כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק דלקת קרום המוח - טיפול אנטיביוטי - Meningitis - antibiotic therapy
| שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים | |
|---|---|
| |
| שם המחבר | עודכן ע"י ד"ר אורלי מגד |
| שם הפרק | יצירת יצירת דלקת קרום המוח - טיפול אנטיביוטי - Meningitis - antibiotic therapy |
| עורך מדעי | פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה |
| מוציא לאור |  |
| מועד הוצאה | תשע"א – 2010 |
| מספר עמודים | 196 |
| הקדשה | ספר זה מוקדש לפרופ' חיים הרשקו בהוקרה עמוקה |
הטיפול בחולה עם דלקת חריפה של קרום המוח *
מהלך סוער: < 24 שעות סימפטומים, חום, הכרה מעורפלת, כאבי ראש, או קשיון עורף.
יש לקחת מייד תרבית דם*2. אם יש סימנים נוירולוגיים ממקמים, בצקת פטמות (papilledema), חולה מדוכא חיסון, חולה עם גידול מוחי/הידרוצפלוס– להתחיל טיפול אנטיביוטי מייד, לעשות CT מוח ואח"כ לשקול ניקור מתני. אם אין גורמי סיכון כנ"ל – לבצע מייד ניקור מותני ולהתחיל טיפול אנטיביוטי.
• את הדקסמתזון יש לתת לפני תחילת הטיפול האנטיביוטי או לכל המאוחר יחד עם תחילת הטיפול.
• במקרה של רגישות יתר לצפלוספורינים יש להתייעץ.
• אם יש גורמי סיכון לזיהום נרכש בבית חולים (כגון פצע פתוח בגולגולת, נוכחות VP-shunt) הטיפול הוא vancomycin 1grx2/d ו- ceftazidime 2grx3/d (בילדים ראה מינוי ילדים).
1. De Gans J, et al. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. NEJM 2002; 347:1549-63.
2. Tunkel AR, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39:1267-84.
הטיפול בחולה עם דלקת תת-חריפה של קרום המוח
מהלך פחות סוער: סימפטומים נמשכים 7-1 ימים: עלול להיות חום, הכרה מעורפלת, כאבי ראש, או קישיון עורף.
האם יש בצקת פטמות (papilledema) ו/או סימנים נוירולוגיים ממקמים? כן לא לקחת תרבית דם x 2, להתחיל מייד בטיפול #: לעשות ניקור מותני, לקחת שתי תרביות דם. IV Ceftriaxone 2 gm, אח"כ CT מוח לשלילת מורסה במוח. האם החולה בהכרה מעורפלת stupor/coma? כן לא להתחיל מייד בטיפול לפי לבדוק את נוזל השדרה - CSF. הטבלה הקודמת. כן האם רואים חיידקים בצביעת גרם? לא תוצאות CSF: תאים > 1000 או גלוקוז < 40 כן (0.5 מהערך בדם) או חלבון > 100 מ"ג % או ס"ד היקפית > 10,000 * לא החולה לא נראה טוב (זכור שיש מקרים של כן דלקת חיידקית של קרום המוח עם ערכי CSF תקינים או כמעט תקינים !) לא עבור לסכימה של דלקת אספטית של קרום המוח (Aseptic meningitis), הטבלה הבאה.
- גם כאשר התשובה שלילית והמצב הקליני של החולה אינו משביע רצון, במיוחד במקרה של טיפול אנטיביוטי קודם, כדאי להתייעץ: לעיתים מעדיפים לתת טיפול אנטיביוטי ל- 24 או 48 שעות גם אם התשובה לשאלות הנ"ל שלילית.
- הערות לגבי Dexamethasone:
(1) לפני תחילת טיפול אנטיביוטי, או לכל המאוחר יחד עם תחילת הטיפול, יש להוסיף IV Dexamethasone 10 mg x 4 למשך 4 ימים. (2) התוויות לתוספת Dexamethasone לפני תחילת מתן אנטיביוטיקה הן: חשד לדלקת קרום המוח חיידקית, בתוספת (א) נוזל חוט שדרה עכור, או (ב) נצפו חיידקים בצביעת גרם של הנוזל, או (ג) > 1000 כדוריות לבנות בנוזל למ"מ מעוקב. אם לא צומח S. pneumoniae יש להתייעץ בקשר להמשך/הפסקת dexa. De Gans J, et al. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. NEJM 2002; 347:1549-63.
הטיפול בחולה עם דלקת אספטית של קרום המוח
הסימפטומים מתאימים לדלקת קרום המוח, יש > 5 תאים לבנים בנוזל השדרה, אך צביעת הגרם שלילית והתרביות עקרות.
אם יש סימנים נוירולוגיים ממקמים, שינויים במצב ההכרה, או התכווצויות, יש לשקול מתן IV Acyclovir 10 mg/kg x 3 ליום בחשד ל- Herpes simplex encephalitis.
האם יש עדות קלינית או רנטגנית כן יש לבצע צילום גולגולת או מערות האף ו/או לדלקת אוזניים או דלקת מערות האף? CT מוח. לא אפשר לשקול בדיקת CSF לאנטיגנים כן אם חיובי, יש להתחיל בטיפול אנטיביוטי לפי של חיידקים - latex agglutination. סכימת הטיפול בדלקת חריפה של קרום המוח ולפי החיידק + ייעוץ לא חולה < 40 שנה; עונת קיץ-סתיו; חולה כן לעקוב אחר החולה בחשד לדלקת נגיפית - במצב קל; אין הפרעה עצבית viral meningitis. לא חשד ל- HIV/AIDS ? כן לבקש בדיקת CSF ל-antigen cryptococcal ותרבית פטריות. לא האם דלקת קרום המוח שחפתית? לשקול אם: כלור ב-CFS < 112 mEq/L, סיפור של שחפת פעילה, סיפור של חשיפה
כן להתייעץ עם יועץ למחלות זיהומיות. לשקול תחילת טיפול אמפירי נגד שחפת, במיוחד אם יש הפרעה במצב ההכרה (רמת הכלור הנורמלית ב-CFS לחולה שחפת לאחרונה, עדות לשחפת בריאות, או חיידקים יציבי חומצה נראים בנוזל השדרה. 112-127 mEq/L). לא האם החולה בסטופור/ערפול הכרה? לבצע בדחיפות CT, EEG; ניקור מותני חוזר האם ישנה החמרה במצב המנטלי במשך 48-24 שעות מאז הקבלה? כן (לפחות 10 סמ"ק) לתרבית פטריות + שחפת; בדיקת נוזל השדרה לעגבת (VDRL); ייעוץ. לא אם טרם הגעת לאבחנה: שקול מורסה במוח, או דלקת קרום המוח עם אחד
כן יש לבצע מייד CT ראש + סינוסים + בדיקות סרולוגיות.
המחוללים הבאים: עגבת, שחפת, הרפס סימפלקס, פטריה, אמבה, ריקציה.
הערות שוליים