אימון גופני - מבדקי מאמץ - Physical training - exercise testing

הדפס

מרשם אישי לאימון גופני ולבריאות
שם המחבר	ד"ר נעמה קונסטנטיני, שחר נייס, הפרק נכתב בעזרתה של ד"ר דליה נבות-מינצר
שם הפרק	אימון גופני - מבדקי מאמץ

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פעילות גופנית לאורח חיים בריא

מבדק מאמץ קליני - Clinical Exercise Testing

במבדק מאמץ קליני נבדקות תגובת הלב (אק"ג), התגובה ההמודינמית (ל"ד) ותחושת הנבדק למאמץ מדורג.

הפניה למבדק מאמץ קליני

ההחלטה אם לשלוח למבדק מאמץ קליני נתונה לשיקולו המקצועי של הרופא ואמורה להסתמך על אחת משתי הגישות שלהלן:

1. האיגוד הקרדיולוגי בישראל ממליץ לבצע מבדק מאמץ קליני למתאמנים פוטנציאליים שעונים לקריטריונים הבאים:
   • נשים שגילן נמוך מ-55 שנים וגברים שגילם נמוך מ-45 שנים, שלהם שלושה גורמי סיכון לפחות מהרשימה שבהמשך ("גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם"), או הסובלים מסוכרת מסוג 1 במשך 15 שנים לפחות, או מסוכרת מסוג 2 בפרק זמן של 10 שנים לפחות והמעוניינים לעסוק בפעילות בעצימות גבוהה.
   • נשים בנות 55 ועד 64 שנה וגברים בני 45 ועד 64 שנה, שלהם שני גורמי סיכון לפחות (נוסף לגיל) מהרשימה שבהמשך ("גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם"), או הסובלים מסוכרת (כמפורט לעיל) והמעוניינים לעסוק בפעילות בעצימות גבוהה.
   • גברים ונשים בני 65 או יותר, שלהם שני גורמי סיכון לפחות (נוסף לגיל) מהרשימה שבהמשך ("גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם"), או הסובלים מסוכרת (כמפורט לעיל) והמעוניינים לעסוק בפעילות גופנית בעצימות בינונית או גבוהה.
2. הקולג' האמריקני לרפואת ספורט (ACSM), בהנחיותיו המעודכנות (ACSM's GETP, 2010), ממליץ לסווג את האנשים על-פי רמת הסיכון שלהם להיארעות מחלות לב וכלי דם ולקבל החלטה על ביצוע מבדק מאמץ קליני בהתאם:
   • סיכון נמוך - מי שאינו סובל מתסמינים או מסימנים כדלהלן: לחץ/אי-נוחות בקדמת החזה, עייפות או קוצר נשימה חריג, דפיקות לב מהירות או לא סדירות, תחושת סחרור בעת ביצוע מאמץ גופני או לאחריו וכן בצקות ברגליים, צליעה לסירוגין או קיומה של אוושה לבבית - ויש לו עד גורם סיכון אחד מהרשימה שבהמשך ("גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם"). אנשים עם סיכון נמוך יכולים להתחיל בפ"ג ללא צורך במבדק מאמץ קליני.
   • סיכון בינוני - מי שאינו סובל מתסמינים (כמפורט לעיל), ויש לו שני גורמי סיכון או יותר מהרשימה שבהמשך ("גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם"). אנשים עם סיכון בינוני יכולים להתחיל בפעילות בעצימות קלה עד בינונית ללא צורך במבדק מאמץ קליני. מומלץ לבצע מבדק מאמץ לפני תחילת פ"ג בעצימות גבוהה.
   • סיכון גבוה - מי שסובל מתסמין אחד או יותר (כמפורט לעיל), מאובחן עם מחלת לב/כלי דם, מחלת ריאות או מחלה מטבולית. לאנשים אלה מומלץ לבצע מבדק מאמץ קליני לפני תחילת פ"ג בעצימות בינונית או גבוהה.

חשוב לזכור כי במרבית המקרים, לרופא אין דרך להעריך את עצימות הפ"ג שתבוצע או לשלוט בה. כמו כן, יש להביא בחשבון שעצימות האימון אמורה להתגבר במהלך האימונים, ולכן אנו מציעים להתייחס לכל נבדק כאילו הוא עומד לעסוק בפעילות בעצימות גבוהה, אלא אם ידוע בוודאות אחרת.

לעתים יידרשו בדיקות משלימות דוגמת אקו לב, מיפוי לב, הולטר, תפקודי נשימה ובדיקות דם לרמות שומני הדם, גלוקוז בצום וקריאטינין (Creatinine). לעתים יהיה צורך גם בהפניה לייעוץ נוסף ברופא ספורט, קרדיולוג, אורתופד או כל מומחה אחר. זאת בהתאם לשיקול הקליני של הרופא, תוך התחשבות בהמלצות לכלל האוכלוסייה, בגיל המטופל ובמינו, ממצאי השאלון, הבדיקה הגופנית והעצימות הצפויה של המאמצים הגופניים.

גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם

להלן פירוט של גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, שבאמצעותם נקבעת רמת הסיכון. אם קיומו או היעדרו של גורם סיכון מסוים איננו ברור (אין מידע/בדיקה), יש להפנות את האדם לביצוע הבדיקה המתאימה. גורמי הסיכון הם אלה:

• גיל: גברים ≥45 , נשים ≥55.
• היסטוריה משפחתית: התקף לב, טרשת עורקים כלילית או מוות פתאומי לפני גיל 55 של אב או גבר אחר מקרבה ראשונה, או לפני גיל 65 של אֵם או אישה אחרת מקרבה ראשונה
• עישון: עישון בהווה או הפסקת עישון בששת החודשים האחרונים, או חשיפה לסביבה עם עשן סיגריות
• אורח חיים לא פעיל: בשלושת החודשים האחרונים לא בוצעה פ"ג בתדירות של שלוש פעמים בשבוע לפחות, במשך 30 דקות לפחות ובעצימות בינונית ומעלה
• השמנה: מדד מסת הגוף (Body Mass Index - BMI) ≥30, או היקף מותניים >102 ס"מ לגברים ו->88 ס"מ לנשים
• יתר לחץ דם (Hypertension): ל"ד סיסטולי ≥140 מ"מ כספית ו/או ל"ד דיאסטולי ≥90 מ"מ כספית. הערכים אומתו על-ידי שתי מדידות בזמנים שונים, או שהמדידה נעשתה בזמן קבלת טיפול תרופתי כנגד יל"ד. בטבלה ד1 מוצג סיווג ערכי לחץ הדם במבוגרים.

טבלה ד1: סיווג ערכי לחץ דם במבוגרים (ACSM's GETP, 2010)
דרגה	ל"ד סיסטולי (מ"מ כספית)		ל"ד דיאסטולי (מ"מ כספית)
תקין	<120	ו	<80
טרום יל"ד - Prehypertension	139-120	או	89-80
יל"ד דרגה 1	159-140	או	99-90
יל"ד דרגה 2	≥160	או	≥100

• פרופיל שומנים לא תקין (דיסליפידמיה): LDL ≥130 מ"ג/100 מ"ל דם או HDL <40 מ"ג/100 מ"ל דם, או נמצא בטיפול תרופתי להפחתת שומני דם. אם המדד היחיד הוא רמת כולסטרול כללית - אזי ≥200 מ"ג/100 מ"ל דם. בטבלה ד2 מוצג סיווג פרופיל השומנים בדם בצום. יש לציין כי ערך היעד של כל אדם נקבע על-פי גורמי הסיכון ומצבו הרפואי.

טבלה ד2: סיווג פרופיל השומנים בדם בצום (ACSM's GETP, 2010)
LDL		HDL		!כולסטרול כללי		!טריגליצרידים
<100	מיטבי	<40	נמוך	<200	תקין	<150	תקין
129-100	קרוב למיטבי	≥60	גבוה	239-200	גבולי-גבוה	199-150	גבולי-גבוה
159-130	גבולי-גבוה			≥240	גבוה	499-200	גבוה
189-160	גבוה					≥500	גבוה מאוד
≥190	גבוה מאוד

• קדם סוכרת: 126 מ"ג/100 מ"ל דם >גלוקוז בצום ≥100 מ"ג/100 מ"ל דם, או 200 מ"ג/100 מ"ל דם >גלוקוז שעתיים לאחר העמסה (של 75 ג' גלוקוז) ≥140 מ"ג/100 מ"ל דם, המוגלובין A1C>5.6%.
• גורם מגן: HDL >50 מ"ג/100 מ"ל דם לנשים ומעל 40 מ"ג/100 מ"ל דם לגברים נחשב לגורם סיכון שלילי, כלומר הוא מפחית גורם סיכון חיובי בסיכום מספר גורמי הסיכון.

מטרות מבדק המאמץ

מטרות מבדק המאמץ הן:

• לזהות מחלת לב כלילית
• לסייע באבחנה של תעוקת חזה או הפרעות קצב
• לבדוק את תגובת לחץ הדם למאמץ
• להעריך חומרת מחלת לב כלילית קיימת
• להעריך טיפול תרופתי. לדוגמה, בדיקת השפעתן של תרופות מסוג חוסמי בטא על הפרעות קצב המופיעות בזמן מאמץ Exercise Induced Arrhythmias))
• להעריך את היכולת של המערכת הקריווסקולרית - הכושר האירובי
• לזהות את הדופק המרבי (HRmax - Maximal Heart Rate)
• להעריך את יכולת ההתאוששות ממאמץ
• לקבוע מרשם לאימון לשיפור הכושר האירובי (Exercise prescription)
• לאמוד את התבנית הנשימתית
• להעריך את התפקוד של מערכת התנועה ואת יעילות התנועה.

התוויות-נגד לביצוע מבדק מאמץ

ישנם אנשים שלגביהם הסיכון שבביצוע מבדק מאמץ עולה על הרווחים שיתקבלו ממנו:

• אנשים שלגביהם קיים איסור מוחלט לביצוע מבחן מאמץ (ראה פירוט להלן). על אלה חל איסור לבצע את המבדק, עד אשר הבעיה מתייצבת או מטופלת בצורה הולמת.
• אנשים שלגביהם יש התוויית-נגד חלקית (ראה פירוט). אלה יבצעו את מבדק המאמץ רק אחרי הערכה יסודית של הרווחים מול הסיכונים. כאן ניתן לשקול ביצוע מבדק מאמץ תת-מרבי, שיאפשר השגה של חלק מהמטרות שצוינו לעיל במגבלת עצימות המאמץ הגבוהה ביותר שאליה יגיע הנבדק.

ישנם מצבים שאינם מאפשרים ניתוח מהימן של תרשים האק"ג כמו בעת טיפול בדיגיטליס (Digitalis, תרופה לטיפול באי-ספיקת לב ובהפרעות בקצב הלב), או כאשר קיים חסם של הצרור השמאלי של מערכת ההולכה בלב (LBBB - Left Bundle Branch Block). במקרים אלה ניתן עדיין לקבל מידע שימושי ממבדק המאמץ לגבי רמת הכושר האירובי, הפרעות קצב והתגובה ההמודינמית (ל"ד) למאמץ, אך יש לשקול בדיקות נוספות כאֶקו או מיפוי לב במאמץ.

התוויות-נגד מוחלטות לביצוע מבדק מאמץ

• שינוי משמעותי באק"ג במנוחה, המצביע על איסכמיה; אוטם בשריר הלב שהתרחש לאחרונה (בהתאם לייעוץ קרדיולוגי ולהערכה מקדימה של תפקוד הלב) או אירוע לבבי אחר עכשווי
• תעוקה לבבית בלתי-יציבה או תעוקה במנוחה
• הפרעות קצב חדריות בלתי יציבות
• אי ספיקת לב חריפה
• היצרות חמורה של המסתם האאורטלי (Severe Aortic Stenosis)
• דלקת בשריר או בקרום הלב (Pericarditis, Myocarditis)
• מפרצת (Aneurism) באבי העורקים או חשד לקיומה
• מחלה דלקתית עם חום, כאבים או בלוטות לימפה נפוחות.

התוויות-נגד חלקיות לביצוע מבדק מאמץ

• היצרות של העורק הכלילי הראשי השמאלי
• הצרות מתונה של המסתמים
• הפרעות אלקטרוליטיות כמו רמה נמוכה של אשלגן או מגנזיום (Hypokalemia, Hypomagnesemia) וכד'
• יל"ד גבוה במנוחה: ל"ד סיסטולי מעל 200 מ"מ כספית ו/או ל"ד דיאסטולי מעל 110 מ"מ כספית
• הפרעות קצב (טאכיקרדיה - דופק מהיר, יותר מ-100 פעימות בדקה; בראדיקרדיה - דופק איטי, מתחת ל-60 פעימות בדקה)
• התעבות (היפרטרופיה) פתולוגית של שריר הלב (HCM - Hypertrophic Cardiomyopathy)
• בעיות עצביות-שריריות, שלדיות-שריריות ומפרקיות שמחריפות בזמן מאמץ
• חסימת הולכה פרוזדור-חדר (A-V Block) בדרגה גבוהה
• מפרצת (Aneurism) חדרית
• מחלה מטבולית שאינה מאוזנת (סוכרת)
• מחלה דלקתית כרונית (איידס, צהבת, מונונוקלאוזיס)
• הפרעה גופנית או מנטאלית הפוגעת ביכולת לבצע מאמץ כראוי
• הריון מתקדם או מצוי בסיכון.

הנחיות טרם מבדק מאמץ

יש לתת לנבדק את ההנחיות הבאות בעל-פה ובכתב ובפרק-זמן נאות לפני הבדיקה, שיאפשרו הכנה ראויה:

• יש להימנע מלאכול, לעשן ולשתות אלכוהול או קפה בטווח של שלוש שעות לפחות לפני הבדיקה.
• יש לישון שינה מספקת (8-6 שעות) בלילה שלפני הבדיקה.
• יש להימנע מאימון או ממאמץ גופני קשה ביום המבדק.
• יש ללבוש בגדי ספורט ונעלי ספורט נוחים לביצוע הפעילות.
• המבדק עשוי להיות מעייף, וייתכן שכדאי להגיע עם מלווה שינהג ברכב בדרך בחזרה.
• אם המבדק נעשה למטרת אבחון, ייתכן שיהיה צורך להפסיק את הטיפול התרופתי - אבל זאת על-פי הנחיית רופא בלבד.
• אם המבדק נעשה לשם קבלת מידע לבניית תכנית אימונים, הנבדק ימשיך בשגרת הטיפול התרופתי כדי שתגובת הגוף למאמץ במבחן תהיה דומה לתגובה בשגרה היום-יומית.
• הנבדק יביא עמו את רשימת התרופות שהוא נוטל.
• יש לשתות מים בכמות מספקת במהלך 24 השעות שלפני המבדק כדי להבטיח רמת רוויה תקינה בזמן המבדק.

בחירת האמצעי (ארגומטר) למבדק המאמץ

לבדיקות מאמץ משמשים מכשירים ארגומטריים, שבאמצעותם ניתן לבצע פעילות גופנית מבוקרת ומדודה. הארגומטרים השכיחים במבחני מאמץ הם:

• מסילת כושר (הליכון, Treadmill), שבה עצימות המאמץ נקבעת על-ידי מהירות המסילה ושיפועהּ
• אופניים, שבהם עצימות המאמץ נקבעת ע"י ההתנגדות שמופעלת על גלגל התנופה ומבוטאת ביחידות של ואט (W - Watts).

לכל מכשיר יתרונות וחסרונות, כדלהלן:

מסילת כושר (תמונה ד1): לבדיקה על מסילה ישנן כמה מגבלות: ביצוע המאמץ עשוי להוות קושי לאנשים שאינם רגילים בהליכה על מסילה, והדבר עלול לעורר אצלם חשש וחוסר ביטחון. מדידת לחץ דם באופן ידני תוך כדי ביצוע המאמץ על מסילה גם היא בעייתית עקב רעשי רקע. אם הנבדק אינו מיומן בהליכה על מסילה, או שחש בקשיי שיווי משקל ונאלץ לאחוז בידיות, יש להביא בחשבון שהעבודה האמתית המבוצעת פחותה מזו שבאה לביטוי במהירות ובשיפוע של המסילה. יש לכך משמעות כאשר עושים שימוש במהירות ובשיפוע שהושגו בשיא המאמץ לצורך הערכת הכושר האירובי. לפיתת הידיים את הידיות עלולה לגרום להערכת יתר של הכושר האירובי ב-20%-10. כדי להפחית ככל האפשר את הטעות בחיזוי יש לבקש מהנבדק לגעת בעדינות, בגב כף היד, בידיות לצורך איזון ובקרת המיקום על המסילה במקום ללפות את הידיות בכפות הידיים.

למרות כל החסרונות שצוינו לעיל, מסילת כושר היא הארגומטר המועדף, מאחר שבאמצעותה יכולים רוב האנשים להביא את המערכות המרכזיות (לב, דם ונשימה) לרמות מאמץ גבוהות יותר מאלו שיושגו על אופניים.

תמונה ד1: מבדק מאמץ על מסילת כושר

אופניים (תמונה ד2): ביצוע מבדק מאמץ על אופניים בטוח יותר מאשר על מסילה. הישיבה על האופניים יציבה, והנבדק יכול לעצור את המבדק בכל עת שירצה, מאחר שהוא זה ששולט בדיווש ובמאמץ. לעומת זאת, עצירת הבדיקה על המסילה יכולה להתבצע באופן מבוקר רק על-ידי הבודק או באמצעות מעצור החירום ע"י הנבדק או הבודק. עם זאת, מבדק על אופניים עשוי להוות קושי לאנשים שאינם מיומנים ברכיבה, או שחסרים את הקואורדינציה הדרושה לשמירה על קצב דיווש קבוע במהלך הבדיקה ולכאלה שישיבה על כיסא האופניים אינה נוחה להם. מאחר שברכיבה על אופניים העומס מתרכז בשריר הירך הקדמי (שריר הארבעה-ראשי, Quadriceps), ייתכן שהנבדק יסיים את הבדיקה עקב עייפות שרירים עוד לפני שהמערכות המרכזיות הגיעו למאמץ מרבי. מדידת לחץ דם תוך כדי המאמץ על אופניים היא נוחה, וניתן לבצעה ללא קושי על-ידי בודק מיומן.

ככלל, האופניים ישמשו כארגומטר מועדף במקרים שבהם הנבדק אינו מסוגל, מסיבה קואורדינטיבית ו/או בריאותית-אורתופדית, לבצע מאמץ של הליכה בשיפוע על מסילה, או במקרים שבהם הנבדק הוא רוכב מיומן המסוגל להביא את המערכות המרכזיות למאמץ מרבי ברכיבה על אופניים.

תמונה ד2: מבדק מאמץ על אופניים

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נעמה קונסטנטיני, שחר נייסוהפרק נכתב בעזרתה של ד"ר דליה נבות-מינצר