אבחון וטיפול במחלת ההחזר הקיבתי ושטי - קווים מנחים - Gastroesophageal reflux disease

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
קווים מנחים לאבחון וטיפול במחלת ההחזר הקיבתי ושטי
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
קישור	באתר הר"י
תאריך פרסום	מאי 2018
יוצר הערך	פרופ' רם דיקמן; ד"ר דני קרטר; ד"ר רועי דקל; ד"ר ריטה ברון; ד"ר ישי רון; ד"ר איתן ברדן; ד"ר יוסי ליסי; ד"ר טיבריו הרשקוביץ; ד"ר אליזה טיומני; ד"ר רמונה סגל; ד"ר תמנע נפתלי; ד"ר מרק באר גבל; ד"ר מיכאל שפירו; ד"ר צילי צנגן; פרופ' רוני פס
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – החזר ושטי

הקדמה

צרבת היא תלונה נפוצה ביותר המדווחת לפחות פעם בחודש בכ- 20% מהאוכלוסייה הבוגרת. צרבת היא התסמין העיקרי של מחלת ההחזר הקיבתי ושטי (GERD), מחלה הפוגעת באופן ניכר באיכות החיים, איכות השינה, בתפקוד היום יומי ובכושר העבודה.

צרבת מתוארת כתחושה של "שריפה" בבית החזה, המופיעה לרוב לאחר ארוחה ונגרמת כתוצאה מתפקוד לקוי של סוגר הושט התחתון (LES). תחושת הצרבת נגרמת בשל החזר (רפלוקס) הכולל מיצי קיבה חומציים ולא חומציים העולים מהקיבה לושט. לתופעת ההחזר סימנים אופייניים כגון צרבת ותחושת החזר של תוכן חומצי לושט. קיימים גם סימנים לא אופייניים כגון קושי בבליעה (דיספגיה), צרידות, שיעול כרוני, כחכוח, אסטמה, הפרעות באיכות השינה, כאב בחזה שלא ממקור לבבי, גיהוקים וכאב בטן.

המנעות מאכילה לפני השינה והפחתת משקל הוכחו כיעילים בהפחתת התלונות כמו גם טיפול תרופתי בתכשירים מעכבי הפרשת חומצה (Proton Pump Inhibitors - PPI's) שאת רובם, למעט שני תכשירים שניתן ליטול ללא קשר לארוחה (אזומפרזול - נקסיום ודקסלנסופרזול - דקסילנט) יש ליטול על קיבה ריקה, כחצי שעה לפני הארוחה ובזמנים קבועים. במקרים לא מעטים הטיפול ב PPI הוא טיפול כרוני, על בסיס קבוע ואחזקתי ואילו במקרים קלים יותר הוא יכול להיות על בסיס של "לפי הצורך", "יום כן יום לא" וכדומה, כל עוד מושגת המטרה - העלמת התסמינים תוך שימוש במינון ההחזקתי הנמוך והיעיל ביותר של ה PPI. במקרים המתאימים מופנים חולים עם צרבת לניתוח שמטרתו להגביר את הלחץ באזור הסוגר הושטי התחתון וזאת על מנת להפחית את תופעת ההחזר.

טיפול סטנדרטי ב PPI מוגדר כטיפול בכדור אחד ליממה. טיפול כפול ב PPI מוגדר כטיפול בשני כדורים ליממה (כדור בבוקר וכדור בערב). להלן טבלה עם ציוני שמות מסחריים וגנריים של תכשירי ה PPI הזמינים בישראל:

ניתן ליטול עם האוכל	מינון החזקתי נמוך	מינון כפול או גבוה	מינון סטנדרטי ליממה	תכשיר PPI גנרי	תכשיר PPI מסחרי
כן	20mg	40mgX1	20mg	Esomeprazole	Nexium
כן	30mg	60mgX1	30mg	Dexlansoprazole	Dexilant
לא	10mg	20mgX2	20mg	Omeprazole	Omepradex/Losec/ Omepra
לא	15mg	30mgX2	30mg	Lansoprazole	Lanton/Lanso
לא	20mg	40mgX2	40mg	Pantoprazole	Controloc

GERD כוללת קשת של תסמינים, הנובעים מפגיעה באברים שונים ומהסיבוכים הנלווים לחשיפת הושט, הלוע והריאות לתוכן חומצי או לא חומצי המגיע אליהם מהקיבה. בהסתמך על קווים מנחים קודמים שפורסמו בספרות הרפואית GERD מוגדרת כאוסף של תסמינים או סיבוכים הנובעים מהחזר קיבתי המגיע לושט או מעבר לו, לחלל הפה (כולל את הלרינגס) או לריאות. GERD יכולה להתבטא, אנדוסקופית, בפגיעה ברירית הושט ואז תוגדר המחלה כמחלה ארוזיבית (Erosive Reflux Disease או ERD) או ללא פגיעה ברירית הושט ואז תוגדר מחלה זאת כמחלה לא ארוזיבית (Non Erosive Reflux Disease או NERD) שהיא ההתבטאות היותר שכיחה (עד 75%) של GERD.

מחלה ארוזיבית (ERD) יכולה להתבטא בדרגות פגיעה שונות בהתאם למדרג חומרה מקובל דוגמת Los Angeles Criteria: דרגה קלה (A) שתתבטא בארוזיות קצרות על שיא קפל רירית ושט, (B) עם ארוזיות ארוכות מ 5 מ"מ, (C) עם התמזגות הארוזיות וחיבורן בין שיאי קפלים אך ללא תפיסה של מעל 75% מהיקף הושט, (D) כמו דרגת C אך עם תפיסה של מעל 75% מהיקף הושט.

לצורך כתיבת עדכון זה, הוגשו להצבעה של פורום מומחים, היגדים וקווים מנחים קליניים לאבחון וטיפול ב-GERD. פורום המומחים הסתמך על קווים מנחים - גרסה ראשונה, שהוצאה בחסות הר"י ואיג"א ב-2001, מאמרים רפואיים עדכניים בתחום זה, לרבות קווים מנחים עדכניים של האיגוד האמריקאי לגסטרואנטרולוגיה (AGA).

הנושא נסקר וכוסה ע"י פורום מומחים שקיבלו גזרות אחריות על מגוון נושאים כגון: אפידמיולוגיה, אבחון, טיפול תרופתי, טיפול לא תרופתי, גישה לתופעות שמחוץ לושט, סיבוכים, בטיחות וגישה לחולה שאיננו מגיב לטיפול סטנדרטי.

כל היגד או כל הנחייה רפואית קיבלו ציון בסולם של 3 דרגות חזק, על פי חוזק העדות מהספרות הרפואית וכנ"ל צרפנו את חוזק ההמלצה של פורום המומחים. לגבי החוזק של העדות מהספרות הרפואית - ציון חוזק "גבוה" בא לציין כי ההיגד או ההנחיה מתוקפים היטב בספרות הרפואית, ציון "בינוני" מעיד על כך שהתיקוף איננו מושלם ועלול להשתנות במידה ומידע עדכני יותר יתקבל מהספרות וציון "נמוך" מעיד על כך שהתיקוף איננו מושלם וסביר ביותר שישתנה בהתאם למידע עדכני יותר מהספרות הרפואית. כמו כן, כל היגד או הנחייה ילוו בציון חוזק ההמלצה של הפורום - גבוה או בינוני.

אנו תקווה שהגרסה העדכנית בנושא "הנחיות קליניות באבחון וטיפול ב-GERD" תשרת נאמנה את ציבור הרופאים בישראל. מטעמי נוחות למשתמש, את המסמך יפתח תרשים זרימה לניהול מקרה של מטופל שאיננו מגיב לטיפול מקובל ב-PPI.

ניהול מקרה של GERD עמיד לטיפול על פי תרשים זרימה

מקרא

• הסבירות ל-GERD גבוהה (*) - משמע שיש עדות לארוזיות בושט, רירית ע"ש ברט וסטריקטורה פפטית בגסטרוסקופיה קודמת או כשיש עדות לתלונות אופיניות ל-GERD (צרבות והחזר) עם תגובה טובה או חלקית ל-PPI
• הסבירות ל-GERD נמוכה (*) - משמע כשיש עדות לתלונות אופיניות ל-GERD (צרבות והחזר) ללא תגובה ל PPI, שיש עדות רק לתלונות לא אופיניות ל-GERD (משמע ללא צרבת או החזר) כולל כאב בחזה שלא ממקור לבבי וללא תגובה ל-PPI
• ניטור חומצה + אימפידנס פתולוגי (**) - משמעותו שישנו החזר קיבתי ושטי, חומצי או לא חומצי בערכים שחורגים מהנורמה

אפידמיולוגיה וגורמי סיכון

• שכיחות GERD בישראל דומה לשכיחותה בעולם המערבי. בהסתמך על תסמינים אופייניים (צרבת והחזר במהלך חודש) שכיחות GERD בישראל עומדת על 10-20% מהאוכלוסייה הבוגרת. (חוזק העדות מהספרות - גבוה)
• התסמינים השכיחים ביותר באוכלוסייה הבוגרת הינם: תחושת צריבה רטרוסטרנאלית, רגורגטציה ( החזר) כאב או אי נוחות בחזה. (חוזק העדות מהספרות - גבוה)
• חולים עם GERD המתאפיינת בתסמינים יותר מפעם בשבוע או יום יומיים, ידווחו על יותר היעדרויות מעבודה, על ירידה בכושר העבודה ועל איכות חיים ושינה גרועים יותר בהשוואה לכאלו ללא מחלה זאת. (חוזק העדות מהספרות - בינוני)
• GERD לילי עלולה לפגוע באופן משמעותי באיכות החיים ובאיכות השינה (חוזק העדות מהספרות - גבוה)
• חולים עם GERD מעל גיל 50 ידווחו על תסמינים אופייניים (צרבת והחזר) באותה שכיחות אך בעצמה פחותה בהשוואה לחולים צעירים יותר. (חוזק העדות מהספרות - גבוה)
• בחולים עם GERD מעל גיל 50, מחלה ארוזיבית מתקדמת וושט ע"ש בארט, שכיחים יותר. (חוזק העדות מהספרות - בינוני)

אבחון GERD

1 . ניתן לאבחן GERD בהסתמך על השילוב של תלונות אופייניות, תגובה טובה לטיפול ב PPI's, מראה אנדוסקופי אופייני, או ע"י ניטור חומצה בושט (pH) פתולוגי או שבמתאם עם התסמינים. (חוזק ההמלצה - גבוה, חוזק העדות מהספרות - בינוני) 2. האבחנה של GERD סבירה בנוכחות תסמינים אופייניים כגון צרבת והחזר (רגורגיטציה) ובמקרה זה מומלץ לטפל אמפירית ^PPI's. (חוזק ההמלצה - גבוה, חוזק העדות מהספרות - בינוני) 3. בנוכחות החזר (רגורגיטציה) או גיהוקים בלבד יש לשקול בירור אבחנתי לפני טיפול אמפירי ב PPI's. (חוזק ההמלצה - בינוני, חוזק העדות מהספרות - בינוני) 4. במקרה של כאב בחזה, יש לשלול מקור לבבי לפני שמיחסים אותו ל GERD. (חוזק ההמלצה - גבוה, חוזק העדות מהספרות - נמוך) 5 . במטופלים עם כאב בחזה שלא ממקור לבבי ושלא הגיבו לטיפול אמפירי ב ppi's במינון גבוה, מומלץ לבצע בירור אבחנתי ע"י גסטרוסקופיה, מנומטריה וניטור חומצה (עם או ללא אימפדנס). 6. צילום ושט קיבה ותריסריון (וק"ת) איננו אמצעי אבחנתי מקובל לאבחון GERD. (חוזק הההמלצה - גבוה, חוזק העדות מהספרות - גבוה)

• הפנייה לגסטרוסקופיה במטופל עם GERD מומלצת בנוכחות סימני אזהרה, במטופלים שלא מגיבים לטיפול ב PPI's וכגילוי מוקדם ומעקב בחולים עם ושט ע"ש בארט. (חוזק הההמלצה - גבוה, חוזק העדות מהספרות - בינוני)
• ביופסיות מרירית הושט הדיסטאלי איננה מומלצת כשיגרה לאבחון GERD. (חוזק הההמלצה - גבוה, חוזק העדות מהספרות - בינוני)
• מנומטריה של הושט אינה כלי לאבחון GERD. למנומטריה של הושט תפקיד בקביעת מיקום הצנטר לניטור חשיפת הושט לחומצה (pH) עם או בלי אימפידנס וכהערכה טרום ניתוחית. (חוזק ההמלצה - גבוה, חוזק העדות מהספרות - נמוך)
• ניטור חומצה משולב אימפדנס היא הבדיקה הרגישה ביותר לאיתור חשיפה מוגברת של הושט לתוכן חומצי או לא חומצי, לקביעת שכיחות ההחזרים ולהערכת הקשר הזמני בין אירועי ההחזר (מכל סוג) לתסמינים. (חוזק ההמלצה - גבוה, חוזק העדות מהספרות - נמוך)
• ניטור חומצה עם/ללא אימפדנס שלא תחת טיפול ב PPI's, יתבצע כחלק מהערכה טרום ניתוחית בחולים ללא מחלה ארוזיבית (NERD). ניטור חומצה עם/ללא אימפדנס שלא תחת טיפול ב ppi's מומלץ בחולים עם תסמינים לא טיפוסיים או במקרים בהם האבחנה מוטלת בספק. (חוזק ההמלצות - גבוה, חוזק העדות מהספרות - בינוני)
• ניטור חומצה עם/ללא אימפדנס תחת טיפול ב PPI's מומלץ בחולים עם החזר טיפוסי שאינם מגיבים לטיפול ב ppi's. בדיקת ניטור חומצה עם/ללא אימפדנס איננה נחוצה לאבחון GERD במטופלים עם מקטע קצר או ארוך של (Barrett's Esophagus (BE. (חוזק ההמלצות - גבוה, חוזק העדות מהספרות - בינוני)
• לאיתור זיהום ע"י הליקובקטר פילורי אין תפקיד באבחון או בטיפול ^GERD. (חוזק ההמלצה - גבוה, חוזק העדות מהספרות - נמוך)

ביבליוגרפיה

לנושא 1

• Moshkowitz M, Horowitz N, Halpern Z, Santo E. Gastroesophageal reflux disease symptoms: prevalence, sociodemographics and treatment patterns in the adult Israeli population. World J Gastroenterol. 2011 4;17(10):1332-5
• Sperber AD, Halpern Z, Shvartzman P, Friger M, Freud T, Neville A, Fich A. Prevalence of GERD symptoms in a representative Israeli adult population. J Clin Gastroenterol. 2007 May-Jun;41(5):457-61.
• Dent J , El-Serag HB , Wallander MA et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2005; 54: 710 - 7.
• Wahlqvist p, Reilly MC, Barkun A. Systematic review: the impact of gastro-oesophageal reflux disease on work productivity. Aliment Pharmacol Ther. 2006 15;24(2):259-72.
• Becher A, El-Serag H. Systematic review: the association between symptomatic response to proton pump inhibitors and health-related quality of life in patients with gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:618 - 27.
• Suganuma N, Shigedo Y, Adachi H, Watanabe T, Kumano-Go T, Terashima K, et al. Association of gastroesophageal reflux disease with weight gain and apnea, and their disturbance on sleep. Psychiatry Clin Neurosci. 2001; 55:255-6.
• Fujiwara, Y., Arakawa, T. & Fass, R. Gastroesophageal reflux disease and sleep disturbances. J Gastroenterol (2012)47: 760.
• Becher A, Dent J. Systematic review: ageing and gastro-oesophageal reflux disease symptoms, oesophageal function and relux oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 442 - 54.
• Johnson DA, Fennerty MB. Heartburn severity underestimates erosive esophagitis severity in elderly patients with gastroesophageal relux disease. Gastroenterology 2004; 126:660 - 4.
• Rubenstein JH, Scheiman JM, Sadeghi S et al. Esophageal adenocarcinoma incidence in individuals with gastroesophageal relux: synthesis and estimates from population studies. Am J Gastroenterol 2011;106: 254 - 60.

המידע שבדף זה נכתב על ידי
פרופ' רם דיקמן, יו"ר החוג לנוירוגסטרואנטרולוגיה, המערך לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רבין, ביה"ח בילינסון.
ד"ר דני קרטר, מכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר.
ד"ר רועי דקל, השירות לנוירוגסטרואנטרולוגיה ותנועתיות מערכת העיכול, מרכז רפואי ע"ש סורסקי.
ד"ר ריטה ברון, מכון גסטרואנטרולוגי, קריה רפואית רמב"ם.
ד"ר ישי רון, השירות לנוירוגסטרואנטרולוגיה ותנועתיות מערכת העיכול, מרכז רפואי ע"ש סורסקי.
ד"ר איתן ברדן, המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר.
ד"ר יוסי ליסי, היחידה לנוירוגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים.
ד"ר טיבריו הרשקוביץ, מכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה.
ד"ר אליזה טיומני, המכון לגסטרואנטרולוגיה, אסותא מרכזים רפואיים.
ד"ר רמונה סגל, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, ביה"ח מאיר.
ד"ר תמנע נפתלי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, ביה"ח מאיר.
ד"ר מארק באר-גבל, היחידה לנוירוגסטרואנטרולוגיה ורצפת האגן, מרכז רפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר.
ד"ר מיכאל שפירו, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, ע"ש קמילה גונצ'רובסקי במרכז הרפואי אסף הרופא.
ד"ר צילי צנגן, היחידה לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד בילדים, המרכז הרפואי ע"ש א. וולפסון.
חבר נלווה: פרופ' רוני פס, המכון לגסטרואנטרולוגיה והמרכז להפרעות בליעה, קליבלנד, אוהיו, ארה"ב