, Gima AS, et al. Work activity of longshoremen as related to death from coronary heart disease and stroke. N Engl J Med. 1970;282(20):1109-14
- ↑ Paffenbarger RS Jr, Wing AL, Hyde RT. Physical activity as an index of heart attack risk in college alumni. Am J Epidemiol. 1978;108(3):161-75
- ↑ Paffenbarger RS Jr, Hyde RT, Wing AL, et al. The association of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mortality among men. N Engl J Med. 1993;328(8):538-45.
- ↑ Eaton CB, Medalie JH, Flocke SA, et al. Self-reported Physical Activity Predicts Long-term Coronary Heart Disease and All-Cause Mortalities. Twenty-one-Year Follow-up of The Israeli Ischemic Heart Disease Study. Arch Fam Med 1995;4:323-329.
- ↑ Petersen AMW, Petersen BK. The anti-inflammatory effect of exercise... J Appl Physiol 2005 vol. 98 no. 4 1154-1162.
- ↑ O'Connor GT, Buring JE, Yusuf S, et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation. 1989;80(2):234-44.
- ↑ Taylor RS, Brown A, Ebrahim S et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116(10):682-92.
- ↑ Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ. Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post-myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am Heart J. 2011 :162(4):571-584
- ↑ Schmitz KH, Arnett DK, Bank A et al. Arterial distensibility and physical activity in the ARIC study. Med Sci Sports Exerc. 2001 Dec;33:2065-71.
- ↑ Ades PA, Savage PD, Lischke S et al. The effect of weight loss and exercise training on flow-mediated dilatation in coronary heart disease: a randomized trial. Chest. 2011 Dec;140(6):1420- 7.
- ↑ Niebauer J, Hambrecht R, Marburger C et al. Impact of intensive physical exercise and low-fat diet on collateral vessel formation in stable angina pectoris and angiographically confirmed coronary artery disease. Am J Cardiol 1995;76(11):771-5.
- ↑ Li IM, Paffenbarger RS Jr. Physical activity and stroke incidence: the Harvard Alumni Health Study. Stroke. 1998;29(10):2049-54.
- ↑ Willey JZ, Moon YP, Paik MC, Boden-Albala B, Sacco RL, Elkind MS. Physical activity and isk of ischemic stroke in the Northern Manhattan Study. Neurology. 2009 Nov 24;73(21):1774-9.
- ↑ Glasgow researchers, 2010 review. Or Gallanagh S, Quinn TJ, Alexander J, Walters MR. Physical Activity in the Prevention and Treatment of Stroke. International Scholarly Research Network . ISRN Neurology . Volume 2011, Article ID 953818, 10 pages