כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "אורטיקריה כרונית - עדכני ל-2022 - Chronic urticaria"
| שורה 86: | שורה 86: | ||
מומלץ לכוון את האנמנזה לאפשרות של חשיפה לתרופות, כולל אנטיביוטיקה, תרופות ממשפחת ה-DIASN (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) והורמונים, מחלות זיהומיות, כולל טיולים לאזורים אנדמיים של מחלות פרזיטריות שונות, אבחנות רפואיות קיימות, היסטוריה של תגובות אלרגיות, אסטמה, נזלת אלרגית ורגישות למזונות. יש לעשות סקירה מערכתית מלאה לשלילת סימנים וסימפטומים סיסטמיים כמפורט לעיל, היכולים לרמז על אחר הסיבות הנדירות להופעה של אורטיקריה. | מומלץ לכוון את האנמנזה לאפשרות של חשיפה לתרופות, כולל אנטיביוטיקה, תרופות ממשפחת ה-DIASN (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) והורמונים, מחלות זיהומיות, כולל טיולים לאזורים אנדמיים של מחלות פרזיטריות שונות, אבחנות רפואיות קיימות, היסטוריה של תגובות אלרגיות, אסטמה, נזלת אלרגית ורגישות למזונות. יש לעשות סקירה מערכתית מלאה לשלילת סימנים וסימפטומים סיסטמיים כמפורט לעיל, היכולים לרמז על אחר הסיבות הנדירות להופעה של אורטיקריה. | ||
| + | |||
| + | ===אבחנה מבדלת=== | ||
| + | |||
| + | אורטיקריה כרונית יכולה להופיע לעתים נדירות כתסמין ראשון של מחלה סיסטמית אחרת. יש אינדיקציה לברר את הימצאותו של גורם אתיולוגי כזה בנוכחות סימנים ותסמינים של בעיה מערכתית, כגון: חום, הזעות, כאבי מפרקים או דלקת מפרקים, ירידה במשקל, כאב בעצמות או לימפאדנופתיה, הגדלת טחול ו/או כבד. גם שינויים בעור הנשארים לאחר היעלמות האורטיקריה, כמו שטפי דם (לא משנית לגרד) ושינויים פיגמנטריים (מרמזים על תהליך דלקתי) מכוונים לתהליך דלקתי סיסטמי. נגעים אורטיקריאליים המלווים בכאב, נשארים על העור יותר מ-48-36 שעות, מלווים בשטפי דם נרחבים או דורשים טיפול ארוך טווח בסטרואידים סיסטמיים - חשודים כ-Urticarial Vasculitis, ויכולים להופיע לבד או במסגרת של מחלת קולגן סיסטמית אחרת. באופן נדיר אורטיקריה כרונית יכולה להיות חלק מפרזנטציה של מחלת [[זאבת אדמנתית]] (Systemic Lupus Erythematosus). | ||
| + | |||
| + | מחלה אוטואימונית של בלוטת המגן Autoimmune Thyroid Disease ובעיקר מחלת השימוטו קשורה לעתים עם הופעה של אורטיקריה ואנגיואדמה כרונית. כמעט 20% מחולי CIU חיוביים לנוכחות של נוגדנים עצמיים נגד בלוטת התריס, אם כי ברובם פעילות בלוטת התריס תקינה. חולים אלה לעתים סובלים ממהלך ארוך יותר וחמור יותר של הפריחה. יש ויכוח בספרות לגבי היעילות של טיפול באלטרוקסין בחולי CIU עם נוגדנים עצמיים ותפקוד תקין של הבלוטה - אם כי נראה שבחלק קטן מחולים אלה הטיפול יכול לשפר את האורטיקריה. | ||
| + | |||
| + | קריוגלובולינמיה, כמו זו הנצפית בהפטיטיס מסוג C, יכולה לגרום לאורטיקריה בקור או Urticarial Vasculitis, כמו גם הפרעות אחרות מסוג ה-Paraproteinemias. הבדיקה האבחנתית במקרים אלה היא אלקטרו פורזה של חלבוני הדם. | ||
| + | |||
| + | עוד באבחנה המבדלת של CIU נמצאות מחלות נדירות שונות, כמו מאסטוציטוזיס עורית עם Urticaria Pigmentosa, נגעים פרגמנטריים המראים את הסימן ע"ש Darier עם הופעה של אורטיקה לאחר גירוי העור, מחלת שניצלר, סינדרום ע"ש מוקל-ולס (Muckle-Wells Syn), ובאופן נדיר מחלות ניאופלסטיות שונות. סימנים נלווים במקרים אלה יכולים להיות חום, חולשה, הזעות לילה, ירידה במשקל, כאבי שרירים ומפרקים, כאבי בטן, כאבים גרמיים, הגדלת בלוטות וכו'. | ||
| + | |||
| + | אנגיואדמה תורשתית היא מחלה מולדת, משפחתית, שבה חסר כמותי או תפקודי של האנזים C1 Esterase Inhibitor, גורם לשחרור יתר של פפטידים ואזואקטיביים (Vasoactive Peptides) הגורמים ליציאה של נוזלים מתוך כלי דם לתוך רקמות רכות באזורים שונים בגוף, בפנים, בבטן, בגפיים, באזור הגניטליה ואף בבית הלוע ובדרכי הנשימה. הנפיחות בדרך כלל מקומית, אך ללא גבול חד, ואינה מלווה באודם או בגרד ניכר. יציאת הנוזלים לרקמה גורמת ללחץ מקומי וכאב המחמירים תוך מספר שעות ונמשכים מספר ימים ללא טיפול מתאים. מחקרים בשנים האחרונות הראו כי החסר ב-C1INH גורם לשפעול יתר של בראדיקינין - והוא הוא הגורם האחראי להופעת הבצקות בחולים אלו. תרופות ייחודיות לטיפול בחולים אלה פותחו בעת האחרונה ומספר מרכזים בארץ, הגדול שבהם בבית החולים תל השומר מציעים שירותי אבחון, מעקב וטיפול במשפחות המעורבות. | ||
===בירור מעבדתי=== | ===בירור מעבדתי=== | ||
| שורה 103: | שורה 115: | ||
במקרים שבהם הנגעים האורטיקריאליים נשארים באתו מיקום על העור יותר מ-48 שעות, גורמים לכאב או לצריבה במקום גרד, מלווים בשטף דם מקומי, משאירים סימנים על העור לאחר החלמה או במקרים שבהם קיים חשד לתהליך סיסטמי דלקתי או מאסטוציטוזיס, מומלץ להפנות לביצוע של ביופסיית עור. | במקרים שבהם הנגעים האורטיקריאליים נשארים באתו מיקום על העור יותר מ-48 שעות, גורמים לכאב או לצריבה במקום גרד, מלווים בשטף דם מקומי, משאירים סימנים על העור לאחר החלמה או במקרים שבהם קיים חשד לתהליך סיסטמי דלקתי או מאסטוציטוזיס, מומלץ להפנות לביצוע של ביופסיית עור. | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
== טיפול == | == טיפול == | ||
גרסה מ־15:06, 29 בדצמבר 2012
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| אורטיקריה | ||
|---|---|---|
| Urticaria | ||
| ||
Urticaria on foot, with visible wheals
| ||
| שמות נוספים | חרלת, סרפדת | |
| ICD-10 | Chapter L 50. | |
| ICD-9 | 708 | |
| יוצר הערך | ד"ר מונה ינקוביץ כידון
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אלרגיה
אורטיקריה (חרלת או סרפדת בשפה העברית) היא תופעה שכיחה מאוד עם היארעות המגיעה ל-25% מכלל האוכלוסייה. הנגע עצמו מאופיין בגבולות ברורים וחדים, אודם וחום ניכרים למגע, הוא בולט מעל פני העור, לעתים עם חיוורון מרכזי ובעיקר (!!!) גרד ניכר ועקשני (!!!) הנגעים יכולים להתחבר ולהתפשט ובדרך כלל הם נעלמים כליל בטווח של מספר שעות, אם כי יכולים להופיע מחדש במקומות אחרים. נגעים נוספים בספקטרום של אורטיקריה יכולים להיראות כפפולות קטנות אדומות המלוות בתחושת עקצוץ או צריבה (אורטיקריה כולינרגית), פריחה מפוספסת (בצורת פסים ולולאות) של דרמטוגרפיזם או אודם אינדורציה וכאב מקומי הנוצרים באזורי לחץ, מתחת לקו החזייה או לחגורה (Delayed Pressure Urticaria).
אורטיקריה חריפה - התפרצות של פריחה אורטיקריאלית למשך פחות מ-6 שבועות. תופעה נפוצה ביותר, במרבית המקרים יש החלמה עצמונית. לעתים קרובות ניתן לזהות גורם אטיולוגי מיידי, כמו זיהום, טיפול תרופתי או תגובה אלרגית למזון או לעקיצות חרקים.
אורטיקריה כרונית - נוכחות של פריחה אורטיקריאלית במרבית ימי השבוע במשך זמן העולה על 6 שבועות. על פי הגדרה זו אורטיקריה כרונית שיעורה כשליש מאירועי האורטיקריה. ביותר מ-90% ממקרי האורטיקריה הכרונית בילדים ובמבוגרים כאחד לא ניתן לזהות גורם אטיולוגי ישיר (חיצוני), והם נקראים אידיופתיים. בחלק ניכר מן החולים הנ"ל ניתן לזהות בדם נוגדנים עצמיים המכוונים נגד תא הפיטום או אימוגלובולינים אחרים, ומהווים גורם אוטואימוני הקשור לפתוגנזה של המחלה.
אפידמיולוגיה
אטיולוגיה
פתופיזיולוגיה
אורטיקריה נוצרת בעקבות שחרור של היסטמין ע"י תאי פיטום עוריים בשכבת הדרמיס העליונה. תפיחות הרקמות של אנגיואדמה מערבת שכבות עמוקות יותר של הדרמיס והרקמות התת-עוריות. אנגיואדמה יכולה להופיע עם אורטיקריה - בשל שחרור היסטמין בכמויות גדולות, במיוחד גם בשכבות העמוקות יותר בעור, או שהיא יכולה להופיע בנפרד (ללא אורטיקריה) כפי שקורה במקרים של אנגיואדמה תורשתית או Aquired. בשנים האחרונות התברר כי המנגנון הפתופיזיולוגי במקרים אלה הוא שחרור בלתי מבוקר של בראדיקינין, משני במקרי האנגיואדמה התורשתית לחסר של האנזים C1 Esterase Inhibitor הפעיל למרות שמו לא רק במערכת המשלים, אלא גם בשרשרת הקרישה ואחראי לפירוק של הבראדיקינין המשופעל.
מנגנוני יצירת אורטיקריה
ניתן לחלק את הגורמים להופעת אורטיקריה על פי מנגנון יצירת החרלת - האורטיקה:
- מנגנונים תלויי IgE;
- שפעול ישיר של תאי פיטום;
- מנגנונים תלויי משלים;
- מנגנונים פיזיקליים;
- אחר/לא ידוע.
מנגנונים תלויי IgE
אלה הן תגובות המנוהלות ע"י המערכת החיסונית, לאחר חשיפה (Exposure), ריגוש (Sensitization) וחשיפה מחודשת (Re-Exposure), לתרופות, עקיצות חרקים, מזונות, אלרגנים נשימתיים (Aero Allergens), אלרגנים במגע (Contact Allergens), זיהומים טפיליים (Parasitic Infections) ו/או מוצרי דם. קישור של האלרגן לנוגדן שלו הקשור לתאי הפיטום או לבאזופילים גורם לדגראנולציה ושחרור של היסטמין ופפטידים אחרים הגורמים להרחבת כלי דם, יציאה של נוזלים מתוך כלי הדם לרקמה והיווצרות אורטיקריה חריפה בדרך כלל. זיהומים פרזיטריים מסוימים יכולים לגרום גם לאורטיקריה כרונית, אם אינם עוברים אבחון וטיפול מתאים, אולם בעיה זו נדירה ביותר מחוץ לאזורים אנדמיים ומלווה לרוב גם באיאוזינופיליה פריפרית מרשימה.
חרלת כללית או אנגיואדמה מפושטת משנית לעקיצות חרקים היא תגובה מערכתית הקשורה ב-IgE וגוררת אחריה סיכון מוגבר לתגובה אנפילקטית מסכנת חיים באירוע של עקיצה חוזרת אצל מבוגר. אי לכך, חולים אלה זקוקים להפניה מיידית לייעוץ של אלרגולוג והתחלת טיפול חיסוני הולם.
חשיפה לאארו-אלרגנים הם סיבה נדירה לאורטיקריה או לאנגיואדמה. עם זאת, אנשים הסובלים מאלרגיות עונתיות (נזלת עונתית, קדחת השחת), בעיקר ילדים ואנשים צעירים, יכולים לפתח סימנים עוריים נוסף על הסימנים הנשימתיים שלהם, בדרך כלל בזמן חשיפה לריכוז גבוה במיוחד של אלרגנים, כמו בהפרשות של בעלי חיים או פריחת עצים או צמחים.
אלרגנים במזון הם גורמים נפוצים לאורטיקריה חריפה, אך נדירים ביותר כגורם באורטיקריה כרונית. אורטיקריה כללית חריפה מופיעה בדרך כלל תוך פחות מ-30 דקות מאכילתו של חומר אלרגני. חלב פרה, ביצה, שומשום, בוטנים ואגוזים - הם המאכלים האלרגניים הנפוצים ביותר בילדים בארץ, ואילו במבוגרים מדובר יותר בדגים, במאכלי ים, באגוזים ובבוטנים.
חולים המקבלים דם או מוצרי דם בעירוי עם חשיפות חוזרות עלולים לפתח נוגדנים מסוג IgE נגד מרכיבים חלבוניים בפלזמה של התורמים ובחשיפה נוספת לפתח תגובה עורית מיידית וכן תגובות נשימתיות וסיסטמיות - הלם אנפילקטי.
שפעול ישיר של תאי פיטום
תרופות שונות עלולות לגרום לאורטיקריה במנגנון של שפעול ישיר של תאי פיטום ובאזופילים. בעיקר המדובר בחומרי אלחוש והרדמה, כגון קוררה ונגזרותיו (Atracurium ,Vecuronium Succinyl Choline), תרופות נרקוטיות (Opiates), כגון: מורפין וקודאין וחומרי ניגוד על בסיס יוד. גם תופעת "האיש האדום" - Red Man Syndrome, הנצפית לאחר עירוי מהיר של ונקומיצין, מתבטא בדרך כלל בהסמקה כללית ואודם נרחב אך יכולה להתלוות באורטיקריה, נגרמת ע"י שפעול ודגראנולציה של תאי פיטום שלא דרך קישור IgE.
מנגנונים תלויי משלים
זיהומים שונים, מחלת ארטוס (Arthus Disease - Serum Sickness Reaction) ומוצרי דם שונים יכולים לגרום להופעה של אורטיקריה במנגנון המשפעל את מרכיבי המשלים. בילדים כ-80% ממקרי החרלת החריפה קשורים למחלות זיהומיות וירליות או חיידקיות. אורטיקריה יכולה להתלוות לשלב הפרודרומלי של דלקת כבד נגיפית חריפה מסוג A ,B או C. זיהום עם הליקובקטר פילורי נמצא קשור להופעה של אורטיקריה כרונית אם כי בעבודה חדשה שפורסמה בארץ, הטיפול בהליקובקטר לא שינה את החומרה ו/או את תדירות הפריחה. אורטיקריה חריפה מיידית בשל לחץ פיזיקלי נמצאה קשורה לזיהומים שונים, כמו מיק ופלזמה בילדים.
מנגנונים פיזיקליים
יש מספר צורות של אורטיקריות על בסיס פיזיקלי שבהן גירוי פיזי גורם להופעה של אורטיקה. הפריחה במקרים אלה נמשכת זמן קצר בלבד, ברוב המקרים פחות משעתיים, מלבד הנגעים של Delayed Pressure Urticaria היכולים להופיע מספר שעות לאחר האירוע המכונן.
אורטיקריה מיידית באזורי לחץ, הוא מצב קיצוני של דרמוגרפיזם וגורמת להופעה של אורטיקה מתחת לבגדים לוחצים, חגורות, חזיות.
אורטיקריה נדחית באזורי לחץ, הופעה של אורטיקה מספר שעות לאחר הפעלת לחץ מקומי, באצבעות הידיים לאחר נשיאת סלים או בכפות הידיים לאחר הליכה מאומצת. בדרך כלל יש תחושת צריבה באזורים המעורבים, ייתכן אף כאב, לעתים מלווה בחום, צמרמורות וכאבי פרקים.
חרלת של קור - נגעים אורטיקריאליים המופיעים על העור באזורים החשופים לקור בעיקר לאחר חימום מחדש של האזור.
חרלת כולינרגית - נקודות קטנות אדומות ובולטות המופיעות באופן מקומי או מפושט לאחר מאמץ, הזעה או מקלחת חמה.
גורמים פיזיקליים מכוננים אחרים - קרינת שמש, ויברציות, מים וכו'.
מנגנונים אחרים
אורטיקריה כרונית אידיופתית UIC (Chronic Idiopathic Urticaria) קשורה בכמחצית המקרים בהימצאותם של נוגדנים עצמיים מסוג IgG המכוונים נגד IgE או נגד תת-יחידה של הרצפטור ל-IgE על תאי הפיטום. מנגנון השפעול לאחר הקישור של נוגדנים אלה יכול להיות ישיר, אולם נראה שגם כאן תתכן הפעלה של מרכיבי המשלים. באופן קליני ניתן לאבחן את הימצאותם של נוגדנים אלה ע"י ביצוע בדיקת Autologous Serum Test) ASST). בבדיקה זו כמות קטנה של סרום המופק מן החולה מוזרקת אל תוך שכבת הדרמיס שלו עצמו והתגובה של נפיחות מקומית ואודם נבדקת כנגד קונטרולה שלילית, בדרך כלל 0.9% NaCl. מרבית העבודות אינן תומכות בשוני קליני בין חולי אורטיקריה עם ASST וללא ASST חיוביים - וההמלצות הטיפוליות אינן שונות, על כן, בין שתי הקבוצות.
בחלק מחולי אורטיקריה כרונית נצפו גם הפרעות במספרם ובתפקודם של תאים באזופיליים אשר משמעותם הקלינית אינה ברורה, כמו כן תועדו שינויים בהפרשה של טרומבין ופקטורי קרישה נוספים מתוך הטסיות, ייתכן משני להפעלה של מערכת הקרישה במסלול האקסטרינסי. במיעוט קטן של חולי CIU, טיפול בקומדין (נוגד קרישה ממשפחת נוגדי ויטמין K) גרם להטבה ניכרת באורטיקריה שלא הגיבה לאנטי-היסטמינים.
קליניקה
התלונה המרכזית של חולים עם אורטיריה היא גרד בלתי נלאה, המפריע למהלך החיים, בזמן שינה ובזמן פעילות או עבודה. מבחינה זו שונה האורטיקריה באופן מהותי מאנגיואדמה - אירועים של נפיחות מקומית בעור וברקמות התת-עוריות, עם גבולות שאינם ברורים וחדים ועם אודם לא בהכרח בולט, ולעתים גרד או עקצוץ קל תחושת אי נוחות ואף כאב אך לא (!!!) גרד ניכר, בולט או מרכזי בדומה לאורטיקריה.
אבחנה
האבחנה היא קלינית ומבוססת על האנמנזה והבדיקה הפיזיקלית. במרבית המקרים כאשר האנמנזה והבדיקה הפיזיקלית ברורים ואינם מכוונים לנוכחותו של תהליך סיסטמי אחר, אין צורך בביצוע בירור מעבדתי כל שהוא.
מומלץ לכוון את האנמנזה לאפשרות של חשיפה לתרופות, כולל אנטיביוטיקה, תרופות ממשפחת ה-DIASN (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) והורמונים, מחלות זיהומיות, כולל טיולים לאזורים אנדמיים של מחלות פרזיטריות שונות, אבחנות רפואיות קיימות, היסטוריה של תגובות אלרגיות, אסטמה, נזלת אלרגית ורגישות למזונות. יש לעשות סקירה מערכתית מלאה לשלילת סימנים וסימפטומים סיסטמיים כמפורט לעיל, היכולים לרמז על אחר הסיבות הנדירות להופעה של אורטיקריה.
אבחנה מבדלת
אורטיקריה כרונית יכולה להופיע לעתים נדירות כתסמין ראשון של מחלה סיסטמית אחרת. יש אינדיקציה לברר את הימצאותו של גורם אתיולוגי כזה בנוכחות סימנים ותסמינים של בעיה מערכתית, כגון: חום, הזעות, כאבי מפרקים או דלקת מפרקים, ירידה במשקל, כאב בעצמות או לימפאדנופתיה, הגדלת טחול ו/או כבד. גם שינויים בעור הנשארים לאחר היעלמות האורטיקריה, כמו שטפי דם (לא משנית לגרד) ושינויים פיגמנטריים (מרמזים על תהליך דלקתי) מכוונים לתהליך דלקתי סיסטמי. נגעים אורטיקריאליים המלווים בכאב, נשארים על העור יותר מ-48-36 שעות, מלווים בשטפי דם נרחבים או דורשים טיפול ארוך טווח בסטרואידים סיסטמיים - חשודים כ-Urticarial Vasculitis, ויכולים להופיע לבד או במסגרת של מחלת קולגן סיסטמית אחרת. באופן נדיר אורטיקריה כרונית יכולה להיות חלק מפרזנטציה של מחלת זאבת אדמנתית (Systemic Lupus Erythematosus).
מחלה אוטואימונית של בלוטת המגן Autoimmune Thyroid Disease ובעיקר מחלת השימוטו קשורה לעתים עם הופעה של אורטיקריה ואנגיואדמה כרונית. כמעט 20% מחולי CIU חיוביים לנוכחות של נוגדנים עצמיים נגד בלוטת התריס, אם כי ברובם פעילות בלוטת התריס תקינה. חולים אלה לעתים סובלים ממהלך ארוך יותר וחמור יותר של הפריחה. יש ויכוח בספרות לגבי היעילות של טיפול באלטרוקסין בחולי CIU עם נוגדנים עצמיים ותפקוד תקין של הבלוטה - אם כי נראה שבחלק קטן מחולים אלה הטיפול יכול לשפר את האורטיקריה.
קריוגלובולינמיה, כמו זו הנצפית בהפטיטיס מסוג C, יכולה לגרום לאורטיקריה בקור או Urticarial Vasculitis, כמו גם הפרעות אחרות מסוג ה-Paraproteinemias. הבדיקה האבחנתית במקרים אלה היא אלקטרו פורזה של חלבוני הדם.
עוד באבחנה המבדלת של CIU נמצאות מחלות נדירות שונות, כמו מאסטוציטוזיס עורית עם Urticaria Pigmentosa, נגעים פרגמנטריים המראים את הסימן ע"ש Darier עם הופעה של אורטיקה לאחר גירוי העור, מחלת שניצלר, סינדרום ע"ש מוקל-ולס (Muckle-Wells Syn), ובאופן נדיר מחלות ניאופלסטיות שונות. סימנים נלווים במקרים אלה יכולים להיות חום, חולשה, הזעות לילה, ירידה במשקל, כאבי שרירים ומפרקים, כאבי בטן, כאבים גרמיים, הגדלת בלוטות וכו'.
אנגיואדמה תורשתית היא מחלה מולדת, משפחתית, שבה חסר כמותי או תפקודי של האנזים C1 Esterase Inhibitor, גורם לשחרור יתר של פפטידים ואזואקטיביים (Vasoactive Peptides) הגורמים ליציאה של נוזלים מתוך כלי דם לתוך רקמות רכות באזורים שונים בגוף, בפנים, בבטן, בגפיים, באזור הגניטליה ואף בבית הלוע ובדרכי הנשימה. הנפיחות בדרך כלל מקומית, אך ללא גבול חד, ואינה מלווה באודם או בגרד ניכר. יציאת הנוזלים לרקמה גורמת ללחץ מקומי וכאב המחמירים תוך מספר שעות ונמשכים מספר ימים ללא טיפול מתאים. מחקרים בשנים האחרונות הראו כי החסר ב-C1INH גורם לשפעול יתר של בראדיקינין - והוא הוא הגורם האחראי להופעת הבצקות בחולים אלו. תרופות ייחודיות לטיפול בחולים אלה פותחו בעת האחרונה ומספר מרכזים בארץ, הגדול שבהם בבית החולים תל השומר מציעים שירותי אבחון, מעקב וטיפול במשפחות המעורבות.
בירור מעבדתי
- אורטיקריה חריפה
בחולים שבאופן אנמנזסטי או בבדיקה הפיזיקלית אין חשד לנוכחות של מחלה סיסטמית אחרת, בדיקות המעבדה הן לרוב תקינות ואין צורך בביצוע בירור כל שהוא. אם המדובר באירועים חוזרים (שניים או יותר) של אורטיקריה חריפה או שהאירוע לווה באנגיואדמה נרחבת או היה מלווה בתגובה מערכתית במערכת הנשימה (קוצר נשימה, צפצופים, התכווצות סימפונות), במערכת הקרדיו-וסקולרית (ירידה בלחץ דם, הלם אנפילקטי) או במערכת העיכול (הקאות חוזרות כאבי בטן חריפים), ז"א: יש חשד לתגובה אלרגית מיידית או לתגובה אנאפילקטית, מומלץ להפנות מיידית לרופא מומחה בתחום האלרגיה לביצוע בירור של אלרגיה מיידית למזונות ו/או עקיצות לפי הצורך ויש לשקול מתן של Epipen עם הדרכה מתאימה לשימוש בשעת הצורך.
- אורטיקריה כרונית
גם כאן במרבית החולים הבירור המעבדתי תקין. בכ-20% מן החולים ניתן למצוא ערכי מעבדה שאינם תקינים - במרביתם של אלו הסיפור האנמנסטי או הבדיקה הפיזיקלית מכוונים לצורך בביצוע הבדיקות. ספירת דם כללית ושקיעת דם פשוטה יכולים להוות בדיקת סקירה לנוכחות של בעיות סיסטמיות אחרות והן תקינות במרבית חולי האורטיקריה. בחולות צעירות (מרבית החולים באורטיקריה כרונית) בדיקת סקירה של TSH (Thyroid Stimulating Hormone) ונוגדנים עצמיים לבלוטת התריס (Antithyroid ,Antimicrosomal) יכולים אף הם להיות בדיקת סקירה יעילה.
ערכים גבוהים של אאוזינופיליה בדם מכוונים לצורך בבירור של פרזיטים או בירור אלרגיה, שקיעת דם מוחשת או אנמיה מכוונים לצורך בבירור של מחלות דלקתיות סיסטמיות, אנמיה מקרוציטית מרמזת על צורך בבירור של Autoimmune Macrocytic Anemia, אבל ממצאים שונים בבדיקה הפיזיקלית, כמו בלוטות לימפה מוגדלות, מכוונים לצורך בבירור של מחלות זיהומיות או בעיות ניאופלסטיות.
מחלות דלקתיות המלוות באורטיקריה או Urticarial Vasculitis, מלוות לעתים בירידה ברמות של פקטור משלים 4 (C4). אין צורך במדידה של C1INH (C1 Esterase Inhibitor) כיוון שחסר מולד או נרכש של מרכיב משלים זה אינו גורם לאורטיקריה.
במקרים שבהם הנגעים האורטיקריאליים נשארים באתו מיקום על העור יותר מ-48 שעות, גורמים לכאב או לצריבה במקום גרד, מלווים בשטף דם מקומי, משאירים סימנים על העור לאחר החלמה או במקרים שבהם קיים חשד לתהליך סיסטמי דלקתי או מאסטוציטוזיס, מומלץ להפנות לביצוע של ביופסיית עור.
טיפול
יש לציין כי מידת החרדה של חולים בנוכחות של נגעים עוריים מפושטים (על עצמם או על ילדיהם) גבוהה באופן בלתי מותאם לסכנה הנשקפת מתוך הימצאותם של נגעים אלה. אורטיקריה כרונית היא בחזקת מטרד, היא בעיה הגורמת לירידה משמעותית באיכות החיים של החולה, לירידה בתפקוד היום-יומי ובתפקודו במסגרת העבודה ו/או בית הספר ואי לכך ראויה להתייחסות ולטיפול רציניים. אולם, גם באירועים חריפים מאוד עם בצקת עור ורקמות נרחבת אין בדרך כלל מעורבות אמיתית של דרכי נשימה ו/או איברים חיוניים, ולא נשקפת סכנה לחיי החולה. זאת בניגוד למצב באנגיואדמה מולדת או נרכשת (Hereditary or Aquired Angioedema) אשר באופן תכוף יכולה לערב את אזורי הלוע וה-Larynx, ועלולה לגרום להפסקת נשימה.
אם נמצא הגורם לאורטיקריה, יש להפסיק את חשיפת החולה במידת האפשר (כולל תרופות, מזונות, אלרגנים שונים). טיפול רפואי נדרש כאשר גורם חיצוני אינו ידוע או קיים גורם שלא ניתן להרחקה (נוגדנים עצמיים, זיהום וירלי וכו'). אי לכך במרבית המקרים של אורטיקריה כרונית נזקקים החולים לטיפול רפואי מתמשך. מטרת הטיפול באורטיקריה היא הקלה בתחושת הגרד הבלתי נלאית. היסטמין המשתחרר מתאי פיטום ובאזופילים ונקשר לרצפטורים שלו ברקמות ובתאים אחרים הוא הגורם האטיולוגי לגרד ואנטי-היסטמינים הם התרופות העיקריות לטיפול באורטיקריה הכרונית והחריפה כאחד. שני סוגים של רצפטורים נמצאים ברקמה הפריפרית H1 ו-H2.
חוסמי רצפטורים מסוג H1
כל האנטי-היסטמינים בשימוש הם משפעלים הפוכים (Reverse Agonists) של הרצפטורים להיסטמין. התרופה נקשרת לרצפטור היא מייצבת אותו במצב הבלתי פעיל בניגוד למצב הפעיל המיוצב לאחר קישור הרצפטור להיסטמין. קישור התרופה לרצפטור נעשה בתחרות לקישור של היסטמין ותלוי אם כן גם בכמות ההיסטמין הנמצא בסביבה וגם בחוזק (Avidity) וביציבות או במשך הקישור של התרופה. הדור הראשון של האנטי-היסטמינים הן תרופות עם חוזק קישור טוב המשפיעות באופן מהיר. לעומת זאת, אורך הזמן שבו הן נשארות בקישור לרצפטור קצר בדרך כלל (6-4 שעות), והן קושרות באופן בלתי ספציפי גם רצפטורים אחרים בפריפריה ובמערכת העצבים המרכזית וכך גורמות לתופעות לוואי, כמו ישנוניות, בעיות בריכוז, אודם Flushing, יובש פה וריריות, תופעות אנטיכולינרגיות, כגון דיפלופיה ובעיות בראייה, בעיות מוטוריות, הפרעות קשות בפעולות הדורשות ריכוז כמו נהיגה ולימודים. במינון טוב, 20-4 מ"ג ביממה עבור אהיסטון (Chlorpheniramine Ahiston) או 100-25 מ"ג ביממה של אוטרקס (Hydroxizine ,Otarex) הן יכולות לתת פתרון מיידי והקלה במצבי אורטיקריה חריפה. בגלל זמן הפעילות המוגבל ותופעות הלוואי, תרופות אלה אינן מהוות יותר תרופות בחירה באורטיקריה הכרונית. כל חולה הסובל מתסמינים יותר ממספר ימים, זקוק לטיפול בתרופות מהדור השני של האנטי-היסטמינים. תרופות אלה כקבוצה בטוחות לשימוש, חסרות תופעות לוואי בדומה לדור הראשון וזאת בגלל הספציפיות של הקישור לרצפטור ההיסטמינרגי בלבד, אורך הפעולה שלהם ארוך, בדרך כלל 24-12 שעות וחלקם נחקרו באופן ספציפי לצורך השימוש בחולי אורטיקריה. בדרך כלל המינונים הנדרשים לטיפול בחולים אלה גדולים מאלה המומלצים לטיפול בנזלת האלרגית למשל, ואף גדולים מאלה המאושרים לשימוש ע"י מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) או משרד הבריאות בארץ. כך למשל מדובר במינונים המגיעים ל-720 מ"ג של Fexofenadine (Telfast), ל-20 מ"ג של Loratadine, ל-20 מ"ג של Desloratadine (Aerius) ול-20 מ"ג של Cetirizine (Zyrtec ,Histazine). כאמור, מינונים אלה אינם מאושרים לעת עתה אם כי Aerius במינון מוגבר נמצא בתהליכי אישור במשרד הבריאות.
בחולים שבהם מושג טיפול נאות בגרד, גם במחיר של המשך פריחה, אין צורך בתרופות נוספות, וניתן להמשיך את הטיפול לאורך חודשים ושנים לפי הצורך.
חוסמי רצפטורים מסוג H2
באחוז מסוים של החולים שאינם מאוזנים עם טיפול אנטי-היסטמינים בלבד, הוספה של תרופה, כגון: Ranitidine (Zantab) או Famotidine (Gastro), יכולה לעזור לשליטה בהופעת הנגעים ובגרד.
דוקספין (Doxepine ,Gilex)
תרופה אנטי-דיכאונית עם פעילות אנטי H1 ו-H2. ניתנת למתן במינונים של 25-10 מ"ג החולים שאינם מאוזנים עם טיפול בתרופות הקודמות או גרד קשה המעיר משינה בלילה. תופעות לוואי זהות לדור הראשון של האנטי-היסטמינים ובעוצמה מוגברת. נוסף על כך, כמו תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת ה-Tricyclic AntiDepressants, ייתכנו שינויים משמעותיים מרווח ה-QT והפרעות בקצב לב.
סטרואידים
סטרואידים אינם מונעים דגרנולציה של תאי פיטום, ואינם נוגדים את פעילות ההיסטמין ועל כן תפקידם בטיפול באורטיקריה מוגבל אלא במקרים שבהם מדובר על תהליך דלקתי סיסטמי או Urticarial Vasculitis. למרות זאת סטרואידים סיסטמיים יכולים לגרום להטבה משמעותית בפריחה ובגרד של חולי אורטיקריה כרונית, הטבה זו נמשכת רק לאורך זמן הטיפול, ולעתים קרובות התסמינים מופיעים מחדש מיד עם הניסיון להורדת מינונים. בגלל הפרופיל הבטיחותי הבעייתי ותופעות הלוואי הקשות לזמן ארוך, מומלץ להימנע ממתן סטרואידים כטיפול באורטיקריה כרונית לפני שנעשה מאמץ למקסם את שאר האפשרויות האבחנתיות והטיפוליות. חולה שנדרש לקורסים חוזרים של סטרואידים, זקוק להפניה מיידית לייעוץ ולטיפול אצל רופא מומחה.
תרופות אחרות
ציקלוספורין ואנטי-מטבוליטים אחרים הראו פעילות טובה בחולי אורטיקריה כרונית הנזקקים לטיפול בסטרואידים עם Steroid Sparing Effect ניכר. תופעות הלוואי של תרופות אלה ניכרות מאוד: יתר לחץ דם, אי ספיקה כלייתית וכו', כולן דורשות מעקב צמוד ע"י רופא מומחה בתחום.
תיאורי מקרים או סדרות קטנות שבהן נעשה שימוש בתרופות נוגדות לאוקוטריאנים (Singulair) ואף בנוגדן מונוקלונלי הקושר IgE (Omalizumab ,Xolair) בחולים עם אורטיקריה כרונית מראים הצלחה אם כי אין כרגע מקום להמלצה על טיפולים אלה כקו ראשון בחולי אורטיקריה.
פרוגנוזה
מרבית המקרים של אורטיקריה כרונית באנשים צעירים, ללא רקע של מחלה סיסטמית, עוברים רזולוציה ספונטנית. משך הזמן הממוצע הוא כשנתיים ימים. אם זאת נמצאים בטיפולינו חולים הממשיכים לסבול ללא לאות 20 שנה או יותר.
דגלים אדומים
סיכום
אורטיקריה ואנגיואדמה הן שתי בעיות שונות בתכלית עם פרוגנוזה ומנגנונים פתופיזיולוגיים שונים. אורטיקריה היא בעיה נפוצה, עד 20% מן האוכלוסייה הכללית עלולים לסבול ממנה בזמן זה או אחר. כשני שלישים הם אירועים חריפים (פחות מ-6 שבועות) הקשורים למחלות זיהומיות, תגובות לתרופות או תגובות אלרגיות. כשליש נמשכים מעל 6 שבועות ונקראים כרוניים. במרבית המקרים של אורטיקריה כרונית לא ניתן למצוא גורם חיצוני האחראי על הופעת הנגעים. בכ-50% מחולים אלה המחלה קשורה בהופעתם של נוגדנים עצמיים המסוגלים לשפעל תאי פיטום ומרכיבי משלים וגורמים לשחרור של היסטמין. במיעוט של המקרים התופעה העורית היא חלק מבעיה סיסטמית אחרת, בעיה אוטואימונית, מחלה דלקתית, בעיה ניאופלסטית וכו'. האנמנזה והבדיקה הפיזיקלית הם הכלים העיקריים לאבחון של מיעוט קטן זה. מרבית החולים אינם דורשים בירור מעבדתי נרחב. מקובל כי ביצוע של ספירת דם עם מבדלת, שקיעת דם ורמות TSH ונוגדנים עצמיים לבלוטת תריס הם בירור ראשוני מספק. הטיפול דורש הסבר מפורט לחולה על המצב ומטרות הטיפול. מבחינה תרופתית הוא מבוסס על אנטי-היסטמינים מהדור השני (Non Sedating), ייתכן במינונים העולים על המקובל, נוסף על כך, ניתן להשתמש בשעות הלילה באנטי-היסטמינים מרדימים או תרופות אחרות כמו Gilex ובחולים עם סבל שאריתי תרופות כמו Zantab ו-Famotidine. מיעוט קטן של החולים שאינו מסתדר וזקוק לטיפול ממושך בסטרואידים סיסטמיים ממילא צריך להיות בטיפול ובמעקב ביחידה מתאימה או רופא מומחה בתחום.
ביבליוגרפיה
- Bailey E, Shaker M. An update on childhood urticaria and angioedema. Curr Opin Pediatr 2008;20(4):425-430
- Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W, et al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: management of urticaria. Allergy 2006;61(3):321-331
- Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W, et al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2006;61(3):316-320
- Kaplan AP. Chronic urticaria: pathogenesis and treatment. J Allergy Clin Immunol 2004;114(3):465-474
- DuBuske L. Desloratadine for chronic idiopathic urticaria: a review of clinical efficacy. Am J Clin Dermatol 2007;8(5):271-283
- Boyce JA. Successful treatment of cold-induced urticaria/anaphylaxis with anti-IgE. J Allergy Clin Immunol 2006;117(6):1415-1418
- Doutre MS. Chronic urticaria and thyroid auto-immunity. Clin Rev Allergy Immunol 2006; 30(1):31-37
- Grob JJ, Gaudy-Marqueste C. Urticaria and quality of life. Clin Rev Allergy Immunol 2006;30(1):47-51
- Magen E, Mishal J, Schlesinger M, et al. Eradication of Helicobacter pylori infection equally improves chronic urticaria with positive and negative autologous serum skin test. Helicobacter 2007;12(5):567-571
- Reshef A, Leibowich I, Goren A. Hereditary Angioedema: New Hopes for an Orphan Disease. Isr Med Assoc J 2008
קישורים חיצוניים
- אורטיקריה ואנגיואדמה: יחי ההבדל הקטן!, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מונה ינקוביץ כידון, מומחית ברפואת ילדים, מומחית באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר; מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון