אחות מומחית קהילה במדינת ישראל - נייר עמדה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
אחות מומחית קהילה במדינת ישראל - נייר עמדה
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי לרפואת ילדים, איגוד רופאי המשפחה בישראל
קישור	באתר האיגוד
תאריך פרסום	2018
יוצר הערך	ענב נוף שדה, גיל צ׳פניק, יעל גילרמן, אראלה רוטלוי, אסי סיקורל עורך: פרופסור שלמה וינקר
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אחות מומחית בקהילה

עקרונות האתיקה הרפואית - הימנעות מנזק, אוטונומיה, עשיית טוב, קידום שוויון

ראשית - אל תזיק

אנו, רופאי משפחה ורופאי ילדים, רופאות ורופאים שבחרו במערכת הציבורית כמקום עבודתנו העיקרי, פועלים מידי יום לטיפול בכל תושב ישראלי וללא מגבלת נגישות, בכוללניות בזמינות ובאיכות גבוהה. ברפואה הראשונית מתקיימת הלכה למעשה הזכות לבחירת הרופא מטפל ללא שירות פרטי וללא מגבלת בחירה.

איגוד רופאי המשפחה בישראל והאיגוד הישראלי לרפואת הילדים פועלים באופן מתמשך להעצמת מערכת הרפואה הציבורית הראשונית מתוך הבנה כי רפואה ראשונית איכותית היא הבסיס עליו משגשגת מערכת בריאות איתנה ושוויונית. אנו רואים באחיות ובאחים שותפים מרכזים בהישגי הרפואה הראשונית הקהילתית בישראל, ותומכים בהעצמת אחיות ואחים בישראל כחלק מהצוות המטפל.

מתוך תחושת אחריות לרפואה הראשונית ולמערכת הבריאות הישראלית שנמצאת בימים אלה תחת סיכון רגולטורי, אנו מגישים נייר עמדה מקיף זה לעיון מקבלי ההחלטות ועמיתינו. אנו תקווה כי עמדתנו שנכתבה בלב כבד ובדאגה עמוקה, תמצא אוזן קשבת.

אנו חוששים לאיכות הרפואה הראשונית וזמינותה בפריפריה החברתית והגאוגרפית. אנו חוששים כי מהלך נרחב וקיצוני עלול להוביל לפגיעה במודל ההפעלה של מערכת הבריאות הישראלית, לפגוע בעיקרון השוויון ולהשית סיכון על ציבור המטופלים.

אנו רואים בהרחקת המטופלים מהרופאות והרופאים מהלך שיהווה בכייה לדורות. הניסיון לחיסכון כלכלי יוביל להחלשת מערכת הבריאות הציבורית ולהגדלת הפערים בחלוקת משאבי הבריאות בישראל.

תקציר מנהלים

במהלך רגולטורי שנתקל בהתנגדות רחבה מצד רופאי קהילה מכל קצוות המערכת - החל מדרגי הניהול הבכירים דרך האיגודים המקצועיים ועד הרופאים בשטח, מקדם משרד הבריאות את מקצוע " אחות מומחית בקהילה".

במסמך זה מפורט הבסיס המקצועי והמחקרי להתנגדות איגוד רופאי המשפחה בישראל והאיגוד הישראלי לרפואת הילדים למיסוד מקצוע אחות מומחית סיעוד בקהילה במתווה המוצע.

הרפואה הראשונית בישראל כיום מאופיינת במבנה איתן המאפשר נגישות גבוהה לרופאים וביכולת למתן טיפול כוללני ואיכותי לתושבי מדינת ישראל.

מיסוד מקצוע אחות מומחית בקהילה במתווה המוצע, תוך מתן סמכויות רפואיות נרחבות, עלול לפגוע משמעותית באחד ההישגים הגדולים והמוכחים של מערכת הבריאות בישראל, הוא הרפואה הראשונית. כמו כן הוא איננו עומד בקנה אחד עם מחויבות המדינה לטיפול הולם, כפי שמתחייב מסעיף 5 לחוק זכויות החולה, הקובע כי המטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות מבחינת הרמה המקצועית. בין השאר :

• תפגע הנגישות לרפואה ראשונית עליה מתחייבת המדינה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי
• יפגע הקשר הרציף בין המטופל לרופא שהוא חלק בסיסי ומהותי בטיפול ע"י רופא הקהילה
• יועמקו הפערים בבריאות בין המרכז לפריפריה, בין אוכלוסיות חזקות לחלשות. האוכלוסיות החלשות יותר יאבדו ראשונות את הגישה לטיפול ע"י רופא. יעודד יצירת רפואה ראשונית במודל פרטי
• תפגע חלוקת האחריות היעילה בין רפואה ראשונית לשניונית: מצוקת התורים לרפואה היועצת תיגבר, וכך גם העומס על חדרי המיון ובתי החולים
• תפגע יכולת אבחון המקרים שאינם שכיחים והמסוכנים אשר מקופלים בתוך סימפטומים בנאליים. הרפואה הראשונית היא "חדר המיון" של מערכת הבריאות, והעברת משימת האבחון והמיון המורכבים לאחיות עלולה לגרום לפגיעה בבריאות הציבור
• בטיחות המטופל עלולה להיפגע בשל חוסר התאמה משמעותי בין ההכשרה המקצועית המוצעת לאחות מומחית קהילה לבין מנעד הסמכויות ואיכות הטיפול הנדרשת ממנה
• יביא לרישום יתר של תרופות, בדיקות וייעוצים, ויוביל לעלייה בהוצאה לנפש ללא שיפור בבריאות הציבור
• ייצור פילוג בין מקצוע הרפואה והסיעוד במקום לייצר עבודת צוות איכותית. ייצר בפועל פרקטיקה עצמאית של אחות בקהילה, ללא יכולת לפיקוח ממשי
• יוריד את אטרקטיביות מקצוע רפואת המשפחה בשל שינוי אופי העבודה ותמהיל המטופלים

כך תקטן היכולת לגייס רופאים למקצוע ויחמיר המחסור בכוח אדם רפואי

הבסיס המחקרי עליו נשענת התוכנית למיסוד אחות מומחית קהילה שנוי במחלוקת, כפי שמפורט היטב בהמשך המסמך, ואין כל הוכחה לתועלת ביצירת מטפלים מדרג ביניים.

יש לפעול לחיזוק המודל הקיים והיעיל המבוסס על רפואה ראשונית חזקה, שפועל בהצלחה מרובה במדינת ישראל.

הקדמה - האמנם מקצוע רפואי חדש בחסות הרחבת עבודת צוות

משרד הבריאות הציג מתווה סדור ל"אחות מומחית בקהילה" כמענה מרכזי לאתגרי הרפואה הראשונית בישראל. במתווה המוצע, מוצגת לכאורה הרחבת "עבודת צוות" של הרופא והאחות (לשם הנוחות ורציפות הקריאה בלבד השתמשנו לאורך הכתיבה במגדרים אלה) וכפיפות לרופא, אך העמקה במתווה תגלה כי משרד הבריאות יצר מקצוע רפואי חדש ועצמאי בפועל, שונה מהותית מהמודלים הקיימים ל"אחיות מומחיות סיעוד" אחרות בבתי החולים ובקהילה . השוני המהותי הוא ברוחב הסמכות לבצע פעולות רפואיות ובהיעדר פיקוח רפואי מספק.

ההמלצות של "וועדת מור יוסף" של משרד הבריאות והמודל העולה מהדו"ח המסכם של הוועדה מבוססים על מקצועות ה"ביניים" ברפואה הראשונית בארצות הברית. מקצועות אלו החלו כמקצוע אשר תפקידו לסייע לרופא הראשוני ואיש המקצוע היה כפוף לרופא הראשוני, אך עם השנים התפתחו להוות תחליף מלא לרופא הראשוני - כולל עבודה במרפאות עצמאיות ללא נוכחות או מעורבות רופא.

עבודת צוות מורכבת מבעלי תפקידים מקצועיים שונים העובדים יחד למען בריאותו של המטופל, כאשר כל איש מקצוע עוסק בקצה העשייה המקצועית שלו. בניגוד לתפיסה זו - הגדרת תפקיד "האחות המומחית" מקנה לה סמכויות רפואיות בלבד, אשר נועדו להחליף במנעד רחב של תחומי העשייה היומיומית הרפואית מקצועות רפואיים רבים ואף מקצועות בריאות כגון: רופאי המשפחה ופנימאים, רופאי הילדים, רופאי הנשים, רופאי העור, תזונאים, פיזיותרפיסטים ואף פסיכותרפיסטים. כמו כן המודל מביא לשינוי מהותי במבנה רפואת הקהילה בישראל, ובכך פוגע במרקם היחסים, מהיעילים בעולם, בין רפואה ראשונית לשניונית בישראל. עבודה על פי המודל המוצע תיכשל ביכולת לתת מענה מקצועי לסוגיות רבות שיוצגו במסמך זה, בהן סוגיות של בטיחות הטיפול ושמירת איכות הרפואה הראשונית בישראל, זכות תושבי המדינה, המעוגנת בחוק להיות מטופלים על ידי רופא כקו ראשון במערכת הבריאות, תכנון עתידי של פריסת רופאים מומחים בארץ וסוגיות נוספות. הנושא הכלכלי והצורך בהתייעלות כלכלית של מערכת הבריאות תופסים, להערכתנו, מקום נכבד במערכת השיקולים של ראשי משרד הבריאות בהקשר לאחות המומחית סיעוד בקהילה. עלויות אחות למערכת הן בהכשרה והן בהשתכרות נמוכות יותר מעלות רופא. ומכאן תפקיד האחות המומחית אינו לסייע לרופא בקידום בריאות המטופלים, כי אם להוות תחליף כלכלי אטרקטיבי למדינה ולקופות החולים לעבודת הרופא ולא בהכרח לטובת בריאות המטופלים.

פרק א - המודל המוצע על ידי משרד הבריאות - עצמאות בפועל, סמכויות רחבות והעדר פיקוח

מדוע המודל המוצע יוצר לראשונה במערכת הבריאות הישראלית מקצוע רפואי רחב חדש וזאת ללא צורך בלימודי רפואה, ובשונה מאחיות מומחיות סיעוד אחרות בישראל?

חוזר מנכ"ל בנושא יוצר מציאות בה לאחות המומחית סיעוד בקהילה סמכויות רפואיות שלא ניתנו בישראל כדוגמתן קודם לכן לאחיות מומחיות. הסמכויות כוללות אבחון עצמאי של מצבים רפואיים רבים, סמכויות להפניה לכלל מערך הברור והייעוץ הרפואי ומקצועות הבריאות ובדיקות העזר הקיימות, ללא צורך בבדיקה או אישור של רופא המשפחה. כמו גם סמכויות טיפול ורישום מרשמים כמעט ללא הגבלות.

רפואת הקהילה שונה באופן מהותי ויסודי מהרפואה במחלקות האשפוז ובמרפאות והמכונים בבית החולים. במחלקות האשפוז הרופא והאחות עוקבים אחר המטופל לאורך זמן ומכירים היטב את מצבו הרפואי המעודכן וכמו כן ממשיכים בטיפול בסביבה "מוגנת" של בית החולים עם ריבוי אנשי צוות במשך כל שעות היממה. הרופא מכיר ומעודכן במצבם של כל החולים כל הזמן ובעצם העבודה של רופאים, אחיות, ואחיות מומחיות סיעוד היא עבודת צוות הכוללת עדכונים הדדיים, ישיבות צוות מובנות וטיפול משותף בחולים.

ברפואת הקהילה, המציאות שונה לחלוטין. במודל המוצע לאחות סמכות לבדוק, להפנות, לאבחן, לטפל ולשחרר ללא כל מעורבות רופא - גם אם האחות יושבת בחדר הסמוך לרופא ועובדת במקביל אליו. האחות למעשה מחליפה את הרופא הראשוני כקו הראשון למטופלים בקהילה ברוב המכריע של המקרים הרופא לא יעודכן על תוצאות הביקורים אפילו בדיעבד. מודל זה מחייב התייחסות מיוחדת וזהירות רבה בעבודה השוטפת ובניית נהלי עבודה לתקשורת צוותית אפקטיבית, ומנגנון חובת יידוע וקבלת אישור רופא להחלטה רפואית המתבצעת ע"י מי שאינו רופא. החוזר המוצע לא עוסק בדקדקנות בסוגיה הזו וללא הנחיה רגולטורית ברורה ומתוך כוונות של התייעלות וחסכון במשאבים נוצרת למעשה עבודה עצמאית לאורך זמן של האחות אל מול מטופלים. גם אם לכאורה ישנה "כפיפות מקצועית" לרופא, במרבית הזמן המטופל יקבל טיפול מגורם שאינו רופא.

לאחות המומחית בקהילה יינתנו סמכויות כלליות הלקוחות מעולם הרפואה וניתנות לה אך ורק מכוח חוק פקודת הרופאים - "פעולות חריגות":

• "בדיקת החולה ואבחונו"
• "הפניית החולה לבדיקות אבחון ולייעוצים לצורך המשך בירור או טיפול"
• "טיפול במצבים חריפים וכרוניים בהתאם לסמכויותיה המאושרות ע"י מנהל הטיפול"
• "הדרכה ומתן ייעוץ לחולה ולמשפחתו"
• "קידום בריאות ומניעת חולי"

ומוגדרות ל-4 תחומים אשר עד היום היו שמורים למי שעבר הכשרה מלאה של לימודי רפואה בלבד:

• "טיפול במחלות חריפות קלות"
• "איזון ומעקב בחולים עם מחלות כרוניות"
• "מניעת חולי וקידום בריאות"
• "מתן אישורים וייצוג חולים בפני רשויות סטטוטוריות."

הסמכויות הכלליות מוצגות בטבלה הבאה:

הסמכות	הערות
הפניה לבדיקות דימות ומעבדה
הפניה למכוני אבחון
הפניה לרופאים ומרפאות מייעצות	בתאום עם הרופא המטפל (תיאום, שהגדרתו מעורפלת, שייעשה בדיעבד במקרה הטוב
הפניה למקצועות הבריאות
הפניה לשירותי רווחה
הפניה למיון
רישום אישורים בהתאם לרשימה המפורטת
ייצוג במעמד פורמלי וחוקי של החולה מול מוסדות פורמליים

מנעד ומגוון התחומים בהם לאחות המומחית בקהילה סמכות לטפל על פי תכנית זו ללא מעורבות רופא, וללא מנגנון פיקוח אפקטיבי, היא בלתי נתפסת ומסוכנת.

זאת כאשר לא נעשתה בחינה מעמיקה מה הם שורשי הבעיה של העומסים ברפואת המשפחה, מה הפתרונות המוצעים ומה הפתרון המועדף. בדוגמאות הבאות יובאו בפירוט המיומנויות הנדרשות מאיש מקצוע במערכת הבריאות על מנת לבצע את הסמכויות הרפואיות המפורטות בחוזר באופן אחראי ובסטנדרט הטיפולי המקובל בישראל.

בתחום התחלואה החדה

הרפואה הראשונית היא חדר המיון של הקהילה, המטופל כמעט בכל המקרים חוזר לביתו ולא נשאר במעקב רפואי צמוד. אי לכך היכולת לאבחן היא בעלת חשיבות מכרעת, טעות באבחון עלולה להיות קריטית. בטיפול ובאבחון בתחלואה שכיחה שבמקרים רבים אף מסתיימת מעצמה ללא טיפול (-self limited disease) הנדבך המרכזי הוא "למצוא את המחט בערימת השחת". לימודי הרפואה הממושכים מכינים את הרופאים לזהות את מקרה הקיצון, בניגוד ללימודי הסיעוד, שאופי ומשך הלימודים אינם מאפשר הכנה מסוג זה. עם השנים לומד הרופא שהמחטים הן רבות משחשב בתחילת דרכו, הן מתחפשות בצורות רבות וההבנה ואי הוודאות בטיפול במצבים השכיחים לכאורה, רק הולכות וגדלות. לא בכדי חוזרי משרד הבריאות מחמירים מאוד במתן הסמכות לשחרור ממלר"ד ובחובת נוכחות רופא מומחה בכל מלר"ד בארץ.

אלו סמכויות האחות המומחים באבחון והטיפול בתחלואה אקוטית כפי שהן כתובות בחוזר משרד הבריאות:

• מערכת הנשימה - אבחון ומתן טיפול תרופתי מלא לכלל תחלואת דרכי הנשימה התחתונות והעליונות, כולל התלקחויות של אסטמה ו- COPD. מצבים רפואיים המתבטאים לעיתים כתחלואה פשוטה זיהומית בדרכי הנשימה העליונות והתחתונות, בעיקר בחולים מורכבים ובקשישים, יכולים להיות ביטוי לאי ספיקת לב, התלקחויות של מחלות ריאה כרוניות, מחלות דרכי העיכול, אלרגיה, ממאירות, ועוד. כמו כן נדרש לבצע בשלב האבחון גם שלב קריטי נוסף - שלב הערכה של חומרת התסמינים. לכל אחת ממחלות דרכי הנשימה מדרג והערכה קלינית של חומרת המחלה הנוכחית. כל דרגת חומרה מצריכה טיפול מסוג אחר - מטיפול שמרני ללא תרופות ועד לכדי פינוי בניידת טיפול נמרץ
• מערכת המין והשתן - על האחות המומחית להיות בעלת יכולת אבחון בין תחלואה פשוטה לתחלואה מורכבת בדרכי השתן והמין בגברים ובנשים, וזאת בכדי לממש את סמכותה - לדעת להפנות לרופא במקרים "שאינם פשוטים" מחד ולטפל תרופתית בתחלואה אשר נתפסת באופן לא מקצועי בחוזר כתחלואה פשוטה כגון אורטריטיס ופטרת נרתיקית. קיימים גורמים שונים לתסמינים בדרכי השתן והמין: זיהומים שכיחים, זיהומים כגון מחלות המועברות ביחסי מין, זיהומים עליהם יש לחשוב בהתקיים תחלואה צולבת, מצבים שאינם זיהומיים - כאלו שמבטאים לדוגמא בעיות במערכת גוף אחרת כגון מערכת העיכול, מערכת המין - צניחת רחם ויובש נרתיקי. כיצד תדע האחות המומחית שאכן מדובר בפטרת נרתיקית? האם מצופה ממנה לעשות בדיקה וגינלית? ואם לא - כיצד תדע שלא מדובר בדלקת של האגן PID? או בוגיניטיס? או בהרפס? לכל אחד ממצבים אלו טיפול אחר עם דחיפות שונה להתחלת הטיפול, כולל השלכות אפשרויות על הפריון העתידי של האישה
• מערכת העיכול - על האחות המומחית להיות בעלת יכולת לאבחן מתי התסמינים מתאימים לטיפול "רק" בנוגדי חומצה, נוזלים ונוגדי בחילות, טיפול אנטיביוטי להסתמנות קלינית של הליקובקטר פילורי, ומתי שינוי ביציאות (שלשול) מייצג "רק" גסטרואנטריטיס (לא מצוין בחוזר איזה סוגים של גסטרואנטריטיס מותר לאחות לאבחן ובאיזה לטפל). אין כל התייחסות לאבחנה המבדלת הרחבה של מצבים אלו, כולל תחלואה כירורגית חריפה (כגון: אפנדיציטיס, פנקראטיטיס, קוליטיס מסוגים שונים, כולציסטיטיס), תחלואה לבבית חריפה מסכנת חיים וממאירות אשר איחור באבחנתם משמעותו פגיעה בפרוגנוזה הצפויה למטופל

• מערכת העור - הסמכויות בתחום רפואת העור רחבות במיוחד. מצוין במפורש שבסמכות האחות לבצע אבחון תפרחות - באופן כללי. תסמינים עוריים מאתגרים גם את טובי הרופאים מבחינת אבחנה, במיוחד מאחר ואלו פעמים רבות, התסמינים הראשונים למחלה סיסטמית, ולעיתים סימן ראשון של מחלה דוהרת ומסכנת חיים. מן הסמכות הכתובה בחוזר עולה כי על האחות המומחית בקהילה לרכוש ידע ומיומנות אבחון בין תחלואת עור מסוכנת / סיסטמית / אוטואימונית / זיהומית מורכבת / פראנאופסטית ועוד, על מנת שתוכל לממש סמכותה לתת טיפול תרופתי אנטי אלרגי ואנטיביוטי.
• כאב - הסמכות בתחום הטיפול בכאב לטפל באופן כוללני ב"כאבי גב" ללא כל סייג, מסתמכת, קרוב לוודאי, על היכולת של האחות המומחית בקהילה לאבחן בין תסמינים רפואיים שאינם מסוכנים ושאינם מעידים על תחלואה הדורשת טיפול רפואי לבין תסמינים אשר בסמכותה של האחות המומחית להתחיל בגינם טיפול תרופתי. כמו כן במתן הסמכות לטפל תרופתית בתחום הכאב משתמעת היכולת של האחות המומחית לשלוט ולהכיר את הניהול המורכב של תחלואה צולבת. כמו גם האפשרות לבחור טיפול תרופתי מכלל תכשירי האנלגטיקה הקיימים ולהתאימו לכל גיל ותחלואה כרונית נלווית למצב האקוטי המטופל. הנוסח הלאקוני "טיפול בכאב אקוטי - התחלת טיפול" מטריד ואמור להדיר שינה מעיני המטופלים והמנהלים כאחד. כל עולם האבחון והטיפול בכאב אקוטי הועבר לאחות המומחית בקהילה בחמש מילים בלבד. כך לדוגמה: יש לאבחן את כאב הגב, אשר יכול להיות מכני, דלקתי, כתוצאה מזיהום - ואז מדובר בזיהום מסכן חיים, כתוצאה מפריצת דיסק עם חסר נוירולוגי עד כדי צורך בניתוח דחוף, כתוצאה ממאירות ועוד ולהחליט על הטיפול התרופתי.
• טראומה וכירורגיה זעירה - מאחר ובסמכות האחות המומחית להחליט בעצמה ללא התייעצות וקבלת אישור מרופא "לתפור" את החתך ומתי נדרש רופא לשם כך, עליה לאבחן למפרע את כלל מצבי החתכים העוריים הקיימים. קיימת אבחנה מבדלת רחבה גם בתחום זה, חתכים עלולים להיות עמוקים ולהצריך תפירת גידים. גם רופא ותיק ומנוסה מתלבט לעתים וזקוק ליעוץ עמיתים. שברים בעצמות עלולים להיות מלווים בפגיעות בכלי דם.
• דלקות עיניים - דלקת עיניים היא דוגמא בולטת נוספת לשטחיות שבטבלת הסמכויות. "דלקת עיניים" היא ביטוי עממי ולא רפואי המבטא מגוון רחב של תחלואה. יש דלקת של הלחמית, דלקת של הקרנית וכדומה. יש תסמין שנקרא "עין אדומה" וממנו נגזרת אבחנה מבדלת רחבה, כולל דלקת בלחמית בה ניתן לטפל במרפאה ראשונית במקרים מסוימים בלבד. הפירוט בהערות לגבי המצבים בהם החולה יופנה לרופא מעיד על אי הבנה אודות תסמינים בעיניים הדורשים בדיקה רפואית מקיפה יותר כולל בדיקת רופא עיניים, ובאלו מקרים מדובר על בדיקה שאינה סובלת דיחוי.
• טיפול בחרדה והפרעות שינה - הצמדת שני תחומים אלו וכריכתם זה בזה אינה ברורה. לעיתים קיים קשר בין שני המצבים, אך לרוב מדובר באטיולוגיות שונות ולכן אבחון וטיפול שונה. לעניין החרדה - לפני מתן טיפול לחרדה, גם אם טיפול ראשוני, יש לוודא שאכן מדובר בחרדה שאינה ממקור אורגני (אשר דורש טיפול אחר ולעיתים אף טיפול מידי - כגון במצבים של אירוע לבבי או של יתר פעילות בלוטת התריס), יש לוודא שלא קיימת מסוכנות (לעצמו או אחרים), פסיכוזה, שימוש בחומרים ממכרים ועוד. לעניין הפרעות שינה - האבחנה המבדלת רחבה. אחד היעדים המוצהרים של רפואה נכונה הוא הפחתת השימוש בתרופות הממכרות המשרות שינה. יעד זה עומד בסתירה למתן סמכות לאחות המומחית לטפל תרופתית בהפרעות שינה ללא ברור רפואי מקצועי ומעמיק. כמו כן לא ברור מה הכוונה בצמד המילים "שיחות תמיכתיות" המופיעות בחוזר, ומקומן ויעילותן המקצועית בטיפול בחרדה והפרעות שינה.
• טיפול ראשוני דחוף - על האחות המומחית לעבור הכשרה ולרכוש ידע ומיומנות לטפל עצמאית (בכל מצב בו הרופא אינו זמין - ולא קיים פירוט מה הכוונה "רופא אינו זמין") כולל החייאה ואינטובציה, אירוע לבבי, בצקת ריאות, הפרעות קצב, היפו והיפרגליקמיה, פרכוסים, אנפילקסיס, דהידרציה, הרעלות, פגיעות אקלים, פגיעות בעלי חיים - כלל העקיצות /הכשות /נשיכות.

בהקשר זה אוכלוסיית הילדים דורשת התייחסות נפרדת. לאוכלוסיית הילדים מאפיינים ייחודיים הדורשים הכשרה רפואית נפרדת, מורכבת וממושכת. ההבדלים קיימים הן בבריאות, והן בחולי.

בבריאות, עלינו כרופאים הראשוניים, רופאי ילדים ומשפחה, המטפלים באוכלוסיה זו, להכיר את שלבי ההתפתחות מלידה, ינקות, עד לבגרות. לזהות בשלבים מוקדמים חריגות ולו העדינות ביותר בשלבים אלה, כל זאת לעתים בזמן ביקורי שגרה ומחלה. עלינו להכיר את הילד ואת סביבתו, המשפחה, מערכת החינוך, ולדעת לפעול בצורה נכונה ורגישה בתווך המורכב הזה. רפואת הילדים אינה מסתיימת בגיל 6 או 14 , ולרפואה במתבגרים מאפיינים ומורכבות ייחודיים.

בחולי, יש להכיר את המחלות הייחודיות לילדים, ואת המופעים השונים של מחלות השכיחות גם בגיל המאוחר יותר. בניגוד לאוכלוסייה הבוגרת שלרוב מתארת את תסמיני המחלה, כאן האתגר האבחנתי הוא רב. רוב הפניות החדות ברפואת ילדים הן בשל מחלות קלות לכאורה, אך דווקא בשל הנתון הזה, הקושי בזיהוי המצב החריג הוא רב יותר כיון שגם מחלה שגרתית עלולה להתקדם במהירות למצבים מסכני חיים. זיהוי הסימנים הראשוניים למחלה משמעותית בין אם מדובר בבעיות התפתחותיות כגון אוטיזם, זיהומיות כגון דלקת קרום המוח, או מחלות גנטיות ומטבוליות נדירות, דורש ידע וניסיון.

בילדים, גם מחלה שגרתית כמו למשל דלקת בדרכי האוויר העליונות עלול להתפתח במהירות לדלקת ריאה וכשל נשימתי.

לסיום ההתייחסות לפרק ה"תחלואה האקוטית" נדגיש כי הטבלאות המרכזות את המחלות מבטאות גישה שגוייה מיסודה של עקרונות הרפואה המאבחנת. כל תסמין יכול להיות ביטוי למגוון אבחנות במגוון "מערכות" הגוף. מאחר וסמכויות האבחון והטיפול אינן כוללות את כלל האבחנות המבדלות ברפואה אקוטית, תסמין מסוים עלול להתפרש ע"י האחות המומחית בקהילה כשייך לתחום סמכותה, ולהביא לטעות באבחנה ובטיפול. (למשל כאב ברום הבטן אשר יכול להתפרש ע"י האחות המומחית ככאב ממקור פפטי, למרות שלמעשה הוא אירוע לבבי אקוטי. אירועים לבבים אקוטיים אינם במנעד הסמכויות לאחיות המומחיות לאבחון וטיפול ועל כן עלולים להתפספס. במובן זה הסכנה ש"אינה מודעת למה שאינה יודעת" היא אחד האתגרים והסכנות הממשיות בתחום מתן סמכויות אבחון בתחום התחלואה האקוטית.

בתחום התחלואה הכרונית

לאחות המומחית בקהילה סמכויות:

• "ניהול הטיפול בחולה (מספר ביקורים מינימלי בשנה יוגדר עם תחילת הטיפול ויכלול לפחות ביקור שנתי אחד אצל מנהל הטיפול)"
• "סמכות להארכת מרשם לטיפול כרוני עד שנה (ללא צורך בביקורת מנהל הטיפול)"
• "טיפול תרופתי בחולים שמצבם מחייב התאמות מינון (במקרים של אי ספיקת כליות וכבד) יתבצע בהתייעצות עם מנהל הטיפול"
• "טיפול בחולה מדוכא חיסון יתבצע בהתייעצות עם מנהל הטיפול"
• "שינוי מינון יעשה בהתאם להרשאות שניתנו לאחות על ידי מנהל הטיפול"

גם כאן מפורטות סמכויות האחות המומחית בקהילה בטבלה לפי תחלואה ספציפית. הגישה המתוארת בחוזר, המארגנת את עולם הרפואה הכרונית למחלות נפרדות בטבלאות נכונה, אולי, לסינון ראשוני כללי ומהיר של אוכלוסייה בריאה יחסית. אין זה המצב ברפואת קהילה שנותנת מענה לבריאות כלל הציבור לאורך זמן. מרבית החולים הכרוניים לוקים ביותר ממחלה אחת, בפרט בגילאי 50 ומעלה:

ריבוי תחלואה כרונית כתלות בגיל - הוצג בכנס ים המלח ה-15 - עיצוב מחדש של מערכת הבריאות
ציר ה- X - גיל
ציר ה- Y - מספר מחלות למטופל

במקביל עולם הרפואה עובר ל"רפואה מותאמת אישית", אינטגרטיבית, הרואה את האדם כשלם. לא ניתן היום לתת טיפול רפואי איכותי הקשור ב"פירוק" של המטופל למחלות, ולטפל כל פעם רק במחלה אחת מבלי להתייחס למחלות השונות ולמצבו הכולל של המטופל. תפקידו העיקרי של רופא המשפחה הוא להיות המתכלל של הטיפול, לראות את התמונה הגדולה, ובעקבותיה לכוון את הייעוץ המעקב והטיפול הנדרשים על מנת להתאים את שלל ההמלצות למטופל הבודד. לרופא המשפחה שיקול הדעת כיצד לבנות טיפול מותאם מתי לוותר על תרופה גם אם היא מומלצת בהנחיות הקליניות, באיזה תרופה משלל התרופות כדאי לבחור, מתי לסיים את הטיפול וכדומה. רפואת המשפחה מתבססת על המודל הביופסיכוסוציאלי המאפשר לרופא המשפחה מחד לאבחן את המטופל מהבחינה הרפואית, ומאידך ולהעניק לו את הטיפול המתאים ביותר למצבו הכולל ובהתאם להעדפותיו. זאת לאחר שנשקלו החלופות, תוך שיתוף של המטופל בבחירה.

בהכשרת הרופא הראשוני, ובפרט ברפואת המשפחה, מושקע זמן רב ברכישת כלי תקשורת וכלים להנעת המטופל כדי להוביל את השינויים הנדרשים אצל המטופל לקידום בריאותו. הקשר הטיפולי הרציף עם המטופל הוא הכלי הרפואי האפקטיבי ביותר הקיים לרשות רופא המשפחה, אשר נחקר רבות ונמצא יעיל ביותר.

טיפול בתחלואה כרונית על בסיס פרוטוקולים יכול לקדם את המעקב הסדיר אך איננו יכול להיות תחליף לשיקול הדעת הרפואי הכולל.

העברת סמכות טיפול מלאה בתחלואה כרונית מורכבת למקצוע חדש דורשת הקניית ידע ומיומנויות אלו על מנת, לכל הפחות, לשמר את איכות הטיפול בתחלואה כרונית הקיימת כיום בישראל.

אלו סמכויות האחות המומחים באבחון והטיפול בתחלואה כרונית כפי שהן כתובות בחוזר משרד הבריאות

• טיפול ואיזון סכרת - כלל המעקב הנדרש וכן "החלטה על שינוי מינון בטיפול התרופתי", כאשר רק במקרים של טיפול במשאבת אינסולין נדרש תאום עם רופא הסוכרת. כלומר - כלל הטיפול התרופתי בסוכרת, הטיפול הפומי והטיפול בזריקות (יש טיפולים בזריקות שאינם אינסולין) כולל בחירת התרופה ושינויי המינון, הוא בסמכות האחות המומחית בקהילה, ללא צורך בממשק כלשהו עם הרופא הראשוני. סמכות זו רחבה יותר אף מהקיימת ל"אחות מומחית סיעוד בסוכרת". למעשה על פי החוזר תפקידו של הרופא מצטמצם לאבחון הראשוני בלבד. מכאן ואליך - כלל המעקב והטיפול התרופתי בכלל חולי הסוכרת יבוצע ע"י האחות המומחית בקהילה באופן עצמאי למעט החובה לבקר את הרופא הראשוני אחת לשנה. מצב זה מחייב את האחות המומחית להכיר לעומק את ההנחיות הקליניות העדכניות, את המגוון העצום של התרופות החדשות לטיפול בסוכרת והמחקרים הרבים בתחום, הטיפול הבכלל גורמי הסיכון הנילווים לסוכרת, ואת כלל ההתאמות הנדרשות על פי מחלות הרקע של החולה
• טיפול ואיזון יתר לחץ דם - "ביצוע בירור ראשוני ליתר לחץ דם" וכן "החלטה על שינוי מינון בטיפול התרופתי ובכלל זאת הפסקת טיפול במקרה של תופעות לוואי" על פי "איזון בהתאם לעקרונות טיפול מקובלים". כל זאת ללא תיאום או עדכון של הרופא הראשוני. כלומר - לאחר שלב האבחנה כל המעקב והתאמת הטיפול יבוצע ע"י האחות המומחית בקהילה באופן עצמאי. איזון יתר לחץ דם דורש מיומנות, לעיתים רבה ומורכבת ביותר. מגוון התרופות ומגוון הקבוצות הפרמקולוגיות, הנחיות פחות סכמתיות, שילובים רבים ומגוון מינונים ומשטרי טיפול, ההשפעות הקולטרליות על פעילות הלב, מצב הרוח, מתן שתן ותופעות משמעותיות נוספות, הופכים את הטיפול ביתר לחץ דם למורכב הרבה יותר
• טיפול ואיזון היפרליפידמיה - סמכות מלאה של האחות המומחית בקהילה לניהול כל הטיפול בתחום זה, כולל בדיקות מעבדה, החלטה על התחלת/הפסקת/שינוי סוג/שינוי מינון סטטינים, שוב ללא צורך במעורבות רופא בשום שלב. חשוב להדגיש את המורכבות והמחלוקות סביב ערכי היעד בטיפול בהיפרליפידמיה והריבוד של גורמי הסיכון, הכרת ה- NNT בהתוויות השונות, התמודדות עם תופעות הלוואי המרובות המיוחסות לתרופות אלו ועוד
• טיפול ואיזון היפותירואידיזם - בחוזר אין הגדרה באיזה היפותירואידיזם מדובר. היפותירואידיזם הוא מצב קליני ואינו אבחנה ולכן נדרש מהרופא לאבחן מהו הגורם למצב להעריך את משמעותו הקלינית- אשר תלויה לעיתים בגורמים כגון גיל ותחלואה נלווית. בחוזר נכתב כולל "ברור ראשוני" - כלומר כל ממצא של TSH גבוה יכול לעבור להמשך בירור, טיפול ומעקב של האחות המומחית. בנוסף לאחות המומחית סמכות "החלטה על שינוי מינון הטיפול התרופתי ובכלל זאת הפסקת הטיפול במקרה של תופעות לוואי" וכל זאת "בהתאם לעקרונות מקובלים", וללא צורך במעורבות הרופא הראשוני
• טיפול באי ספיקת לב - הכולל סמכות לביצוע כלל הבדיקות הנדרשות למעקב והערכת חומרה של אי ספיקת לב כולל בדיקות "הדימות הנדרשות". וכן סמכות ל-"שינויי מינון תרופתיים בעת החמרה באי ספיקת לב" בתאום עם הרופא. לאיזה רופא הכוונה - רופא המשפחה? הקרדיולוג? בקהילה? או בבית החולים? כמו כן המינוח "תאום" עמום ויכול להצביע על הכוונה שהדיווח הוא בדיעבד בלבד. כמו כן לא מפורט באילו תרופות לאי ספיקת הלב יכולה האחות המומחית לבצע שינוי
• טיפול במחלות ריאות כרוניות - החוזר אינו מציין באילו מחלות ריאות כרוניות רוכשת האחות המומחית ידע, מיומנות וסמכות לטפל. ניתן להתייחס כאילו ניתנה סמכות בתחום הקרדיולוגיה ל-"טיפול במחלות לב כרוניות". קיימות מחלות ריאה כרוניות רבות. גם באבחנה זו האחות המומחית יכולה לבצע "רישום תרופות, הפנייה לבדיקות אבחון, בדיקות מעבדה ודימות נדרשות", וכן שינוי טיפול תרופתי ב"תאום עם הרופא". ההסתייגות מה"תאום", ומגוון התרופות שהאחות המומחית רשאית לשנות דומה לסעיף על הטיפול באי ספיקת לב
• איזון טיפול בנוגדי קרישה - בתחום זה סמכות האחות המומחית ברורה יותר - שינוי מינון בלבד. בסוגיית ה"תאום עם הרופא", במיוחד לאור סמכותה להפסיק טיפול תרופתי זה,

הפסקת טיפול נוגד קרישה מעמידה באופן מיידי את המטופל בסכנה לאירוע טרומבואמבולי.

• טיפול באנמיה על רקע חסרים תזונתיים שאובחנו על ידי רופא - סמכות שאיננה מוגדרת בצורה ברורה. צפוי מרופא ראשוני שאיבחן חסר תזונתי להתחיל בטיפול. האחות המומחית תצטרך להכיר את שלל התוספים הקיימים, בדגש על תוספי ברזל פומיים ואחרים
• טיפול תומך בחולים סופניים - סמכות זו משמעותה כל סמכויות ה"אחות המומחית סיעוד לטיפול תומך". סמכות זו מחייבת הכשרת האחות לכל הסמכויות של האחות המומחית לטיפול תומך. ובין היתר, מתן טיפול תרופתי של נוגדי דיכאון וחרדה, כאב, הפרעות שינה, תרופות לאיזון תסמינים של מערכת העיכול וכן תכשירים המשפיעים על מערכת הנשימה
• תכנון משפחה ומניעת היריון - לאחות המומחית בקהילה סמכות ל"רישום אמצעי מניעה", כאשר הסייג היחידי הוא " לאישה ללא סיפור אישי או משפחתי של מחלה טרומבואמבולית וללא מחלות רקע". התוויות הנגד למתן אמצעי מניעה הורמונליים רחבות יותר. ועל האחות המומחית להכיר את מגוון התכשירים הקיימים היום מהדורות השונים של גלולות משלב. כמו כן נדרשת "בדיקת גניקולוג תוך שלושה חודשים". לא ברור המקור המדעי מקצועי של הנחיה זו
• איזון כאב מסיבה ידועה - סמכות זו היא כוללנית ביותר ומוגדרת כ- "רישום תרופות". ללא כל הגדרה של אילו תרופות נוגדות כאב, באילו מצבים קליניים, ואין התייחסות לממשק כלשהו עם הרופא הראשוני. אין כל התייחסות בחוזר לתרופות השונות, לדרגות חומרת כאב, לדגלים אדומים המחייבים בדיקת רופא או למגבלה כלשהי על קבוצות התרופות ובפועל אחות תוכל להתחיל טיפול באופייאטים לכל חולה. למעשה בסמכות זו נכלל כל עולם הידע של איזון כאב כרוני
• גמילה מעישון - גמילה מעישון דורשת הכשרה ספציפית. אין מקום להעניק את כל מנעד הסמכויות המלא בגמילה מעישון באחות שלא עברה הכשרה מלאה ספציפית בנושא

לסיכום ההתייחסות לטיפול בתחלואה הכרונית

הסמכויות בחוזר משרד הבריאות לעניין תחלואה כרונית מאפשרות לאחות המומחית בקהילה להחליף את הרופא הראשוני, ובפרט רופא המשפחה, בטיפול והמעקב במגוון רחב מאוד של מצבים רפואיים שכיחים. במרבית המצבים המפורטים האחות המומחית יכולה לעבוד באופן עצמאי ללא כל מחוייבות לעבודת צוות עם הרופא וללא פיקוח של הרופא. המעבר הפרטני על מגוון הסמכויות המוצעות בחוזר מצביע על עמימות ב"גבולות הטיפול". במצב זה נמצא כי אוכלוסיית החולים המורכבת ביותר והקשה ביותר, הזקוקה למירב תשומת הלב, איננה חייבת במעקב רופא, כיון ש בפועל, ההצעה היא לטיפול עצמאי של האחות המומחית בקהילה גם בתחלואה הכרונית השכיחה. החוזר לא מספק מענה להשלכות החמורות ארוכות הטווח שעלולות לנבוע ממהלך זה.

בתחום רפואה מונעת וקידום בריאות

בפרק זה בחוזר משרד הבריאות האחות המומחית בקהילה היא בעלת אוטונומיה מלאה, ללא כל חובה להתייעץ / לתאם / להפנות / לקבל אישור למפרע או בדיעבד מהרופא הראשוני. אין כל כפיפות לרופא, והאחות המומחית מטפלת במטופלים באופן עצמאי מלא.

בתחום הרפואה המונעת וקידום בריאות בסמכות האחות המומחית "הפנייה לכלל בדיקות הסקר לבריא וביצוע ההמלצות המתחייבות מתכנית מדדי האיכות הלאומית ומהמלצות כח המשימה הישראלי לרפואה מונעת: לרבות מעקב וטיפול בתוצאות ההפניה".

על האחות המומחית לרכוש את הידע והמיומנות הנדרשת לצורך מילוי כלל ההמלצות, כולל התעדכנות מעת לעת בהמלצות חדשות או בשינויים בהמלצות הקיימות. מדובר על מצבור ידע רחב, אשר מבטא המלצות כלליות בלבד, אותן יש להתאים למטופל הבודד. לדוגמא: האם יש מקום לבצע בדיקת סקר לסרטן מעי גס למטופלת עם ממאירות מתקדמת אחרת עם תוחלת חיים צפויה קצרה? או את מי מומלץ לשלוח ל- MRI שדיים כבדיקת סקר? וקיימות דוגמאות רבות נוספות.

"מעקב וטיפול בתוצאות ההפניה" היא הנחיה עמומה, אשר בצידה אין כל חובה להעברת המשך ניהול המקרה לרופא המטפל. האם על האחות לשלוח לביופסיה לאור תוצאת ממוגרפיה חיובית? לקולפוסקופיה לאחר תוצאת PAP חיובית? או האם יש שלב בו המטופל יחזור לאחריותו של רופא המשפחה?

בנוסף בסמכות האחות המומחית לתת "ייעוץ לאורח חיים בריא: תזונה, פעילות גופנית, שינה". גם כאן גבולות סמכותה ואחריותה של האחות המומחית אינם ברורים. ייעוץ תזונתי הוא מקצוע בפני עצמו, לפיזיוטרפיסטים המיומנות והידע לייעוץ פרטני למטופל לעניין פעילות גופנית המותאמת לפרופיל המטופל מבחינת גורמי הסיכון, הרגלים ויכולת פיזית.

לסיכום, אין כל מגבלה או פיקוח של הרופא המטפל על פעילות האחות המומחית בקהילה בתחומי הרפואה המונעת וקידום בריאות, תוך הרחבת סמכותה ונגיסת תחומי פעילות וסמכויות מהעוסקים במקצועות בריאות אחרים.

טיפולים שונים

פרק זה מתייחס ל"החלטה על ציוד רפואי", וכולל סמכות לאחות המומחית להתקנת צנתר שתן בנשים ובגברים ולהתחלת טיפול בחמצן, וזאת ללא הפנייה של רופא לביצוע פעולות אלו.

לעניין צנתר שתן מדובר בפעילות פולשנית עם סיכונים משמעותיים לצידה. נדרש להכשיר את האחות לביצוע פעולות אלו (החדרת צנתר לגברים מאושרת לביצוע ע"י רופא בלבד). קבלת החלטה להחדיר צנתר מחייבת אבחנה ברורה ובדיקה כי אכן הפעולה נדרשת מבחינה רפואית, ואין חלופה אחרת. קיימים מגוון מצבים בהם מומלץ להחדיר צנתר - חלקם בהתוויות אורולוגיות וחלקם אחרים כגון ברור מעקב מתן שתן בחולי אי ספיקת כליות, ומצבים רבים עם תסמינים בדרכי השתן בהם מומלץ להימנע מצנתר ככל שרק ניתן. יש להכשיר את האחות המומחית לבצע את הברור הנדרש והאבחנה המתאימה לפני ביצוע הפעולה עצמה. במקרים רבים מסוג זה גם רופא המשפחה מפנה את המטופל להערכה במיון, אשפוז או הערכת אורולוג - ואינו מקבל את ההחלטה להכנסת צנתר בעצמו.

לעניין התחלת טיפול בחמצן - ההחלטה על התחלת טיפול בחמצן היא החלטה כבדת משקל בתהליך הטיפול הדורשת שיקול דעת רפואי משמעותי. חולה הזקוק לחמצן באופן קבוע נמצא במצב קשה. לא עולה על הדעת כי חולה במצב זה אינו חייב לראות רופא.

רישום אישורים

הרחבת סמכות גורם רפואי כלשהי למתן אישורי מחלה תביא להעברת המטלה הביורוקרטית והחוקית הזו מהרופאים הראשוניים. יש לוודא שאין צורך בשינוי חקיקה על מנת לאפשר העברת סמכות זו.

בסמכות האחות המומחית לנפק "סיכום מידע רפואי" למטופל. סיכום מחלה כולל את מצבו הרפואי הנוכחי של המטופל - כולל אבחנות פעילות, מצבו הכללי, והתרופות אותן נוטל. שירות זה זמין היום למטופל באופן מקוון במרבית הקופות.

לעניין הסמכות לייצוג המטופל בפני גורמים סטטוטוריים - יש להבהיר טוב יותר ולפרט את המטלות האמורות.

אולם, הסוגיה שלפנינו אינה מתי ואיזה אישור להפיק, אלא בעיקר מתי ואיזה אישור לא להפיק. הדבר מצריך ידע רחב וביטחון בקורפוס המקצועי הרפואי.

סמכות מתן מרשמים כללית

סמכות מתן מרשם מחייבת רישיון לעסוק ברפואה, פרט לשני סייגים הקיימים בפקודת הרוקחים: לרוקח קליני ולאחות במצבים מוגדרים ומצומצמים.

מימוש סמכויות הטיפול הנרחבות שבחוזר המוצע דורש שינוי חקיקה לפקודת הרוקחים, ואכן כך מצוין בחוזר. החוזר אינו מתייחס לאופן שבו ישונה החוק ומה יהיו הסייגים והמגבלות על מתן סמכות רישום מרשם לאחות המומחית. יש צורך ברגולציה קפדנית בתחום זה - כפי שקיימת עבור רוקחים קליניים וכפי שמתקיים ברוב מדינות העולם המערבי.

בנוסף רישום תרופות בילדים, תוך התחשבות בהגבלות רישום, תגובות בין תרופתיות, ומינונים לא יכול להילמד בשיעור אחד.

כפי שראינו בתכנית הכשרת האחיות המומחיות. דוגמאות אפשריות לרגולציה הקיימות בארה"ב: דרישת "חתימה כפולה" למתן מרשם (אחות ורופא), דרישה לרישיון נוסף מיוחד לאחות שהיא כבר אחות מומחית לצורך מתן מרשמים, ניסיון של 3 שנים קליניות מלאות כאחות מומחית לפני מתן סמכות רישום, מעבר קורסים מתקדמים בפרמקולוגיה קלינית, 2,000 שעות עבודה תחת רופא כאחות מומחית לפני מתן סמכות רישום, רשימת תרופות סגורה כפי שמתקיים עבור רוקחים ועוד.

המודל המוצע לאחות מומחית בקהילה

לסיכום, החוזר שנכתב על ידי משרד הבריאות יצר מקצוע רפואי חדש ואינו מכוון כלל ועיקר לעבודת צוות.

המקצוע החדש הוא בעל מנעד סמכויות רפואיות רחב אשר כולל בתוכו עולמות תוכן ממספר התמחויות ברפואה וכן ממקצועות הבריאות, וכולל אבחון, הפניה וטיפול תרופתי. מן העבר השני מתאפיין החוזר בעמימות בהגדרות ובגבולות הסמכויות, אי התאמת אורך ותכני ההכשרה למנעד הסמכויות המוצע, ופגיעה בתפיסת הטיפול הכוללנית והמותאמת אישית המובילה כיום את הרפואה הראשונית בעולם. החמור מכולם הוא היעדר פיקוח רפואי אפקטיבי בזמן אמת ובקרה שוטפת. במובנים אלה יש עצמאות לאחות המומחית שהיא אף רבה יותר מהקיימת ל- NP ברוב מדינות ארה"ב. לאור זאת המקצוע הרפואי החדש המוצע על ידי משרד הבריאות מאפשר בפועל החלפת הרופא הראשוני בפעולות רבות שהן רפואיות בעיקרן, ובאופן אשר מרדד את איכות הרפואה הראשונית בישראל.

פרק ב - בחינת הצורך במקצוע הרפואי החדש של אחות מומחית קהילה

חוסנה הרפואי והכלכלי של מערכת בריאות ציבורית נמדדת באיכותה ונגישותה של הרפואה הראשונית לכלל התושבים.

מחקריה של ברברה סטרפילד מראים כי שיעור רופאים ראשוניים גבוה באוכלוסייה קשור בתוצאי בריאות טובים יותר, בעלויות ושימושים נמוכים יותר במערכת, ומשפר את רווחת האוכלוסייה. זמינות הרופא למטופל באופן רציף תוך יצירת קשר טיפולי משמעותי, וזאת במקביל להפחתת ריבוי מטפלים, הוכחה כמשפיעה חיובית על תוצאי הבריאות. הקשר הטיפולי עם רופא ראשוני "Continutiy of care" נמצא בקשר חיובי לאיתור מוקדם של תחלואה, לתוצאות טיפול ביתר לחץ דם , להיענות גבוהה יותר לטיפול מונע סכרת, להיענות גבוהה באופן כללי לטיפול תרופתי, לשיפור איזון ערכי סוכר בחולים סכרתיים, לשיעור נמוך יותר של אשפוזים, ואף לירידה בתמותה לאורך זמן . כמו כן הודגם במחקרים שונים כי תוצאות הטיפול של מטופלים אשר רואים ריבוי מטפלים נמוכות בהשוואה למטופלים אשר זוכים לקשר טיפולי קבוע עם רופא. ריבוי מטפלים נמצא קשור לעלייה בהוצאות על שירותי בריאות במנגנון של ריבוי ביקורים, ריבוי מרשמים, ומספר הרופאים השניוניים אותם רואים המטופלים לפי מחלה. הקשר הטיפולי הרציף עם רופא נמצא משמעותי במיוחד עבור מטופלים אשר תופסים את מצב בריאותם כירוד.

בבואנו לשנות מבנית את מערכת הרפואה הראשונית בישראל באופן אשר עלול לפגוע בקשר הטיפולי הרציף בין רופא מטופל, עלינו לשקול השפעה אפשרית לרעה על תוצאי הבריאות באוכלוסייה.

המודל עליו מושתת תפיסת משרד הבריאות ל"אחות מומחית בקהילה" מבוסס על מערכת הבריאות האמריקאית.

האם מערכת הבריאות של ארצות הברית צריכה להוות את המודל לחיקוי לפתרון לאתגרי המערכת שלנו?

מערכת הבריאות האמריקאית שונה מהותית מהישראלית בכל המובנים - ריבוי תושבים חסרי ביטוח, שירותי בריאות פרטיים בעיקרם, אלפי סוגי ביטוחים שונים, בכל מדינה מערכת שהיא למעשה עצמאית ואוטונומית לקבוע את הרגולציה שלה על שירותי הבריאות, גאוגרפיה פריפרית ברובה עם מרחקים עצומים בין בתי חולים למקומות יישוב ועוד. על כן האתגרים עמם מתמודדת המערכת האמריקאית שונים מהותית מהאתגרים של המערכת הישראלית, ואין מקום להשליך מאלו על אלו בסוגיות הקשורות למבנה המערכת.

הרפואה הראשונית בארה"ב מצויה במחסור במדינות רבות מזה עשרות שנים. היחס האפקטיבי המקובל בין רפואה ראשונית לשניונית הוא תמהיל של 30-40% רופאי ראשוניים, ו- 60-70% שניוניים. אך רק 17% מבוגרי בתי הספר לרפואה בארה"ב בוחרים במקצועות הרפואה הראשונית כבחירה ראשונה. הסיבות מגוונות ומפורטות בדוח. כמו כן מספר הרופאים לנפש בארה"ב הוא נמוך יחסית לישראל ויחסית למדינות ה-OECD ‏(2.6 ל-1000 איש בארה"ב מול 3.4 בישראל) ומספר האחיות בארה"ב גבוה משמעותית (פי 2 מאשר בישראל).

על רקע מחסור זה נולדו בארה"ב מקצועות הטיפול מדרג ביניים: MLP‏ (Mid-level practitioners), כגון NP‏ (Nurse practitioner) או PA‏ (Physician assistant) ותפסו תאוצה סביב שנות ה-60 של המאה ה-20. ארצות הבריאות היא המדינה היחידה בעולם בה יש יישום נרחב של מקצועות רפואת דרג הביניים (Mid level practitioner). המערכת האמריקאית מאופיינת בהוצאות הבריאות הגבוהות לנפש מכלל מדינות ה- OECD ובפער גדול, תוצאי בריאות נמוכים וחוסר שוויון בבריאות.

בסקירת הספרות לא מצאנו מחקר שנעשה על השפעת MLP כקו ראשון במערכת בריאות כלשהי על תוצאי בריאות והוצאה לבריאות ברמה הלאומית לאורך זמן, וזאת למרות קיום מקצועות MLP בארה"ב קרוב ל-50 שנים. נמצאו מחקרים שעוסקים בהשוואה בין רופאים לבין MLP באותה המדינה עצמה סביב מדדי בריאות מסוימים, הוצאות בריאות וכדומה. ברמה הלאומית בארה"ב תוצאי הבריאות ממשיכים להתדרדר וההוצאה הלאומית לבריאות ממשיכה לעלות. על כן לא נותר לנו אלא להסיק כי לכל היותר ניתן ללמוד מהשוואות נקודתיות אלו בין הרופאים ל- MLP את המסקנה הבאה: הנגשת MLP במקום רופאים ראשוניים בארה"ב לא סייעה לשיפור בתוצאי הבריאות הרצויים, וכן לא להקטנת ההוצאה הלאומית לבריאות.

לכן לא ניתן להסיק מהמודל האמריקאי כי הכנסת אחות מומחית כמקצוע חדש בישראל תביא ליעילות כלכלית לצד שמירה על תוצאי הבריאות המצוינים בישראל - כפי שמוצג לכאורה בדוח של וועדת מור יוסף של משרד הבריאות.

כמו כן לא מצאנו מחקר אשר בחן מהי ההשפעה ברמה הלאומית של העברת סמכויות רופאים ראשוניים ל MLP במדינה עם מערכת בריאות דומה מבנית לישראל. בישראל מלכתחילה תוצאי בריאות מצוינים והוצאה לאומית נמוכה לבריאות, וכן קיימים, היסטורית, שירותי רפואה ראשונית בפריסה טובה ונגישה ולכלל התושבים עם כיסוי ביטוחי מלא. ולכן איננו יכולים להסיק מהמודל האמריקאי מה תהיה ההשפעה הצפויה של הכנסת אחות מומחית בישראל על תוצאי הבריאות ועל ההוצאה הלאומית לבריאות.

רפואה ראשונית בישראל

מערכת הבריאות הישראלית מתאפיינת ברפואה ראשונית חזקה, ומערכות דומות כמו המערכת האוסטרלית והמערכת הבריטית בעשורים הקודמים נשענות על רפואה ראשונית חזקה שבעצמתה מפחיתה שימוש ומגבירה איכות. הרפואה הראשונית בישראל נחשבת לאחת המובילות בעולם. מדובר ברפואה זמינה, כוללנית, איכותית וחזקה אשר מגבה ומחפה על מספר מיטות האשפוז הנמוך ביותר לנפש ב-OECD, קשורה קשר חזק לתוחלת החיים מהגבוהות בעולם, ולתוצאי הבריאות הטובים של ישראל.

ועדיין בפניה אתגרים חדשים. מתן המענה הרפואי לאוכלוסייה הופך מורכב יותר ויותר. האוכלוסייה מזדקנת, מחלות הופכות כרוניות, למטופל הבודד ריבוי מחלות ומצבים כרוניים, אחריות האבחון תופסת משקל הולך וגדל על רופאי הקהילה הראשוניים, צרכנות הבריאות משתנה, הטיפולים הופכים מורכבים יותר ומגוון הבדיקות רחב יותר. במקביל, למרות הגידול החד במספר מקבלי הרישיונות לעסוק ברפואה בישראל, צפויה ירידה במספר רופאים המשפחה המומחים לנפש בשל גידול האוכלוסייה, פרישת רופאים צפויה והכשרה לא מספקת ביחס לצורך של מומחים ברפואת המשפחה. למרות אתגרים אלו טוענים אנו כי הרפואה הראשונית בישראל אינה מצויה במשבר. היא מצויה בצומת דרכים אשר דורש חשיבה ותכנון קפדני עתידי של כוח האדם ומבנה מתן השירותים על מנת לשמור על הישגיה המרשימים לאורך זמן ועל בריאות מטופליה.

על כן אחות מומחית בקהילה במודל המוצע האמריקאי אינה הפתרון ההולם לאתגרי הרפואה הראשונית בישראל. אחות מומחית קהילה, אשר מחליפה במנעד רחב של סמכויות את הרופא הראשוני, היא הליכה אחורה בזמן לימים בהם היה מחסור ברופאים אשר לא הותיר ברירה אלא להתפשר על איכות הטיפול. הרפואה הראשונית היא עיסוק מורכב, רב מימדי ורחב שדורש השכלה רחבה, יכולת תקשורת מעולה, וסמכות מקצועית נרחבת. מערכת האשפוז המוחלשת תקציבית של ישראל נשענת על אשפוזים קצרים ושחרור מוקדם של מטופלים (אורך האשפוז הממוצע הקצר ב OECD) לגורמים הקולטים וממשיכים את הטיפול בקהילה. הידע של הרופאים הראשוניים המומחים מאפשר שחרור מהיר לקהילה תוך כדי מחלה אקוטית ובמהלך בירור רפואי מורכב.

בישראל מספר המומחים בקהילה נמצא במגמת עלייה מתמדת, וזאת עקב תכנון ועבודת עומק תשתיתית ארוכת שנים של מקימי ומובילי ההתמחות ברפואת המשפחה בארץ. לאור תוצאות סקר הספרות שערכנו, איננו יכולים למצוא הצדקה מוסרית ואחראית כלפי ציבור תושבי ישראל בהחלפת הרופא הראשוני באחות המומחית במודל האמריקאי.

אנו מכשירים בישראל מומחים ברפואת המשפחה להתמודד עם המצבים המורכבים ביותר המצויים ברפואה הראשונית.

הרפואה הראשונית זקוקה לתוספת כוח אדם רפואי, ולהעצמת הצוות המטפל אשר בראשו עומד הרופא הראשוני, לצידו נדרשת אדמיניסטרציה אפקטיבית, וחברי צוות מקצועי נוספים ממגוון מקצועות הבריאות: סיעוד, רוקחות, עבודה סוציאלית, פיזיותרפיה, תזונה, פסיכולוגיה ועוד. המערכת זקוקה להעצמת מערכות תומכות החלטה, שיפור המערכת הממוחשבת ולמיקוד זמן עבודת הרופאים ואנשי הצוות לטובת המטופלים תוך הפחתה ניכרת בעיסוק במטלות ביורוקרטיות מיותרות. מדינות שונות בעולם, ביניהן קנדה ואנגליה, אימצו תכניות לאומיות בתחילת המילניום על מנת להתמודד עם תופעה- הדומה למצב הקיים בארה"ב -בו בוגרי בתי הספר לרפואה לא מתעדפים את ההתמחות ברפואה ראשונית. התוצאות של תכניות אלו מרשימות בכל קנה מידה. הבחירה ברפואת משפחה עלתה ב-27% , כך ש-39% מהסטודנטים בחרו בקריירה ברפואת משפחה.

באנגליה הצליחו להעלות את שיעור הסטודנטים לרפואה הבוחרים ברפואה ראשונית מ-15% ב-1996 עד 30-35% בשנים 2004-2006‏. נתוני ה- OECD מראים כי באנגליה אכן נשמרת המגמה של עלייה בתוחלת החיים, כמו גם בקנדה. מדינות אלו ואחרות מדגימות לנו כי המשימה היא בגדר אפשרית - אין צורך למדינה מערבית מתקדמת המושתתת על רפואה ראשונית חזקה לייצר MLP לצורך מילוי שורות נותני הטיפול הרפואי הראשוני בקהילה. ראוי כי מדינת ישראל תעסוק במקום יצירת MLP במודל האמריקאי במילוי שורות רופאיה המומחים ברפואה הראשונית.

פרק ג - יעילות האחות המומחית ותוצאי בריאות? קריאה ביקורתית של המחקרים מארה"ב

רקע אקדמי- אחות מומחית קלינית

בהודעות לעיתונות, ובדוחות הועדה שהוצגו למשרד הבריאות בנושא האחות המומחית בקהילה הוצג התפקיד החדש כשירות רפואי מבוסס מחקרית שקנה לעצמו מקום בעולם המערבי. התנגדות לשירות זה, מוצגת לכן כחסרת בסיס רציונלי ומונעת מניעים זרים. האמנם? פרק זה מהווה סקירה של המחקר הקיים והעדכני בתחום.

מצאנו כי הטענה לפיה קיים בסיס מדעי המוכיח כי איכות הטיפול של אחות מומחית במדינת ישראל אינה נופלת מזו של רופא היא משוללת כל יסוד. מצאנו אף עדויות מחקריות כי ההפך הוא הנכון - איכות הטיפול של רופא ראשוני עדיפה על איכות הטיפול של אחות מומחית.

"רפואה מבוססת ראיות" (EBM) ככלי

מקצוע הרפואה הפך בעשורים האחרונים, ממקצוע המבוסס על ידע וניסיון מצטברים למקצוע המבוסס במידת האפשר על ראיות מחקריות מדעיות מוצקות. רפואה מבוססת ראיות, לכן הפכה לכלי רב ערך ב"ארגז הכלים" הרפואי שבאמצעותו מתקבלות החלטות, בין אם מדובר בהחלטות קליניות ובין אם מדובר בהחלטות הנוגעות לבריאות הציבור. ואולם, כמו כל כלי, שומה על העושים בו שימוש להבין את מגבלותיו ולעשות בו שימוש נאות. כידוע תפקיד האחות הקלינית נוצר בארצות הברית בשנות השישים של המאה הקודמת, תקופה בה הנטייה להתמקצעות בתתי- מקצועות רפואיים הותירה את הרפואה הראשונית הציבורית בארצות הברית בחסר. כל זאת במקביל להרחבת כיסוי ה Medicare ו Medicaid ב 1965. מקצוע האחות המומחית הגיע אם כן מתוך צורך, אלפי מחקרים, בעיקר בספרות הסיעודית, נערכו על מנת לבחון בכלים שונים את תפקוד האחות המומחית, ופורסמו אף מטא-אנליזות שניסו להרחיב ולהכליל אותם מחקרים קטנים. 1. האם נעשתה סקירת ספרות מעמיקה וביקורתית מצד מקבלי ההחלטות טרם החלטה על אחות מומחית בקהילה כשירות רפואי חדש בישראל? בבואנו לבחון את הבטיחות והיעילות של שירות רפואי חדש, בין אם מדובר ברובוט לביצוע ניתוחי עמוד שדרה, או תרופה מצילת חיים עלינו לסקור את הספרות בצורה ביקורתית. לצערנו, סקירה שכזו, לא נעשתה טרם קבלת החלטה שהשלכותיה ישפיעו באופן משמעותי כל כך על כל אזרחי המדינה. לכל כלי, גם לכלים המחקריים שבידינו יש מגבלות, אם נתעלם ממגבלות הכלי, המסקנות שנקבל באמצעותו עלולות להיות שגויות. יש לבחון את המחקרים ואת הסקירות השיטתיות המוצגים באמצעות מספר קריטריונים. 2. לא ניתן להסיק מהמחקרים כי איכות הטיפול הרפואי הניתנת ע"י אחיות ומקצועות הביניים זהה לאיכות הטיפול של רופא החשיבות הקלינית של תוצרי הבריאות הנבדקים - נדגים כי מחקרים רבים, בינהם המחקרים עליהם מתבססות המלצות וועדת מור יוסף, משווים מדדים שאין להם חשיבות אמיתית לגבי בריאות המטופלים בהסתכלות ארוכת טווח וכוללנית. יתכן כי הסיבה שנבחרו מדדים אלו היא קלות איסופם. המסקנה כי אין הבדל באיכות הטיפול בין רופא ל- MLP בגין השוואה בין מדדים אלו היא מסקנה שגויה ומטעה. מחקר המשווה את יעילותה של תרופה חדשה לסוכרת, משווה בין קבוצות המחקר השונות. איך נשווה בין רופאים? או בין רופאים למטפלים מדרג משני? הנטיה של החוקרים היא להשוות נתונים מספריים, ערכי איזון סוכר, או ערכי ל"ד. האם העדר הבדל משמעו טיפול באיכות זהה? בטבלה המצורפת, מן המטא-אנליזה של 34 SWAN וחבריו ניתן לראות דוגמא ל Outcomes הנבחנים במאמרים מעין אלה. האם ניתן לכמת איכות טיפול אל מדדים מספריים מעבדתיים כמו ערכי השומנים בדם או סוכר? האם העדר הבדל משמעו שגם איכות הטיפול דומה? (זאת בהתעלם מהמדגמים הקטנים במחקרים אלה) Author, year, country Sample, setting Provider type (number), intervention description Data collection time politrs, attrition rate Main outcomes Dicrick-van Dacle, 2009, 2010“ The Netherlands APN group W= 817; physician group N = 684 Age (years): 42.8 = 16.5 APN group, 46,1 ± 16.6 physician group Race/ethnicity; NR 15 general practices NP (n =12) vs, general practitioner (ft ■JO) Single consultation for pre-defintd list of problems; any follow-up over 2 week duration Data collection:

• Baseline

• Immediately after visit Attrition 32.8% at 2 weeks for follow-up questionnaire data, 6.9% for medical data Effectiveness of consultation (health status) Patient satisfaction Direct costs* Productivity loss* I leahhcare resource utilization Adherence to guidelines Houweling, 2009 The Netherlands APN group N = 50; physician group N = 43 Age (years); 63.1 * 10.6 APN group, 59,6 ± '10.6 physician group Racc/ethnicity: NR 2 hospital associated diabetes ourpatienr clinics Nurse specialized in diabetes <« = NR) vs, internist (« = NR) All diabetes care, including blood pressure and lipid management, over 12 month duration Data collection: ■ Baseline

• 6 months
• 12 months

Attrition 9.7% at 12 months Physiologic measures (hemoglobin Ale, blood pressure, lipid profile, BMI) Quality of life, symptoms Patient satisfaction I Icalthcarc costs Healthcare resource utilization Houweling, 2011 The Netherlands APN group N = 116; physician group N = 114 Age (years): 67-1 * 11-0 APN group, 69,5 ± 10.6 physician group Racc/ethnicity! NR Single group practice Practice nurse <rj = 2) vs. general practitioner (0 = 2) All diabetes care, including blood pressure and lipid management, over 14 month duration Data collection:

• Baseline

• 14 months Attrition 10.4% at 14 months Physiologic measures (hemoglobin A lc. blood pressure, lipid profile, BMI) Quality of life, symptoms Patient satisfaction Process indicators (appropriate preventive care, therapy intensification} Kinnerslty, 2000 England and Wales APN group N = NR; physician group N = NR; total Ns 1465 Age >16 years: 62% APN group, 68% physician group Racc/ethnicity: NR 10 general practices NP (w = 10) vs. general practitioner (".NR) Same-day consultation; any follow-up over 4 week duration Data collection:

• Baseline

• Immediately after initial visit

• 2 weeks

• 4 weeks (audit data) Attrition 25% at 2 weeks for questionnaire data, 11% at 4 weeks for audit dara Symptom resolution Patient satisfaction Healthcare resource utilization Patient education Patient intentions for future care Mundinger, 2000 and l.en1, ׳20041 United States APN group N' = 1181 {222\ physician group N = 800 (184ל Age (years): 45-5 ±NR APN group, 46,7 ± NR physician group Racc/ethnicity: 90.3% Hispanic 5 primary care clinics at an u rban academic medical center NP (« a 7) vs. physician (« = 17} All primary care services over 1 year duration Data collection:

• Baseline
• Immediately after initial visit
• 6 months
• 1 year
• 2 years1.

Attrition 0.05% at 6 months for medical data; 21 % at 6 months for interview data Physiologic measures (glycosylated hemoglobin, blood pressure, peak flow) Health! status Patient satisfaction Healthcare resource utilization

באחד המחקרים הגדולים שפורסמו 35 נערכה השוואה של נבדקים שהופנו באופן רנדומלי אל 17 רופאים אל מול 7 אחיות במרפאות ראשוניות שונות בארצות הברית. ההשוואה התמקדה במספר מדדים. כך, למשל מבין כל המדדים הפיזיולוגיים שהושוו, היחיד שנמצא בהבדל משמעותי סטטיסטית היה לחץ הדם הדיאסטולי בין מטופלי האחיות (82 ממ"כ) למטופלי הרופאים (85 ממ"כ). בשאר המדדים לא נמצא הבדל. במחקר זה, כמו גם בכמעט כל המחקרים בתחום נבדקה שביעות הרצון של המטופלים. נתון זה מדווח לעתים קרובות כיתרון מובנה כמעט של NP אל מול רופאים ראשוניים. כך נכתב גם בדוח הועדה לבחינת התפקיד במשרד הבריאות 7. אך שביעות הרצון, אינה בהכרח בריאות טובה יותר. והאם נכון לערוך שינוי דרמטי שכל מטרתו היא שביעות רצון גבוהה יותר בלי שנבדקה המשמעות לתוצאי הבריאות של המהלך? כל רופא משפחה נתקל בסוגיה הזו כאשר המטופל שמולו מעוניין בתרופה יקרה או דורש בדיקת הדמיה יקרה ללא הצדקה רפואית ונענה בשלילה. שביעות הרצון של החולה נפגעת, אך האם נפגעת גם בריאותו? בשנים האחרונות ניסו חוקרים שונים 36 לבחון את הסוגיה החשובה הזו. במחקר ראשוני שכלל 237 קשישים נמצא כי בחולים "שבירים" אין קשר בין מדדי בריאות אובייקטיביים לבין שביעות הרצון המדווחת 37. הנושא נבדק במחקר חסר תקדים בהיקפו שפורסם בשנת 2012 על ידי Fenton וחבריו 38. אוכלוסיית המחקר מנתה 52 אלף מטופלים מכל רחבי ארצות הברית, החוקרים מצאו כי היה קשר בין שביעות הרצון של המטופלים למדדי בריאות שונים, אך הקשר היה הפוך ממה שהיינו רוצים אולי לחשוב. נמצא כי ככל שהחולים היו יותר שבעי רצון הסיכוי שלהם להתאשפז היה גבוה יותר, צריכת המשאבים שלהם הייתה גבוהה יותר גם מבחינת תקציבית, צרכו תרופות מרשם יקרות יותר ומעבר לכך במעקב ארוך טווח, שיעור התמותה בקרב אותם חולים היה גבוה יותר. הממצאים נותרו ללא שינוי גם לאחר תקנון מדדי תחלואה, וגם לאחר שהחולים הקשים ביותר הוצאו מהניתוח הרב משתני. יש להדגיש כי אין להסיק מהמחקר ששביעות רצון אינה חשובה או שהעדרה חיוני למתן שירות רפואי טוב, אלא כי שביעות הרצון לא יכולה לשמש כמדד יחיד לאיכות הטיפול הרפואי. 3. יכולת ההכללה - גם אם נקבל את נכונות התוצאות במחקרים הקיימים, האם הם בכלל רלוונטים לישראל? מחקרים קטנים שבדקו הבדלים בין אחיות לרופאים בטיפול במחלה אחת אינם רלוונטים לתפקיד המוצע בישראל, בו אחיות יתמודדו עם שלל מצבים רפואיים. האם אפשר להסיק כי תפקודה של אחות שהשתתפה במחקר זהה לתפקוד של כל האחיות בכל העולם רק כי התואר שלהן דומה? ומעל כל זאת, נראה כי רק מחקר אחד מבין אלפים בדק אחיות במודל אוטונומי. יכולת ההכללה (Generalizability) של התוצאות למציאות הקלינית היומיומית הישראלית היא קריטית לפני שאנו מאמצים שינויים משמעותיים במערכת השירות הרפואי בקהילה בישראל. למשל 35 נבחן התפקוד של אחיות במסגרת מרפאתית של מרכז רפואי גדול המסונף לבית הספר לרפואה של אוניברסיטת קולומביה. האם ניתן להשליך מהממצאים הללו, למרפאות ראשוניות קטנות ביישוב פריפרי בישראל? בדוח הועדה7 מצוטט מחקר המצביע על הביצועים של אחיות מומחיות באיזון מדדים שונים בחולי סוכרת39 אלא שמדובר במחקר תצפיתי שבו נערכה השוואה בין מרפאות שבהן היתה NP לצד רופאים אל מול מרפאות שבהן רופאים בלבד. המספר הממוצע של אחיות במרפאה היה 1.1 לצד 2-4 רופאים. ההבדל התצפיתי היחיד בין המרפאות שכללו גם אחות מומחית היה סיכוי גבוה יותר שבמרפאות אלה יבדקו HbA1C וליפידים. האם מנתון זה במחקר תצפיתי ניתן להסיק משהו בדבר יעילות הטיפול בחולי סוכרת בישראל? האם היה קשר בין נוכחות האחות כחלק מצוות והסיכוי לבדוק את ערכי המעבדה הנזכרים? בישראל כבר היום שיעורי הביצוע של בדיקות אלה גבוהים הרבה יותר מההישגים הגבוהים לכאורה שהושגו במחקר זה.40 במחקר אקראי מבוקר שבוצע בהולנד ופורסם בשנת 2008, נבדקו 1501 מטופלים (650-GP-747 NP) באופן אקראי במפגש בודד. כל הפונים פנו עקב תלונות שגרתיות. לאחר המפגש הבודד נסקרו מדדים שונים כגון שביעות רצון, חזרה למרפאה, מספר המרשמים וכד 41 לא נמצא הבדל בין הקבוצות. מה ניתן ללמוד מהתוצאה של מפגש בודד לגבי התוצאים של מפגשים חוזרים לטווח ארוך? נבדקה כמות המרשמים שנרשמו ואולם לא נבדק מה היו המרשמים והאם הרישום היה נאות (רישום אנטיביוטיקה למשל). במחקר אקראי נוסף נבחנה יעילות הטיפול כמו גם היעילות הכלכלית באוכלוסיית חולי סוכרת42. נמצא כי לא היה הבדל בין איכות החיים והיעילות הכלכלית בין קבוצת החולים שטופלו על ידי רופא ראשוני (145) לאלה שטופלו על ידי 4 אחיות בעלות ניסיון רב בטיפול בחולי סוכרת, " All four nurses had extensive experience in diabetes care" (149). מחקר זה משמש כדוגמא לרוב המאמרים בספרות בהם נבדקת קבוצת חולים לרוב קטנה, הלוקה במחלה ספציפית. האחיות המנוסות מטפלות בניגוד לרופאים הראשוניים שבמחקר רק בחולים במחלה הנחקרת. האם ניתן להכליל את תוצאותיו מחקר זה, שנכלל במספר מטה אנליזות, למצב בו אחות בקהילה מטפלת במצבים רבים ומורכבים. האם ניתן לקבוע כי רמת הידע של אותן ארבע אחיות מנוסות בטיפול בסוכרת דומה לזו של NP הפועלת באופן עצמאי בקהילה? האם אחיות המשתתפות במחקר הן ייצוג אמין מבחינת ניסיון וידע לאחיות הפועלות במודל שונה לחלוטין במדינה אחרת עם הכשרה אחרת? רוב המחקרים ההשוואתיים אינם מציינים את מידת האוטונומיות שהייתה לאחיות, סקירה שפורסמה בשנת 2014 היתה היחידה בה נכללו מחקרים מבוקרים בהם דווחה מידת האוטונומיות ושניסתה לענות על מספר שאלות מהותיות- ביניהן איכות הטיפול הניתן על ידי אחות מומחית אוטונומית אל מול רופא43. מבין מאות מאמרים השוואתיים, רק עבודתם של Mundinger וחבריו משנת 2000 תאמה את הקריטריון ובוצעה בקהילה35. חסרונו הבולט של המחקר הוא אורכו, 6 חודשים בלבד. כך, 42% מהנבדקים נפגשו פעם אחת או אף פחות מזה עם איש הצוות הרפואי במהלך המחקר. במאמר המערכת שנילווה למאמר, ציין המחבר כי "אורכו הקצר של המחקר מגביל את האפשרות להעריך את יכולתו של המטפל במנעד הרחב של תחומי הרפואה הראשונית". לא מצאנו מחקרים העוסקים ספציפית באוכלוסית הילדים בקהילה. 4. גודל המדגם- N - רובם המוחלט של המחקרים אשר הוצגו למקבלי ההחלטות כמו גם בתקשורת, פשוט קטנים מדי מכדי לקבל את המסקנות שלהן. נראה כי כל הסקירות השיטתיות בתחום מצביעות על הכשל הזה, כולל סקירת הקוקריין האחרונה. משום מה, הכשל הזה המודגש שוב ושוב וספרות לא מוצג לציבור. נדהמנו לגלות שהוא נשמט גם מדוח ועדת מור יוסף. כאשר גודל המדגם אינו גדול דיו, קיימת אפשרות לטעות מסוג 2, ((Type 2 Error דהיינו מסקנה שגויה בדבר העדר ההבדל בין הקבוצות הנבדקות וקבלה שגויה של השערת האפס בדבר העדר הבדל בין הקבוצות44. בעיה נוספת הקשורה בגודל המדגם קשורה ליכולת של מחקר בעל מדגם קטן לאתר מצבי חולי משמעותיים ששכיחותם נמוכה. בסקירה של Horrocks משנת 2002 45 המופיעה בדוח ועדת מור יוסף מצביעים מחברי הסקירה על מגבלותיה, מגבלות המאפיינות את רוב הסקירות בתחום: "אף אחד מן המחקרים שנכללו בסקירה לא היה גדול דיו על מנת לאתר תופעות לואי נדירות אך חמורות. מכיוון שאחד מתפקידיה החשובים של רפואה ראשונית הוא לאתר מצבים העלולים להתפתח למחלה קשה בשלב מוקדם, יש לבצע מחקר ארוך טווח על אוכלוסייה גדולה". במחקר המוביל של Mundinger וחבריו 35 היו 806 נבדקים בקבוצת ה NP ו 501 בקבוצת הרופאים. קל להבין את הבעייתיות שבמחקר הזה כאשר מביאים בחשבון כי במרפאה של רופא משפחה אחד יש יותר מטופלים. מחקר זה נמשך שישה חודשים בלבד והינו אחד המחקרים הגדולים בתחום. כך למשל בסקירה הסיסטמית של 46 Horrocks שבחנה 11 מחקרי RCT גודלה הממוצע של קבוצת המחקר היה 455 נבדקים. אחד השלבים החשובים בתכנון מחקר הוא חישוב גודל המדגם הנחוץ המשליך על העוצמה הסטטיסטית שלו. בסקירת הקוקריין שפורסמה בשנת 2010, ואיתרה 16 מחקרים מתוך 4253 מאמרים בספרות העונים לקריטריונים שנקבעו מראש47. עולה כי גם מתוך "קבוצה מובחרת" זו רק מאמר בודד היה בעל גודל מדגם המאפשר את קבלת השערת האפס שאין הבדל בין רופאים לאחיות בטיפול. במילים פשוטות, כאשר המדגם לא מספיק גדול, התשובה לפיה "אין הבדל סטטיסטי”- משמעותה פשוט "המדגם קטן מדי כדי לענות על השאלה". 5. משך המחקר - כמו גודל המחקר הקטן, גם משכם של הרוב המוחלט של המחקרים הוא פשוט קצר מדי מכדי שניתן יהיה לראות הבדל בתוצאי הטיפול. אם אנו רוצים להשוות מדדי בריאות, בפרט ברפואה ראשונית אשר מתאפיינת במשך טיפול ממושך, בתחלואה כרונית, וכאשר האוכלוסיה שלנו מזדקנת, עלינו להתעלם ממחקרים שמשכם הממוצע הוא שנה ופחות מכך. מחקרים שנמשכים שנה טובים להראות את תוצאות הטיפול בבני שנה, לא בבני 70. נשאלת השאלה, מה פרק הזמן הנדרש על מנת להעריך את השפעת המטפל על בריאות המטופל. דווקא כאשר מדובר בתחלואה כרונית, הן המהלך והן יעילות הטיפול נמדדים בחודשים ארוכים ואף בשנים. ואולם כאשר אנו בוחנים את המחקרים בתחום הנכללים במטה אנליזות, משך המעקב נע בין חודשים ספורים לעתים פחות מחצי שנה, עד שנה. לעתים נדירות נמצא מחקרים אשר משך המעקב בהם הוא מספר שנים. במטה אנליזה משנת 2014 של Martinez וחבריו, נכללו 26 מחקרים, משכם נע בין שבועיים לשנתיים כאשר משך המעקב הממוצע היה 8.7 חודשים בלבד .48 במטה אנליזה נוספת של Martinez מאותה שנה אשר התמקדה בפרמטרים קליניים וכללה 11 49 מחקרים, משך המעקב הממוצע היה 13 חודשים . 6. לא ניתן לאשש את הטענה לפיה איכות הטיפול של אחות ומקצועות הביניים אינה נופלת מזו של רופא ראשוני, בהתבסס על חיבור עשרות מחקרים בעלי מדגם קטן והטרגוני, אשר משכם קצר. מצאנו כי קיימת אינפלציה של ממש בסקירות שיטתיות ומטה אנליזות, העוסקות בתפקיד ה MLP. הסקירות מתבססות על אותם המחקרים אשר הביקורת עליהם הוצגה בסעיפים הקודמים. על כן השלם, קרי הסקירה השיטתית, לא טוב יותר מסך חלקיו. במקרה זה ההפיך הוא הנכון. מאחר וכפי שראינו שלמרות ריבוי המחקרים בתחום לא ניתן להכליל את תוצאותיהם של המחקרים, גם הטובים ביותר, למצב בפועל. נעשה שימוש בכלי הנחשב כ"גביע הקדוש" של הספרות הרפואית- המטה אנליזה. בדוח ה OECD משנת 2017 הובאו 10 סקירות מסוג זה רק מהשנים 2014-2015 הכוללות עשרות מחקרים50. לרוב סקירות שיטתיות יכללו מספר רב של מחקרים קליניים התערבותיים, תוך הערכה ביקורתית של המחקרים הללו על מנת לתת תשובה לשאלה קלינית ברורה. סקירה שיטתית היא לרוב איכותנית ואילו מטא-אנליזה מוסיפה את המימד הכמותי. איכות הסקירה תלויה באיכות המחקרים הנכללים בה, כמובן. היא אינה יכולה להחליף מחקר קליני התערבותי גדול ומתוכנן היטב, אולם היא יכולה להתייחס לשאלות קליניות בצורה נרחבת תוך התחשבות בעדויות רבות. . קל וחומר בנושא האחות המומחית בו הכלי אותו אנו בוחנים מורכב וכוללני עשרות מונים. למשל, ציינו את גודלם של המחקרים המרכיבים את הסקירות השיטתיות, אם אנו מנסים לאתר אירועים המתרחשים בשכיחות של 1:1,000, וגודלו של כל אחד מעשרות המחקרים בסקירה נמוך ממספר זה וכולל אוכלוסיות שונות, לא יהיה כל ערך לאיחודם. לא לחינם ציינו בסקירתו של Horrocks וחב׳ משנת 2002 45 כי קיים צורך במחקר גדול וארוך טווח. מאז ועד היום לא נערך מחקר שכזה. אחד המאפיינים היחודיים לסקירות השיטתיות שבחנו בתחום היא מידת ההטרוגניות של אוכלוסיות המחקר. המטא אנליזות בוחנות את כל אלפי המחקרים הכוללים תפקיד של MLP/NP כך שבזיקוק המחקרים שנבחרו מדובר באוכלוסיות שונות לגמרי. בהקשר זה מעניין לציין דווקא את המטה אנליזה של Martinez משנת 2014 אשר כללה 11 מחקרים וכ 30 אלף חולים -מדגם גדול לכל הדעות. אולם - המטה אנליזה בחרה להכיל שני מחקרים שכללו 24 אלף חולים מקרב מחקרים שבוצעו בחולי HIV כרוניים בדרום אפריקה, אוכלוסייה ספציפית שבה נבדקו מדדים מסוימים של המחלה48. לא ברור כיצד ניתן להסיק מאוכלוסייה ייחודית זו עם צרכים מורכבים בשל המבנה הגאוגרפי ואתגרי מערכת הבריאות בדרום אפריקה, על כלל המטופלים והמטפלים בעולם. שאר הקבוצות שנבדקו במטה אנליזות, היו חולי אי ספיקת לב, סוכרת, אי נקיטת שתן, יתר לחץ דם, אסטמה ופרקינסון. 7. קיימים מחקרים עדכניים ואיכותיים המדגימים ייתרון לרופא הראשוני באיכות הטיפול בשנים האחרונות הולכים ומצטברים בספרות מחקרים רלוונטיים - מחקרים תצפיתיים ורחבי היקף. התוצאות העולות ממחקרים אלו מטרידות, ומצביעות כי קיים פער בין מסקנות מחקרי העבר לתוצאות הטיפול בשטח. מחקרים אלו משקפים לטעמנו את המסקנה כי איכות הטיפול הניתנת ע"י אחיות ו- MLP נופלת בתחומים שנבדקו מזו של רופא ראשוני. אחד המדדים החשובים לאיכות הטיפול ברפואה הראשונית הוא נושא רישום האנטיביוטיקה, ובעיקר אנטיביוטיקה רחבת טווח. מעבר לעלויות הכספיות הכרוכות ברישום והסכנה לבריאות הציבור בעידוד יצירת זני חיידקים עמידים לטיפול. רישום נכון של אנטיביוטיקה מהווה מדד לאיכות הטיפול הניתן. רוב הזיהומים בהם נתקלים ברפואה הראשונית הינם ויראליים ואנטיביוטיקה אינה נחוצה. מחקר שפורסם בשנת 2016, בחן 1.56 מיליארד (לא, זו לא טעות) מרשמי אנטיביוטיקה שנרכשו במרפאות קהילה ברחבי ארה"ב במשך 5 שנים51. ממצאי המחקר עולה כי בעוד שבקרב הרופאים חלה ירידה בשנים הללו ברישום אנטיביוטיקה ובפרט אנטיביוטיקה רחבת טווח, המצב בקרב האחיות היה הפוך, נצפתה עליה ברישום כל סוגי האנטיביוטיקה ובפרט אנטיביוטיקה רחבת טווח, פער זה היה בולט יותר בחודשי החורף. תחום נוסף שנבדק היה תחום דימות, מחקר שבדק מדגם של 651,074 מפגשי מטפל-מטופל במהלך השנים 2010-2011 בתכנית המדיקייר האמריקאית. מהבדיקה המקיפה, עולה כי הסיכוי לעבור בדיקת הדמיה גבוה ב 34% במפגשים עם NP אל מול מפגש עם רופא52. מן הספרות עולה כי שיעור בדיקות ההדמיה על ידי ה NP נמצא במגמת עליה, מגבה הפוכה לזו הקיימת בקרב רופאים ראשוניים (PCP), זאת על פי מחקר53 שבחן את כל צילומי השלד שבוצע בקרב אוכלוסיית מבוטחי Medicare בארה"ב בשנים 2003-2015. כדאי להדגיש גם פה, כי לא מדובר במדגם של מאות בודדות, אלא נתוני אמת על כלל 37.5 מיליון המבוטחים (נכון לשנת 2015). נמצא כי בעוד ששיעור ההפניות לצילומי שלד ל 1000 מפגשי רופא-מטופל ירד ב 33% לאורך השנים, הוא עלה ב 441% בקרב MLP שכוללים בעיקר NP. עוד נושא שנבדק במחקרים קודמים בהשוואת טיפול בין רופאים לבין MLP במאות מחקרים קטנים הוא איכות הטיפול בחולי סוכרת, וכביכול הוצג כי אין הבדל באיכות הטיפול. הדגשנו קודם כי יש לבחון , בפרט בתחלואה כרונית וארוכת שנים כגון סכרת,, אוכלוסיה גדולה ומגוונת. ואכן מנגד למחקרים קודמים - במחקר רטרוספקטיבי54 שבחן 584,587 ביקורים של 27,225 חולי סוכרת במשך שנתיים במרפאות הקהילה של בית החולים בריגהם-יאנג, מסצ׳וסטס, הראה כי איכות הטיפול שניתנה למטופלים הייתה טובה משמעותית בביקורים אצל הרופא המטפל בהשוואה ל NP. ההבדל בין מחקר זה לבין מחקרים קודמים באוכלוסיה דומה55-57 שהצביעו על יתרון ל NP על פני הרופא ברור, כאן נבדק המצב בפועל, לעומת מחקרים קטנים בהם האחיות פעלו לפי פרוטוקול מחקרי מסודר. בניגוד למחקר המשווה בין שתי תרופות, כאן עצם ביצוע המחקר על ידי צוות נבחר מהווה Performance Bias המעיב על אמינות התוצאה. לסיכום - תפקיד האחות המומחית ברפואת הקהילה בישראל אינו מבוסס מחקרית אם נדמה את תפקיד האחות המומחית לטיפול רפואי - חיסון או תרופה, נראה כי יש בידינו מחקרים רבים המוצגים בספרות בשלב הפיתוח שלה, וזאת במקום מחקרים שבאמת ראוי היה להציג, הבוחנים את המציאות הלא פשוטה בפועל. כרופאים הדואגים כי מטופלינו יקבלו טיפול מבוסס ובטוח, לא היינו מאמצים תרופה שאלה הם מחקרי הבטיחות והיעילות שלה. כפי שנראה בהמשך, ההשוואה הזו ל "תרופה" או "טיפול" היא השוואה מקלה, זאת בשל הפערים בין האחיות שהשתתפו במחקרים השונים לבין האחיות המוכשרות כיום בארה"ב, הפערים בין ההכשרה בארה"ב ובישראל, ומעל הכל - הפער בין מערכת הבריאות האמריקאית לזו הישראלית.

ניסינו על כן, כאנשי רפואה ומדע, הרואים לנגד עיניהם את טובת בריאות הציבור, להציג את מלוא התמונה ממנה נשקף כי בניגוד להצגה המטעה והמסולפת שהוצגה למקבלי ההחלטות במשרד הבריאות, תפקיד האחות המומחית ברפואת קהילה במדינת ישראל, אינו מבוסס מחקרית. אימוץ המודל ללא בסיס מחקרי, הוא מסוכן ובעייתי.