אבנים בדרכי השתן - Urolithiasis

הדפס

אבנים בדרכי השתן
Urolithiasis
שמות נוספים	אורוליתיאזיס
ICD-10	Chapter N 20.0-Chapter N 22.0
ICD-9	592 D052878
יוצר הערך	ד"ר איתי ורדי, מנהל השירות לאורולוגיה זעיר פולשנית בבית החולים מאיר כפר סבא

מחלת אבנים בדרכי השתן (Urolithiasis) פוגעת ב- 5-15% מאוכלוסיית העולם, ושיעור החזרה במחלה קרוב ל-50%. קיימים סוגי אבנים שונים: אבני סידן, מהן הסוג השכיח ביותר הוא אבני סידן אוקסאלאט, וכן אבני חומצה אורית, סטרוביט, ציסטין ועוד. בעליית ריכוז מלח מומס בשתן מתחילים להיווצר גבישים והיווצרות אבן תלויה בכמות השתן ובקיומם של גורמים מעכבי התגבשות.

קיימות הנחיות של האיגודים האורולוגיים (האמריקאי והאירופאי) מתי לעשות בירור מטאבולי בחולים הסובלים מאבנים בדרכי השתן, אך מקובל להציע בירור כזה לכל חולה.

לאחר אירוע של מחלת אבנים, בין אם החולה טופל שמרנית ובין אם טופל ניתוחית, יש להשלים את הבירור ולהחליט על הטיפול המומלץ. אנמנזה, הדמיה ובדיקות דם ושתן מאפשרות החלטה על טיפול מונע.

אפידמיולוגיה

מחלת אבנים בדרכי השתן, Urolithiasis, פוגעת ב 5-15% מאוכלוסיית העולם, ושיעור החזרה במחלה קרוב ל 50%. המחלה מופיעה יותר בגברים ביחס של בערך 1:3 בהשוואה לנשים, ומושפעת גם מגזע, גיל, מיקום גאוגרפי (יותר באזורים חמים) ומשקל עודף. בשנים האחרונות קיימות עדויות לעליה בשכיחות המחלה ועליה בשכיחותה היחסית בנשים לעומת גברים.

האבן השכיחה ביותר (75% מכלל האבנים) מכילה סידן, כאשר בין אבני הסידן ההרכב השכיח הינו סידן- אוקסאלאט CaOxע(60% מכלל האבנים). הרכבים נוספים יהיו שילובי סידן- פוספט, וסידן- אוקסאלאט- פוספט. האבנים שאינן מכילות סידן כוללות: אבני חומצה אורית 10%, אבני סטרוביט 10% (קשורות לתוצרי זיהום חיידקי ומכילות מגנזיום אמוניום פוספט), אבני ציסטין 1%, ואבנים נדירות יותר (טריאמיטרן, אינדינביר, סיליקה, וכו').

אטיולוגיה

מלח מומס (יונים או מולקולות) עובר סינון בנפרון בכליה אל השתן. כאשר ריכוזו נמוך (Undersaturated) המלח יישטף החוצה. בעליית ריכוזו המלח המומס (Metastable) מתחילים להיווצר גבישים, ובשלב זה קיימים גורמים מעכבי התגבשות בשתן, והעלאת כמות הנוזלים במערכת תאפשר שטיפת הגבישים החוצה. כאשר ריכוז המלחים ממשיך לטפס עד לרמת יתר (Unstable), הגבישים ייצמדו אחד לשני, לעיתים על פני מלח זהה ולעיתים יחד עם מלחים אחרים מעודדי התגבשות וכך נוצר פירור אבן הגדל לאיטו.

אבחנה

גישה להמשך הבירור אחרי האירוע החריף

לאחר אירוע של מחלת אבנים, בין אם טופל שמרנית ובין אם טופל ניתוחית, יש להשלים את הבירור ולהחליט על הטיפול המומלץ. אנמנזה קצרה, וביצוע הדמיה ובדיקות דם ושתן יאפשרו גיבוש המלצה על טיפול מונע.

באילו חולים יש לבצע בירור מטאבולי

על-פי הנחיות האיגודים האורולוגיים, האירופאי והאמריקאי, בחולים הבאים מחוייבים לבצע בירור:

• סיפור משפחתי של מחלת אבנים.
• אירועים חוזרים – יותר מארוע אחד ב- 5-10 שנים.
• נוכחות מספר אבנים בכליה אחת או אבנים בשתי הכליות.
• מחלת מעי דלקתית, שלשול כרוני, תסמונת תת ספיגה במעי, או ניתוח בריאטרי.
• מחלות רקע קשות המגבילות טיפול ניתוחי במידה ונדרש, ומסכנות חיים בארועים חוזרים.
• מחלות סיסטמיות עם שכיחות יתר של אבנים – היפרפאראתירואידיזם, גאוט, RTA, סוכרת.
• זיהום חוזר בדרכי השתן בנוכחות אבנים במערכת השתן.
• אוסטיאופורוזיס או שברים פתולוגיים.
• אבנים המכילות חומצה אורית, פוספט, סטרוביט, ציסטין.
• גיל צעיר – הופעה מתחת לגיל 20.
• כליה בודדת.
• נוכחות הטיית שתן (לאחר כריתת כיס שתן ושחלופו).
• מומים אנטומיים במערכת השתן (UPJO, כליית פרסה וכו').

עם זאת, מקובל להציע בירור כזה לכל חולה, שכן עבודה שפורסמה על ידי פאק (Charles Y. Pak) וקו (Fredric L. Coe) הראתה כי הסיכוי לאבחן הפרעה מטאבולית בשתן בחולה עם ארוע בודד היה זהה לסיכוי זה בחולה עם אפיזודות מרובות, ולכן מומלץ להציע אבחון לכל חולה. סיבה נוספת הינה אבחנת מחלות סיסטמיות הגורמות להיפרקלצמיה כגון היפרפאראתירואידיזם, מחלות עצם וממאירויות שיכולות להסתמן ראשונית במסגרת הבירור שיבוצע.

מרכיבי הבירור

השאלה הראשונה והחשובה ביותר- כמה נוזלים החולה שותה במשך היום, מה תפוקת השתן ומה צבעו, האם העיסוק היומיומי של החולה מצריך שהייה במשך שעות מרובות בשמש או בסביבת עבודה חמה? הסיבה השכיחה למחלת אבנים והגורם הפשוט והחיוני ביותר לתיקון הינו שתייה לא מספקת. ההמלצה מדברת על לפחות שני ליטר שתן באיסוף שתן של 24 שעות שהם שווי ערך לשניים וחצי עד שלושה ליטר שתיה ביממה, אולם הצורה הפשוטה לברר היא לשאול את החולה האם צבע השתן כהה או בהיר לאורך שעות היממה. שתיית הנוזלים צריכה להיות מפוזרת בצורה שווה בצורה של כוס עד שתי כוסות מים בשעה ולא שתיית יתר של ליטר ואחריו שעות ארוכות ללא שתיה כלל. המלצה זו קיימת בכל חולי האבנים ללא קשר לגורם המטאבולי ומוכחת כגורם חשוב להורדת היארעות ושכיחות ארועי אבנים במערכת השתן.

יש לברר האם קיים אחד התנאים המופיעים בהנחיות האיגודים המקצועיים המחייבים בירור, האם בהדמיה שבוצעה (NCCT) קיימים מוקדים מסויידים או אבנים נוספות במערכת השתן.

עוד יש לברר קיום צאיה שלשולית כרונית כגון במחלת מעי או ניתוח בריאטרי, שכן תת ספיגה של שומנים גורמת לקשירת הסידן במעי לשומן שאינו נספג (ספוניפיקציה), ומאפשרת ספיגת יתר של אוקסאלאט המגיע בהמשך לכליה (enteric hyperoxaluria).

כמו כן יש לברר לגבי שימוש כרוני בתרופות, כגון: סטרואידים, תוספי סידן, ויטמין D, ויטמין C (צריכת יתר מוגדרת מעל 4 גרם ליממה), אצטאזולאמיד (דיאמוקס), טריאמטרן, אינדינביר, סולפאדיאזין.

יש לברר לגבי קיום מחלות הקשורות במטאבוליזם סידן: היפרפאראתירואידיזם ראשוני, אי ספיקת כליות, או סרקואידוזיס.

עוד יש לברר לגבי מחלות סיסטמיות עם שכיחות יתר של מחלת אבנים, כגון: סוכרת, גאוט, ותפקוד כלייתי לקוי. מרכיב נוסף שלגביו יש לשאול הוא מוגבלות פיזית. ריתוק למיטה או כיסא גלגלים מעלה פירוק עצם והפרשת סידן בשתן.

עוד יש לבדוק האם יש במשפחה מחלות מטאבוליות תורשתיות כמו ציסטינוריה או אוקסלוריה.

בדיקת דם

• SMA - נתרן, אשלגן, כלור, סידן, פוספט, חומצה אורית, אוריאה, קריאטינין.
• רמת PTH בדם (כאשר רמת הסידן מוגברת בדם)

בדיקות שתן:

• שתן לבדיקה כללית (PH) ולתרבית. (אם ניתן – בדיקה במיקרוסקופ אור לאבחון וזיהוי צורת הגבישים בשתן)
• איסוף שתן של 24 שעות : נתרן, אשלגן, כלור, סידן, פוספט, מגנזיום, חומצה אורית, ציטראט ואוקסאלאט. רמות ציסטין יש לברר כאשר קיים בהרכב האבן או כאשר יש סיפור משפחתי המעיד על אפשרות כזו, ואז יש לערוך שתי בדיקות, איכותית וכמותית- הראשונה מראה נוכחות ציסטין והשניה תיתן מדד כמותי הנדרש להחלטה על טיפול תרופתי מתקדם.

לצורך החלטה על טיפול החולה מתבקש לבצע איסוף שתן של 24 שעות המבוצע פעמיים (שתי פעמים נפרדות) כאשר בבדיקה אחת החולה יידרש להוסיף חומר מסויים למיכל האיסוף ובשנייה אין צורך בתוספת.

מה המידע המתקבל מבדיקת איסוף השתן?

• נפח שתן ביממה - שתיה לא מספקת.
• רמות יתר בשתן של: סידן, חומצה אורית, אוקסאלאט, נתרן.
• רמות חסר בשתן של: ציטראט, מגנזיום (מעכבי התגבשות).
• חומציות שתן (PH) - אבני חומצה אורית וציסטין המאפשרות טיפול בהבססה.
• תרבית שתן - נוכחות חיידקים מפרקי אוריאה מביאה להצטברות אמוניום באבני סטרוביט.
• רמת סידן, פוספט, חומצה אורית, אוריאה, וקריאטינין בדם.

יש לסייג ולומר שאיסוף שתן של 24 שעות היא בדיקה שתוצאותיה תלויות בתזונה וכמות שתיה באותה יממה בה בוצעה, ולעיתים אינה משקפת במדוייק את המצב האמיתי בו שרויה הכליה במשך השבוע. למשל, אדם העובד בשמש שעות ארוכות כך שהשתן מרוכז מאוד בימי העבודה במהלך השבוע יבצע את איסוף השתן בסוף השבוע כאשר נח בביתו ושותה כמויות נוזלים המשנות את התמונה האמיתית.

הנתונים העיקריים הנחוצים:

1. באיסוף שתן במשך 24 שעות: נתרן, סידן, חומצה אורית, ציטראט, אוקסאלאט ונפח השתן ב-24 שעות.
2. בדם: רמות סידן וחומצה אורית.

רמות המגבירות סיכון להווצרות אבנים בדרכי השתן:
- רמת סידן מוגברת בשתן > 200 מג ליממה ו/או רמת נתרן מוגברת בשתן > 180 מג ליממה: ערכים אלו מהווים גורמי סיכון להווצרות אבני סידן, שכן מעבר לנוכחות הסידן בשתן הכליה משחלפת נתרן בסידן ומכאן רמת נתרן גבוהה גם היא מסמנת רמת סידן גבוהה בשתן.
- רמת אוקסאלאט מוגברת בשתן > 40 מג יממה.
- רמת חומצה אורית מוגברת בשתן > 800 מג ביממה. חומצה אורית יש למדוד רמות חומצה אורית הן בדם והן בשתן בנפרד.
- רמת ציטראט נמוכה בשתן < 500 מג ליממה. PH - > 7.5 בשתן: יש לחפש זיהום כרוני.

הרכב האבן

הרכב האבן נמדד בשיטות שונות חלקן איכותיות יותר וחלקן פחות. להרכבה המדוייק של האבן יש חשיבות במקרים מסובכים. במסגרת ההחלטה הראשונית על טיפול מניעתי חשוב לברר האם מדובר באבן סידן-אוקסאלאט, סידן-פוספט, חומצה אורית או שילוב של חומצה אורית-סידן, אבן זיהומית - סטרוביט (סידן-מגנזיום-אמוניום-פוספט) או ציסטין.

הדמיה

בדיקת הבחירה היא CT כליות בפרוטוקול אבנים (NCCT). זו בדיקה המבוצעת בחשיפת קרינה נמוכה (שווה ערך ל 6-8 צילומי בטן ריק) ללא שתיה או הזרקה של חומר ניגוד. מהדמיה זו נקבל את מירב המידע על מבנה ומומים אנטומיים, ניתן להעריך הרכב אבן במדידת צביעתה לפי יחידות האונספילד (HU), ולוודא גודל מדוייק של אבנים נוספות.

IVP (Intravenous Pyelography) – בדיקה פחות מקובלת כיום אם כי בהנחיות האיגודים האורולוגיים זו עדיין בדיקה שוות ערך ל CT מבחינת ההערכה בשלב החריף.

שילוב של US כליות וצילום בטן ריק – רגישות פחות טובה מבחינת המידע המתקבל אבל ניתן להסתפק בהם לצורך מעקב ארוך טווח מבחינת רמות הקרינה.

טיפול

ניתן להתערב בתהליך הווצרות האבנים ולשנות שתן מועד לאבנים לשתן מונע אבנים. החומצה האורית מתגבשת בשתן חומצי וניתן למנוע היווצרות ואף להמיס אבנים קיימות על ידי הפיכת השתן לבסיסי. מרכיב נוסף הינו חומצת לימון, ציטראט, המעכבת הצמדות סידן ואוקסאלאט ליצירת אבן. ואכן, התרופה העיקרית בה עושים שימוש הינה התרכובת פוטסיום ציטראט (k-cit), תרכובת המבסיסה את השתן (לטיפול באבני חומצה אורית) ומגבירה רמת ציטראט בשתן (לטיפול באבני סידן למיניהן).

עבור רמת אוקסאלאט מוגברת בשתן > 40 מג יממה: שינוי בדיאטה הינו יעיל בחולים אלו. כמו כן, ניתן לקבל פרוטוקול של תזונה דלת אוקסאלטים אצל כל תזונאית ואף באתרי אינטרנט (ערכים לדוגמא: תרד = 570 מג אוקסאלאט ב 100 גרם , קקאו 625 מג ב 100 גרם ואגוזים למיניהם 200-600 מג ב 100 גרם). הפחתת רמות אוקסאלאט בשתן בחולים אלו יעילה במניעת אירועים חוזרים.

עבור רמת חומצה אורית מוגברת בשתן > 800 מג ביממה: מדידת רמות חומצה אורית בדם ובשתן מאפשרת טיפול באלופורינול והבססה של השתן, כמו גם שינוי תזונתי (טימוס בקר 900 מג אוראט ב 100 גר, כבד 260-320 מג ב 100 גר, עור עוף 300 מג ל 100 גר).

עבור רמת ציטראט נמוכה בשתן < 500 מג ליממה: ניתנת להגברה תרופתית בפוטסיום ציטראט כמו גם בשתיית מיץ לימון יומי (יכול להיות בעייתי עקב צרבת אבל מדווח כיעיל). המלצה על שתיית מיץ תפוזים למטרה זו עדיין מצוייה במחלוקת.

נקודות נוספות לגבי תזונה ומלחים הקשורות במניעה:

• חלבון מן החי – מעלה הפרשת סידן אוקסאלאט וחומצה אורית.
• הגבלת סידן גורמת לעליה בספיגת אוקסאלאט מהמעי ואיננה מומלצת ברוב המקרים.

לאחר בירור הממצאים הפתולוגיים באיסוף השתן אפשר לקבוע מהו הטיפול המתאים:

• כדורי פוטסיום ציטראט (UROCIT-K) בארצות הברית, והמקבילה בישראל אבקת פוטסיום סודיום ציטראט (URALYT U), וכדורי פוטסיום ציטראט סודיום ציטראט (ALKASOLVE). חומרים אלו מעלים רמת ציטראט בשתן וגורמים להבססתו. באבני חומצה אורית ובאבני ציסטין הבססת שתן עוצרת התגבשות ובמקרים מסויימים ממיסה אבנים קיימות. באבני סידן הציטראט מונע התגבשות. מחקרים רבים מתייחסים לתרופה זו כיעילה ביותר במניעת יצור אבנים, ובהורדת תדירות ההתקפים בחולים עם מחלת אבני שתן וחזרות תכופות. בספרות קיימים מעקבים של למעלה מעשרים שנה אחר חולים הנוטלים תרופה זו. רוב העבודות לגבי טיפול תרופתי מתייחסות לפוטסיום ציטראט שאינו נגיש בארצנו מסיבות שונות ולכן התחליפים יספקו יעילות דומה אם כי מעט פחותה עקב המרכיבים הנוספים בתרופה (נתרן-מעלה הפרשת סידן).
• אלופורינול – יינתן ברמות מוגברות של חומצה אורית בדם ואו בשתן להפחתת הרמה כאשר המינון המומלץ הוא 300 מ"ג ליממה ולא 100 מ"ג.
• דיזוטיאזיד 25 מ"ג – משתן הגורם נתריורזיס תוך שחלוף נתרן בסידן, יעיל בהפחתת רמת סידן בשתן (קיימים משתנים נוספים בשימוש).

סיכום ההמלצות הטיפוליות

• בכל המקרים – תזונה דלת מלח ושתיה מוגברת של כ 2-3 ליטר ליממה לצורך ייצור של שני ליטר שתן. גם במצבים של אירוע חד פעמי או בחולה שאינו מעוניין להשלים בירור מטאבולי קיימת המלצה טיפולית זו. דיאטה דלת מלח משמעה 4 גרם מלח ליממה. גם תזונאית טובה יכולה לסייע בגיבוש תפריט שניתן לשרוד איתו ולהתמיד בו.
• רמת סידן מוגברת בשתן – פוטסיום ציטראט, דיזוטיאזיד.
• רמת אוקסאלאט מוגברת בשתן – דיאטה דלת אוקסאלאט, ופוטסיום ציטראט.
• רמת אוקסאלאט מוגברת במסגרת תת ספיגה (מחלות מעי) - כנ"ל, בתוספת סידן בתזונה.
• רמת ציטראט נמוכה בשתן – פוטסיום ציטראט ומיץ לימון או תפוזים.
• רמת חומצה אורית מוגברת בדם או בשתן – פוטסיום ציטראט, אלופורינול.
• שתן מזוהם יטופל אנטיביוטית ואבני זיהום מחייבות ניקוי מקסימלי, כיוון שהאבן נושאת חיידקים שהטיפול התרופתי אינו חודר אליהם. אבנים מסוג זה מהוות סיבה שכיחה לזיהום חוזר בדרכי השתן.
• ציסטינוריה מטופלת בהבססת שתן ושתיה מרובה מאוד, כ 3-4 ליטר ליממה, ואם רמות ציסטין בשתן גבוהות מ-300 מג לליטר שתן (באיסוף שתן כמותי של 24 שעות לציסטין) נדרש טיפול תרופתי (α-mercaptopropionylglycine= tiopronin).

ביבליוגרפיה

• Impact of Long-Term Potassium Citrate Therapy on Urinary Profiles and recurrent Stone Formation. Marnie R. Robinson , Glenn M. Preminger. The journal of urology Vol. 181, 1145-1150, March 2009
• Campbells urology section xi chapter 42-43. Eau guidelines on urolithiasis. Urolithiasis eau pocket guidelines 2009

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איתי ורדי, מנהל השירות לאורולוגיה זעיר פולשנית בבית החולים מאיר כפר סבא