אחות מומחית קהילה במדינת ישראל - נייר עמדה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
אחות מומחית קהילה במדינת ישראל - נייר עמדה
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי לרפואת ילדים, איגוד רופאי המשפחה בישראל
קישור	באתר האיגוד
תאריך פרסום	2018
יוצר הערך	ענב נוף שדה, גיל צ׳פניק, יעל גילרמן, אראלה רוטלוי, אסי סיקורל עורך: פרופסור שלמה וינקר
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אחות מומחית בקהילה

עקרונות האתיקה הרפואית - הימנעות מנזק, אוטונומיה, עשיית טוב, קידום שוויון

ראשית - אל תזיק

אנו, רופאי משפחה ורופאי ילדים, רופאות ורופאים שבחרו במערכת הציבורית כמקום עבודתנו העיקרי, פועלים מידי יום לטיפול בכל תושב ישראלי וללא מגבלת נגישות, בכוללניות בזמינות ובאיכות גבוהה. ברפואה הראשונית מתקיימת הלכה למעשה הזכות לבחירת הרופא מטפל ללא שירות פרטי וללא מגבלת בחירה.

איגוד רופאי המשפחה בישראל והאיגוד הישראלי לרפואת הילדים פועלים באופן מתמשך להעצמת מערכת הרפואה הציבורית הראשונית מתוך הבנה כי רפואה ראשונית איכותית היא הבסיס עליו משגשגת מערכת בריאות איתנה ושוויונית. אנו רואים באחיות ובאחים שותפים מרכזים בהישגי הרפואה הראשונית הקהילתית בישראל, ותומכים בהעצמת אחיות ואחים בישראל כחלק מהצוות המטפל.

מתוך תחושת אחריות לרפואה הראשונית ולמערכת הבריאות הישראלית שנמצאת בימים אלה תחת סיכון רגולטורי, אנו מגישים נייר עמדה מקיף זה לעיון מקבלי ההחלטות ועמיתינו. אנו תקווה כי עמדתנו שנכתבה בלב כבד ובדאגה עמוקה, תמצא אוזן קשבת.

אנו חוששים לאיכות הרפואה הראשונית וזמינותה בפריפריה החברתית והגאוגרפית. אנו חוששים כי מהלך נרחב וקיצוני עלול להוביל לפגיעה במודל ההפעלה של מערכת הבריאות הישראלית, לפגוע בעיקרון השוויון ולהשית סיכון על ציבור המטופלים.

אנו רואים בהרחקת המטופלים מהרופאות והרופאים מהלך שיהווה בכייה לדורות. הניסיון לחיסכון כלכלי יוביל להחלשת מערכת הבריאות הציבורית ולהגדלת הפערים בחלוקת משאבי הבריאות בישראל.

תקציר מנהלים

במהלך רגולטורי שנתקל בהתנגדות רחבה מצד רופאי קהילה מכל קצוות המערכת - החל מדרגי הניהול הבכירים דרך האיגודים המקצועיים ועד הרופאים בשטח, מקדם משרד הבריאות את מקצוע " אחות מומחית בקהילה".

במסמך זה מפורט הבסיס המקצועי והמחקרי להתנגדות איגוד רופאי המשפחה בישראל והאיגוד הישראלי לרפואת הילדים למיסוד מקצוע אחות מומחית סיעוד בקהילה במתווה המוצע.

הרפואה הראשונית בישראל כיום מאופיינת במבנה איתן המאפשר נגישות גבוהה לרופאים וביכולת למתן טיפול כוללני ואיכותי לתושבי מדינת ישראל.

מיסוד מקצוע אחות מומחית בקהילה במתווה המוצע, תוך מתן סמכויות רפואיות נרחבות, עלול לפגוע משמעותית באחד ההישגים הגדולים והמוכחים של מערכת הבריאות בישראל, הוא הרפואה הראשונית. כמו כן הוא איננו עומד בקנה אחד עם מחויבות המדינה לטיפול הולם, כפי שמתחייב מסעיף 5 לחוק זכויות החולה, הקובע כי המטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות מבחינת הרמה המקצועית. בין השאר :

• תפגע הנגישות לרפואה ראשונית עליה מתחייבת המדינה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי
• יפגע הקשר הרציף בין המטופל לרופא שהוא חלק בסיסי ומהותי בטיפול ע"י רופא הקהילה
• יועמקו הפערים בבריאות בין המרכז לפריפריה, בין אוכלוסיות חזקות לחלשות. האוכלוסיות החלשות יותר יאבדו ראשונות את הגישה לטיפול ע"י רופא. יעודד יצירת רפואה ראשונית במודל פרטי
• תפגע חלוקת האחריות היעילה בין רפואה ראשונית לשניונית: מצוקת התורים לרפואה היועצת תיגבר, וכך גם העומס על חדרי המיון ובתי החולים
• תפגע יכולת אבחון המקרים שאינם שכיחים והמסוכנים אשר מקופלים בתוך סימפטומים בנאליים. הרפואה הראשונית היא "חדר המיון" של מערכת הבריאות, והעברת משימת האבחון והמיון המורכבים לאחיות עלולה לגרום לפגיעה בבריאות הציבור
• בטיחות המטופל עלולה להיפגע בשל חוסר התאמה משמעותי בין ההכשרה המקצועית המוצעת לאחות מומחית קהילה לבין מנעד הסמכויות ואיכות הטיפול הנדרשת ממנה
• יביא לרישום יתר של תרופות, בדיקות וייעוצים, ויוביל לעלייה בהוצאה לנפש ללא שיפור בבריאות הציבור
• ייצור פילוג בין מקצוע הרפואה והסיעוד במקום לייצר עבודת צוות איכותית. ייצר בפועל פרקטיקה עצמאית של אחות בקהילה, ללא יכולת לפיקוח ממשי
• יוריד את אטרקטיביות מקצוע רפואת המשפחה בשל שינוי אופי העבודה ותמהיל המטופלים

כך תקטן היכולת לגייס רופאים למקצוע ויחמיר המחסור בכוח אדם רפואי

הבסיס המחקרי עליו נשענת התוכנית למיסוד אחות מומחית קהילה שנוי במחלוקת, כפי שמפורט היטב בהמשך המסמך, ואין כל הוכחה לתועלת ביצירת מטפלים מדרג ביניים.

יש לפעול לחיזוק המודל הקיים והיעיל המבוסס על רפואה ראשונית חזקה, שפועל בהצלחה מרובה במדינת ישראל.

הקדמה - האמנם מקצוע רפואי חדש בחסות הרחבת עבודת צוות

משרד הבריאות הציג מתווה סדור ל"אחות מומחית בקהילה" כמענה מרכזי לאתגרי הרפואה הראשונית בישראל. במתווה המוצע, מוצגת לכאורה הרחבת "עבודת צוות" של הרופא והאחות (לשם הנוחות ורציפות הקריאה בלבד השתמשנו לאורך הכתיבה במגדרים אלה) וכפיפות לרופא, אך העמקה במתווה תגלה כי משרד הבריאות יצר מקצוע רפואי חדש ועצמאי בפועל, שונה מהותית מהמודלים הקיימים ל"אחיות מומחיות סיעוד" אחרות בבתי החולים ובקהילה . השוני המהותי הוא ברוחב הסמכות לבצע פעולות רפואיות ובהיעדר פיקוח רפואי מספק.

ההמלצות של "וועדת מור יוסף" של משרד הבריאות והמודל העולה מהדו"ח המסכם של הוועדה מבוססים על מקצועות ה"ביניים" ברפואה הראשונית בארצות הברית. מקצועות אלו החלו כמקצוע אשר תפקידו לסייע לרופא הראשוני ואיש המקצוע היה כפוף לרופא הראשוני, אך עם השנים התפתחו להוות תחליף מלא לרופא הראשוני - כולל עבודה במרפאות עצמאיות ללא נוכחות או מעורבות רופא.

עבודת צוות מורכבת מבעלי תפקידים מקצועיים שונים העובדים יחד למען בריאותו של המטופל, כאשר כל איש מקצוע עוסק בקצה העשייה המקצועית שלו. בניגוד לתפיסה זו - הגדרת תפקיד "האחות המומחית" מקנה לה סמכויות רפואיות בלבד, אשר נועדו להחליף במנעד רחב של תחומי העשייה היומיומית הרפואית מקצועות רפואיים רבים ואף מקצועות בריאות כגון: רופאי המשפחה ופנימאים, רופאי הילדים, רופאי הנשים, רופאי העור, תזונאים, פיזיותרפיסטים ואף פסיכותרפיסטים. כמו כן המודל מביא לשינוי מהותי במבנה רפואת הקהילה בישראל, ובכך פוגע במרקם היחסים, מהיעילים בעולם, בין רפואה ראשונית לשניונית בישראל. עבודה על פי המודל המוצע תיכשל ביכולת לתת מענה מקצועי לסוגיות רבות שיוצגו במסמך זה, בהן סוגיות של בטיחות הטיפול ושמירת איכות הרפואה הראשונית בישראל, זכות תושבי המדינה, המעוגנת בחוק להיות מטופלים על ידי רופא כקו ראשון במערכת הבריאות, תכנון עתידי של פריסת רופאים מומחים בארץ וסוגיות נוספות. הנושא הכלכלי והצורך בהתייעלות כלכלית של מערכת הבריאות תופסים, להערכתנו, מקום נכבד במערכת השיקולים של ראשי משרד הבריאות בהקשר לאחות המומחית סיעוד בקהילה. עלויות אחות למערכת הן בהכשרה והן בהשתכרות נמוכות יותר מעלות רופא. ומכאן תפקיד האחות המומחית אינו לסייע לרופא בקידום בריאות המטופלים, כי אם להוות תחליף כלכלי אטרקטיבי למדינה ולקופות החולים לעבודת הרופא ולא בהכרח לטובת בריאות המטופלים.

המודל המוצע על ידי משרד הבריאות - עצמאות בפועל, סמכויות רחבות והעדר פיקוח

מדוע המודל המוצע יוצר לראשונה במערכת הבריאות הישראלית מקצוע רפואי רחב חדש וזאת ללא צורך בלימודי רפואה, ובשונה מאחיות מומחיות סיעוד אחרות בישראל?

חוזר מנכ"ל בנושא יוצר מציאות בה לאחות המומחית סיעוד בקהילה סמכויות רפואיות שלא ניתנו בישראל כדוגמתן קודם לכן לאחיות מומחיות. הסמכויות כוללות אבחון עצמאי של מצבים רפואיים רבים, סמכויות להפניה לכלל מערך הברור והייעוץ הרפואי ומקצועות הבריאות ובדיקות העזר הקיימות, ללא צורך בבדיקה או אישור של רופא המשפחה. כמו גם סמכויות טיפול ורישום מרשמים כמעט ללא הגבלות.

רפואת הקהילה שונה באופן מהותי ויסודי מהרפואה במחלקות האשפוז ובמרפאות והמכונים בבית החולים. במחלקות האשפוז הרופא והאחות עוקבים אחר המטופל לאורך זמן ומכירים היטב את מצבו הרפואי המעודכן וכמו כן ממשיכים בטיפול בסביבה "מוגנת" של בית החולים עם ריבוי אנשי צוות במשך כל שעות היממה. הרופא מכיר ומעודכן במצבם של כל החולים כל הזמן ובעצם העבודה של רופאים, אחיות, ואחיות מומחיות סיעוד היא עבודת צוות הכוללת עדכונים הדדיים, ישיבות צוות מובנות וטיפול משותף בחולים.

ברפואת הקהילה, המציאות שונה לחלוטין. במודל המוצע לאחות סמכות לבדוק, להפנות, לאבחן, לטפל ולשחרר ללא כל מעורבות רופא - גם אם האחות יושבת בחדר הסמוך לרופא ועובדת במקביל אליו. האחות למעשה מחליפה את הרופא הראשוני כקו הראשון למטופלים בקהילה ברוב המכריע של המקרים הרופא לא יעודכן על תוצאות הביקורים אפילו בדיעבד. מודל זה מחייב התייחסות מיוחדת וזהירות רבה בעבודה השוטפת ובניית נהלי עבודה לתקשורת צוותית אפקטיבית, ומנגנון חובת יידוע וקבלת אישור רופא להחלטה רפואית המתבצעת ע"י מי שאינו רופא. החוזר המוצע לא עוסק בדקדקנות בסוגיה הזו וללא הנחיה רגולטורית ברורה ומתוך כוונות של התייעלות וחסכון במשאבים נוצרת למעשה עבודה עצמאית לאורך זמן של האחות אל מול מטופלים. גם אם לכאורה ישנה "כפיפות מקצועית" לרופא, במרבית הזמן המטופל יקבל טיפול מגורם שאינו רופא.

לאחות המומחית בקהילה יינתנו סמכויות כלליות הלקוחות מעולם הרפואה וניתנות לה אך ורק מכוח חוק פקודת הרופאים - "פעולות חריגות":

• "בדיקת החולה ואבחונו"
• "הפניית החולה לבדיקות אבחון ולייעוצים לצורך המשך בירור או טיפול"
• "טיפול במצבים חריפים וכרוניים בהתאם לסמכויותיה המאושרות ע"י מנהל הטיפול"
• "הדרכה ומתן ייעוץ לחולה ולמשפחתו"
• "קידום בריאות ומניעת חולי"

ומוגדרות ל-4 תחומים אשר עד היום היו שמורים למי שעבר הכשרה מלאה של לימודי רפואה בלבד:

• "טיפול במחלות חריפות קלות"
• "איזון ומעקב בחולים עם מחלות כרוניות"
• "מניעת חולי וקידום בריאות"
• "מתן אישורים וייצוג חולים בפני רשויות סטטוטוריות."

הסמכויות הכלליות מוצגות בטבלה הבאה:

הסמכות	הערות
הפניה לבדיקות דימות ומעבדה
הפניה למכוני אבחון
הפניה לרופאים ומרפאות מייעצות	בתאום עם הרופא המטפל (תיאום, שהגדרתו מעורפלת, שייעשה בדיעבד במקרה הטוב
הפניה למקצועות הבריאות
הפניה לשירותי רווחה
הפניה למיון
רישום אישורים בהתאם לרשימה המפורטת
ייצוג במעמד פורמלי וחוקי של החולה מול מוסדות פורמליים

מנעד ומגוון התחומים בהם לאחות המומחית בקהילה סמכות לטפל על פי תכנית זו ללא מעורבות רופא, וללא מנגנון פיקוח אפקטיבי, היא בלתי נתפסת ומסוכנת.

זאת כאשר לא נעשתה בחינה מעמיקה מה הם שורשי הבעיה של העומסים ברפואת המשפחה, מה הפתרונות המוצעים ומה הפתרון המועדף. בדוגמאות הבאות יובאו בפירוט המיומנויות הנדרשות מאיש מקצוע במערכת הבריאות על מנת לבצע את הסמכויות הרפואיות המפורטות בחוזר באופן אחראי ובסטנדרט הטיפולי המקובל בישראל.

בתחום התחלואה החדה

הרפואה הראשונית היא חדר המיון של הקהילה, המטופל כמעט בכל המקרים חוזר לביתו ולא נשאר במעקב רפואי צמוד. אי לכך היכולת לאבחן היא בעלת חשיבות מכרעת, טעות באבחון עלולה להיות קריטית. בטיפול ובאבחון בתחלואה שכיחה שבמקרים רבים אף מסתיימת מעצמה ללא טיפול (-self limited disease) הנדבך המרכזי הוא "למצוא את המחט בערימת השחת". לימודי הרפואה הממושכים מכינים את הרופאים לזהות את מקרה הקיצון, בניגוד ללימודי הסיעוד, שאופי ומשך הלימודים אינם מאפשר הכנה מסוג זה. עם השנים לומד הרופא שהמחטים הן רבות משחשב בתחילת דרכו, הן מתחפשות בצורות רבות וההבנה ואי הוודאות בטיפול במצבים השכיחים לכאורה, רק הולכות וגדלות. לא בכדי חוזרי משרד הבריאות מחמירים מאוד במתן הסמכות לשחרור ממלר"ד ובחובת נוכחות רופא מומחה בכל מלר"ד בארץ.

אלו סמכויות האחות המומחים באבחון והטיפול בתחלואה אקוטית כפי שהן כתובות בחוזר משרד הבריאות:

• מערכת הנשימה - אבחון ומתן טיפול תרופתי מלא לכלל תחלואת דרכי הנשימה התחתונות והעליונות, כולל התלקחויות של אסטמה ו- COPD. מצבים רפואיים המתבטאים לעיתים כתחלואה פשוטה זיהומית בדרכי הנשימה העליונות והתחתונות, בעיקר בחולים מורכבים ובקשישים, יכולים להיות ביטוי לאי ספיקת לב, התלקחויות של מחלות ריאה כרוניות, מחלות דרכי העיכול, אלרגיה, ממאירות, ועוד. כמו כן נדרש לבצע בשלב האבחון גם שלב קריטי נוסף - שלב הערכה של חומרת התסמינים. לכל אחת ממחלות דרכי הנשימה מדרג והערכה קלינית של חומרת המחלה הנוכחית. כל דרגת חומרה מצריכה טיפול מסוג אחר - מטיפול שמרני ללא תרופות ועד לכדי פינוי בניידת טיפול נמרץ
• מערכת המין והשתן - על האחות המומחית להיות בעלת יכולת אבחון בין תחלואה פשוטה לתחלואה מורכבת בדרכי השתן והמין בגברים ובנשים, וזאת בכדי לממש את סמכותה - לדעת להפנות לרופא במקרים "שאינם פשוטים" מחד ולטפל תרופתית בתחלואה אשר נתפסת באופן לא מקצועי בחוזר כתחלואה פשוטה כגון אורטריטיס ופטרת נרתיקית. קיימים גורמים שונים לתסמינים בדרכי השתן והמין: זיהומים שכיחים, זיהומים כגון מחלות המועברות ביחסי מין, זיהומים עליהם יש לחשוב בהתקיים תחלואה צולבת, מצבים שאינם זיהומיים - כאלו שמבטאים לדוגמא בעיות במערכת גוף אחרת כגון מערכת העיכול, מערכת המין - צניחת רחם ויובש נרתיקי. כיצד תדע האחות המומחית שאכן מדובר בפטרת נרתיקית? האם מצופה ממנה לעשות בדיקה וגינלית? ואם לא - כיצד תדע שלא מדובר בדלקת של האגן PID? או בוגיניטיס? או בהרפס? לכל אחד ממצבים אלו טיפול אחר עם דחיפות שונה להתחלת הטיפול, כולל השלכות אפשרויות על הפריון העתידי של האישה
• מערכת העיכול - על האחות המומחית להיות בעלת יכולת לאבחן מתי התסמינים מתאימים לטיפול "רק" בנוגדי חומצה, נוזלים ונוגדי בחילות, טיפול אנטיביוטי להסתמנות קלינית של הליקובקטר פילורי, ומתי שינוי ביציאות (שלשול) מייצג "רק" גסטרואנטריטיס (לא מצוין בחוזר איזה סוגים של גסטרואנטריטיס מותר לאחות לאבחן ובאיזה לטפל). אין כל התייחסות לאבחנה המבדלת הרחבה של מצבים אלו, כולל תחלואה כירורגית חריפה (כגון: אפנדיציטיס, פנקראטיטיס, קוליטיס מסוגים שונים, כולציסטיטיס), תחלואה לבבית חריפה מסכנת חיים וממאירות אשר איחור באבחנתם משמעותו פגיעה בפרוגנוזה הצפויה למטופל

• מערכת העור - הסמכויות בתחום רפואת העור רחבות במיוחד. מצוין במפורש שבסמכות האחות לבצע אבחון תפרחות - באופן כללי. תסמינים עוריים מאתגרים גם את טובי הרופאים מבחינת אבחנה, במיוחד מאחר ואלו פעמים רבות, התסמינים הראשונים למחלה סיסטמית, ולעיתים סימן ראשון של מחלה דוהרת ומסכנת חיים. מן הסמכות הכתובה בחוזר עולה כי על האחות המומחית בקהילה לרכוש ידע ומיומנות אבחון בין תחלואת עור מסוכנת / סיסטמית / אוטואימונית / זיהומית מורכבת / פראנאופסטית ועוד, על מנת שתוכל לממש סמכותה לתת טיפול תרופתי אנטי אלרגי ואנטיביוטי.
• כאב - הסמכות בתחום הטיפול בכאב לטפל באופן כוללני ב"כאבי גב" ללא כל סייג, מסתמכת, קרוב לוודאי, על היכולת של האחות המומחית בקהילה לאבחן בין תסמינים רפואיים שאינם מסוכנים ושאינם מעידים על תחלואה הדורשת טיפול רפואי לבין תסמינים אשר בסמכותה של האחות המומחית להתחיל בגינם טיפול תרופתי. כמו כן במתן הסמכות לטפל תרופתית בתחום הכאב משתמעת היכולת של האחות המומחית לשלוט ולהכיר את הניהול המורכב של תחלואה צולבת. כמו גם האפשרות לבחור טיפול תרופתי מכלל תכשירי האנלגטיקה הקיימים ולהתאימו לכל גיל ותחלואה כרונית נלווית למצב האקוטי המטופל. הנוסח הלאקוני "טיפול בכאב אקוטי - התחלת טיפול" מטריד ואמור להדיר שינה מעיני המטופלים והמנהלים כאחד. כל עולם האבחון והטיפול בכאב אקוטי הועבר לאחות המומחית בקהילה בחמש מילים בלבד. כך לדוגמה: יש לאבחן את כאב הגב, אשר יכול להיות מכני, דלקתי, כתוצאה מזיהום - ואז מדובר בזיהום מסכן חיים, כתוצאה מפריצת דיסק עם חסר נוירולוגי עד כדי צורך בניתוח דחוף, כתוצאה ממאירות ועוד ולהחליט על הטיפול התרופתי.
• טראומה וכירורגיה זעירה - מאחר ובסמכות האחות המומחית להחליט בעצמה ללא התייעצות וקבלת אישור מרופא "לתפור" את החתך ומתי נדרש רופא לשם כך, עליה לאבחן למפרע את כלל מצבי החתכים העוריים הקיימים. קיימת אבחנה מבדלת רחבה גם בתחום זה, חתכים עלולים להיות עמוקים ולהצריך תפירת גידים. גם רופא ותיק ומנוסה מתלבט לעתים וזקוק ליעוץ עמיתים. שברים בעצמות עלולים להיות מלווים בפגיעות בכלי דם.
• דלקות עיניים - דלקת עיניים היא דוגמא בולטת נוספת לשטחיות שבטבלת הסמכויות. "דלקת עיניים" היא ביטוי עממי ולא רפואי המבטא מגוון רחב של תחלואה. יש דלקת של הלחמית, דלקת של הקרנית וכדומה. יש תסמין שנקרא "עין אדומה" וממנו נגזרת אבחנה מבדלת רחבה, כולל דלקת בלחמית בה ניתן לטפל במרפאה ראשונית במקרים מסוימים בלבד. הפירוט בהערות לגבי המצבים בהם החולה יופנה לרופא מעיד על אי הבנה אודות תסמינים בעיניים הדורשים בדיקה רפואית מקיפה יותר כולל בדיקת רופא עיניים, ובאלו מקרים מדובר על בדיקה שאינה סובלת דיחוי.
• טיפול בחרדה והפרעות שינה - הצמדת שני תחומים אלו וכריכתם זה בזה אינה ברורה. לעיתים קיים קשר בין שני המצבים, אך לרוב מדובר באטיולוגיות שונות ולכן אבחון וטיפול שונה. לעניין החרדה - לפני מתן טיפול לחרדה, גם אם טיפול ראשוני, יש לוודא שאכן מדובר בחרדה שאינה ממקור אורגני (אשר דורש טיפול אחר ולעיתים אף טיפול מידי - כגון במצבים של אירוע לבבי או של יתר פעילות בלוטת התריס), יש לוודא שלא קיימת מסוכנות (לעצמו או אחרים), פסיכוזה, שימוש בחומרים ממכרים ועוד. לעניין הפרעות שינה - האבחנה המבדלת רחבה. אחד היעדים המוצהרים של רפואה נכונה הוא הפחתת השימוש בתרופות הממכרות המשרות שינה. יעד זה עומד בסתירה למתן סמכות לאחות המומחית לטפל תרופתית בהפרעות שינה ללא ברור רפואי מקצועי ומעמיק. כמו כן לא ברור מה הכוונה בצמד המילים "שיחות תמיכתיות" המופיעות בחוזר, ומקומן ויעילותן המקצועית בטיפול בחרדה והפרעות שינה.
• טיפול ראשוני דחוף - על האחות המומחית לעבור הכשרה ולרכוש ידע ומיומנות לטפל עצמאית (בכל מצב בו הרופא אינו זמין - ולא קיים פירוט מה הכוונה "רופא אינו זמין") כולל החייאה ואינטובציה, אירוע לבבי, בצקת ריאות, הפרעות קצב, היפו והיפרגליקמיה, פרכוסים, אנפילקסיס, דהידרציה, הרעלות, פגיעות אקלים, פגיעות בעלי חיים - כלל העקיצות /הכשות /נשיכות.

בהקשר זה אוכלוסיית הילדים דורשת התייחסות נפרדת. לאוכלוסיית הילדים מאפיינים ייחודיים הדורשים הכשרה רפואית נפרדת, מורכבת וממושכת. ההבדלים קיימים הן בבריאות, והן בחולי.

בבריאות, עלינו כרופאים הראשוניים, רופאי ילדים ומשפחה, המטפלים באוכלוסיה זו, להכיר את שלבי ההתפתחות מלידה, ינקות, עד לבגרות. לזהות בשלבים מוקדמים חריגות ולו העדינות ביותר בשלבים אלה, כל זאת לעתים בזמן ביקורי שגרה ומחלה. עלינו להכיר את הילד ואת סביבתו, המשפחה, מערכת החינוך, ולדעת לפעול בצורה נכונה ורגישה בתווך המורכב הזה. רפואת הילדים אינה מסתיימת בגיל 6 או 14 , ולרפואה במתבגרים מאפיינים ומורכבות ייחודיים.

בחולי, יש להכיר את המחלות הייחודיות לילדים, ואת המופעים השונים של מחלות השכיחות גם בגיל המאוחר יותר. בניגוד לאוכלוסייה הבוגרת שלרוב מתארת את תסמיני המחלה, כאן האתגר האבחנתי הוא רב. רוב הפניות החדות ברפואת ילדים הן בשל מחלות קלות לכאורה, אך דווקא בשל הנתון הזה, הקושי בזיהוי המצב החריג הוא רב יותר כיון שגם מחלה שגרתית עלולה להתקדם במהירות למצבים מסכני חיים. זיהוי הסימנים הראשוניים למחלה משמעותית בין אם מדובר בבעיות התפתחותיות כגון אוטיזם, זיהומיות כגון דלקת קרום המוח, או מחלות גנטיות ומטבוליות נדירות, דורש ידע וניסיון.

בילדים, גם מחלה שגרתית כמו למשל דלקת בדרכי האוויר העליונות עלול להתפתח במהירות לדלקת ריאה וכשל נשימתי.

לסיום ההתייחסות לפרק ה"תחלואה האקוטית" נדגיש כי הטבלאות המרכזות את המחלות מבטאות גישה שגוייה מיסודה של עקרונות הרפואה המאבחנת. כל תסמין יכול להיות ביטוי למגוון אבחנות במגוון "מערכות" הגוף. מאחר וסמכויות האבחון והטיפול אינן כוללות את כלל האבחנות המבדלות ברפואה אקוטית, תסמין מסוים עלול להתפרש ע"י האחות המומחית בקהילה כשייך לתחום סמכותה, ולהביא לטעות באבחנה ובטיפול. (למשל כאב ברום הבטן אשר יכול להתפרש ע"י האחות המומחית ככאב ממקור פפטי, למרות שלמעשה הוא אירוע לבבי אקוטי. אירועים לבבים אקוטיים אינם במנעד הסמכויות לאחיות המומחיות לאבחון וטיפול ועל כן עלולים להתפספס. במובן זה הסכנה ש"אינה מודעת למה שאינה יודעת" היא אחד האתגרים והסכנות הממשיות בתחום מתן סמכויות אבחון בתחום התחלואה האקוטית.

בתחום התחלואה הכרונית

לאחות המומחית בקהילה סמכויות:

• "ניהול הטיפול בחולה (מספר ביקורים מינימלי בשנה יוגדר עם תחילת הטיפול ויכלול לפחות ביקור שנתי אחד אצל מנהל הטיפול)"
• "סמכות להארכת מרשם לטיפול כרוני עד שנה (ללא צורך בביקורת מנהל הטיפול)"
• "טיפול תרופתי בחולים שמצבם מחייב התאמות מינון (במקרים של אי ספיקת כליות וכבד) יתבצע בהתייעצות עם מנהל הטיפול"
• "טיפול בחולה מדוכא חיסון יתבצע בהתייעצות עם מנהל הטיפול"
• "שינוי מינון יעשה בהתאם להרשאות שניתנו לאחות על ידי מנהל הטיפול"

גם כאן מפורטות סמכויות האחות המומחית בקהילה בטבלה לפי תחלואה ספציפית. הגישה המתוארת בחוזר, המארגנת את עולם הרפואה הכרונית למחלות נפרדות בטבלאות נכונה, אולי, לסינון ראשוני כללי ומהיר של אוכלוסייה בריאה יחסית. אין זה המצב ברפואת קהילה שנותנת מענה לבריאות כלל הציבור לאורך זמן. מרבית החולים הכרוניים לוקים ביותר ממחלה אחת, בפרט בגילאי 50 ומעלה:

ריבוי תחלואה כרונית כתלות בגיל - הוצג בכנס ים המלח ה-15 - עיצוב מחדש של מערכת הבריאות
ציר ה- X - גיל
ציר ה- Y - מספר מחלות למטופל

במקביל עולם הרפואה עובר ל"רפואה מותאמת אישית", אינטגרטיבית, הרואה את האדם כשלם. לא ניתן היום לתת טיפול רפואי איכותי הקשור ב"פירוק" של המטופל למחלות, ולטפל כל פעם רק במחלה אחת מבלי להתייחס למחלות השונות ולמצבו הכולל של המטופל. תפקידו העיקרי של רופא המשפחה הוא להיות המתכלל של הטיפול, לראות את התמונה הגדולה, ובעקבותיה לכוון את הייעוץ המעקב והטיפול הנדרשים על מנת להתאים את שלל ההמלצות למטופל הבודד. לרופא המשפחה שיקול הדעת כיצד לבנות טיפול מותאם מתי לוותר על תרופה גם אם היא מומלצת בהנחיות הקליניות, באיזה תרופה משלל התרופות כדאי לבחור, מתי לסיים את הטיפול וכדומה. רפואת המשפחה מתבססת על המודל הביופסיכוסוציאלי המאפשר לרופא המשפחה מחד לאבחן את המטופל מהבחינה הרפואית, ומאידך ולהעניק לו את הטיפול המתאים ביותר למצבו הכולל ובהתאם להעדפותיו. זאת לאחר שנשקלו החלופות, תוך שיתוף של המטופל בבחירה.