כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק אי ספיקה שחלתית מוקדמת עצמונית - אבחון וטיפול - Spontaneous premature ovarian failure - diagnosis and treatment
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| אי ספיקה שחלתית מוקדמת עצמונית - אבחון וטיפול | ||
|---|---|---|
| Spontaneous premature ovarian failure - diagnosis and treatment | ||
| שמות נוספים | המשמעות הקלינית של מנופאוזה מוקדמת | |
| יוצר הערך | ד"ר גדעון קופרניק | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אי ספיקה שחלתית מוקדמת
המושג "מנופאוזה מוקדמת" (Premature menopause) מתאר מצב של אמנוראה, עלייה ב- FSH וירידה בהורמוני המין - אסטרוגן, פרוגסטרון וטסטוסטרון - לפני גיל 40. דיון זה עוסק במנופאוזה מוקדמת "ספונטנית", לא כתוצאה מכריתה או מטיפולים אונקולוגיים. המצב שכיח למדי ומופיע בכאחוז אחד מהנשים.
היום כבר ברור, שלא מדובר במצב בלתי הפיך של פרופיל הורמונלי מנופאוזלי כמו במנופאוזה פיזיולוגית, אלא במצב אחר ומחלה אחרת. לכ-50 אחוז צפויה מעין התאוששות השחלה וחזרה לתפקוד עד ביוצים עם אפשרויות להריון. יש אפילו דווח על חזרה למחזורים ציקליים לאחר 8 שנות אמנוראה[1].
ביופסיה, אם היא נעשית על שחלה כזו, מראה זקיקים פעילים לעומת שחלה מנופאוזלית שבה התמונה ההיסטולוגית היא של שחלה אטרטית. יש, לכן, קושי בהגדת המצב. מכיוון שהמושג מנופאוזה מוקדמת אינו מתאים, הוצעו שמות אחרים כמו Premature Ovarian Failure) POF) או היפוגונדוטרופית אמנוראה ואחרים. השם שמסתבר כנכון מכולם הוא Ovarian Insufficiency, המתאר אותו מצב גם בגילאים צעירים מאד.
קיים גם קושי באבחנה. כך, למשל, 4 חודשי אמנוראה עם פרופיל הורמונלי מנופאוזלי, אינם תמיד נכונים.
יש לזכור את האפקט הפסיכולוגי של המצב על המטופלת שלכאורה נכנסת למנופאוזה בגיל צעיר, ולכן יש להסביר לה בצורה מדויקת את המצב. ערכי E2-1 FSH מספיקים. אין צורך בניסיון לדמם את המטופלת בפרוגסטרון, כי רבות ידממו עם פרופיל הורמונלי מנופאוזלי. העובדה שחלק גדול מהנשים הללו יכולות לחזור למחזור סדיר יכולה לעזור בהסבר.
הקשר בין POF לסטרס נפשי ידוע[2]. המצב הושווה לידיעה על מוות במשפחה ! תחושת אובדן, יחד עם התופעות הקלימקטריות החדשות, יכולות ליצור תחושות של צער קיצוני, אשמה ובושה. גם לנשים בגיל המתאים - 50 -קשה לקבל את המצב ההורמונלי החדש ובצעירות מורגש הקושי הרבה יותר. צריך להתייחס בהצעות הטיפוליות לאובדן הפוריות, לתדמית הגוף, להזדקנות פתאומית, ליחסי מין, לדחייה מצד בן הזוג, לקנאה ולמשמעויות הבריאותיות המאוחרות.
הדגשת האופציות הטיפוליות כמו החשיבות של הטיפול ההורמונלי, על מנת למנוע את התופעות הקלימקטריות המיוחדות, לשמור על תדמית הגוף ולמנוע את הסיבוכים המאוחרים, יכולה לעזור בהבנה שהבעיה ההורמונלית, כשהיא מטופלת בצורה נכונה, לא תשפיע משמעותית על איכות החיים. נושא הפוריות נותר הנקודה הבעייתית והאתגר העיקרי בהסבר למטופלת. צריך להדגיש, שיש אמנם מקום לבירור המצב אבל הסיכוי לקבל אבחנה מדויקת, קטן. רוב המקרים הם אידיופטים.
בד"כ יש פיגור באבחנה משום שברור ש-POF לא תמיד מתבצע בכל הופעת אמנוראה אצל אישה צעירה. לכן כדאי להדגיש שכל אמנוראה אצל נשים צעירות מעבר ל-3 מחזורים רגילים, מצדיקה בירור.
הבירור המומלץ
אין כל דרך, לא אנמנסטית ולא מעבדתית, לצפות להופעת POF. הפסקת המחזור יכולה להיות פתאומית ויכולה להופיע מיד אחרי לידה והפסקת הנקה או הפסקת נטילת גלולות למניעת הריון. בכל מקרה של אמנוראה לאחר לידה, צריך לברר לכוון POF. סיפור משפחתי של POF יכול להגיע עד 28.5 אחוז[3]. הדבר יעזור בייעוץ לגבי הפרוגנוזה ומעורבות של בני משפחה נוספים.
האבחנה המעבדתית היא רטרוספקטיבית ולא ניתן לדעת מי תישאר מנופאוזלית ולמי יחזור התפקוד השחלתי. בדיקת קריוטייפ יכולה לעזור בנושא זה, בעיקר בנשים מתחת לגיל 35 עם קומה נמוכה. נוכחות פרגמנט של כרומוזום Y חשובה ואפשר לשלול סינדרומים משפחתיים.
- על הבירור לכלול
- אנמנזה מדויקת ובדיקה פיזיקלית, אשר צריכות לשלול סיבות משניות להפרעות במחזור עודף אנדרוגנים, מחלות סיסטמיות כמו בעיות בתפקוד בלוטת התריס ואדרנל, בעיות אכילה כמו עלייה או ירידה פתאומית במשקל. מחלות אוטו-אימוניות כמו היפותירואידיזם, השימוטו, אדיסון, סוכרת, SLE, ראומטואיד ארטריטיס וסיורגן. גם מצב של אואופוריטיס אוטואימונית יכול לגרום 7-POF ואז יש גם סיכוי של 5-4 אחוזים לאי ספיקת אדרנל.
- בדיקה פיזיקלית לשינויים אטרופיים בנרתיק, טונוס רצפת האגן ואיברי האגן יחד עם בדיקת שד, בלוטת התריס ומצב העור.
- סונוגרפיה של השחלות, שתדגים נוכחות זקיקים ותעזור בהערכת הפרוגנוזה.
- בדיקת מעבדה תכלול רמות FSH, LH, E2. TSH ופרולקטין. בדיקות inhibin B anti Muiierian hormone-1 עוזרות בהערכת הרזרבה השחלתית. רמת נמוכה של inhibin B מעידה על חסר שחלתי עוד לפני העלייה 2-FSH.
רמת אסטרדיול מעל 50pg/mL או LH גדול —FSH מוכיחה נוכחות זקיקים מתפקדים. רמות ^E2-m FSH אינן קבועות ומראות פלוקטואציות כמו במנופאוזה פיזיולוגית.
המשמעות הקלינית של המצב נוגעת לסימפטומים, להשפעה על מחלות כרוניות ועל הפוריות. בפוריות לא נדון בסקירה זו.
סימפטולוגיה
הסימפטומטולוגיה של POF שונה במקצת מזו של המנופאוזה הפיזיולוגית. נשים אלו מדווחות על מגוון רחב יותר של סימפטומים פיזיים ופסיכולוגיים. בנוסף לסימפטומים הטיפוסיים של המנופאוזה, מתלוננות הנשים הללו על יותר מתח וחרדה, דיכאון, רגישות יתר, תוקפנות וסטרס פסיכולוגי.
בנוסף, נמצא אצל נשים אלו ירידה בהערכה עצמית וסיפוק עצמי[4]. מחקר נוסף שבדק את ההשפעות הפסיכולוגיות של POF[5], מצא עלייה בבעיות פסיכולוגיות וירידה בהרגשה הכללית.
בנשים אלו נמצאו סימפטומים של חסר אנדרוגנים הרבה יותר מאשר בנשים במנופאוזה פיזיולוגית רגילה ובדומה לנשים שעברו כריתת שחלות ירידה בהרגשת האנרגיה ובעיקר ירידה משמעותית בליבידו ובתפקוד המיני. ככל הנראה, נשים אלו סובלות לא רק מחסר אסטרוגן אלא גם מחסר אנדרוגנים בגלל אטרופיה של קורטקס השחלה. נמצאה ירידה משמעותי בייצור האנדרוגנים מהשחלה בנשים עם POF[6] , [7].
אנדרוגנים נחשבים כחלק מרכזי בתפקוד המיני של נשים וחסרונם יכול לגרום להופעת סימפטומים כמו ירידה בליבידו, ירידה בתגובה המינית (Responsiveness) או ירידה בריגוש. בנוסף, יכולים להופיע סימני חסר אנדרוגנים נוספים כמו ירידה באנרגיה, מצב רוח דיספורי וירידה בהרגשה הכללית (General well-being). אין כנראה קשר ישיר בין רמות ההורמונים בפלזמה לבין הסימפטומטולוגיה אבל במספר מחקרים נמצאה רמה נמוכה משמעותית של אנדרוגנים 2-POF, בעיקר טסטוסטרון ואנדרוסטנדיון. לא נמצא הבדל ברמות DHEAS. למרות זאת, לא נמצאה הוכחה חותכת לקשר בין אנדרוגנים לתפקוד המיני7. ברור, לכן, שבתכנון הטיפול לנשים אלו, לחלק הפסיכולוגי יש חשיבות מרכזית. לגבי מחלות כרוניות, בנשים עם POF יש תקופה ארוכה יותר של חסר אסטרוגני לנשים במנופאוזה רגילה. זו, כנראה, אחת הסיבות לעלייה במחלות כרוניות של המנופאוזה. דווח על עלייה משמעותית בסיכון לאוסטאופורוזיס בנשים עם 9POF. ככל שגיל המנופאוזה צעיר יותר, הסיכוי לצפיפות עצם נמוכה בעתיד גבוה יותר. יש דווחים רבים על כך POF-P מלווה בעלייה משמעותית בשברים אוסטאופורוטיים מאוחר יותר בחיים, בעיקר לפני גיל 870. נמצאה גם עלייה בשכיחות מחלות לב בנשים אלו10. כמו כן, נמצאה עלייה בתמותה מוקדמת, בדרך כלל על רקע קרדיו-וסקולרי11. אחד ההסברים לכך הוא הפרעה בתפקוד האנדותל בנשים אלו. מטא אנליזה משנת 122006 בדקה את כל הפרסומים לגבי גיל המנופאוזה ומחלות לב בשנים 2004-1966 והראתה עלייה קלה בסיכון למחלת לב: RR= 1.38 CI 1.21-1.58. בתיקון לגיל ועישון לא נמצא הבדל. יש לציין, שבאותה סקירה נמצא סיכון גבוה בהרבה למחלות לב בנשים שעברו מנופאוזה כירורגית !RR= 4.55 CI 2.56-8.01 הטיפול חסרים מחקרים שבדקו באופן ספציפי את נושא הטיפול ההורמונלי והמנופאוזה המוקדמת. למרות זאת, מתגבשות בספרות המלצות טיפוליות המשלבות את הידע שתואר במאמר זה, לידע הכללי על הטיפול ההורמונלי לנשים במנופאוזה:
- נושא התמיכה הפסיכולוגית הוא מרכזי בהתייחסות לאישה עם POF. אובדן הפוריות, תדמית הגוף והבושה משפיעים על איכות החיים לא פחות מהסימפטומים או מהמחלות הכרוניות.
- יש להעריך גורמי סיכון למחלות כרוניות כמו מחלות לב וכלי דם, אוסטיאופורוזיס ודמנציה.
- יש לשים דגש באנמנזה על הסימפטומים הרגילים של גיל המעבר ולהדגיש את אלה שיכולים לנבוע מחסר אנדרוגנים. מאלה, כדאי להדגיש את נושא התפקוד המיני.
- נייר העמדה האחרון של החברה האמריקאית למנופאוזה מדגיש שאין להתייחס באופן שווה להמלצות הטיפוליות בנשים במנופאוזה רגילה ולנשים עם POF. מדובר בשני מצבים שונים, עם גורמי סיכון שונים ולכן עם טיפול שונה.
- טיפול הורמונלי במקרים אלה מומלץ כטיפול לטווח ארוך, לפחות עד גיל המנופאוזה. המינון הנדרש לשם מניעה מולטת של סימפטומים והגנה בפני אוסטיאופורוזיס ומחלות לב יכול להיות לפעמים גבוה מהמינון הרגיל. יש אפשרות להשיג את המטרות הטיפוליות בשימוש בגלולות למניעת הריון. למרות שאין מחקרים לגבי משך הטיפול ההורמונלי 2-POF, ההמלצה היא לטפל לפחות עד גיל 50 ולשקול המשך טיפול לאחר מכן.
- טיפול מקומי לנרתיק נדרש גם הוא לתקופה ארוכה.
- הירידה בתפקוד המיני השכיחה אצל הנשים הצעירות הללו דורשת התייחסות מיוחדת. גם בשלב האנמנזה והבירור וגם בתוספת טסטוסטרון לתוכנית הטיפולית. הסיכוי להצלחה גבוה עם מינימום תופעות לוואי. השיפור בתפקוד המיני יכול גם להשפיע בצורה חיובית ביותר על המצב הנפשי המיוחד של נשים עם POF. אומנם, אין עדיין בארץ התוויה לטיפול בטסטוסטרון בנשים, אולם ניתן לתתו בעזרת טופס 29ג. מתן במינון המתאים, משולל כמעט לחלוטין מתופעות לוואי ומסיבוכים. לאותם סימפטומים שסיבתם ירידה ברמות הטסטוסטרון, מתן טסטוסטרון יעזור באופן משמעותי.
קיימים בארץ מספר תכשירים המכילים טסטוסטרון ויכולים לשמש כאפשרות טיפולית: / כדור פרובירון (25 מ"ג), כדור אנדרוכסון (40 מ"ג) ו-1/7 שקית אנדרוגיל 50 ביום שניתן למריחה על עור המפשעות, רצוי בשעות אחר הצהריים וליויאל שבין המטבוליטים שלו גם מטבוליט אנדרוגני. לגבי אוסטיאופורוזיס, ככל שהמנופאוזה מוקדמת יותר, הסיכון לשברים אוסטיאופורוטיים בהמשך החיים גבוה יותר. יש, לכן, להמליץ על אורח חיים מתאים, הכולל פעילות גופנית של כח ולחץ יחד עם אספקת סידן של לפחות 1,200 מ"ג ביום כולל אוכל, ותוספת של ויטמין D עד ל- 1,200-1,000 יחי ביום. כל אלה, בתוספת טיפול הורמונלי מתאים, יכולים למנוע את התדרדרות איכות העצם. מומלץ לבצע בנשים אלו בדיקות לצפיפות העצם להערכת המצב ההתחלתי והתגובה לטיפול. אין מחקרים שבדקו את השפעת הטיפול ההורמונלי על הקבוצה הספציפית הזו . אין גם מחקרים שבדקו תכשירים אחרים למניעת התדרדרות העצם, כמו ביספוספונטים או רלוכסיפן בנשים אלו. כיום, עדיין לא ברור מה משך הטיפול המותר בתכשירים אלה. אין דיווח על טיפול מעבר ל-10 שנים. יש להתחשב בכך בשיקול הטיפולי, היות שב- POF הטיפול מכוון להיות ממושך. ההשפעה המזיקה שיש למנופאוזה ובעיקר למנופאוזה מוקדמת על תפקוד הלב וכלי הדם, מחייבת התייחסות שעיקרה אימוץ הרגלי חיים רלוונטיים: שמירה על משקל גוף, רמות ליפידים ופעילות גופנית. יש להוסיף לכך מעקב לחץ דם וסוכרת והפסקת עישון. האפשרות של התאוששות השחלה קיימת עם אפשרות להריון בלתי צפוי. צריך, לכן, לשים לב להופעת תופעות לוואי של עודף אסטרוגנים כמו גודש בשדיים, דיכאון, דימומים חריגים והפרשה וגינלית רירית מרובה. מומלץ, לכן, להשתמש בגלולות למניעת הריון או בטיפול הורמונלי ציקלי שגורם לדימום חודשי. שינוי בצורת הדימום או היעלמותו, מחשידים להריון. צריך לזכור, שנושא המנופאוזה הכירורגית לא נסקר כאן וגם הוא בעל משמעות שונה ממנופאוזה פיזיולוגית. סיכום
- POF הוא מצב מיוחד ושונה ממנופאוזה רגילה. לפיכך, אין להתייחס באופן זהה לשני המצבים.
- שכיחות הסימפטומים והמעורבות של מצב חסר אנדרוגני, מחייבים התייחסות.
- הבעיות הפסיכולוגיות בנשים אלו מחייבות התייחסות מיוחדת. להפרעה בתפקוד המיני מקום חשוב בבירור ובטיפול.
- שכיחות המחלות הכרוניות של המנופאוזה גבוהה כנראה בנשים אלו.
- טיפול הורמונלי סטנדרטי או גלולות למניעת הריון עם או בלי תוספת טסטוסטרון, מומלץ לפחות עד גיל 50. התאמת המינון, סוג התכשיר, צורת המתן והצרופים השונים צריכים להיות דינמית במהלך שנות הטיפול.
- המלצות על הקפדה על אורח חיים מתאים, חייבות להיות חלק מהטיפול.
8. Menopause 2007 ;14:567-571 9. Obstet Gynaecol 1998;91:12-15 10. Lancet 1996;347:714-718 11. Clin Epidemiol 1999;52:303-307 12. Menopause 2006;13:265-279
ביבליוגרפיה
קישורים חיצוניים
- לעצור את הזיהום, TheMEDICAL
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גדעון קופרניק, מרפאת גיל המעבר, מרכז רפואי קפלן, רחובות ומרפאת רמת מרפא