סרטן מעי גס גרורתי - טיפול - Metastatic colon cancer - treatment

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

סרטן מעי גס גרורתי - טיפול
Metastatic colon cancer - treatment
שמות נוספים	סרטן מעי גס גרורתי: טיפולים
יוצר הערך	ד"ר עופר פורים

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן מעי גס וחלחולת

אסטרטגיות טיפול חדשות בקו הטיפול הראשון

סרטן המעי הגס הוא הסרטן השני בשכיחותו וגורם התמותה השני ממחלות סרטן בישראל. כ-3,400 מקרים חדשים מאובחנים בישראל מדי שנה, מתוכם 1,000 מקרים חדשים של סרטן מעי גס גרורתי. המחלה מופיעה בשכיחות דומה אצל נשים וגברים, גיל האבחון הממוצע הוא בין 70-60 שנה. במהלך השנים האחרונות חלה ההקדמות עצומה בטיפולים ובאסטרטגיות טיפוליות חדשות: שילוב טיפול כימותרפי וביולוגי, דיון רב־מקצועי בטיפול בחולה, אפשרות לבצע כריתה מלאה של גרורות כבדיות והעלאת שיעורי הריפוי מהמחלה בקרב חולים עם גרורות.

סרטן מעי גס גרורתי

שלבי המחלה בסרטן המעי הגס מורכבים מארבעה שלבים, על פי מידה התפשטות הגידול הסרטני מעבר למיקומו הראשוני:

• בשלב הראשון הגידול נמצא בדופן המעי ואין צורך בטיפול מלבד הניתוח.
• בשלב השני הגידול התפשט דרך כל שכבות דופן המעי(בלוטות הלימפה אינן נגרעות). בשלב זה התוספת של טיפול כימותרפי בחולים עדיין שנויה במחלוקת ולכן קיימת היום בדיקה הנקראת ONCOTYPE COLON. בדיקה זו מעריכה את סיכוי החזרה של גידול מאחר ונברק פנל של גנים המנבא את סיכויי החזרה ל־3 שנים. הבדיקה עברה תיקוף ומשמשת היום להערכה מי מהחולים בשלב זה יזדקק לטיפול כימותרפי משלים ולמי ניתן לחסוך טיפול זה.
• בשלב השלישי הגידול התפשט לאחת או יותר מבלוטות הלימפה הסמוכות. בשלב זה רוב החולים יזדקקו לטיפול כימותרפי של חצי שנה לאחר הניתוח.
• בשלב רביעי הגידול התפשט לאיבר/ים נוסף/ים בגוף. זהו גידול גרורתי.

בעת אבחון המחלה, כ-30% מחולי סרטן המעי הגס נמצאים בשלב ארבע, דהיינו מחלה גרורתית. בקרב כ-50% מחולי סרטן גרורתי מעורבות גרורות בכבד ובכ-25% מהחולים הגרורות מוגבלות לכבד בלבד. מבין החולים שלהם גרורות מוגבלות לכבד, רק כ-20%-10% הם בעלי מחלה נתיחה בעת אבחון המחלה. כריתת הגרורות בכבד באמצעות ניתוח היא האופציה היחידה לריפוי כקרב חולי סרטן מעי גס גרורתי. חולים שלא ניתן לנתח יטופלו בטיפול פליאטיבי (תומך), המיועד להארכת החיים.

שלב האבחנה

איור 1. מנגנון פעולה של חוסמי EGFR

בשלב אבחנת המחלה ייערכו לחולה בדיקות כגון: CT, PET-CT, MRI, דם לבדיקת סמנים אונקוגנים ובדיקה פתולוגית של הגידול להגדרת המחלה והגידול: סוג התאים, התמיינות, עומק, חדירה לאיברים סמוכים. כאשר חולה מאובחן בשלב הרביעי למחלה, תבוצע בנוסף בדיקה גנטית, הבוחנת נוכחות מוטציה בגן לחלבון תאי הנקרא KRAS, אשר מתבטאת ב-40% מהחולים.

KRAS הינו חלבון חשוב בשרשרת אותות בתא, המשתתף בתהליך התחלקות התא ושליחת גרורות בתא הסרטני. חלבון זה מהווה סמן מנבא: חולים להם גן תקין ל-KRAS הם בעלי סיכוי גבוה יותר להגיב לטיפול ביולוגי מסוג חוסמי EGFR (כגון ארביטוקס). כאשר בתיק החולה נמצא כל המידע, האונקולוג מציג את החולה בישיבה רב תחומית בה נוכחים כירורג כבד, רדיולוג, פתולוג, ואחות דרכי עיכול. בישיבה תתבצע הערכה למצבו של החולה, ייקבע פרוטוקול הטיפול והאם קיים פוטנציאל ניתוחי, ותתקבל החלטה לגבי בדיקות נוספות, באם יש צורך.

הטיפול בסרטן מעי גס גרורתי

הטיפול התרופתי בקו טיפול ראשון המקובל הניתן כיום לחולים בשלב 4 כולל:

• טיפול כימותרפי מסוג: FOLFOX או FOLFIRI: משלב של oxaiipktm עם 5-FU ו- Leucovorin) LV) נקרא FOLFOX ומשלב של Irinotecan עם 5-FU ו-LV נקרא FOLFIRI.
• טיפול ביולוגי, טיפול בנוגדנים כנגד מרכיב מסוים המסייע לגדול הסרטני להתפתח כגון נוגדן לקולטן Epidermal Growth Factor) EGF) המעודד גדילה והתחלקות התא הסרטני ונוגדן ל-vascular) VEGF Endothelial Growth Factor) המעודד יצירת כלי דם חדשים.

טיפול כימותרפי FOLFOX או FOLFIRI, בשילוב טיפול ביולוגי כגון ארביטוקס (Cetuximab) , אווסטין (Bebacizumab), ווקטיביקס (Panitumumab) הם הטיפולים המקובלים ומאושרים כיום בארץ ובעולם בקו טיפול ראשון. התרופות המצויינות מאושרות כולן בסל הבריאות.

טיפול בחוסמי EGFR מחייב תוצאת בדיקה לאי מציאה מוטציה בגן ל-KRAS.

במחקר של Hurwitz וחבריו השתתפו 813 חולים שטופלו באווסטין בשילוב כימוחרפיה מסוג IFL לעומה IFL בלבד. חולים שטופלו ב-IFL בשלוב אווסטין השיגו הישרדות של 20.3 חודש לעומה 15.6 חודש בקרב חולים שטופלו עם כימותרפיה בלבד. במחקר CRYSTALS שנערך בקרב 1,200 חולי סרטן מעי גס גרורתי, כ-680 חולים היו בעלי חלבון KRAS תקין, חולים אלה טופלו בארביטוקס בשילוב FOLFIRI השיגו הישרדות של 23.5 חודש בהשוואה לחולים שטופלו ב-FOLFIRI בלבד והשיגו 20 חודש. במחקר ה-PRIME טופלו חולי סרטן מעי גס גרורתי בעלי KRAS תקין בכימותרפיה מסוג FOLFOX בשילוב וקטיביקס והשיגו הישרדות של 23.9 חודש בהשוואה ל-19.7 חודשים בכימותרפיה בלבד. תוצאת הישרדות זו לא הייתה מובהקת סטטיסטית.

חולי סרטן מעי גס גרורתי בעלי פוטנציאל ריפוי

בקרב כ-50% מחולי סרטן מעי גס גרורתי מעורבות גרורות בכבד ובכ-25% מהחולים הגרורות מוגבלות לכבד בלבד. מבין התולים שלהם גרורות מוגבלות לכבד, רק כ-20%-10% הם בעלי מחלה נתיחה בעת אבחון המחלה. אם הגרורות בכבד ברות כריתה, כריתת הגרורות באמצעות ניתוח היא האפשרות היחידה לריפוי בקרב חולי סרטן מעי גס גרורתי.

הכבד הוא האיבר היחיד בגוף שיש לו תכונה רגנרציה. כאמור, כריהת גרורות באמצעוה ניהוח היא האפשרות היחידה לדפוי בקרב חולי סרטן מעי גם גדרתי. אולם, במרבית המקרים, המחלה אינה נתיחה ממגוון סיבות: מספר רב של גרורות, גודל גרורה גדול, מיקום גרורה ליד כלי דם עיקדים ככבד, רזרבה מועטה של רקמה כבדית ועוד. חולים שמועמדם לכריתת גרורות יקבלו טיפול ניאואדגיובנטי(neoadjuvant) - טיפול קדם ניתוחי שנועד להקטין את הגידול. במחקרם של פרופ׳ רנה אדם וחבריו שנערך בין אפרל 1988 ליולי 2002 בוצע מעקב אחר 184 חולי סרטן מעי גס עם גרודה מוגבלות לכבד, שמחלתם הוגדרה כלא נתיחה. החולים קבלו טיפול ניאואדגיובנטי בכימותרפיה סיםטמית. נעשחה הערכה לחגובת החולים לטיפול והערכה האם החולה מתאים לניתות, באמצעות השאלה האם ניתן להשיג כריתה מלאה של הגרורות. ריפוי הוגדר: ללא עדה מחלה מעל 5 שנים ויותר. כקרב 184 החולים שעברו ניהוח 33% שרדו 5 שנים ו-27% שרדו 10 שנים. 19% מהחולים היו חופשיים לגמרי ממחלה 5 שנים ו-15% היו חופשיים ממחלה 10 שנים. בקרב 148 חולים (80%) אחריהם היה מעקב של 5 שנים ויותר לאחר כריתת הגרורות, 16% (24 חולים) נרפאו ממחלתם. ממחקר זה התחוור לקהילה הרפואית כי חולי מעי גס גרורתי בעלי גרורות מוגבלות לכבד יכולים להירפא. פיתוח אסטרטגיות חדשות אונקו-ניתוחיות לחולים שאינם נתדים בשלב האבחת, מאפשר כיום תוצאות פוטנציאליות של ריפד והישרדת ארוכה עתר. כניסיון להגדיר גורם מנבא לדפוי, נמצא כי חולים עם עד 3 גרורות שגודלן לא עלה על 3 ס״מ בזמן האבחון הם בעלי סיטי גבוה ?תר לריפוי ממחלתם. פולפרכט וחבריו בדקו לראשונה יעילות טיפל ניאואדגיומטי בטמותרפיה בשילוב ארביטוקס בקרב חולי סרטן מעי גם גדרתי בעלי גרורות מוגבלות לכבד. במחקר השתתפו 106 חולים. חולים עם למעלה מ-5 גרורות בכבד הוגדרו כחולים לא נהיחים. החולים חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות וטופלו בכימוהרפיה בשלוב טיפול ביולוגי: ארטטוקס. לפני הטיפול, בוצעה לכל החולים בדקת CT או MRI של הכבד ונאספו בדקוה מעבדה. תגובת הגדול לטיפול בטמותרפיה בשילוב ארטטוקס נבדקה כל 8 שטעות והושווהה לבדקת הבסיס. הערכה לתגובה לטיפול נעשתה בהתאם לקריטריונים של ^RECIST. נערכה בדקה לנוכחות מוטציה בגן ^69) 70% .KRAS חולים) מהחולים הגיבו לטיפל, בקרב חולים להם היה גן נורמלי ^KRAS התגובה הגיעה ל-77%.

נרף 2. במולימ שטופלו באוביטווקס בשילוב כימותרפיה, קיימת קורלציה בין כיווץ גידול מוקדמ והארכת ההישרדות 46.2% מהחולים עברו ניתוח, 34% מהחולים עברו כריתה מלאה של הגרורות מהכבד(ללא שאריות גידול, 8.5% ,(R0 עברו כריתה לא מלאה של גרורות הכבד. נמצא כי שיעור תגובה גבוה מתורגם לאחוזי נתיחות גבוהים יותר ולשיעורי ו!׳ישו יו ׳ויו ו גבוהים יותר בקרב חולים אלה. במעקב לאחר 4 שנים אחר החולים שעברו כריתה מלאה, נמצא כי 50% מהם היו בחיים. 1 ו

כיווץ גידול מוקדם לאחרונה הוצג ע״י Piessevaux וחבריו שכיווץ גידול מוקדם בקרב חולים להם גן KRAS תקין אשר טופלו בקו טיפול ראשון בארביטוקס בשילוב FOLFOX או FOLFIRI, קשור להארכת זמן ההישרדות בקרב חולי סרטן מעי גם גרורהי. האנליזה לכיווץ גידול מוקדם נעשתה לאחר 8 שבועות של טיפול. בנקודה זו, כאשר כיווץ הגידול היה מעל 20%,

היה בכך סמן לתגובה מוקדמת לעומת אלה אשר הגידול שלהם לא התטוץ. בקרב חולים שלהם היה כיווץ גידול מעל 20% היתה הארכה בשיעור ההישרדות. אפקט משמעותי יותר נראה בחולים שטופלו בכימותרפיה בשילוב ארביטוקס לעומת חולים שטופלו בכימוהרפיה בלבד. בקרב 62% מהחולים שטופלו בארביטוקס בשילוב FOLFIRI היה כיווץ גידול מוקדם. חולים אלה הגיעו לחציון הישרדות של 30 חודשים לעומת 18.6 חודשים כקרב חולים בהם לא הושג כיווץ גידול וחציון הישרדות של 24.1 חודשים בהשוואה לחולים שטופלו עם FOLFIRI בלבד ולהם היה כיווץ גידול מוקדם. משמעות נוספת של כיווץ גידול מוקדם שנבדקה היא הקלה בסימפטומים. בקרב חולים שטופלו בארביטוקס בשילוב FOLFIRI לעומת חולים שטופלו ^FOLFIRI בלבד ולהם היה כיווץ גידול מוקדם נצפתה הקלה בסימפטומים לאחר 8 שבועות לעומת 16 שבועות, בהתאמה. גם באנליזה של ניסוי PRIMES הוצג מידע דומה לחולים שלהם היה כיווץ גידול מוקדם מעל 30%. חולים שטופלו עם וקטיביקס בשילוב FOLFOX השיגו חציון הישרדות של 30.3 חודש, בדומה לחולים שטופלו ^FOLFOX עם כיווץ גידול שהשיגו השררות של 29.5 חודשים. המילה האחרונה עדיין לא נאמרה בטיפול במחלה גרורתית של המעי הגס. כבר בעתיד הקרוב יעמדו תרופות וטכנולוגיות חדשות לרשות הרופאים על מנת לשפר את הישרדות החולים ואחוז הנרפאים מהמחלה, גם כאשר היא מתגלה עם גרורות. הסמן היחידי המאושר כיום בטיפול בסרטן מעי גס גרורתי הינו KRAS, סמן המנבא סיסי גבוה יותר לתגובה לתרופות חוסמות EGFR. כ-60% מהחולים בעלי גן KRAS תקין הם בעלי סיכוי גבוה להגיב לחוםמי EGFR, דבר המרמז ט יש למצוא סמנים מנבאים נוספים. כיווץ גדול מוקדם מהווה מנבא להישרדות ולפרק זמן ארוטם יותר עד התקדמות המחלה. ״עומק התגובה״ הוא מד חדש לתוצאת היעלות היכול להסביר את כיווץ הגידול בהישרדות ארוכה יותר. יישום כלי זה עדיק דורש מחקר נוסף. המחקרים שתוארו לעל הוכיחו, בץ היתר, כי טיפל בחלי סרטן המעי הגם דורש שיתוף פעולה הריק בין אונקולוגים, פתולוגים, מנתחים ורדיולוגים. האונקולוג המטפל בחולים באמצעות טיפול תרופתי יטל להוביל חולה ממצב בלתי נתיח כעת אבחון המחלה לחולה שניהן לנתחו, כאשר חולה במצב נתיח יטל לעטר כריתת גרורות על ידי מנתח כבד. כל אלה מובלים לתקווה ששיעורי השררות החולים עם סרטן מעי גס גרורתי ימשיכו לעלות בעתיד.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר עופר פורים, רופא בכיר ביחידת גדולי מערכת העיכול, מרכז דוידוף, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פ״ת