אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים - הנחיה קלינית

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
אבחון וטיפול בזיהום בדרכי השתן בילדים
הוועדה המקצועית	איגוד רופאי הילדים, איגוד רופאי המשפחה, האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים, החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ"א), החברה הישראליח לפדיאטרייה קלינית (חיפ"ק), החוג למחלות זיהומיות בילדים
עריכה	חברי הוועדה
תחום	אורולוגיה, ילדים
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום	2023
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – זיהום בדרכי השתן

הקדמה

זיהום בדרכי השתן (זד"ש) מהווה את אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במסגרת מדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2014 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים. בשנת 2021 בוצע עדכון נוסף של ההנחיות על ידי ועדה מקצועית שכללה: נציגים מהחוג למחלות זיהומיות בילדים, החוג לאורולוגיה ילדים, החוג לנפרולוגיה ילדים ורופאי ילדים בקהילה. ההנחיות מיועדות לכל הרופאים המטפלים בילדים. להנחיות אלו נוספו פרקים חדשים הדנים בהתוויות לטיפול אנטיביוטי מונע, המלצות לבירור הדמייתי, הצורך בייעוץ נפרולוגי ואורולוגי, והגישה להפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי בילדים עם זד"ש.

תמצית המלצות הוועדה לאבחון, טיפול ובירור של זד"ש

אבחנה של זד"ש

יש לחשוד בזד"ש במקרים הבאים

• חום ביילוד (עד גיל חודש)
• חום בגילאי 3-1 חודשים (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)
• בנות עד גיל 2 שנים, בנים שאינם נימולים עד גיל שנה, ובנים נימולים עד גיל 6 חודשים עם חום (מעל 39 מעלות צלזיוס) הנמשך 2 יממות או יותר (בהיעדר מקור ברור אחר לחום)
• בכל גיל בנוכחות אחד מהבאים:
  • תסמינים המחשידים לזד"ש
  • חום ללא מקור ברור בנוכחות היסטוריה של זיהום קודם בדרכי השתן, או מום במערכת השתן
  • חום ממושך ללא מקור

בדיקת שתן כללית משקית יכולה לשמש כבדיקת סקר בעלת ערך מנבא גבוה שלילי לקיום זד"ש. באם בדיקת שתן כללית תקינה, אין חובה לשלוח גם שתן לתרבית, למעט במצבים הבאים:

• עד גיל 2 חודשים (או עד גיל 8 ימים על פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות)
• בחשד קליני גבוה לזד"ש
• בנוכחות תמונה קלינית של אלח דם

אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזד"ש מבלי לשלוח תרבית שתן. תרבית שתן משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד"ש בשל הסיכוי הגבוה לתוצאה כוזבת חיובית בתרבית שתן. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם תוצאתה שלילית.

טיפול אנטיביוטי

ישנה חשיבות לאבחון מוקדם והתחלת טיפול מהר ככל האפשר, רצוי תוך 48 שעות מתחילת החום, במתן פומי או תוך-ורידי/שרירי.

הטיפול המומלץ במסגרת הקהילה

יש להבחין בין ציסטיטיס (דלקת בכיס השתן) ובין פיילונפריטיס (זיהום ברקמת הכליה).

בדלקת בשלפוחית (cystitis) מומלץ טיפול אמפירי בתכשיר אנטיביוטי פומי, כגון: (Trimethoprim-sulphametoxazole (TMP-SMX, ‏Nitrofurantoin או Cephalexin. משך הטיפול המקובל הוא 3 עד 5 ימים.

בדלקת בכלייה (pyelonephritis) יש לשקול טיפול אמפירי תוך-ורידי/שרירי בשל שיעור עמידות גבוה לתכשירים פומיים. האופציה העדיפה היא Gentamicin כאשר החלופה יכולה להיות Ceftriaxone.

ניתן להתחיל טיפול אנטיביוטי פומי במסגרת הקהילה בתינוקות מעל גיל 3 חודשים כאשר התמונה הקלינית אינה חמורה, בהיעדר מחלות רקע משמעותיות או סימני ציחיון, וכשניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.

חלופות עדיפות לטיפול פומי אמפירי הן: Amoxicillin-clavulanate או Cefuroxime. בילדים עם מומים ידועים בדרכי השתן, או בילדים עם זיהומים חוזרים שנמצאים תחת טיפול מניעתי יש צורך לשקול גם כיסוי אמפירי לחיידקים כגון: Pseudomonas aeruginosa ו-Enterococcus עד לקבלת תשובת תרבית.

לאחר קבלת תשובת תרבית השתן יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי לסוג החיידק ורגישותו.

בדלקת בכלייה משך הטיפול הוא לרוב 7 עד 10 ימים כאשר ישנה תגובה טובה לטיפול ובהיעדר סיבוכים. תגובה קלינית הולמת לטיפול נצפית כמעט תמיד תוך 72 שעות מתחילתו. חום המתמיד מעבר ל-72 שעות, בעיקר אם מלווה גם בחוסר שיפור קליני ומעבדתי, מצריך בחינה מחדש של האבחנה ואפשרות של סיבוכים כגון: מורסה כלייתית או נפרוניה באמצעות סונר דרכי שתן. במידה וקיימת תגובה קלינית לטיפול, אין צורך בתרבית שתן חוזרת לאחר סיום הטיפול או במהלכו.

בירור בעקבות זד"ש

סונר כליות ודרכי שתן מומלץ במקרים הבאים

• לאחר אירוע ראשון של זיהום בכלייה
• לאחר 2 אירועים של זיהום בשלפוחית

(בילדים גמולים מומלץ שבדיקת הסונר תכלול גם בדיקת התרוקנות שלפוחית ומדידת שארית שתן)

הפנייה לנפרולוג/אורולוג ילדים מומלצת במקרים הבאים

• לאחר 2 אירועים של זיהום בכלייה
• במקרה של סונר כליות לא תקין
• זיהומים בדרכי השתן המלווים בתסמינים המתאימים לליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי במקרים עמידים לטיפול התנהגותי (ראו סעיף 10)
• במקרים של תפקוד כלייתי לא תקין חובה להפנות לנפרולוג ילדים

בדיקות הדמיה נוספות תתבצענה בהתאם לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל

• מיפוי כליות (DMSA) Dimercapto succinic acid להערכת קיומן של צלקות בכלייה או אזורי דיספלזיה (כעבור 4 עד 6 חודשים מחלוף הזיהום) יש לשקול במצבים הבאים
  • בעקבות אירועים חוזרים של זד"ש המלווה בחום [Febrile UTI (fUTI)]
  • כאשר עולה חשד לצלקות כלייתיות בסונר
• VCUG (Voiding cystourethrogram) לאור חוסר אחידות בהמלצות בספרות ומחלוקות בין מומחים בתחום, ההחלטה על ביצוע VCUG נתונה לשיקול דעתו של נפרולוג/אורולוג מטפל ותיבחן בכל מקרה לגופו

טיפול אנטיביוטי מונע

מחקרים שונים הראו תוצאות סותרות לגבי יעילותו של טיפול אנטיביוטי מניעתי במניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן וצלקות.

מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי מניעתי בייעוץ נפרולוג/אורולוג במקרים הבאים

• לאחר שני אירועי זיהום בכלייה. יש הדוגלים במתן טיפול אנטיביוטי מונע לאחר שני אירועי זיהום בכלייה (ללא ביצוע VCUG) עד להשלמת מיפוי DMSA כעבור 4 עד 6 חודשים מהזיהום האחרון. ההחלטה על המשך טיפול אנטיביוטי מונע וביצוע VCUG מתקבלת בהתאם לנוכחות צלקות במיפוי DMSA. גישה אחרת היא לבצע VCUG לאחר שני אירועי זיהום בכלייה, בעיקר כאשר יש סבירות גבוהה לקיומו של רפלוקס עם צורך בתיקון ניתוחי
• בילודים עם הידרואורטרונפרוזיס או הידרונפרוזיס משמעותי על פי סונר (SFU דרגה 4-3) או בחשד לחסימה בדרכי השתן
• זיהומים חוזרים בדרכי השתן בנוכחות ליקוי בתפקוד השלפוחית והמעי bladder and bowel dysfunction (BBD) (שאינם על רקע פגיעה עצבית) עד לטיפול בליקוי

התכשירים האנטיביוטיים המועדפים למניעה הם TMP-SMX או Nitrofurantoin. טיפול בתכשיר Cephalexin הינו טיפול טוב, אך עלול להשרות עמידויות בחיידקי המעיים ולכן, יינתן בהיעדר חלופה אחרת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. אין חובה להתאים את הטיפול המניעתי לרגישות החיידק בזד"ש.

ליקוי בתפקוד השלפוחית, המעי והסוגרים

לרופא הילדים תפקיד משמעותי באבחון וטיפול ראשוני בהפרעות אלו אצל ילדים עם זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חשוב לברר אם הילד נוטה להתאפק בהטלת שתן, והאם יש תמרוני התאפקות. יש לבצע הערכת חומרת תסמיני תפקוד השלפוחית בנוסף, להערכת עצירות ותפקוד מערכת העיכול. בנוסף, יש לברר סוגיות התנהגותיות או פסיכוסוציאליות חריגות, אשר עשויות להיות קשורות להפרעות בהטלת השתן והצואה. במהלך הבדיקה הגופנית חשוב להתמקד בבדיקת הבטן, אברי המין ופי הטבעת. המשך תהליך האבחון של חומרת הבעיה יכלול שאלון הפרעה בהטלת השתן, הערכת תצורת צואה, יומן השתנה וסונר של דרכי השתן (כולל לאחר התרוקנות השלפוחית). הטיפול הראשוני בהפרעה בתפקוד השלפוחית והמעי הוא טיפול התנהגותי הכולל השתנה יזומה כל 2 או 3 שעות לילדים הנוטים להתאפק, שיפור ההיגיינה בגניטליה, שתיית מים מרובה לילדים הממעטים בשתייה וטיפול בעצירות. במקרים עמידים לטיפול התנהגותי יש להפנות לאורולוג ילדים ובמידת הצורך, גם לגסטרואנטרולוג ילדים, להעמקת הבירור ובמידת הצורך, התחלת טיפול תרופתי או ניתוחי.

הגדרות

זיהום בדרכי השתן (Urinary tract infection) יכול לערב את דרכי השתן העליונות ורקמת הכלייה, או את דרכי השתן התחתונות בלבד.

דלקת בשלפוחית (cystitis) - זיהום בשלפוחית ודרכי השתן התחתונות. הזיהום בדרך כלל מופיע ללא חום, ואינו גורם לצלקות בכליות, כיוון שאינו מערב את רקמת הכלייה. לזיהום בדרכי השתן המסתמן ללא חום סיסטמי ניתן להתייחס כאל אירוע שמערב את דרכי השתן התחתונות בלבד.

דלקת בכלייה (pyelonephiritis) - זיהום בדרכי השתן העליונות (מרמת השופכנים ועד לכליות) המהווה גורם סיכון להתפתחות של צלקות בכליות.

Febrile UTI (fUTI) - זיהום בדרכי השתן המלווה בחום. במקרים של fUTI האבחנה על בסיס התסמינים והסימנים בין זיהום של שלפוחית השתן לבין זיהום של הכליות אינה תמיד אפשרית ובפרט, בילדים צעירים. מאחר ועיקר הזיהומים שכיחים בקבוצת גיל זו, מקובל להתייחס לחום כמדד לקיום זיהום בכלייה.

צלקת כלייתית - פגיעה בלתי הפיכה בחלק מרקמת הכלייה הנוטה להופיע לאחר אירוע של דלקת כלייתית או דיספלזיה מולדת. צלקות כלייתיות מרובות עלולות להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכלייה המעורבת. המטרה העיקרית של אבחון וטיפול מוקדם בזיהום כלייתי היא מניעת הצטלקות כלייתית חדשה.

בקטראוריה אסימפטומטית - מוגדרת כצמיחה משמעותית של חיידק בשתן (ייתכן גם של חיידק עמיד) בהיעדר תלונות או סימנים המחשידים לזד"ש. בקטראוריה אסימפטומטית תיתכן בכל גיל, כולל: בילדים ופעוטות, ותוארה באופן שכיח יותר בבנות. שכיחותה בילדים היא כ-1 עד 3 אחוזים. מצב זה נוטה לחלוף מעצמו כעבור חודשים אחדים, אך לעתים, נעלם רק כעבור שנים. במצב זה, לא נדרש טיפול אנטיביוטי, אלא אם הילד מועמד להתערבות אורולוגית פולשנית (כגון: צנתור במערכת השתן שכרוכה בו פגיעה ברירית). טיפול אנטיביוטי מעלה את הסיכון להתפתחות עמידויות, כרוך בתופעות לוואי, ואף עלול להגביר את הסיכון לזיהום בשתן.(הערות שוליים 1 ו-2): 1. .329-312):1(50;1996. Int Kidney. children in reflux vesicoureteral and bacteriuria Asymptomatic. M Linshaw. 2. the: infants in infection tract Urinary. S Hansson, E Stokland, R Sixt, C Åhrén, U Jodal, S Swerkersson. .y-3199-015-s00467/1007.10:doi. count bacterial low of significance)

3 .אפידמיולוגיה זיהום בדרכי השתן מהווה את אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים,