אוסטאופורוזיס על רקע טיפול תרופתי - Osteoporosis due to medication

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

וסטיאופורוזיס על רקע תרופתי
'
יוצר הערך	ד"ר נירית אבירן ברק

אוסטאופורוזיס היא מחלה שכיחה ביותר הפוגעת במיליוני חולים בעולם כולו. מדובר במחלה המטבולית השכיחה ביותר. אחת מכל שתי נשים פוסטמנופאוזליות לבנות תסבול משבר אוסטאופורוטי במהלך חייה.

המחלה מתאפיינת במסת עצם נמוכה, הגברת פירוק העצם וסיכון מוגבר לשברים.

באופן רגיל מתקיים בעצם מאזן בין תהליכי פירוק וספיגת עצם לתהליכי בניית עצם. האחרונים מצויים ביתרון מסוים.

באוסטאופורוזיס מתרחשת עלייה בקצב פירוק העצם, הגובר על קצב הבנייה, דבר שבהכרח מביא לירידה במסת העצם ולהגברת הסיכון לשברים. המחלה נפוצה בעיקר בנשים פוסטמנופאוזליות, אך קיימת גם בגברים, בילדים ובנשים צעירות. למחלה גורמים אטיולוגיים רבים ושונים: גיל, מחלות כרוניות מסוימות, תרופות, הירידה ברמת האסטרוגן בגיל המעבר, ירידה ברמת הטסטוסטרון בגברים מזדקנים, עישון ועוד. בין הגורמים שצוינו לעיל, אתמקד בסקירה זו בתרופות השכיחות הגורמות לאוסטאופורוזיס ובדרכי המניעה שיש לרפואה להציע היום.

קורטיקוסטרואידים

התרופה השכיחה והידועה ביותר כגורמת לעלייה בפירוק העצם.

קורטיקוסטרואידים ניתנים היום כטיפול במחלות כרוניות רבות, כמו: אסתמה, מחלת ריאות כרונית, מחלות מעיים דלקתיות, מחלות עור שונות, מחלות אוטואימוניות כמו לופוס, דלקת מפרקים, פולימיאלגיה ועוד. בחלק מהמחלות הללו יש תרומה נוספת גם עקב אי מוביליזציה או בעיות ספיגה וטיפולים אחרים.

אוסטאופורוזיס המושרית ע"י סטרואידים נובעת הן מפגיעה בייצור העצם והן מעלייה בקצב פירוק העצם. העלייה בפירוק העצם נובעת בחלקה מירידה בספיגת סידן והיפר-פאראתירואידיזם תגובתי. כמו כן, יש עלייה ברמת ה-RANKL Ligand וה-m-CSF שאחראים לתהליך ספיגת העצם ע"י האוסטאוקלסטים. Osteoprotegerin מאבד מיעילותו בעיכוב ספיגת עצם. הירידה בבניית עצם נובעת מעיכוב ישיר של התאים בוני העצם, האוסטאובלסטים, הן ע"י אפופטוזיס שלהם, והן באמצעות עיכוב אפופטוזיס של התאים מפרקי העצם, האוסטאוקלסטים. גם המינרליזציה של העצם מעוכבת ע"י ירידה ברמת קולגן, אוסטאוקלצין ו-IGF המושרית ע"י הקורטיקוסטרואידים (3-1). נוסף על כך, יש לסטרואידים השפעה על הגברת הפרשת סידן בשתן ועיכוב הפרשת גונדוטרופינים, הורמוני המין.

סטרואידים אקזוגניים מעכבים הפרשה של CRH ומכאן שחלה ירידה בהפרשת אנדרוגנים מיותרת הכליה, המהווים פרקורסורים חשובים לאסטרוגן בנשים פוסטמנופאוזליות.

אוסטאופורוזיס הנגרמת ע"י סטרואידים, דומה במהותה לאוסטאופורוזיס ראשונית. הפגיעה מתחילה בעצם הטרבקולרית, כפי שניתן לראות בעמוד השדרה או בעצם הרדיוס הדיסטלית, אם כי שכיחים גם שברים באזורים אחרים, כגון ירך וצלעות.

הסיכון לשברים עולה עם העלייה במינון ובמשך הטיפול בסטרואידים. הסיכון עולה כבר במינון נמוך יחסית של 2.5 מ"ג ליום בשיעור של פי 1.55, פי 2.59 במינונים של 7.5-2.5 מ"ג ופי 5.18 למינונים גבוהים יותר (3).

הסיכון לשבר עולה כבר לאחר 6-3 חודשי טיפול, ועולה ככל שמשך הטיפול מתארך. הירידה המשמעותית ביותר בצפיפות העצם היא בשנת הטיפול הראשונה. כמות מסת העצם שהולכת לאיבוד היא 27%-3%. אוסטאופורוזיס המושרית ע"י סטרואידים, יכולה להיות הפיכה, למשל כאשר מדובר באנשים צעירים שהחלימו ממחלת קושינג. לגבי סטרואידים בשאיפה הניתנים בחלק מהטיפול באסתמה ובמחלות ריאה כרוניות, הדעות חלוקות, ואין לשלול שמינונים גבוהים זמן ממושך, גורמים גם הם לנזק מסוים לעצם.

הקולג' האמריקאי לראומטולגיה (ACR) הוציא הנחיות ובהן המלצה לבצע בדיקת צפיפות עצם בכל חולה המטופל ב-5 מ"ג פרדניזון לפחות לשלושה חודשים, לפני התחלת הטיפול, ובהמשך אחת לשנה (3).

קיימות הנחיות שונות של איגודים שונים בנוגע למעקב, מניעה וטיפול. מומלץ לטפל במינון הנמוך האפשרי לטיפול במחלה המסוימת. התפתחות טיפולים חדשים, כמו טיפול ביולוגי ומתוטרקסט לדלקות מפרקים, מביאה להפחתת השימוש בסטרואידים. מומלץ לבדוק את כמות הפרשת הסידן בשתן ב-24 שעות, ואם היא גבוהה (יותר מ-300 מ"ג ליממה), ניתן להוסיף הידרוכלורותיאזיד כדי להפחית את כמות הקלציאוריה וכך לשפר את מאזן הסידן. גם הגבלת כמות הנתרן בתזונה ל-3-2 גר' ליום תביא להפחתת הקלציאוריה.

יש הנחיות הממליצות להגביר את כמות הסידן בצריכה היומית ל-1,500 גר' בתזונה ובתוספים, וכמובן מומלץ לשמור על תוספת מספקת של ויטמין D.

בחולים המטופלים כרונית בסטרואידים מכל סיבה שהיא (מקובל להתייחס לתקופה ממושכת משלושה חודשי טיפול), והצפי הוא שלא ניתן יהיה לגמול אותם מהטיפול, מומלץ טיפול מניעתי. הטיפול המקובל כיום הוא בתרופות ממשפחת הביספוספנטים או בהורמון הפאראתירואיד (Teriparatide).

שתי התרופות הללו מדגימות עלייה במסת העצם והפחתה ברמת איבוד העצם, והביספופסנטים גם מראים ירידה בהיארעות שברים. האחרונים פועלים אולי גם ע"י הפחתת אפופטוזיס של אוסטאובלסטים.

מעכבי ארומטז (Aromatase Inhibitors)

הטיפול במעכבי ארומטז הפך לשכיח מאוד כחלק מהטיפול המשלים בסרטן שד, עם השפעה חיובית על ההישרדות והיארעות גרורות בחולות עם קולטנים חיוביים לאסטרוגן.

השפעתם על בריאות העצם נובעת ישירות מפעילותם הפרמקולוגית (3-1).

גם לאחר המנופאוזה נשים ממשיכות לייצר אסטרוגן מאנדרוגנים בבלוטות יותרת הכליה, רקמת שומן ושריר באמצעות האנזים ארומטז. מעכבי ארומטז חוסמים את פעולת ייצור האסטרוגן, וכך מביאים לירידה נוספת במסת העצם. שיעור השברים במהלך טיפול של חמש שנים בתרופות מקבוצה זו, כפי שנבדק במחקרים קליניים, נמצא כ-11%-9.3%.

נמצא שיש לטפל ב-50-30 נשים במשך 5 שנים כדי שיתרחש שבר אחד. השברים השכיחים יותר הם בעמוד השדרה.

ההמלצה היא לבצע הערכה של מצב העצם לפני תחילת הטיפול במעכבי ארומטז (בדיקת צפיפות עצם, סטטוס ויטמין D, גורמי סיכון נוספים, צריכת סידן).

נשים ללא גורמי סיכון ועם בדיקת צפיפות עצם תקינה יעברו הערכה מחודשת אחת לשנתיים. לנשים עם גורמי סיכון ואוסטאופניה או אוסטאופורוזיס, יש להציע טיפול בביספוספנטים (3). לגבי יעילות הטיפול המונע על היארעות שברים באוכלוסייה זו, המידע הקיים הוא מוגבל ביותר.

עבודה רסנטית שבדקה את השפעת הטיפול ב-Risedronete (אקטונל) על 169 נשים פוסטמנופאוזליות שטופלו ב-Anastrozole (ארימידקס) כטיפול משלים לסרטן שד התחלתי (Early Breast Cancer) עם קולטנים חיוביים לאסטרוגן, הדגימה ערך מוסף לטיפול בביספוספנט בקבוצה זו (4).

נצפתה עלייה משמעותית בצפיפות העצם בעמוד השדרה ובירך במשך טיפול משולב של שנתיים בקבוצת הטיפול, לעומת ירידה בצפיפות בנשים בקבוצת האינבו. במקביל נצפתה גם ירידה משמעותית בסמני העצם בקבוצת הטיפול לעומת האינבו.

הפרין

הפרין גורם לאוסטאופורוזיס ע"י הפחתה בייצור העצם. מאחר שתרופה זו ניתנת לרוב לתקופה קצרה, השפעתה על פירוק העצם היא זניחה, אלא במקרים שבהם השימוש הוא ממושך יותר, כמו למשל בהיריון. ואכן, רוב רובן של העבודות על הפרין בוצעו בנשים הרות.

שימוש ממושך בהפרין גורם לירידה במסת העצם ובצפיפות העצם בסדרי גודל של 10%-5% לתקופת ההיריון. יש לא מעט מקרים של נשים הרות שחוו שבר אוסטאופורטי במהלך הטיפול בהפרין לתקופה ארוכה או לאחר סיום הטיפול בו. אחד המחקרים הגדולים יותר בדק 184 נשים שטופלו במהלך הריונן בהפרין. 4 מהן, כלומר 2.2%, חוו שבר אוסטאופורוטי חולייתי (5). למרות השיעור הנמוך יחסית של שברים, חשוב לזכור שהם אירעו בנשים צעירות, שאצלן שברים מסוג זה הם נדירים מאוד. לאחר הלידה והפסקת הטיפול בהפרין, יש עלייה בצפיפות העצם, אם כי לא ברור אם ההחלמה היא מלאה. לגבי הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך (Low Molecular Weight Heparin) לא קיימת תמימות דעים אם הוא מזיק פחות או באותה המידה כמו ההפרין הרגיל.

קומדין (Warfarin)

לקומדין השפעה מעכבת על הקרבוצילציה של האוסטאוקלצין, שהוא חלבון מפתח בעצם. וסטאוקלצין שלא עבר קרבוצילציה, לא קושר סידן בצורה יעילה דייה, ומכאן שלקומדין השפעה שלילית על בריאות העצם.

העדויות התומכות בהיפותזה זו

רמת האוסטאוקלצין שלא עבר קרבוצילציה, מוגברת בנשים מבוגרות, שמן הסתם מצויות בסיכון מוגבר לשבר אוסטאופורוטי (ללא טיפול בקומדין), הסיכון לשבר עולה במקביל לעלייה ברמתו, ובנשים פוסטמנופאוזליות, מתן ויטמין K מפחית הפרשה של Hydroxyproline בשתן. האחרון הוא סמן לספיגת עצם. המשמעות הקלינית של תצפיות אלו אינו ברור. יש מחקרים שהדגימו שצפיפות העצם הממוצעת בחולים שטופלו בקומדין, הייתה נמוכה יותר לעומת חולים בקבוצת הביקורת שלא טופלו בקומדין (7,6) ומחקר רטרוספקטיבי אחר מצא שטיפול ארוך טווח בקומדין מביא להעלאת הסיכון לשבר אוסטאופורוטי בצלעות ובחוליות (8).

לעומת זאת, מחקרים אחרים מצאו שלקומדין לא הייתה כל השפעה שלילית על צפיפות העצם. במחקר תצפיתי פרוספקטיבי על נשים מבוגרות, שיעור הירידה במסת העצם ושיעור השברים האוסטאופורטיים היה זהה בנשים שטופלו בקומדין ובאלו שלא טופלו בו (10,9). לנוכח האמור לעיל, אין כרגע המלצה גורפת לטיפול מניעתי בחולים המטופלים בקומדין.

ציקלוספורין

מחקרים שבוצעו בעכברי מעבדה, הדגימו השפעה שלילית של ציקלוספורין על העצם.

יש עדויות מסוימות לכך שציקלוספורין מגביר את שחלוף העצם בבני אדם. עם זאת, האפקט אינו ברור דיו, וזאת בעיקר בשל העובדה שאותן מחלות הדורשות טיפול אימונוסופרסיבי, והטיפול התרופתי הנוסף, בעיקר קורטיקוסטרואידים, גורמים כשלעצמם להרס עצם.

נכון להיום, אין המלצה גורפת לטיפול מונע בחולים המטופלים בציקלוספורין.

MPA‏ (Medroxyprogesterone Acetate)

הטיפול במינון נמוך של פרוגסטרון כחלק מהטיפול ההורמונלי החלופי בתסמונת גיל המעבר, לא גורע מההשפעה המיטיבה של האסטרוגן על העצם. עם זאת, הטיפול במינונים גבוהים יותר של פרוגסטרון כאמצעי מניעה או כטיפול בבעיות גינקולוגיות שונות, נקשר לעלייה באיבוד העצם, ככל הנראה עקב השפעתו על ירידה יחסית ברמות האסטרוגן.

כתוצאה מתצפיות אלו, הוציא לאחרונה ה-FDA הנחיה לשימוש ארוך טווח (מעל שנתיים) בפרוגסטרון כאמצעי מניעה, אך ורק אם מוצו הטיפולים האחרים, ובמקרה כזה יש לבצע בדיקת צפיפות עצם. במתן תוספת אסטרוגן ל-MPA נמנעה הירידה בצפיפות העצם, ומכאן שקרוב לוודאי שהמנגנון שבו משפיע התכשיר על העצם, הוא ע"י מחסור יחסי באסטרוגן.

GnRH Agonists

תרופות אלו משמשות לטיפול בסרטן הערמונית עקב השפעתן האנטיאנדרוגנית.

דיכוי רמות הטסטוסטרון/היפוגונדיזם הנובע מטיפול זה, הוא גורם סיכון משמעותי לאוסטאופורוזיס בגברים אלו.

בעבודה רטרוספקטיבית נמצא ש-19.4% מהגברים שטופלו בתרופות אלו חוו שברים, לעומת 12.6% מהגברים שלא טופלו. מנתונים אלו נמצא, שנצפה שבר אחד על כל 74 גברים שטופלו ב-4-1 מנות של GnRH Agonist במהלך חמש שנים (3,2).

עבודות קטנות מצאו ירידה של 5%-2% במסת העצם בתוך שנה מהתחלת הטיפול.

לגברים עם בדיקת צפיפות עצם תקינה יש להבטיח צריכה מספקת של סידן וויטמין D ובדיקה חוזרת אחת לשנתיים. כאשר יש עדות לאוסטאופניה, יש להשלים סידן וויטמין D ולחזור על הבדיקה כעבור 126-6 חודש.

לגברים עם אוסטאופורוזיס או שחוו שבר אוסטאופורוטי, יש להציע טיפול בביספופסנטים.

הטיפול בביספופסנטים מדגים עלייה בצפיפות העצם, אך אין מחקרים מספיקים לגבי היארעות שברים.

משתני לולאה (Loop Diuretics)

משתני לולאה מגבירים קלציאוריה – איבוד סידן בשתן, ע"י הקטנת הספיגה בחזרה באזור הלולאה של הנלה (Loop of Henle). המאזן השלילי של סידן, הנובע מכך, מביא לירידה בצפיפות העצם ולעלייה בסיכון לשברי צוואר הירך, כפי שמודגם בחלק מן העבודות.

בעבודה על 87 נשים פוסטמנופאוזליות בריאות, שבאופן רנדומלי קיבלו משתן או אינבו, לשנה, נצפתה עלייה בהפרשת סידן בשתן וירידה בצפיפות העצם בצוואר הירך (2%) ובכל הגוף (1.4%) בקבוצת הטיפול לעומת האינבו, זאת למרות תוספי סידן וויטמין D (11).

במחקר קוהורט על 3,269 גברים, השימוש במשתני לולאה היה קשור בירידה ניכרת בצפיפות העצם בירך לעומת הגברים שלא טופלו במשתנים (12).

בעבודת Case Control, הסיכון היחסי לשברי ירך בנחקרים שטופלו ב-Furosemide, היה 3.9%. לעומת זאת, במחקר ה-WHI, לא נצפה קשר בעל משמעות בין הטיפול במשתני לולאה לבין שינוי בצפיפות העצם, נפילות או שברים. חשוב לציין שחלק גדול מנשים אלו קיבלו טיפול הורמונלי חלופי ו/או נטלו תוספי סידן, מה שמן הסתם הוריד את שכיחות השברים.

כימותרפיה

רוב מקרי האוסטאופורוזיס בחולי סרטן נובעים מהיפוגונדיזם בשל הטיפול הכימותרפי ו/או ההקרנתי, בשל הטיפול במעכבי ארומטז, או שבשל הטיפול בקורטיקוסטרואידים.

עם זאת, תוארה השפעה שלילית על בריאות העצם של התרופות הכימותרפיות הבאות:

• מתוטרקסט – תרופה הקשורה בעלייה בספיגת העצם ועיכוב בניית עצם.
• Ifosfamide – תרופה שעלולה לפגוע בטובולי הפרוקסימלי ובכך לגרום לחמצת מטבולית, איבוד זרחן בשתן, היפרקלציאוריה, ובמקרים קשים אף אוסטאומלציה.
• Imatinib – במחקר ראשוני אחד נמצאה עדות לעלייה בסמני בניית עצם ללא שינוי ברמת סמני פירוק עצם.

בחלק מהמקרים, השינוי בשחלוף העצם היה קשור ברמת סידן נמוכה מעט בסרום, היפר-פאראתירואידיזם משני והיפופוספטמיה. המנגנון אינו ברור.

תרופות נוגדות כפיון

תרופות נוגדות כפיון רבות (Phenobarbtal ,Phenytoin ,Carbamazepine) מגבירות את פעילות הציטוכרום P450 (1). אפקט זה מגביר את קצב פירוק ויטמין D למטבוליטים לא פעילים ועלייה תגובתית ברמת הורמון הפאראתירואיד PTH, אשר מגביר את המוביליזציה של סידן מהעצמות ובכך מגביר את שחלוף העצם. שימוש ממושך בתרופות נוגדות כפיון מביא לירידה בצפיפות העצם ולעלייה בהיארעות שברים אוסטאופורוטיים. חשוב לציין שבחולים אלו העלייה בהיארעות שברים מושפעת גם מעלייה בהיארעות נפילות.

מעכבי משאבת המימן (Proton Pump Inhibitors)

מעכבי משאבת המימן שמפחיתים את חומציות הקיבה, עלולים לפגוע בספיגת תכשירי סידן, הזקוקים לסביבה חומצית לצורך ספיגה מיטבית. עבודות שונות עם אומפרזול הראו ירידה בספיגת תכשירי סידן, אך לא סידן שמקורו במזון, בשימוש עם PPI. ייתכן שההסבר להבדל זה הוא שהארוחה עצמה גורמת להפרשה מספקת של חומצה הדרושה לספיגת הסידן, למרות הטיפול ב-PPI. השאלה המעניינת והחשובה יותר היא אם PPI גורמים לעלייה בסיכון לשברים (13,3).

עבודות Case Control גדולות מצאו עלייה בסיכון לשבר צוואר הירך בשימוש ממושך במינון גבוה של PPI. לעומת זאת, במחקר קוהורט פרוספקטיבי (WHI) לא נמצא קשר בין נטילת PPI לשברי ירך, אך הודגמה עלייה בשברי חוליות ושורש כף יד. עלייה בהיארעות שברי חוליות בטיפול הנקוב נצפתה בעבודה פרוספקטיבית נוספת. העובדה שחלק גדול מהמשתתפות במחקר WHI שנטלו PPI נטלו גם טיפול הורמונלי חליפי, ייתכן ששיבשה את היכולת לקבוע מהו שיעור הסיכון לשברים במטופלות PPI. גם מעכבי H2 נקשרו בחלק מהעבודות בהעלאת הסיכון לשברים.

לסיכום, למרות שהקשר בין טיפול בתרופות מסוג PPI לעלייה בסיכון לשברים אוסטאופורוטיים הוא אפשרי, לא ניתן להוכיח סיבתיות. לנוכח הירידה בספיגת הסידן במטופלי PPI, ההמלצות כיום למטופלים הן להגביר צריכת סידן מהתזונה, ובמידת הצורך ליטול תוספי סידן שאינם דורשים סביבה חומצית, כגון קלציום ציטרט.

תרופות אנטי-דיכאוניות

תרופות ממשפחת TCD(‏ (Tricyclic Antidepressant) וגם SSRIs‏ (Serotonin Uptake Inhibitors) הראו קשר להגברת הסיכון לשברים אוסטאופורוטיים במחקרים תצפיתיים, גם לאחר התאמה למחלות נלוות. התוצאות מעבודות אלו לא הצליחו להדגים סיבתיות. מנגנון אפשרי אחד להשפעת התרופות הללו על הגברת הסיכון לשברים הוא סדציה ותת-לחץ דם תנוחתי המגבירים סיכון לנפילות. בעבודות מסוימות שימוש ב-SSRI נקשר לירידה בצפיפות העצם בגברים ובנשים מבוגרים, ומכאן שמנגנון אפשרי אחר הוא השפעה ישירה של התרופות על שחלוף העצם, ונדרשים מחקרים נוספים. באנשים מבוגרים המטופלים בתרופות אנטי-דכאוניות מומלץ לתת ייעוץ למניעת נפילות, מתן תוספי סידן וויטמין D בכמות מספקת והפסקת עישון כדי להקטין את הסיכון לנפילות ולשברים. כמו כן, מומלץ לבצע בדיקות צפיפות עצם תקופתיות, בפרט אם קיימים גורמי סיכון נוספים.

טיפול אנטי-וירלי

יש ירידה בצפיפות העצם בחולי HIV ובנשאי HIV, אך הגורמים הם מולטיפקטוריאליים.

TZD‏ (Thiazolidinediones)

יש עדויות לכך שתרופות ממשפחה זו משפיעות לרעה על בריאות העצם, כולל עלייה בסיכון לשברים בנשים.

בסוכרת סוג 2 עצמה יש עלייה בסיכון לשברים למרות עלייה בצפיפות העצם (14). עבודות שנעשו עם Rosiglitazone (אוונדיה, רוסיני) במינון של 4 מ"ג ליום, הדגימו ירידה בסמני בניית עצם וירידה בצפיפות העצם בירך ועמוד השדרה בנשים פוסטמנופאוזליות סוכרתיות במהלך טיפול של שנתיים בתרופה, לעומת קבוצת הביקורת (15).

מקובל לחשוב שהתרופות מקבוצה זו אכן גורמות לאיבוד עצם ולהעלאת הסיכון לשברים (14). גורמי הסיכון להתפתחות אוסטאופורוזיס המושרית ע"י תיאזולידינדיאונים הם: גיל, מין (נשים) ומשך הטיפול. התרופות מקבוצה זו משפיעות על משק הסוכר ע"י השפעתן על הקולטן PPRγ המעורב במטבוליזם של סוכר ושומנים. בעצם, הקולטן הזה אחראי על התמיינות של תאים מזנכימליים והמטופויטיים (3). שפעול הקולטן ע"י התרופות גורם לשחלוף עצם לא מאוזן: עלייה בספיגת עצם וירידה בבניית עצם. ייתכן שהפתרון לכך הוא פיתוח תרופות סלקטיביות.

שלושה מחקרים אפידמיולוגים גדולים מצאו שהשימוש ב-TZD כרוך בעלייה ניכרת בסיכון לשבר בשיעור של 35%-28% (3). אסטרטגיות טיפוליות אפשריות שמטרתן למנוע כמה שאפשר את הפגיעה בעצם בחולות סוכרתיות המטופלות בתרופה ממשפחה זו, הן מתן מינון נמוך יותר של התרופה בשילוב תרופות אנטידיאבטיות אחרות או שילוב שלה עם טיפול תרופתי לאוסטאופורוזיס (ביספוספסנטים, לדוגמה).

בעבודה משנת 2010 (14) הועלה חשד שטרם בוסס במחקרים קליניים, שהטיפול בתרופות הללו בחולי סוכרת גורם גם לעיכוב בריפוי שברים.

אלטרוקסין

טיפול עודף באלטרוקסין, כפי שלמשל נדרש בחולים שעברו כריתה מלאה של בלוטת התריס בשל גידול ממאיר של הבלוטה, עלול לגרום לאוסטאופניה/אוסטאופורוזיס. תירוטוקסיקוזיס אנדוגני או אקזוגני גורם להגברת שחלוף העצם, ירידה בצפיפות העצם ומעלה סיכון לשברים (2). ההשפעה של תירוטוקסיקוזיס תת-קליני על העצם תלויה בגיל ובמין החולה, משך הטיפוך/המצב וגורמי סיכון נוספים. בחולים אלו מומלץ לבצע מעקב שגרתי של בדיקת צפיפות עצם ולשקול טיפול לפי הצורך. אין הנחיות מדויקות לגבי הטיפול המונע במצבים אלו, אך מומלץ להקפיד על צריכה מספקת של ויטמין D וסידן.

חשוב לציין שטיפול ממושך באלטרוקסין עלול להפחית את יעילות הטיפול בביספופסנטים (2).

סיכום

נוסף על גורמי הסיכון הידועים לאוסטאופורוזיס, ירידה במסה ובצפיפות של העצם ועלייה בסיכון לשברים - כגון: גיל, מין, עישון, צריכת סידן ורמת ויטמין D, מנופאוזה/היפוגונדיזם והמחלות השונות שגורמות לאוסטאופורוזיס שניוני, כמו היפר-פאראתירואידיזם ראשוני, מיאלומה נפוצה, תסמונת קושינג וכו' - יש תרופות רבות שהוכח ברמה זו או אחרת, שגורמות לנזק לעצם, כמתואר בפירוט לעיל. חלקן הגדול מאוד נפוץ בשימוש כיום, ולעתים קרובות התועלת הצפויה מהטיפול בהן עולה על מידת הנזק הצפוי לעצם. לכן, חשוב שכל רופא העושה שימוש בתרופות אלו, יהיה מודע לנזק שהתרופות השונות עלולות לגרום, ואיך ניתן למנוע או למזער נזק אפשרי זה, כפי שפירטתי בהרחבה לגבי כל תרופה ותרופה, כולל שינוי באורחות החיים, בעיקר הקפדה על הפסקת עישון וצריכה מספקת של סידן וויטמין D. בעתיד הנראה לעין ייבחן הנזק הצפוי לעצם במסגרת מחקרים קליניים על תרופות חדשות, כפי שבוצע כבר בעבודות על מעכבי ארומטז בחולות אונקולוגיות. כמו כן, צפויות להיכנס לשוק תרופות חדשות לטיפול באוסטאופרוזיס, כמו מעכבי RANKL (Denosumab), שייתכן שיהיה להן יתרון במניעת אוסטאופורוזיס הנגרמת ע"י סטרואידים.

שאלות CME

א. מהן התרופות שהוכח שגורמות לפגיעה בעצם?

1. קורטיקוסטרואידים
2. Thiazolidinediones
3. מעכבי ארומטז
4. כל התשובות נכונות

ב. מהו המנגנון שבו גורמים הקורטיקוסטרואידים לנזק לעצם?

1. עלייה בפירוק העצם
2. ירידה בבניית העצם
3. הגברת הפרשת הסידן בשתן – היפרקלציאוריה
4. כל התשובות נכונות

ג. מהי ההמלצה לטיפול מונע בפגיעה בעצם במטופלים בקורטיקוסטרואידים?

1. טיפול בביספופספנטים רק במקרים שבהם יש עדות לאוסטאופורוזיס בבדיקת צפיפות העצם
2. טיפול מונע בביספופסנטים, סידן וויטמין D בכל מטופל הנוטל במשך שלושה חודשים לפחות פרדניזון במינון של 5 מ"ג ליום לפחות
3. טיפול בתוספי סידן וויטמין D בלבד ומעקב אחרי צפיפות העצם
4. אף תשובה לא נכונה

ד. מהי האסטרטגיה הטיפולית למניעת פגיעה בעצם במטופלים באוונדיה/פיוגליטזון?

1. מעקב בלבד
2. הקטנת מינון התרופה במידת האפשר
3. לשקול תוספת טיפול ייעודי לאוסטאופורוזיס
4. תשובות ב+ג נכונות

ביבליוגרפיה

1. Weng MY, Lane NE. Medication induced Osteoporosis. Curr osteoporosis reports 2007;5:139-145
2. Mazziotti G, Canalis E, Giustina A. Drug induced osteoporosis: Mechanisms and Clinical implications. Am J Medicine 2010;123:877-884
3. O'conell MB, Borgelt LM, Bowles SK, et al. Drug induced Osteoporosis in the Older Adult. Aging Health 2010;6:501-518
4. van Ponzak C, Hannon RA, Mackey JR, et al. Prevention of Aromatase inhibitor induced Bone Loss Using Riedronate: The SABRE Trial. J Clin Oncol 28:967-975
5. Dahlman TC. Osteoporotic Fractures and the Recurrence of Thromboembolism during Pregnancy ant the Puerperium in 184 Women undergoing Thromboprophylaxis with Heparin. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1265-1270
6. Fiore CE, Tamburino C, Foti R, et al. Reduced Axial Bone Mineral Content in Patients Taking an Oral Anticoagulant. South Med J 1990;83:538-542
7. Philip WJ, Martin JC, Richardson JM. DecreasedAxial and Peripheral Bone Density in Patients Taking Long Term Warfarin. QJM 1995;88:635-640
8. Caraballo PJ, Heit JA, Atkinson EJ. Long Term Use of Oral Anticoagulants and the Risk of Fracture. Arch Intern Med 1999;159:1750-1756
9. Jamal SA, Browner WS, Bauer DC, et al. Warfarin use and Risk for Osteoporosis in Elderly Women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Ann Intern Med 1998;128:829-832
10. Woo C, Chang LL, Ewing SK. Single point Assessment of Warfarin use and Risk of Osteoporosis in Elderly Men. J Am Geriatr Soc 2008;56:1171-1176
11. Rejnmark L, Vestergaard P, Heickendorff L. Loop Diuretics Increase Bone Turnover and Decrease BMD in Osteopenic Postmenopausal women: Results from a Randomized Controlled Study with Bumetanide. J Bone Miner Res 2006;21:163-170
12. Lim LS, Fink HA, Kuskowski MA. Loop Diuretic use and Increased Rates of Hip Bone Loss in Older Men: The Osteoporotic Fractures in Men Study. Arch Intern Med 2008;168:735-740
13. Fournier MR, Targownik LE, Leslie WD. Proton Pump inhibitors, Osteoporosis, and Osteoporosis related Fractures. Maturitas 2009;64:9-13
14. Lecka-Czernik B. Bone Loss in Diabetes: Use of Antidiabetic Thiazolidinediones and Secondary Osteoporosis. Curr Osteoporos Rep 2010;8:178-184
15. Berberoglu Z, Yazici AC, Demirag Ng. Effect of Rosiglitazone on Bone Mineral Density and Remodeling Parameters in Postmenopausal Diabetic Women: a 2 Year follow up Study. Clin Endocrinol 2010;73: 305-312
16. www.uptodate.com

קישורים חיצוניים

• תרופות פוגעות עצם: הגישה לטיפול מונע - מאמר סקירה, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נירית אבירן ברק, אנדוקרינולוגית, מכבי שירותי בריאות

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2009, מדיקל מדיה