דלקת ריאות הנרכשת בקהילה - טיפול אנטיביוטי - Community acquired pneumonia - antibiotic therapy
מתוך ויקירפואה
שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים | |
---|---|
שם המחבר | דר' שמואל בננסון, עדכון ע"י דר' יונית וינר-וול |
שם הפרק | דלקת ריאות הנרכשת בקהילה - טיפול אנטיביוטי - Community acquired pneumonia - antibiotic treatment |
עורך מדעי | פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה |
מוציא לאור | |
מועד הוצאה | תשע"א – 2010 |
מספר עמודים | 196 |
הקדשה | ספר זה מוקדש לפרופ' חיים הרשקו בהוקרה עמוקה |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת ריאות
- דלקת ריאות שונה מבקטרמיה ומזיהום בדרכי השתן בכך שברוב המקרים קשה להגיע לאבחנה של המחולל.
- יש להיעזר בבדיקות מעבדתיות על מנת לנסות ולהגיע לאבחנה מדויקת (טבלה 1); קיימים מאפיינים קליניים ומעבדתיים שיכולים לרמוז על זהות המחולל (טבלה 2).
- לצורך ההחלטה האם לאשפז או לשחרר, ניתן להיעזר בקריטריונים שנקבעו ב – PORT Pneumonia study (טבלה 3)(N Engl J Med 1997; 336:243-50) , או ב- CURB-65.
- בשל העובדה, שבעת הקבלה הראשונית של החולה יש קושי לזהות את המחולל, יש להתחיל בטיפול אמפירי נגד המחוללים השכיחים Typical & Atypical (טבלה 4). בהמשך יש להתאים את הטיפול על פי המאפיינים הקליניים והממצאים המעבדתיים.
- יש להוכיח שמדובר בתסנין על פי צילום חזה. אין לתת טיפול אנטיביוטי לברונכיטיס אוURTI (למעט במקרים קשים של החמרת COPD ).
- שיעורי הרגישות של S. pneumoniae בשערי צדק למקרולידים ופניצילין: ראה טבלאות רגישויות בפרק VIII.
טבלה 1: בדיקות המעבדה העוזרות בזיהוי המחולל של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה
תמיד |
|
---|---|
לפי הצורך |
|
טבלה 2: מאפיינים קליניים ומעבדתיים של המחוללים החיידקיים של דלקת ריאות
שכיחות | הסתמנות | המחולל | מאפיינים |
שכיח | Typical |
S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis |
הופעה פתאומית של חום, צמרמורת ושיעול פרודוקטיבי עם/בלי כאב פלאוריטי. ללא סימפטומים חוץ ריאתיים.
קוקים גרם חיוביים בצביעת גרם של הליחה. |
Atypical |
Mycoplasma pn. Chlamydophila pn. |
מהלך של מספר ימים. חום, כאבי גרון,
שיעול - לרוב יבש. שלשול (Mycoplasma). מיקופלסמה עשויה להופיע בהתפרצויות. | |
Legionella pn. | מחלות רקע – אי ספיקת כליות/כבד, סוכרת, ממאירות.
טיול בשבועיים שקדמו לתחילת הסימפטומים. קליניקה - כאבי בטן, שלשול, חום גבוה, ברדיקרדיה יחסית, סימפטומים נוירולוגיים. מעבדה – היפונתרמיה, היפופוספטמיה, עליית AST, ALT, LDH. | ||
לא שכיח | Zoonotic | Coxiella burnetii | חשיפה לחיות, חתולים. כאבי ראש, ברדיקרדיה יחסית, טרומבוציטופניה, הפרעה בתפקודי כבד. |
Chlamydophila psittaci | חשיפה לציפורים. | ||
Non Zoonotic | Klebsiella pneum. | אלכוהוליזם, תסנין באונה עליונה. | |
Staph. Aureus | מזריקי סמים. לאחר שפעת (Influenza). | ||
Pseudomonas aer. | ברונכיאקטזיות, Cystic fibrosis. | ||
Obligate anaerobe | אלכוהוליזם, בתי אבות, אספירציה מסיבית. | ||
M. tuberculosis | רקע אפידמיולוגי מתאים. שיעול ממושך, סימני מחלה כרונית – חום תת פיברילי ממושך, ירידה במשקל. | ||
Bordetella pertussis | שיעול ממושך (מעל שבועיים) עם whoop או הקאה לאחר השיעול. |
טבלה 3: האם לשחרר או לאשפז?
החולים מסווגים לחמש קבוצות במהלך דו-שלבי עפ"י חומרת המחלה.
שלב 1 - קבוצה I: חולים בעלי המאפיינים הבאים שאותם ניתן לשחרר
- גיל > 50,
- סימנים חיוניים תקינים (או מופרעים קלות),
- ללא 5 מחלות הרקע: ממאירות, מחלת כבד, מחלת כליה, אי ספיקת לב, מחלה צרברו-וסקולרית,
- מצב מנטלי תקין.
שלב 2 – חולים שאינם מתאימים לקבוצה I מסווגים לקבוצותV-II כדלקמן:
דרגת סיכון | מספר נקודות [6] | תמותה ב- % | אתר טיפול מומלץ |
I | 0.1 | מרפאה | |
II | ≤ 70 | 0.6 | מרפאה |
III | 71-90 | 2.8 | מרפאה או אשפוז קצר |
IV | 91-130 | 8.2 | אשפוז |
V | 130 < | 29.2 | אשפוז |
משתנים | מס' נקודות |
---|---|
פקטורים דמוגרפיים: | |
גיל | |
|
= גיל |
|
= גיל פחות 10 |
תושב בית-אבות | 10+ |
מחלות רקע: | |
ממאירות | 30+ |
מחלת כבד | 20+ |
אי ספיקת לב | 10+ |
מחלה צרברו-וסקולרית | 10+ |
מחלת כליה | 10+ |
ממצאים בבדיקה פיסיקלית: | |
מצב מנטלי מופרע | 20+ |
קצב נשימה < 30 לדקה | 20+ |
לחץ דם סיסטולי > 90 מ"מ כספית | 20+ |
חום > 35 או < 40 | 15+ |
דופק < 125 | 10+ |
ממצאים מעבדתיים או ממצאי רנטגן: | |
pH עורקי > 7.35 | 30+ |
BUN < mg/dL 30 | 20+ |
נתרן > mEq/L 130 | 20+ |
סוכר < mg/dL 250 | 10+ |
המטוקריט > 30% | 10+ |
סטורציה > 90% | 10+ |
נוזל פלאורלי | 10+ |
דירוג הסיכון עפ"י CURB-65
Confusion | ||||
Uremia | (BUN > 20 mg/dl) | |||
Respiratory rate | (> 30 נשימות/דקה) | |||
Low Blood pressure | (systolic < 90 mmHg or diastolic < 60 mmHg) | Age 65 years or greater |
הערות שוליים
- ↑ אינו עוזר בבחירת הטיפול. טוב בעיקר לצורך מידע אפידמיולוגי או לאבחנה בדיעבד.
- ↑ יש לשלוח נסיוב שנלקח בזמן הקבלה יחד עם נסיוב שנלקח שבוע לכל הפחות לאחר מכן לבדיקות הבאות:
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii (Q fever).
(ניתן גם לשלוח בדיקה ל- Chlamydophila psittaci, אם יש סיפור קליני מתאים.) - ↑ יש לציין על הטופס: "ליחה ל- Legionella", מכיוון שהטכניקה שונה.
- ↑ סרוטיפ 1 בלבד (מהווה כ- 80-95% מהמקרים).
- ↑ 5.0 5.1 באישור יועץ למחלות זיהומיות בלבד.
- ↑ ראה הטבלה שלהלן.
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:1248-50