כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הפרעות קוגניטיביות בהפרעה דו-קוטבית - Cognitive impairments in bipolar disorder
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| הפרעות קוגניטיביות בהפרעה דו-קוטבית | ||
|---|---|---|
| Cognitive impairments in bipolar disorder | ||
| יוצר הערך | ד"ר יורם בראב, ד"ר חיליק לבקוביץ'
|
|
הפרעה דו-קוטבית (Bipolar disorder, Manic-depression) מאופיינת בהופעתם של אירועים של מאניה/תת-מאניה (Hypomania) שמתחלפות או מופיעות במקביל לאירועים של דיכאון (Oswald et al. 2007)(11). ההפרעה היא כרונית ומתבטאת בקשיים בתפקוד חברתי/זוגי ותעסוקתי (Rosa et al. 2008)(14). הפרעות קוגנטיביות הן מקור חשוב לקשיים תפקודיים שחולים אלו נתקלים בהם. חלו התפתחויות בחקר התפקוד הקוגניטיבי של חולים בהפרעה זו, והתגלו ליקויים החשובים להבנת ההפרעה הדו-קוטבית. כמו כן תוארו שינויים בתפקוד הקוגניטיבי בקרב אוכלוסייה זו במהלך החיים, כולל גיל הזקנה.
הפרעות קוגניטיביות בהפרעה דו-קוטבית - התייחסות הסטורית
הפרעות קוגניטיביות בהפרעה דו-קוטבית, נחשבו בעבר נדירות, או מוגבלות לאירועים הפעילים של המחלה (דיכאון או מאניה). עובדה זו משתקפת בקביעתו של קרפלין שקבע כי ירידה קוגניטיבית ניכרת מקושרת למחלת הסכיזופרניה, אך לא להפרעה דו-קוטבית (Kraepelin, 1913)(8). מחקרים מאוחרים יותר הראו, כי בניגוד לקביעה זו, ליקויים קוגניטיביים מתקיימים בשלבים החריפים של ההפרעה (Goodwin & Jamison, 1990)(6).
ממצאים אלה, הקבילו לגילויים של הפרעות קוגניטיביות בשלבים החריפים, של הפרעות פסיכיאטריות אחרות, כמו דיכאון חד-קוטבי (Unipolar depression). עם זאת, מחקרים אלו סבלו ממגוון בעיות מתודולוגיות (Methodology): שימוש במדגמים קטנים ולא אחידים (Heterogeneous) והיעדר ניטור מספק של מצב רוח, בעיקר בגלל הקושי לעקוב אחר שינויים מהירים במצב רוח, והטיפולים התרופתיים שמקבלים חולים אלו. מגבלות אלו הוחמרו מעצם הכללתם של חולים באשפוז (Inpatients). חולים אלו היו לרוב לאחר שינוי בטיפול תרופתי, וחוו שינויים ניכרים בחייהם זמן קצר קודם לכן, כמו ניתוק ממסגרות חברתיות/משפחתיות (שבעצמם משפיעים על תפקוד קוגניטיבי). מגבלות אלו הפחיתו את יכולת ההסקה שלנו ממחקרים אלו.
התמקדות ביכולות קוגניטיביות בשלב האיותימי (Euthymic) - מחקרים עדכניים
מחקרים מהעת האחרונה נהנים משימוש במתודולוגיות מוקפדות יותר. נוסף על כך, יש מעבר להתמקדות בשלב האיותימי (Euthymic) של ההפרעה, אותם מצבי ביניים המאופיינים בקיום מצב רוח תקין (Bora et al. 2008) (1). מחקרים אלו יכולים להצביע על ליקויים קוגניטיביים שמשתמרים זמן ממושך (Trait haracteristics), לעומת ליקויים שתלויים במצב רוחו של החולה (State Characteristics). לאבחנה זו חשיבות רבה שכן במצב דיכאון ומאניה אקטיביים באים לידי ביטוי גורמים נוספים שמשפיעים על תפקוד במבדקים קוגניטיביים - גורמים רגשיים/מוטיבציוניים שממסכים את היכולות הקוגניטיביות של המאובחן/ת. מחקרים אלו אכן הצביעו על קיום ליקויים קוגניטיביים גם בשלבים האיותימיים של ההפרעה (Martinez-Aran et al. 2004; Robinson et al. 2006)(9,21). העדויות החזקות ביותר בשלב זה הן לגבי פגיעה ניכרת בזיכרון מילולי (Verbal Memory) ובתפקודים ניהוליים (Executive Functions). ליקויים בשימור קשב (Sustained Attention) התגלו גם הם במחקרים קודמים. ליקויים אלו בשימור קשב הם מאפיין חשוב הן של המצבים האקוטיים של ההפרעה והן של השלב האיותימי (Braw et al. 2007)(2).
לטעמנו, יש חשיבות מיוחדת להתייחסות לליקויים בתפקודים ניהוליים שמתגלים במחקרים. פונקציות ניהוליות מערבות ויסות ובקרה של תהליכים קוגניטיביים נמוכים יותר וניהול תהליכים ממוקדי מטרה (Stuss & Levine, 2002) (51). פונקציות ניהוליות מעורבות בתהליכי פתרון בעיות וכוללות אינהיביציה, תכנון וארגון של מטרות, זיכרון עבודה, ניטור דרך הפעולה וביצוע משימות עד להשלמתן. לפונקציות ניהוליות תפקיד חשוב בהתפתחות נורמלית ובליקויים שמתגלים בהן בהפרעות המערבות את האונות הפרונטליות, כגון: סכיזופרניה ומחלת ניווניות. בהתאמה, ליקויים בתפקודים ניהוליים קשורים לתפקוד תעסוקתי וחברתי.
ליקויים בתפקודים ניהוליים בקרב בעלי הפרעה דו-קוטבית עשויים לשקף את הפתולוגיה המבנית והפונקציונלית של הקורטקס הפרה-פרונטלי (PFC). אבנורמליות ב-Dorsolateral PFC וב-Anterior Cingulate התגלתה בקרב בעלי הפרעה דו-קוטבית, כמו גם אבנורמליות של החומר הלבן ב-PFC (Robinson et al. 2006)(21,31). לאונה הפרונטלית תפקיד מהותי באינטגרציה של תוצרי האונות האחרות, בוויסות רגשי וכן בפונקציות קוגניטיביות גבוהות. אין זה מפתיע, אם כן, שחולים אלו מראים ליקויים בתפקודים ניהוליים. כך למשל, מחקר שנערך לאחרונה במרכז בריאות נפש שלוותה (במכון לחקר הרגש והקוגניציה) הצביע על כך שחולים בהפרעה דו-קוטבית הראו ליקויים קוגניטיביים בהשוואה לנבדקי ביקורת בריאים. ליקויים אלו היו ממוקדים ביכולות שימור קשב, כמו גם בתפקודים ניהוליים (Braw et al. 2007)(2). ליקוים בתפקודים ניהוליים התבטאו בליקויים ביכולות תכנון קוגניטיבי ובגמישות הקוגניטיבית של חולים אלו. במילים אחרות, לחולים אלו היה קושי לתכנן את הדרך הטובה ביותר להשגת מטרות ולבחון בעיה ממספר נקודות מבט. לעומת זאת, חולים אלו לא הראו ליקויים בזיכרון עבודה (Working Memory), ביכולת לשמר פריטי מידע לזמן קצר לשם ביצוע חישובים מנטליים. ניתן לראות כי יש הפרדה (דיסוציאציה) בין תת-תפקודים בקטגוריה הכללית של תפקודים ניהוליים. הדבר מדגיש את הצורך במחקר של תת-תפקודים ניהוליים והימנעות מאיגודם יחד במסגרת מחקרים. באופן זה ניתן יהיה לאפיין את הפרופיל הייחודי של חולים בהפרעה דו-קוטבית.
פונקציה ניהולית נוספת שהחלה לזכות לתשומת לב מחקרית הולכת וגוברת היא תובנה למחלה (Illness Awareness). תובנה לקויה של המחלה היא קושי בהבנת הליקויים המתלווים למחלה וההשלכות התפקודיות של מגבלות אלו. זו אחת מהפונקציות הניהוליות שנפגעות בפגיעות מוחיות IBT (Traumatic Brain Injury) ובהפרעות שמערבות ליקויים בתפקוד האונות הפרונטליות (כגון: אלצהיימר וסכיזופרניה). תובנה למחלה משפיעה על החולה הדו-קוטבי במספר אספקטים משמעותיים: ראשית, תובנה לקויה מפחיתה את ההיענות לטיפול (Compliance) משום שהמטופל מתקשה לזהות את החשיבות בטיפול ואת הצורך בהתמדה במסגרת טיפולית. שנית, תובנה לקויה משפיעה על יכולתו לזהות מצבים המקדימים התפרצות הפרעה (Depression and Mania Prodromal States). שלישית, השיקום לאחר אפיזודה אקוטית דורש הסתגלות למצב חדש והבנה של הפעילות הנדרשת כדי לחזור לשגרה. תובנה נמוכה מפריעה לתהליכים אלו ובהתאם לכך חולים אלו מאופיינים במוטיבציה נמוכה, זמני הסתגלות ארוכים יותר ובעקבות כך גם שהייה ארוכה יותר באשפוז וקושי לחזור למעגל העבודה. לאחרונה החלו להיחקר ליקויים בתובנה של המחלה גם בהקשר הפרעה דו-קוטבית (Dias et al. 2008) (5), ובהווה מתקיים מחקר מקיף על ידי חברי צוות המחקר שבוחן תובנה בקרב חולים אלו ודרכים לאבחון ולטיפול בליקוי תובנה. המחקר מתבצע במסגרת המכון לחקר הרגש והקוגניציה. המכון פועל במסגרת מרכז בריאות-נפש שלוותה ומתמקד במחקר ובאבחון של תפקוד קוגניטיבי ורגשי בקרב אוכלוסיות פסיכיאטריות.
לשם כך מצויד המכון בכלים לאבחון נוירופסיכולוגי, כולל מערכת אבחון ממוחשבת BATNAC (Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery).
חשיבות המחקר של ליקויים קוגניטיביים בהפרעה דו-קוטבית
לממצאים לגבי ליקויים קוגניטיביים באוכלוסייה זו חשיבות רבה, שכן מחקרים הראו קשר בין קוגניציה ותפקוד בקרב חולים במגוון הפרעות פסיכיאטריות, כולל ההפרעה הדו-קוטבית (Martinez-Aran et al. 2004) (9). אוכלוסייה זו חווה קשיים בתפקוד עצמאי, כגון: קושי בניהול כספים וניהול משק בית לצד קשיים בתפקוד תעסוקתי וחברתי/זוגי. ליקויים קוגניטיביים יכולים להיות הסבר לכך שחלק ניכר מהחולים מתקשים לחזור לתפקוד מלא לאחר החלמה מאפיזודה של דיכאון/מאניה. גם דבר זה מסביר את הצורך בהתמקדות בקוגניציה בשלב האיותימי של ההפרעה, שכן זה בדיוק השלב שבו חולים אלו מתמודדים עם המשימות המורכבות של חזרה למעגל עבודה ולמעגל חברתי/משפחתי.
הבהרת היקף הליקויים הקוגניטיביים חשובה גם בשל יכולתם לשמש כסמנים אנדופנוטיפיים (Endophenotypic Markers) של הפרעה דו-קוטבית. ליקויים אלו ניתנים לכימות, יש להם מרכיב תורשתי באוכלוסייה הבריאה, והם ניתנים למחקר גם באמצעות מודלים בבעלי חיים (Bora et al. 2008)(1). הבהרת הפרופיל הקוגניטיבי תוכל לשמש למטרות קליניות, כגון: ביצוע אבחנה מבדלת עם הפרעות פסיכיאטריות אחרות. באופן ספציפי יותר, יש עניין גובר בשימוש בדפוס תפקוד קוגניטיבי לביצוע אבחנה מבדלת בין הפרעה דו-קוטבית לסכיזופרניה. הפרעה דו-קוטבית וסכיזופרניה חופפות במספר אספקטים חשובים: ראשית, יש קושי באבחנה מבדלת בין ההפרעות שמתבטא בכך שחולים בהפרעה דו-קוטבית עם סימפטומים פסיכוטיים מאובחנים פעמים רבות בטעות כחולי סכיזופרניה. שנית, יש חפיפה בין שתי ההפרעות בגורמים ביולוגיים (כגון: דמיון בגנטיקה ואבנורמליות מוחית), התפתחותיים (כגון: עיכוב בהתפתחות מוטורית ושפתית) וסביבתיים שמגבירים את הסיכון לחלות בשתי ההפרעות.
סקירה של הספרות מצביעה על מספר מסקנות שניתן להסיק לגבי הבדלים בתפקוד קוגניטיבי בין שתי ההפרעות, וזאת למרות חילוקי דעות שעדיין מתקיימים בין החוקרים. ברוב המחקרים נמצא כי הביצועים של חולים בהפרעה דו-קוטבית בהחלמה היו טובים בצורה ניכרת מהביצועים של חולי סכיזופרניה מיוצבים (Krabbendam et al. 2005)(7). כמו כן, ניתן לטעון ברמה גבוהה של ביטחון שחולים בהפרעה דו-קוטבית מראים דפוס ליקויים ממוקד (בניגוד לליקויים הנרחבים שמתגלים בסכיזופרניה) (Daban et al. 2006)(3).
לשם בחינת האפשרות לשימוש בליקויים קוגניטיביים להבחנה בין שתי ההפרעות, התנהל לאחרונה בשלוותה מעקב אחר תפקודם הקוגניטיבי של חולים דו-קוטביים וחולי סכיזופרניה בהחלמה (Braw et al. 2007) (2). המחקר הראה כי חולים בהפרעה דו-קוטבית הראו ליקויים קוגניטיביים פחותים בהשוואה לחולי סכיזופרניה. ההבדלים ניכרו ביכולות קשב מתמשך, זיכרון חזותי-מרחבי ותפקודים ניהוליים. במטלת גמישות קוגניטיבית המבוססת על מבחן ה-TSCW (CANTAB Version of Wisconsin Card Sorting Test) חולי סכיזופרניה היו לקויים יותר מחולים בהפרעה הדו-קוטבית, במרכיב המטלה (Extra-Dimensional Shift) שקשור לתפקוד פרה-פרונטלי דורסו-לטרלי (Dorsolateral PFC). עובדה זו יכולה לשמש בעתיד להערכה ולאבחנה מבדלת בין ההפרעות. יש מקום להמשך מחקר על תפקודים ניהוליים בהפרעה הדו-קוטבית שכן זה מחקר המצביע על קיום בעיות ממוקדות ולא על ליקוי כללי בתפקודים ניהוליים בקרב חולים אלו. לשם כך יש מקום לבחינה של תת-מרכיבים ניהוליים, כפי שהתבצעה במחקר הנוכחי. מנקודת מבט רחבה יותר, העובדה שחולים בשתי ההפרעות הראו ליקויי קשב וניהול, (אם כי בעוצמה שונה) מחזקת את העמדה שלפיה ליקויים אלו הם סמן פגיעות (Trait Vulnerability Marker) להפרעות בעלות רכיב פסיכוטי.
שינוי בתפקוד קוגניטיבי במהלך החיים בקרב חולים בהפרעה דו-קוטבית
מחקרים מצביעים על מתאם בין עוצמת הליקויים הקוגניטיביים ובין היסטוריית המחלה של המטופל/ת. מחלה סוערת יותר, כפי שמתבטאת במספר האפיזודות המאניות, מספר אשפוזים והזמן שחלף מאז התפרצות המחלה, מתבטאת בקיום ליקויים נרחבים יותר (Robinson & Ferrier, 2006) (21). העדויות החזקות ביותר הן לגבי קשר הפוך בין מספר אפיזודות מאניות ויכולות קוגניטיביות (זיכרון מילולי). יש בכך משום רמז חשוב לקיום תהליך של הידרדרות קוגניטיבית המקושר לקיומן של אפיזודות אפקטיביות, בעיקר אפיזודות מאניות. כך למשל, אפיזודות מאניות ו/או פסיכוטיות יכולות להביא לפגיעה הולכת וגוברת במערכות נוירונאליות רלוונטיות (כגון: ההיפוקמפוס - Hippocampus). תהליכים דומים אופיינו בהפרעות נוירו-פסיכיאטריות אחרות (כגון: אפילפסיה) שיכולות לעזור לנו להבין את המקור (וליצור מודלים) לתהליכים פתולוגיים אלו בהפרעה דו-קוטבית. ממצאים אלו הם בעלי חשיבות בשל ריבוי האפיזודות שחולים חווים (ממוצע של שמונה אפיזודות אפקטיביות) ובשל העובדה כי חלק מהחולים מפתחים הפרעה עם מחזוריות מהירה (Rapid Cycling Bipolar Disorder) (Oswald et al. 2007)(11). בשל השפעתן המשוערת של אפיזודות חוזרות יש מקום למחקרים שבוחנים תהליכים קוגניטיביים בקרב תת-אוכלוסיות בהפרעה דו-קוטבית. כפי שניתן לראות מהסקירה הנוכחית, לא בוצעה הפרדה מספקת של תת-אוכלוסיות אלו (כגון: Bipolar I Bipolar II) במחקרים הללו.
נושא נוסף שההתמקדות בו הולכת וגוברת, הוא התפקוד הקוגניטיבי של חולים אלו בגיל זקנה. קיים ידע מועט לגבי מאפייני הפרעה דו-קוטבית בשלב זה של החיים. מחקרים שכן פורסמו מאופיינים בבעיות מתודולוגיות שכללו שימוש במדגמים קטנים וסקירות רטרוספקטיביות של תיקים רפואיים, היעדר שימוש בכלי מחקר מהימנים ומתוקפים, דגש יתר על חולים באשפוז מלא (Inpatient) ומיעוט מחקרי אורך. למרות חוסר הבהירות בשלב הנוכחי לגבי מאפייני ההפרעה בגיל זקנה, יש הוכחות להחמרה של ליקויים קוגניטיביים בקרב חולים אלו. עדות לכך ניתן לראות בקשרים שנמצאו בין הפרעה דו-קוטבית להתפתחות דמנציה בזקנה (Nunes et al. 2007)(10). דמנציה היא שם כללי לקבוצת מחלות, הכוללות סינדרום נרכש וכרוני המאופיין בליקויי זיכרון כמו גם ליקויים קוגניטיביים נוספים, לצד ליקויים בתפקוד חברתי ותעסוקתי. בקרב אוכלוסיית החולים בהפרעות מצב רוח, ישנה שכיחות גבוהה יותר של דמנציה לעומת האוכלוסייה הבריאה, סיכון שגדל עם העלייה במספר ובמשך האפיזודות האפקטיביות. כך למשל, מחקר רוחב הראה שכיחות דמנציה של 19% בקרב חולים דו-קוטביים בגיל הזקנה, לעומת 7% באוכלוסייה הבריאה. הדבר אינו מפתיע בשל העובדה שגם בגילים צעירים יותר חולים בהפרעה דו-קוטבית סובלים מליקויים קוגניטיביים שחופפים בחלקם את הליקויים הקוגניטיביים שהם חלק מדיאגנוזה של דמנציה, כגון: ליקויים בתפקודים ניהוליים ובזיכרון מילולי. ניתן לטעון כי שכיחות גבוהה יותר של דמנציה היא פועל יוצא של התגברות ליקויים קוגניטיביים במהלך השנים בקרב חולים אלו. המחקרים בגיל זקנה מדגישים את הצורך לחקור שינויים בתפקוד קוגניטיבי של חולים בהפרעה דו-קוטבית במהלך החיים וזאת מתוך מטרה להפחית את הפרוגנוזה העגומה שמחקרים אלו רומזים אליה.
יש מקום לחקור את החולים שמפתחים דמנציה, ולבחון אפשרות להגדרה של תת-אוכלוסייה זו. באופן טבעי, ניתן לבחון את הבעיה מהכיוון ההפוך ולחקור את המנגנונים שמאפשרים שימור יכולות קוגניטיביות בקרב חולים שאינם מפתחים דמנציה. הדבר ישמש אותנו להבניה טובה יותר של טיפולים להפרעה זו. ראשית, המחקר יאפשר הבניית אסטרטגיות לטיפול באפיזודות אקוטיות. לדוגמה, אם התקפים מאניים אכן מביאים לנזק נוירולוגי, ובעקבות כך לנזק קוגניטיבי, ייתכן שיש מקום להתערבות אגרסיבית יותר להפחתת שכיחותם ולהפסקתם המהירה לאחר ההתפרצות. שנית, המחקר יבהיר את ההשפעות ארוכות הטווח של טיפולים נוכחיים המוצעים לחולים אלו. כך למשל, עדויות ראשוניות מצביעות על כך שליתיום נמצא כמפחית סיכוי למחלת אלצהיימר בקרב חולים בהפרעה דו-קוטבית. תחום זה של Neuroprotection נמצא רק בתחילת דרכו בכל הקשור להפרעה דו-קוטבית.
באופן כללי, הממצאים שהוצגו מכוונים לקיום תהליכים נוירולוגיים פתולוגיים שמביאים לפגיעה קוגניטיבית הולכת וגוברת, וזאת ביחס ישיר למספר האפיזודות שעובר החולה. הבנת תהליכים אלו צריכה להתלוות ליצירה ולבחינה של תאוריות אטיולוגיות. תחום זה בחקר ההפרעה הדו-קוטבית לוקה בחסר. לשם השגת מטרה זו חוקרים יכולים להיעזר בגוף רחב של ידע שהתפתח בהפרעות נוירו-פסיכיאטריות אחרות. כך למשל, תאורטיקנים בתחום הסכיזופרניה הציעו לאחרונה סינתזה של גישות מוקדמות (Neurodevelopmental and Neurodegenerative Theories of Schizophrenia) לפיה ליקויים קוגניטיביים של חולי סכיזופרניה הם תוצר של פתולוגיה מוחית בעלת מקור התפתחותי ותהליכים ניווניים שנמשכים לאחר פרוץ המחלה (Progressive Neurodevelopmental Model; de Haan & Bakker, 2004)(4).
ביבליוגרפיה
- Bora E, Yucel M, Pantelis C. Cognitive endophenotypes of bipolar disorder: A meta-analysis of neuropsychological deficits in euthymic patients and their first-degree relatives. Journal of Affective Disorders 2008
- Braw Y, Bloch Y, Mendelovich S, et al. Cognitive Profile During Remission: Euthymic Bipolar Disorder Patients Compared to Schizophrenia Patients. Clinical Schizophrenia and Related Disorders 2007;1(3):243-254
- Daban C, Martinez-Aran A, Torrent C, et al. Specificity of cognitive deficits in bipolar disorder versus schizophrenia. A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics 2006;75(2):72-84
- de Haan L, Bakker JM. Overview of neuropathological theories of schizophrenia: from degeneration to progressive developmental disorder. Psychopathology 2004;37(1):1-7
- Dias VV, Brissos S, Carita AI. Clinical and neurocognitive correlates of insight in patients with bipolar I disorder in remission. Acta Psychiatrica Scandinavica 2008;117(1):28-34
- Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New York: Oxford University Press 1990
- Krabbendam L, Arts B, van Os J, et al. Cognitive functioning in patients with schizophrenia and bipolar disorder: a quantitative review. Schizophrenia Research 2005;80(2-3):137-149
- Kraepelin E. Dementia praecox and paraphrenia. Edinburgh, Scotland: Livingstone 1913
- Martinez-Aran A, Vieta E, Colom F, et al. Cognitive impairment in euthymic bipolar patients: implications for clinical and functional outcome. Bipolar Disorders 2004;6(3):224-232
- Nunes PV, Forlenza OV, Gattaz, WF. Lithium and risk for Alzheimer’s disease in elderly patients with bipolar disorder. British Journal of Psychiatry 2007;190:359-360
- Oswald P, Souery D, Kasper S, et al. Current issues in bipolar disorder: a critical review. European Neuropsychopharmacology 2007;17(11):687-695
- Robinson LJ, Ferrier IN. Evolution of cognitive impairment in bipolar disorder: a systematic review of cross-sectional evidence. Bipolar Disorders 2006;8(2):103-116
- Robinson LJ, Thompson JM, Gallagher P, et al. A meta-analysis of cognitive deficits in euthymic patients with bipolar disorder. Journal of Affective Disorders 2006;93(1-3):105-115
- Rosa AR, Franco C, Martinez-Aran A, et al. Functional impairment in patients with remitted bipolar disorder. Psychotherapy and Psychosomatics 2008;77(6):390-392
- Stuss DT, Levine B. Adult clinical neuropsychology: lessons from studies of the frontal lobes. Annual Review of Psychology 2002;53:401-433
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יורם בראב, נוירופסיכולוג, המכון לחקר הרגש והקוגניציה, המרכז לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון; ד"ר חיליק לבקוביץ', מומחה לפסיכיאטריה, מנהל מחלקת יום והמכון לחקר הרגש וקוגניציה, המרכז לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון