כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "אי נקיטת שתן במאמץ בגברים - Stress urinary incontinence in men"
שירה פרנקל (שיחה | תרומות) |
|||
| (40 גרסאות ביניים של 4 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | |||
| − | |||
{{מחלה | {{מחלה | ||
|תמונה= | |תמונה= | ||
| שורה 13: | שורה 11: | ||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
| − | {{הרחבה|הפרעות במתן שתן}} | + | {{הרחבה|הפרעות במתן שתן}} |
| − | [[אי נקיטת שתן]], המכונה גם דליפת שתן, הינה מצב של איבוד שתן בלתי רצוני | + | [[אי נקיטת שתן]], המכונה גם דליפת שתן, הינה מצב של איבוד שתן בלתי רצוני הגורם לסבל ניכר ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. עם זאת, תת-דיווח ועיכוב בטיפול מביאים לכך שרק מיעוט מהחולים מטופלים, ולעתים באיחור רב. |
| + | |||
| + | [[הפרעות במתן שתן|אי נקיטת שתן במאמץ]] (Stress urinary incontinence) הינה בריחת שתן לא רצונית המתרחשת בזמן [[שיעול]], עיטוש, צחוק, [[מאמץ גופני]], קימה לעמידה או כל פעולה המביאה לעלייה בלחץ התוך-בטני. טיפול יעיל מבוסס על אבחנה מדויקת, תוך זיהוי סוג דליפת השתן. בגברים הסובלים מאי נקיטת שתן במאמץ, לרוב לאחר ניתוחי [[כריתת ערמונית]], יש מספר אפשרויות לפתרונות ניתוחיים, בעוד שהטיפול התרופתי טרם הוכח כיעיל. | ||
| + | |||
| + | הזרקה דרך השופכה להצמדת רירית השופכה הינה פעולה קצרה ופשוטה, אך יעילותה חלקית וזמנית. בשעה שהסוגר המלאכותי הוא האפשרות המועדפת באי נקיטה חמורה, [[ניתוחי מתלה|ניתוחי המתלה]] למיניהם מהווים חלופות טובות לחולים הסובלים מאי נקיטה בדרגות חומרה קלות-בינוניות. פשטותם היחסית, שיעור סביר של סיבוכי ניתוח והעובדה כי משתמרת הטלת שתן פיזיולוגית מהווים יתרונות חשובים. | ||
| + | |||
| + | נהוג להתאים לחולה את הפתרון הניתוחי בהתאם לצרכיו, על מנת להביא, לפחות במרבית המטופלים, לשיפור ניכר באיכות החיים. | ||
| + | |||
| + | ==אפידמיולוגיה== | ||
| + | |||
| + | אי נקיטת שתן היא בעיה שכיחה ומטרידה. שכיחות אי נקיטת שתן במאמץ משתנה בעבודות ובהגדרות שונות, ולעתים גם מושפעת ממידת התשאול הפעיל של המטפל, שכן בעיה זו לעתים אינה מועלית בשל מבוכת המטופל או עקב השלמה עם המצב. | ||
| + | בחולים שעברו [[כריתת ערמונית דרך השופכה]] (Transurethral Resection of the Prostate ,TURP) תיתכן פגיעה בסוגר הנמצא רחיקנית (Distal) ל-Verumontanum {{כ}}(Seminal colliculus). בעבודה גדולה שסקרה סיבוכי TURP ב-3,885 חולים מ-13 מרכזים נמצא שיעור אי נקיטה קלה של 1.2%, כששליש מתוכם, המהווים 0.4% מהסדרה כולה, סבלו מאי נקיטה שהצריכה שימוש במרפד (Pad){{הערה|שם=הערה1| Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett AT, et al. Transurethral prostatectomy immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol 1989;141(2):243-247 }}. | ||
| + | |||
| + | לאחר [[כריתה נרחבת של הערמונית]], התופעה שכיחה אף יותר. בסדרה גדולה שבחנה היארעות של אי נקיטת שתן לאחר כריתה נרחבת של הערמונית{{הערה|שם=הערה2|Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, et al. Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study. JAMA 2000;19;283(3):354-360}}, נמצאה שכיחות של 8.4% כ-18 חודשים לאחר הניתוח, ובסדרה אחרת{{הערה|שם=הערה3|Lepor H, Kaci L. The impact of open radical retropubic prostatectomy on continence and lower urinary tract symptoms: a prospective assessment using validated self-administered outcome instruments. J Urol 2004;171(3):1216-1219}} נמצא כי שיעור הגברים ה"יבשים", שהוגדרו כאלה שלא נזקקים למרפדים לפי שאלון לאחר כריתה נרחבת, עולה בהדרגה מ-33% שלושה חודשים לאחר ניתוח ל-80% שנתיים לאחר הניתוח. נוסף על כך, כאשר הגדרת "יבש" השתנתה לשימוש ב-0-1 מרפדים ליממה, שיעור היבשים עלה מ-70% לאחר שלושה חודשים ל-98.5% לאחר 24 חודשים. עם זאת, מחקרים הראו שהערכת איכות החיים בקרב מטופלים שהיו יבשים ולא נזקקו למרפדים כלל הייתה טובה משמעותית לעומת אלו שנזקקו למרפד אחד בלבד עקב אי נקיטת שתן בדרגה קלה{{הערה|שם=הערה4|Cooperberg MR, Master VA, Carroll PR. Health related quality of life significance of single pad urinary incontinence following radical prostatectomy. J Urol 2003;170(2 Pt 1):512-515 }}, ומכאן שראוי להתייחס לדליפת שתן בכל דרגת חומרה, ולכוון את המאמץ הטיפולי לפי סבלו של החולה ובהתאם למידת ההשפעה על איכות חייו. | ||
| + | |||
| + | ==אטיולוגיה== | ||
| + | |||
| + | בגברים, אי נקיטת שתן במאמץ נובעת מחולשה של שרירי הסוגר, ועל פי רוב מתרחשת לאחר ניתוחי ערמונית, לרוב כריתה נרחבת, מכיוון שהניתוח פוגע במנגנוני הסוגר הקריבניים (Proximal) ולאחריו השליטה מבוססת על סוגרי השתן החיצוניים, שלעתים נפגעים אף הם. על כן, שגור המושג 'אי שליטה על הסוגרים אחרי כריתת ערמונית' (Post-prostatectomy incontinence) לתיאור אי נקיטת שתן במאמץ, אם כי אפשרי שאי נקיטה זו תופיע גם במצבים אחרים, כמו לאחר [[טיפול בקרינה|קרינה]] מייננת לטיפול ב[[סרטן הערמונית|שאת הערמונית]] (Prostate cancer). | ||
| + | |||
| + | ==קליניקה== | ||
| + | |||
| + | אי נקיטת שתן הינה מצב של איבוד שתן בלתי רצוני, אי נקיטת שתן במאמץ תתכן בכל פעולה המביאה לעלייה בלחץ התוך-בטני. | ||
| + | מקובל לכמת את חומרת אי נקיטת השתן בתשאול לגבי מספר המרפדים הרטובים המוחלפים ביממה. הערכה כמותית ומדויקת יותר מספירת המרפדים הרטובים ביממה, היא מבחן איסוף מרפדים במשך 24 שעות ושקילתם. | ||
| − | + | ==אבחנה== | |
| − | == | ||
| − | |||
| − | |||
| − | + | האבחנה מתמקדת בזיהוי הסיבה לאי נקיטת השתן, הסוג וחומרת הבעיה, באופן שניתן יהיה להציע טיפול יעיל תוך מזעור תופעות הלוואי של הטיפול. האבחנה נסמכת על נטילת היסטוריה רפואית מפורטת, בדיקה גופנית, [[בדיקות מעבדה]] ובדיקות הדמיה. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | הבדיקה הגופנית מתמקדת בבטן התחתונה ובכיס השתן על מנת לשלול [[אי נקיטת שתן גולשת]] (Overflow incontinence) ורגישות על-חיקית (Supra pubic) או על המפשעות. כמו כן תיעשה בדיקה של איברי המין לשלילה של [[היצרות השופכה]] או היצרות בפתח השופכה (Urinary meatus), בדיקה של פי הטבעת הכוללת מישוש הערמונית, בדיקת טונוס פי הטבעת, איתור [[אבני צואה]], ובדיקה נוירולוגית האומדת תחושה באיברי המין ובפרינאום (Perineum), החזר בולבו-קוורנוזי (Bulbocavernosus reflex) ותקינות גפיים תחתונות. | |
| − | אי נקיטת שתן | ||
| − | + | בדיקות מעבדה מתאימות כוללות [[בדיקת שתן כללית]] ושתן לתרבית, ובדיקת [[אנטיגן סגולי של הערמונית]] (PSA,{{כ}} Prostate Specific Antigen) להערכת המצב האונקולוגי בחולים לאחר טיפול בסרטן הערמונית. | |
| − | |||
| − | + | שתי בדיקות עזר חשובות המבוצעות בחולים אלו לפני התערבות ניתוחית: | |
| − | + | # [[ציסטוסקופיה]] (Cystoscopy) המיועדת להערכת תפקוד שאריתי של הסוגר, לאבחנה של היצרות בשופכה, היצרות בצוואר שלפוחית השתן וכן לסקירת שלפוחית השתן להימצאות [[אבנים בדרכי השתן|אבנים]], [[סרטן במערכת השתן|גידולים]] ועוד | |
| + | # [[הבדיקה האורודינמית]] (Urodynamic study), שבה נאספים נתונים מתאימים, כגון נפח שלפוחית השתן והיענותה, הופעת התכווצויות בלתי רצוניות, יכולת התכווצות השלפוחית, נוכחות חסימה במוצאה וכן בדיקת ה-VLPP {{כ}} (Valsalva Leak Point Pressure), המהווה מדד לחומרת אי הנקיטה | ||
| − | + | ==טיפול== | |
| − | |||
| − | |||
| − | + | הטיפול בחולה הסובל מאי נקיטת שתן מותאם לפרט המטופל ובהתאם לאטיולוגיה לאי נקיטת השתן, חומרת הבעיה והשפעתה על איכות החיים, ומתוך כך הוא נגזר מציפיות המטופל ומנכונותו לטיפול ולתופעות הלוואי האפשריות. על כן, בחירת דרך הטיפול נעשית בשילוב עם החולה. | |
| − | |||
===טיפול התנהגותי=== | ===טיפול התנהגותי=== | ||
| שורה 46: | שורה 56: | ||
המלצות פשוטות ליישום יכולות להביא לשיפור והפחתה באירועי אי נקיטה באמצעות שינויים בהרגלי החיים. | המלצות פשוטות ליישום יכולות להביא לשיפור והפחתה באירועי אי נקיטה באמצעות שינויים בהרגלי החיים. | ||
| − | הגבלת כמות השתייה ובעיקר בשעות הערב, תביא להקטנה בתכיפות מתן השתן | + | הגבלת כמות השתייה ובעיקר בשעות הערב, תביא להקטנה בתכיפות מתן השתן ולצמצום אירועי [[הטלת שתן לילית]] (Nocturia). מומלץ להפחית ב[[צריכת אלכוהול]] ומשקאות מכילי [[קפאין]], שכן אלו תורמים לתסמינים, המעוררים על ידי גירוי. השתנה כפולה ומתוזמנת תביא להפחתה בשארית השתן, וכך שעות רבות יותר במהלך היממה תהיה שלפוחית השתן ריקה ופחות מועדת לדליפת שתן. |
| + | |||
| + | לתרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן, [[תרגילי קיגל]] (Kegel exercise), המבוצעים בהדרכת פיזיותרפיסטים, יש תועלת במצבים של אי נקיטת שתן במאמץ, אך גם בחולים הסובלים מ[[אי נקיטת שתן שבדחיפות]] (Urge urinary incontinence). לשילוב עם [[ביופידבק]] (Biofeedback) יעילות רבה יותר במקרים מסוימים. | ||
| − | + | הצלחתן של ההתערבויות ההתנהגותיות מבוססת כמובן על התמדה ומוטיבציה מצד המטופל. | |
===טיפול תרופתי=== | ===טיפול תרופתי=== | ||
| − | + | הטיפול התרופתי באי נקיטת שתן במאמץ כולל תרופות מקבוצת ה-[[SNRIs]]{{כ}} (Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors). | |
| − | בחולים שבהם קיים מרכיב של [[תסמונת השלפוחית הרגיזה|שלפוחית רגיזה]] (Overactive bladder syndrome) ואי נקיטת שתן | + | תרופות מקבוצת ה-SNRIs מביאות לגירוי עצב הפודנדל (Pudendal nerve) ברמת חוט השדרה העצתי (Sacral spine), וכך מביאות לעלייה בטונוס שרירי הסוגר. יעילותן, אם כן, היא בעיקר במקרים של חולשה סוגרית, המאפיינת מצבי אי נקיטת שתן במאמץ. |
| + | בחולים שבהם קיים מרכיב של [[תסמונת השלפוחית הרגיזה|שלפוחית רגיזה]] (Overactive bladder syndrome) ואי נקיטת שתן שבדחיפות, ניתן לשלב בטיפול גם [[תרופות אנטי-מוסקריניות]]. | ||
===טיפול פולשני-ניתוחי=== | ===טיפול פולשני-ניתוחי=== | ||
| − | ההתערבות הניתוחית שמורה בדרך כלל לטיפול באותם חולים | + | ההתערבות הניתוחית שמורה בדרך כלל לטיפול באותם חולים בהם נכשלו האמצעים הלא פולשניים. אולם, בחולים שבהם מידת אי הנקיטה היא חמורה ומשמעותית, ניתן להתקדם ישירות לפתרונות הניתוחיים. חשוב להציג בפני החולה העומד בפני ניתוח את החלופות הלא ניתוחיות, כמו גם את סיכויי ההצלחה ותופעות הלוואי האפשריות. |
בעוד שבנשים הסובלות מאי נקיטת שתן במאמץ קיימים מספר רב של ניתוחים לתיקון, בגברים מגוון הניתוחים לתיקון אי נקיטת שתן במאמץ מצומצם יותר. | בעוד שבנשים הסובלות מאי נקיטת שתן במאמץ קיימים מספר רב של ניתוחים לתיקון, בגברים מגוון הניתוחים לתיקון אי נקיטת שתן במאמץ מצומצם יותר. | ||
| − | אחת האפשרויות, השמורה לרוב למקרים | + | ====הזרקת חומרים לשופכה==== |
| + | |||
| + | אחת האפשרויות, השמורה לרוב למקרים בהם קיימת דרגה קלה יחסית של אי נקיטה, הינה הזרקת חומרים לתוך השופכה (Bulking agents) המאפשרים היצמדות (Coaptation) של רירית השופכה. נעשה שימוש במספר רב של חומרים עצמיים כגון דם ושומן, וכן חומרים ביולוגיים ומלאכותיים כגון קולגן (Collagen), טפלון (Teflon) וסיליקון, אך לרובם יעילות חלקית והתועלת זמנית בלבד. החומר המוזרק לתוך השופכה, אל מתחת לרירית, מוזרק בגישה אנדוסקופית (Endoscopical), בפעולה קצרה ופשוטה. | ||
| + | |||
| + | ====סוגר השתן המלאכותי==== | ||
| − | [[ | + | פתרון הבחירה לדרגות חומרה קשות יותר, והניתוח הוותיק ביותר, הינו סוגר השתן המלאכותי AUS{{כ}} (Artificial Urinary Sphincter). הסוגר פותח בתחילת שנות השבעים על ידי Brantley Scott, ומורכב משרוול החובק את השופכה, מאגר נוזל הממוקם בחלל הרציוס (Space of retzius) ומשמר לחץ קבוע בשרוול, וכפתור משאבה המאפשר ריקון זמני של השרוול לצורך מתן שתן. במהלך השנים הוכנסו מספר שיפורים, הכוללים שרוול משופר, כפתור נטרול (Deactivation), אפשרות לחיבור שרוול כפול (מחבר "Y"), מחברים מהירים, צנרת שאינה מתכופפת (Kink resistant), ציפוי [[אנטיביוטיקה|אנטיביוטי]] ועוד. |
| − | + | קיימות מספר התוויות נגד לניתוח סוגר השתן המלאכותי, הכוללות חוסר יכולת הכרנית (Cognitive) או גופנית להפעיל את כפתור המשאבה, זיהום מקומי, היצרות בשופכה, הפרעה משמעותית בתפקוד כיס השתן וצורך באנדוסקופיות חוזרות. התוויות נגד אלו, והסיבוכים של הניתוח, הביאו לחיפוש אחר פתרונות חלופיים. | |
| − | + | ====ניתוחי מתלה==== | |
| − | ניתוחי המתלה למיניהם מבוססים על השתלת גוף זר המאפשר שליטה במתן השתן, בצד מנגנון השתנה פיזיולוגי "טבעי", ללא צורך בהפעלה, כמו במקרה של הסוגר המלאכותי. | + | [[ניתוחי מתלה|ניתוחי המתלה]] למיניהם מבוססים על השתלת גוף זר המאפשר שליטה במתן השתן, בצד מנגנון השתנה פיזיולוגי "טבעי", ללא צורך בהפעלה, כמו במקרה של הסוגר המלאכותי. |
| − | בין הוותיקים הוא המתלה המעוגן לעצם, ה-InVance® sling. ניתוח זה, הקיים מסוף שנות ה-90, מבוצע בגישה פרינאלית, ובו מקובעת רשת פרולן (®Prolene) מלאכותית לעצמות החיק (Pubis bones) בברגי מתכת. מנגנון הפעולה הוא של לחץ על השופכה הבולברית (Bulbar urethra) המעלה את התנגודת ומונע דליפת שתן. | + | בין הוותיקים הוא המתלה המעוגן לעצם, ה-InVance® sling. ניתוח זה, הקיים מסוף שנות ה-90, מבוצע בגישה פרינאלית (Perianal), ובו מקובעת רשת פרולן (®Prolene) מלאכותית לעצמות החיק (Pubis bones) בברגי מתכת. מנגנון הפעולה הוא של לחץ על השופכה הבולברית (Bulbar urethra) המעלה את התנגודת ומונע דליפת שתן. |
[[קובץ: Urinary17.jpg|center|]] | [[קובץ: Urinary17.jpg|center|]] | ||
| − | מתלה חדש ומבטיח הוא ה-AdVance® male sling. מתלה זה, הקיים בשוק מ-2006, הינו למעשה סרט פרולן המוחדר בעזרת טרוקר (Trocar) ייעודי המותאם לאגן הגברי, בגישה | + | מתלה חדש ומבטיח הוא ה-AdVance® male sling. מתלה זה, הקיים בשוק מ-2006, הינו למעשה סרט פרולן המוחדר בעזרת טרוקר (Trocar) ייעודי המותאם לאגן הגברי, בגישה פריאנלית ודרך צמד נקבי האובטורטור (Obturator foramina). המתלה מקובע בקו האמצע לשופכה הבולברית, ומתיחתו מביאה להרמת השופכה כלפי האגן באופן המשפר את תפקוד הסוגר{{הערה|שם=הערה9|Rehder P, Gozzi C. Transobturator sling suspension for male urinary incontinence including post-radical prostatectomy. Eur Urol 2007;52(3):860-866}}. גם ניתוח זה, כמו קודמו, מתאים לחולים הסובלים מדרגה קלה-בינונית של אי נקיטה. עקרון הפעולה מחייב תפקוד שאריתי גם אם מזערי של הסוגר, ועל כן אינו מתאים לחולים הסובלים מאי נקיטה חמורה ומהיעדר תפקוד של הסוגר החיצוני. יתרונותיו הם בפשטות הפעולה, בשימור ההשתנה הפיזיולוגית ובשיעור סיבוכים (כגון [[אצירת שתן]] או שחיקה) נמוך מאוד הודות למנגנון ללא דחיסה שמונע לחץ ישיר של המתלה על השופכה. |
[[קובץ: Urinary16.jpg|center|]] | [[קובץ: Urinary16.jpg|center|]] | ||
| − | סוג אחר של מתלים מתאפיין במנגנון התאמה (Adjustable slings). | + | סוג אחר של מתלים מתאפיין במנגנון התאמה (Adjustable slings). הודות לאפשרות להתאמת עוצמת הלחץ לדרגת חומרת אי הנקיטה, ייתכן שמתלים אלו מתאימים גם לדרגות חומרה קשות. |
| − | ה-Argus מורכב מכרית סיליקון מרופדת המונחת מתחת לשופכה הבולברית, מקובעת ברצועות סיליקון המועברות דרך הרציוס ומעוגנות מתחת לדופן הבטן, כך שמידת הלחץ נקבעת על פי הצורך ומותאמת לחולה ולחומרת אי הנקיטה. | + | ה-Argus מורכב מכרית סיליקון מרופדת המונחת מתחת לשופכה הבולברית, מקובעת ברצועות סיליקון המועברות דרך חלל הרציוס ומעוגנות מתחת לדופן הבטן, כך שמידת הלחץ נקבעת על פי הצורך ומותאמת לחולה ולחומרת אי הנקיטה. |
[[קובץ: Urinary19.jpg|center|]] | [[קובץ: Urinary19.jpg|center|]] | ||
| − | ה-MRS {{כ}} | + | ה-MRS{{כ}} (Male Remeex System) הוא מתלה המבוסס על רשת פרולן הלוחצת על השופכה הבולברית. המתלה קשור בחוטי פרולן המועברים באופן דומה למתואר אל דופן הבטן, ונקשרים מעל הפאציה (Fascia) למתקן ויסות המתיחה. לאחר הניתוח מבוצע הידוק דרך חתך עורי קטן ומנגנון מכני פשוט, ובאופן זה ניתן להתאים את מידת הלחץ עד להשגת נקיטת שתן. היתרון החשוב הוא יכולת הוויסות המתאפשרת בזכות מנגנון ההתאמה, כך שאם נשנית דליפת השתן עם השנים, ניתן לשוב ולהתאים את הלחץ ולהשיג שוב שליטה. באופן זה מתלה זה אינו רק מתכוונן אלא גם מתכוונן מחדש. |
| − | ה-ProACT מבוסס על מנגנון דחיסה שונה. זהו צמד בלונים המושתלים בסמוך לשופכה האחורית, בפעולה זעיר-פולשנית דרך טרוקר ייעודי המוחדר מילעורית דרך הפרינאום. מיקומם נעשה לרוב בעזרת שיקוף רנטגני, אך אפשרי גם בהנחיית [[על קול חולחלתי]] (Trans Rectal Ultrasound | + | ה-ProACT מבוסס על מנגנון דחיסה שונה. זהו צמד בלונים המושתלים בסמוך לשופכה האחורית, בפעולה זעיר-פולשנית דרך טרוקר ייעודי המוחדר מילעורית דרך הפרינאום. מיקומם נעשה לרוב בעזרת שיקוף רנטגני, אך אפשרי גם בהנחיית [[על קול חולחלתי]] (TRUS, {{כ}}Trans Rectal Ultrasound){{הערה|שם=הערה13| Gregori A, Simonato A, Lissiani A, et al. Transrectal ultrasound guided implantation of the ProACT adjustable continence therapy system in patients with post-radical prostatectomy stress urinary incontinence: a pilot study. J Urol 2006;176(5):2109-2113 }}. הבלונים, המחוברים לפתחים בשק האשכים, ניתנים לניפוח בעזרת מחט המוחדרת דרך העור, וכך מתאפשר ויסות הלחץ על השופכה והתאמתו לחולה. |
[[קובץ: Urinary20.jpg|center|]] | [[קובץ: Urinary20.jpg|center|]] | ||
| − | == פרוגנוזה == | + | ==פרוגנוזה== |
| − | + | ||
| + | סקירה של מאגר Cochrane בשאלת יעילותם של תרגילי קיגל, העלתה כי התרגילים מביאים להשגה מהירה יותר של שליטה על השתן לאחר כריתה נרחבת של הערמונית{{הערה|שם=הערה5|Hunter KF, Glazener CM, Moore KN. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2007;18;(2):CD001843. Review}}, אך ללא הפחתה בסיכוי לאי נקיטה בטווח הרחוק יותר. | ||
| − | + | יעילותה של [[t:Duloxetine|Duloxetine]], מקבוצת ה-SNRIs, בנשים עם אי נקיטת שתן במאמץ הוכחה לאחרונה והשימוש בהן אושר על ידי ה-FDA האמריקאי (US Food and Drug Administration) בהתוויה זו. בגברים, בוצעו מספר עבודות, אך רק אחת אקראית, מבוקרת ובאיכות מדעית טובה. עבודה זו{{הערה|שם=הערה6| Filocamo MT, Li Marzi V, Del Popolo G, et al. Pharmacologic treatment in postprostatectomy stress urinary incontinence. Eur Urol. 2007;51(6):1559-1564}} חילקה באופן אקראי 112 גברים, שסבלו מאי נקיטת שתן במאמץ לאחר כריתה נרחבת של הערמונית, כך שמחציתם טופלו ב-Duloextine ומחציתם בתרופת אינבו (Placebo), למשך 16 שבועות. כולם ביצעו במקביל תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן. כ-15% הפסיקו את המחקר עקב תופעות לוואי של התרופה. בקבוצת המחקר נצפה שיעור הצלחה (כלומר מטופלים שהוגדרו כיבשים) גבוה יותר במהלך תקופת המחקר, 39 לעומת 27, p=0.007. עם זאת, בהמשך המעקב חל היפוך בתוצאות כך שדווקא בקבוצת המחקר שיעור היבשים היה נמוך יותר, 31 לעומת 41, p=0.008. הסברה היא, שהחולים שנטלו תרופה התמידו פחות בתרגילים. מסקנת החוקרים היא, שייתכן וטיפול משולב של תרופה יחד עם חיזוק השרירים מהווה אפשרות טיפולית נוספת להעלאת שיעור נקיטת השתן בתקופת ההחלמה מניתוח. כיוון שגם לעבודה יחידה זו תוצאות לא משכנעות, טרם הוכחה יעילותה של Duloxetine בהתוויה זו בגברים. | |
| − | הזרקת חומרים לתוך השופכה המאפשרים היצמדות לרירית השופכה, היא פעולה ניתוחית פשוטה, אך יעילותה אינה רבה, והיא זמנית בלבד. החולים המיועדים לפעולה צריכים להיות מודעים ונכונים לאפשרות לפעולות חוזרות. בחולים לאחר טיפול קרינתי היעילות עוד פוחתת, ולכן אינם מתאימים. | + | הזרקת חומרים לתוך השופכה המאפשרים היצמדות לרירית השופכה, היא פעולה ניתוחית פשוטה, אך יעילותה אינה רבה, והיא זמנית בלבד. החולים המיועדים לפעולה זו צריכים להיות מודעים ונכונים לאפשרות לפעולות חוזרות. בחולים לאחר טיפול קרינתי היעילות עוד פוחתת, ולכן הם אינם מתאימים. |
| − | מידת שביעות הרצון של החולים שבהם הושתל סוגר מלאכותי הינה גבוהה ביותר | + | מידת שביעות הרצון של החולים שבהם הושתל סוגר מלאכותי הינה גבוהה ביותר (90%){{הערה|שם=הערה7|Arai Y, Takei M, Nonomura K, Baba S, et al. Current use of the artificial urinary sphincter and its long-term durability: a nationwide survey in Japan. Int J Urol 2009;16(1):101-104 }} ושיעור הסיבוכים המידיים נמוך. עם זאת, בצד אלו קיים סיכון משמעותי לסיבוכים מאוחרים, כגון זיהום המתבטא לעתים כשחיקה של השרוול לשופכה או של אחד המרכיבים האחרים, וכן הישנות אי הנקיטה, בין אם עקב כשל מכני ובין אם עקב הידללות של השופכה. סיבוכים אלו, אם יופיעו, יחייבו במרוצת השנים ניתוח לתיקון או להחלפת הסוגר. אורך חייו הממוצע של סוגר הינו 7-10 שנים, ובסדרות שונות כ-30% מהחולים שבהם מושתל סוגר מלאכותי נזקקים לניתוח תיקון או החלפה בזמן מעקב של כ-7 שנים. |
| − | + | למתלה המעוגן לעצם, ה-InVance® sling, נמצאו שיעורי הצלחה בינוניים של כ-60%. בנוסף, סובל הניתוח מבעיות כגון כאבים חזקים בעצמות החיק, [[דלקת עצם]] (Osteomyelitis) ושחיקה של המתלה לשופכה. ב-2009 פורסמה עבודה שדיווחה תוצאות ב-40 מנותחים עם טווח מעקב ארוך יחסית של כ-3 שנים בממוצע{{הערה|שם=הערה8|Giberti C, Gallo F, Schenone M, et al. The bone anchor suburethral synthetic sling for iatrogenic male incontinence: critical evaluation at a mean 3-year followup. J Urol 2009;181(5):2204-2208 }}. 55% הפכו יבשים, וב-12.5% נוספים נמצא שיפור. בין הסיבוכים נמצא [[כאב פרינאלי]] ב-73% מהחולים, שחלף לרוב תוך שלושה חודשים. ב-15% התפתח זיהום של המתלה, רובם חולים לאחר טיפול קרינתי לאגן. יש לציין כי טיפול קרינתי קודם היה גורם סיכון משמעותי לכישלון: בכל החולים שקיבלו קרינה הניתוח נכשל, והם היוו 85% מכלל הכישלונות. | |
| − | מתלה ה-AdVance® male sling נבחן במחקר קצר טווח {{הערה|שם=הערה10|Davies TO, Bepple JL, McCammon KA. Urodynamic Changes and Initial Results of the AdVance Male Sling. Urology 2009;74(2):354-357 }} ב-13 חולים | + | מתלה ה-AdVance® male sling נבחן במחקר קצר טווח{{הערה|שם=הערה10|Davies TO, Bepple JL, McCammon KA. Urodynamic Changes and Initial Results of the AdVance Male Sling. Urology 2009;74(2):354-357 }} ב-13 חולים. נמצא שיפור משמעותי סטטיסטית במספר המרפדים שירד מ-4.5 לאחד, במשקל המרפדים ב-24 שעות שירד מ-780 גרם ל-67 גרם, וכן ב-VLPP - הלחץ הבטני שבו מופיעה דליפת שתן. ההערכה האורודינמית שבוצעה בעבודה זו, לפני הניתוח ו-6 חודשים לאחריו, הוכיחה גם את היעדר החסימה בשימוש במתלה זה: לא נמצאו שינויים משמעותיים בעוצמת הזרם הממוצעת והמיטבית, בשארית השתן ובלחץ הדטרוזור (Detrusor) בהשתנה. |
| − | ה-Argus, מתלה בעל מנגנון התאמה, נבחן בטווח קצר של 7.5 חודשים במספר קטן של 48 מנותחים, שסבלו מאי נקיטה בינונית-קשה. התוצאות הראו שיעור | + | ה-Argus, מתלה בעל מנגנון התאמה, נבחן בטווח קצר של 7.5 חודשים במספר קטן של 48 מנותחים, שסבלו מאי נקיטה בינונית-קשה. התוצאות הראו שיעור יבשים של 73%, שיפור של נזקקים למרפד אחד ב-10%, וכישלון ב-17%. הסיבוכים כללו שחיקה, זיהום וכן [[צריבה במתן שתן]] (Dysuria) ואצירת שתן חולפות{{הערה|שם=הערה11|Romano SV, Metrebian SE, Vaz F, et al. An adjustable male sling for treating urinary incontinence after prostatectomy: a phase III multicentre trial. BJU Int 2006;97(3):533-539 }}. |
| − | תוצאות מחקר רב מרכזי{{הערה|שם=הערה12| Sousa-Escandón A, Cabrera J, Mantovani F, et al. Adjustable suburethral sling (male remeex system) in the treatment of male stress urinary incontinence: a multicentric European study. Eur Urol 2007;52(5):1473-1479}} של ה-MRS ב-51 גברים לאחר ניתוחי ערמונית הראו תוצאות טובות | + | תוצאות מחקר רב מרכזי{{הערה|שם=הערה12| Sousa-Escandón A, Cabrera J, Mantovani F, et al. Adjustable suburethral sling (male remeex system) in the treatment of male stress urinary incontinence: a multicentric European study. Eur Urol 2007;52(5):1473-1479}} של ה-MRS ב-51 גברים לאחר ניתוחי ערמונית הראו תוצאות טובות ללא סיבוכים משמעותיים. אמנם מרבית המנותחים נזקקו לכוונון הלחץ בחודשים שלאחר הניתוח, ולעתים ליותר מכוונון אחד, אך התוצאות סוכמו כמשביעות רצון. 65% מהמנותחים הוגדרו כהצלחה, שהוגדרה כיבשים עם או בלי מרפד ביטחון בלבד, ב-19% נצפה שיפור משמעותי, בעוד ש-16% בלבד היו ללא שיפור, במעקב של 32 חודשים בממוצע. בשלושה חולים הוצאו חלק ממרכיבי המתלה עקב זיהום או שחיקה. |
| − | ה-ProACT נבחן בסדרה קטנה{{הערה|שם=הערה14| Lebret T, Cour F, Benchetrit J, et al. Treatment of postprostatectomy stress urinary incontinence using a minimally invasive adjustable continence balloon device, ProACT: results of a preliminary, multicenter, pilot study. Urology 2008;71(2):256-260}} עם 62 חולים וטווח מעקב קצר של שנה, | + | ה-ProACT נבחן בסדרה קטנה{{הערה|שם=הערה14| Lebret T, Cour F, Benchetrit J, et al. Treatment of postprostatectomy stress urinary incontinence using a minimally invasive adjustable continence balloon device, ProACT: results of a preliminary, multicenter, pilot study. Urology 2008;71(2):256-260}} עם 62 חולים וטווח מעקב קצר של שנה, והשיג שיעור הצלחה בינוני: 30% הפכו יבשים ו-59% השתפרו שיפור של 50% או יותר. במרבית המטופלים, 88%, נדרשו פעולות להתאמת לחץ. מספר המרפדים הממוצע ירד מ-4.6 ל-1, אך ב-30% נאלצו להוציא את המתקן עקב סיבוכים או כישלון. שיעור הכישלון בחולים לאחר קרינה היה גבוה בהרבה - 83%. בסדרה קטנה אחרת{{הערה|שם=הערה15| Gilling PJ, Bell DF, Wilson LC, et al. An adjustable continence therapy device for treating incontinence after prostatectomy: a minimum 2-year follow-up. BJU Int 2008;102(10):1426-1430 }} שסקרה תוצאות במעקב של שנתיים ב-37 חולים, נמצאה ירידה במספר המרפדים מ-2.8 ל-0.7 ליממה, עם שיעור החלמה (קרי מטופלים שהוגדרו כיבשים) של 62%, ושיפור (שהוגדר כמטופלים שירדו למרפד אחד ביממה) של 19% נוספים. |
שתי עבודות השוואתיות ייחודיות בחנו תוצאות ניתוחי מתלה לאי נקיטת שתן בגברים. | שתי עבודות השוואתיות ייחודיות בחנו תוצאות ניתוחי מתלה לאי נקיטת שתן בגברים. | ||
| − | + | אחת{{הערה|שם=הערה16|Crivellaro S, Singla A, Aggarwal N, et al. Adjustable continence therapy (ProACT) and bone anchored male sling: Comparison of two new treatments of post prostatectomy incontinence. Int J Urol 2008;15(10):910-914}} השוותה את יעילות המתלה המעוגן לעצם לבלוני ה-ProACT, לטיפול בחולים עם דליפת שתן לאחר כריתה נרחבת של הערמונית במעקב ממוצע של 19 חודשים, ומצאה ש-30 מ-44 מנותחים (68%) עם ProACT היו יבשים, שהוגדרו כאלה שנזקקו לכל היותר למרפד אחד לביטחון, לעומת 23 מ-36 מנותחים (64%) עם מתלה המעוגן לעצם. מסקנות החוקרים היו כי לא נמצא הבדל משמעותי בין התוצאות, ולשני הניתוחים תוצאות משביעות רצון. משך הניתוח קצר יותר ל-ProACT. | |
| − | + | עבודה אחרת{{הערה|שם=הערה17|Onur R, Singla A. Comparison of bone-anchored male sling and collagen implant for the treatment of male incontinence. Int J Urol 2006;13(9):1207-1211}} השוותה את יעילות המתלה המעוגן לעצם ליעילות הזרקת קולגן דרך השופכה כ-Bulking agent בחולים עם אי נקיטת שתן לאחר כריתה נרחבת של הערמונית עם או ללא קרינה חיצונית לטיפול בסרטן הערמונית. עשרה מ-34 חולים (30%) שעברו הזרקות קולגן הפכו יבשים או השתפרו משמעותית. מספר המרפדים הממוצע ירד מ-4.5 ל-2.2 ביממה. לעומתם, בקבוצת המתלה, 28 מ-37 (76%) הפכו יבשים או השתפרו משמעותית. מספר המרפדים ירד מ-3.7 ל-1.5 ביממה, בממוצע. שיעור ההצלחה נמצא טוב יותר באופן מובהק בקבוצת המתלה, ועל כן המסקנה הייתה כי המתלה יעיל יותר מהזרקת קולגן לטיפול בחולים עם מידת חומרה קלה-בינונית של אי נקיטת שתן. | |
| − | == דגלים אדומים | + | ==דגלים אדומים== |
| − | |||
| − | |||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| שורה 141: | שורה 157: | ||
[[קטגוריה: אורולוגיה]] | [[קטגוריה: אורולוגיה]] | ||
| + | [[קטגוריה:גריאטריה]] | ||
[[קטגוריה: משפחה]] | [[קטגוריה: משפחה]] | ||
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]] | [[קטגוריה:מדיקל מדיה]] | ||
גרסה אחרונה מ־08:26, 4 במאי 2015
| אי נקיטת שתן במאמץ בגברים | ||
|---|---|---|
| Stress urinary incontinence in men | ||
| יוצר הערך | ד"ר אורי גור 
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפרעות במתן שתן
אי נקיטת שתן, המכונה גם דליפת שתן, הינה מצב של איבוד שתן בלתי רצוני הגורם לסבל ניכר ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. עם זאת, תת-דיווח ועיכוב בטיפול מביאים לכך שרק מיעוט מהחולים מטופלים, ולעתים באיחור רב.
אי נקיטת שתן במאמץ (Stress urinary incontinence) הינה בריחת שתן לא רצונית המתרחשת בזמן שיעול, עיטוש, צחוק, מאמץ גופני, קימה לעמידה או כל פעולה המביאה לעלייה בלחץ התוך-בטני. טיפול יעיל מבוסס על אבחנה מדויקת, תוך זיהוי סוג דליפת השתן. בגברים הסובלים מאי נקיטת שתן במאמץ, לרוב לאחר ניתוחי כריתת ערמונית, יש מספר אפשרויות לפתרונות ניתוחיים, בעוד שהטיפול התרופתי טרם הוכח כיעיל.
הזרקה דרך השופכה להצמדת רירית השופכה הינה פעולה קצרה ופשוטה, אך יעילותה חלקית וזמנית. בשעה שהסוגר המלאכותי הוא האפשרות המועדפת באי נקיטה חמורה, ניתוחי המתלה למיניהם מהווים חלופות טובות לחולים הסובלים מאי נקיטה בדרגות חומרה קלות-בינוניות. פשטותם היחסית, שיעור סביר של סיבוכי ניתוח והעובדה כי משתמרת הטלת שתן פיזיולוגית מהווים יתרונות חשובים.
נהוג להתאים לחולה את הפתרון הניתוחי בהתאם לצרכיו, על מנת להביא, לפחות במרבית המטופלים, לשיפור ניכר באיכות החיים.
אפידמיולוגיה
אי נקיטת שתן היא בעיה שכיחה ומטרידה. שכיחות אי נקיטת שתן במאמץ משתנה בעבודות ובהגדרות שונות, ולעתים גם מושפעת ממידת התשאול הפעיל של המטפל, שכן בעיה זו לעתים אינה מועלית בשל מבוכת המטופל או עקב השלמה עם המצב. בחולים שעברו כריתת ערמונית דרך השופכה (Transurethral Resection of the Prostate ,TURP) תיתכן פגיעה בסוגר הנמצא רחיקנית (Distal) ל-Verumontanum (Seminal colliculus). בעבודה גדולה שסקרה סיבוכי TURP ב-3,885 חולים מ-13 מרכזים נמצא שיעור אי נקיטה קלה של 1.2%, כששליש מתוכם, המהווים 0.4% מהסדרה כולה, סבלו מאי נקיטה שהצריכה שימוש במרפד (Pad)[1].
לאחר כריתה נרחבת של הערמונית, התופעה שכיחה אף יותר. בסדרה גדולה שבחנה היארעות של אי נקיטת שתן לאחר כריתה נרחבת של הערמונית[2], נמצאה שכיחות של 8.4% כ-18 חודשים לאחר הניתוח, ובסדרה אחרת[3] נמצא כי שיעור הגברים ה"יבשים", שהוגדרו כאלה שלא נזקקים למרפדים לפי שאלון לאחר כריתה נרחבת, עולה בהדרגה מ-33% שלושה חודשים לאחר ניתוח ל-80% שנתיים לאחר הניתוח. נוסף על כך, כאשר הגדרת "יבש" השתנתה לשימוש ב-0-1 מרפדים ליממה, שיעור היבשים עלה מ-70% לאחר שלושה חודשים ל-98.5% לאחר 24 חודשים. עם זאת, מחקרים הראו שהערכת איכות החיים בקרב מטופלים שהיו יבשים ולא נזקקו למרפדים כלל הייתה טובה משמעותית לעומת אלו שנזקקו למרפד אחד בלבד עקב אי נקיטת שתן בדרגה קלה[4], ומכאן שראוי להתייחס לדליפת שתן בכל דרגת חומרה, ולכוון את המאמץ הטיפולי לפי סבלו של החולה ובהתאם למידת ההשפעה על איכות חייו.
אטיולוגיה
בגברים, אי נקיטת שתן במאמץ נובעת מחולשה של שרירי הסוגר, ועל פי רוב מתרחשת לאחר ניתוחי ערמונית, לרוב כריתה נרחבת, מכיוון שהניתוח פוגע במנגנוני הסוגר הקריבניים (Proximal) ולאחריו השליטה מבוססת על סוגרי השתן החיצוניים, שלעתים נפגעים אף הם. על כן, שגור המושג 'אי שליטה על הסוגרים אחרי כריתת ערמונית' (Post-prostatectomy incontinence) לתיאור אי נקיטת שתן במאמץ, אם כי אפשרי שאי נקיטה זו תופיע גם במצבים אחרים, כמו לאחר קרינה מייננת לטיפול בשאת הערמונית (Prostate cancer).
קליניקה
אי נקיטת שתן הינה מצב של איבוד שתן בלתי רצוני, אי נקיטת שתן במאמץ תתכן בכל פעולה המביאה לעלייה בלחץ התוך-בטני. מקובל לכמת את חומרת אי נקיטת השתן בתשאול לגבי מספר המרפדים הרטובים המוחלפים ביממה. הערכה כמותית ומדויקת יותר מספירת המרפדים הרטובים ביממה, היא מבחן איסוף מרפדים במשך 24 שעות ושקילתם.
אבחנה
האבחנה מתמקדת בזיהוי הסיבה לאי נקיטת השתן, הסוג וחומרת הבעיה, באופן שניתן יהיה להציע טיפול יעיל תוך מזעור תופעות הלוואי של הטיפול. האבחנה נסמכת על נטילת היסטוריה רפואית מפורטת, בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה.
הבדיקה הגופנית מתמקדת בבטן התחתונה ובכיס השתן על מנת לשלול אי נקיטת שתן גולשת (Overflow incontinence) ורגישות על-חיקית (Supra pubic) או על המפשעות. כמו כן תיעשה בדיקה של איברי המין לשלילה של היצרות השופכה או היצרות בפתח השופכה (Urinary meatus), בדיקה של פי הטבעת הכוללת מישוש הערמונית, בדיקת טונוס פי הטבעת, איתור אבני צואה, ובדיקה נוירולוגית האומדת תחושה באיברי המין ובפרינאום (Perineum), החזר בולבו-קוורנוזי (Bulbocavernosus reflex) ותקינות גפיים תחתונות.
בדיקות מעבדה מתאימות כוללות בדיקת שתן כללית ושתן לתרבית, ובדיקת אנטיגן סגולי של הערמונית (PSA, Prostate Specific Antigen) להערכת המצב האונקולוגי בחולים לאחר טיפול בסרטן הערמונית.
שתי בדיקות עזר חשובות המבוצעות בחולים אלו לפני התערבות ניתוחית:
- ציסטוסקופיה (Cystoscopy) המיועדת להערכת תפקוד שאריתי של הסוגר, לאבחנה של היצרות בשופכה, היצרות בצוואר שלפוחית השתן וכן לסקירת שלפוחית השתן להימצאות אבנים, גידולים ועוד
- הבדיקה האורודינמית (Urodynamic study), שבה נאספים נתונים מתאימים, כגון נפח שלפוחית השתן והיענותה, הופעת התכווצויות בלתי רצוניות, יכולת התכווצות השלפוחית, נוכחות חסימה במוצאה וכן בדיקת ה-VLPP (Valsalva Leak Point Pressure), המהווה מדד לחומרת אי הנקיטה
טיפול
הטיפול בחולה הסובל מאי נקיטת שתן מותאם לפרט המטופל ובהתאם לאטיולוגיה לאי נקיטת השתן, חומרת הבעיה והשפעתה על איכות החיים, ומתוך כך הוא נגזר מציפיות המטופל ומנכונותו לטיפול ולתופעות הלוואי האפשריות. על כן, בחירת דרך הטיפול נעשית בשילוב עם החולה.
טיפול התנהגותי
המלצות פשוטות ליישום יכולות להביא לשיפור והפחתה באירועי אי נקיטה באמצעות שינויים בהרגלי החיים.
הגבלת כמות השתייה ובעיקר בשעות הערב, תביא להקטנה בתכיפות מתן השתן ולצמצום אירועי הטלת שתן לילית (Nocturia). מומלץ להפחית בצריכת אלכוהול ומשקאות מכילי קפאין, שכן אלו תורמים לתסמינים, המעוררים על ידי גירוי. השתנה כפולה ומתוזמנת תביא להפחתה בשארית השתן, וכך שעות רבות יותר במהלך היממה תהיה שלפוחית השתן ריקה ופחות מועדת לדליפת שתן.
לתרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן, תרגילי קיגל (Kegel exercise), המבוצעים בהדרכת פיזיותרפיסטים, יש תועלת במצבים של אי נקיטת שתן במאמץ, אך גם בחולים הסובלים מאי נקיטת שתן שבדחיפות (Urge urinary incontinence). לשילוב עם ביופידבק (Biofeedback) יעילות רבה יותר במקרים מסוימים.
הצלחתן של ההתערבויות ההתנהגותיות מבוססת כמובן על התמדה ומוטיבציה מצד המטופל.
טיפול תרופתי
הטיפול התרופתי באי נקיטת שתן במאמץ כולל תרופות מקבוצת ה-SNRIs (Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors). תרופות מקבוצת ה-SNRIs מביאות לגירוי עצב הפודנדל (Pudendal nerve) ברמת חוט השדרה העצתי (Sacral spine), וכך מביאות לעלייה בטונוס שרירי הסוגר. יעילותן, אם כן, היא בעיקר במקרים של חולשה סוגרית, המאפיינת מצבי אי נקיטת שתן במאמץ. בחולים שבהם קיים מרכיב של שלפוחית רגיזה (Overactive bladder syndrome) ואי נקיטת שתן שבדחיפות, ניתן לשלב בטיפול גם תרופות אנטי-מוסקריניות.
טיפול פולשני-ניתוחי
ההתערבות הניתוחית שמורה בדרך כלל לטיפול באותם חולים בהם נכשלו האמצעים הלא פולשניים. אולם, בחולים שבהם מידת אי הנקיטה היא חמורה ומשמעותית, ניתן להתקדם ישירות לפתרונות הניתוחיים. חשוב להציג בפני החולה העומד בפני ניתוח את החלופות הלא ניתוחיות, כמו גם את סיכויי ההצלחה ותופעות הלוואי האפשריות.
בעוד שבנשים הסובלות מאי נקיטת שתן במאמץ קיימים מספר רב של ניתוחים לתיקון, בגברים מגוון הניתוחים לתיקון אי נקיטת שתן במאמץ מצומצם יותר.
הזרקת חומרים לשופכה
אחת האפשרויות, השמורה לרוב למקרים בהם קיימת דרגה קלה יחסית של אי נקיטה, הינה הזרקת חומרים לתוך השופכה (Bulking agents) המאפשרים היצמדות (Coaptation) של רירית השופכה. נעשה שימוש במספר רב של חומרים עצמיים כגון דם ושומן, וכן חומרים ביולוגיים ומלאכותיים כגון קולגן (Collagen), טפלון (Teflon) וסיליקון, אך לרובם יעילות חלקית והתועלת זמנית בלבד. החומר המוזרק לתוך השופכה, אל מתחת לרירית, מוזרק בגישה אנדוסקופית (Endoscopical), בפעולה קצרה ופשוטה.
סוגר השתן המלאכותי
פתרון הבחירה לדרגות חומרה קשות יותר, והניתוח הוותיק ביותר, הינו סוגר השתן המלאכותי AUS (Artificial Urinary Sphincter). הסוגר פותח בתחילת שנות השבעים על ידי Brantley Scott, ומורכב משרוול החובק את השופכה, מאגר נוזל הממוקם בחלל הרציוס (Space of retzius) ומשמר לחץ קבוע בשרוול, וכפתור משאבה המאפשר ריקון זמני של השרוול לצורך מתן שתן. במהלך השנים הוכנסו מספר שיפורים, הכוללים שרוול משופר, כפתור נטרול (Deactivation), אפשרות לחיבור שרוול כפול (מחבר "Y"), מחברים מהירים, צנרת שאינה מתכופפת (Kink resistant), ציפוי אנטיביוטי ועוד.
קיימות מספר התוויות נגד לניתוח סוגר השתן המלאכותי, הכוללות חוסר יכולת הכרנית (Cognitive) או גופנית להפעיל את כפתור המשאבה, זיהום מקומי, היצרות בשופכה, הפרעה משמעותית בתפקוד כיס השתן וצורך באנדוסקופיות חוזרות. התוויות נגד אלו, והסיבוכים של הניתוח, הביאו לחיפוש אחר פתרונות חלופיים.
ניתוחי מתלה
ניתוחי המתלה למיניהם מבוססים על השתלת גוף זר המאפשר שליטה במתן השתן, בצד מנגנון השתנה פיזיולוגי "טבעי", ללא צורך בהפעלה, כמו במקרה של הסוגר המלאכותי. בין הוותיקים הוא המתלה המעוגן לעצם, ה-InVance® sling. ניתוח זה, הקיים מסוף שנות ה-90, מבוצע בגישה פרינאלית (Perianal), ובו מקובעת רשת פרולן (®Prolene) מלאכותית לעצמות החיק (Pubis bones) בברגי מתכת. מנגנון הפעולה הוא של לחץ על השופכה הבולברית (Bulbar urethra) המעלה את התנגודת ומונע דליפת שתן.
מתלה חדש ומבטיח הוא ה-AdVance® male sling. מתלה זה, הקיים בשוק מ-2006, הינו למעשה סרט פרולן המוחדר בעזרת טרוקר (Trocar) ייעודי המותאם לאגן הגברי, בגישה פריאנלית ודרך צמד נקבי האובטורטור (Obturator foramina). המתלה מקובע בקו האמצע לשופכה הבולברית, ומתיחתו מביאה להרמת השופכה כלפי האגן באופן המשפר את תפקוד הסוגר[5]. גם ניתוח זה, כמו קודמו, מתאים לחולים הסובלים מדרגה קלה-בינונית של אי נקיטה. עקרון הפעולה מחייב תפקוד שאריתי גם אם מזערי של הסוגר, ועל כן אינו מתאים לחולים הסובלים מאי נקיטה חמורה ומהיעדר תפקוד של הסוגר החיצוני. יתרונותיו הם בפשטות הפעולה, בשימור ההשתנה הפיזיולוגית ובשיעור סיבוכים (כגון אצירת שתן או שחיקה) נמוך מאוד הודות למנגנון ללא דחיסה שמונע לחץ ישיר של המתלה על השופכה.
סוג אחר של מתלים מתאפיין במנגנון התאמה (Adjustable slings). הודות לאפשרות להתאמת עוצמת הלחץ לדרגת חומרת אי הנקיטה, ייתכן שמתלים אלו מתאימים גם לדרגות חומרה קשות.
ה-Argus מורכב מכרית סיליקון מרופדת המונחת מתחת לשופכה הבולברית, מקובעת ברצועות סיליקון המועברות דרך חלל הרציוס ומעוגנות מתחת לדופן הבטן, כך שמידת הלחץ נקבעת על פי הצורך ומותאמת לחולה ולחומרת אי הנקיטה.
ה-MRS (Male Remeex System) הוא מתלה המבוסס על רשת פרולן הלוחצת על השופכה הבולברית. המתלה קשור בחוטי פרולן המועברים באופן דומה למתואר אל דופן הבטן, ונקשרים מעל הפאציה (Fascia) למתקן ויסות המתיחה. לאחר הניתוח מבוצע הידוק דרך חתך עורי קטן ומנגנון מכני פשוט, ובאופן זה ניתן להתאים את מידת הלחץ עד להשגת נקיטת שתן. היתרון החשוב הוא יכולת הוויסות המתאפשרת בזכות מנגנון ההתאמה, כך שאם נשנית דליפת השתן עם השנים, ניתן לשוב ולהתאים את הלחץ ולהשיג שוב שליטה. באופן זה מתלה זה אינו רק מתכוונן אלא גם מתכוונן מחדש.
ה-ProACT מבוסס על מנגנון דחיסה שונה. זהו צמד בלונים המושתלים בסמוך לשופכה האחורית, בפעולה זעיר-פולשנית דרך טרוקר ייעודי המוחדר מילעורית דרך הפרינאום. מיקומם נעשה לרוב בעזרת שיקוף רנטגני, אך אפשרי גם בהנחיית על קול חולחלתי (TRUS, Trans Rectal Ultrasound)[6]. הבלונים, המחוברים לפתחים בשק האשכים, ניתנים לניפוח בעזרת מחט המוחדרת דרך העור, וכך מתאפשר ויסות הלחץ על השופכה והתאמתו לחולה.
פרוגנוזה
סקירה של מאגר Cochrane בשאלת יעילותם של תרגילי קיגל, העלתה כי התרגילים מביאים להשגה מהירה יותר של שליטה על השתן לאחר כריתה נרחבת של הערמונית[7], אך ללא הפחתה בסיכוי לאי נקיטה בטווח הרחוק יותר.
יעילותה של Duloxetine, מקבוצת ה-SNRIs, בנשים עם אי נקיטת שתן במאמץ הוכחה לאחרונה והשימוש בהן אושר על ידי ה-FDA האמריקאי (US Food and Drug Administration) בהתוויה זו. בגברים, בוצעו מספר עבודות, אך רק אחת אקראית, מבוקרת ובאיכות מדעית טובה. עבודה זו[8] חילקה באופן אקראי 112 גברים, שסבלו מאי נקיטת שתן במאמץ לאחר כריתה נרחבת של הערמונית, כך שמחציתם טופלו ב-Duloextine ומחציתם בתרופת אינבו (Placebo), למשך 16 שבועות. כולם ביצעו במקביל תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן. כ-15% הפסיקו את המחקר עקב תופעות לוואי של התרופה. בקבוצת המחקר נצפה שיעור הצלחה (כלומר מטופלים שהוגדרו כיבשים) גבוה יותר במהלך תקופת המחקר, 39 לעומת 27, p=0.007. עם זאת, בהמשך המעקב חל היפוך בתוצאות כך שדווקא בקבוצת המחקר שיעור היבשים היה נמוך יותר, 31 לעומת 41, p=0.008. הסברה היא, שהחולים שנטלו תרופה התמידו פחות בתרגילים. מסקנת החוקרים היא, שייתכן וטיפול משולב של תרופה יחד עם חיזוק השרירים מהווה אפשרות טיפולית נוספת להעלאת שיעור נקיטת השתן בתקופת ההחלמה מניתוח. כיוון שגם לעבודה יחידה זו תוצאות לא משכנעות, טרם הוכחה יעילותה של Duloxetine בהתוויה זו בגברים.
הזרקת חומרים לתוך השופכה המאפשרים היצמדות לרירית השופכה, היא פעולה ניתוחית פשוטה, אך יעילותה אינה רבה, והיא זמנית בלבד. החולים המיועדים לפעולה זו צריכים להיות מודעים ונכונים לאפשרות לפעולות חוזרות. בחולים לאחר טיפול קרינתי היעילות עוד פוחתת, ולכן הם אינם מתאימים.
מידת שביעות הרצון של החולים שבהם הושתל סוגר מלאכותי הינה גבוהה ביותר (90%)[9] ושיעור הסיבוכים המידיים נמוך. עם זאת, בצד אלו קיים סיכון משמעותי לסיבוכים מאוחרים, כגון זיהום המתבטא לעתים כשחיקה של השרוול לשופכה או של אחד המרכיבים האחרים, וכן הישנות אי הנקיטה, בין אם עקב כשל מכני ובין אם עקב הידללות של השופכה. סיבוכים אלו, אם יופיעו, יחייבו במרוצת השנים ניתוח לתיקון או להחלפת הסוגר. אורך חייו הממוצע של סוגר הינו 7-10 שנים, ובסדרות שונות כ-30% מהחולים שבהם מושתל סוגר מלאכותי נזקקים לניתוח תיקון או החלפה בזמן מעקב של כ-7 שנים.
למתלה המעוגן לעצם, ה-InVance® sling, נמצאו שיעורי הצלחה בינוניים של כ-60%. בנוסף, סובל הניתוח מבעיות כגון כאבים חזקים בעצמות החיק, דלקת עצם (Osteomyelitis) ושחיקה של המתלה לשופכה. ב-2009 פורסמה עבודה שדיווחה תוצאות ב-40 מנותחים עם טווח מעקב ארוך יחסית של כ-3 שנים בממוצע[10]. 55% הפכו יבשים, וב-12.5% נוספים נמצא שיפור. בין הסיבוכים נמצא כאב פרינאלי ב-73% מהחולים, שחלף לרוב תוך שלושה חודשים. ב-15% התפתח זיהום של המתלה, רובם חולים לאחר טיפול קרינתי לאגן. יש לציין כי טיפול קרינתי קודם היה גורם סיכון משמעותי לכישלון: בכל החולים שקיבלו קרינה הניתוח נכשל, והם היוו 85% מכלל הכישלונות.
מתלה ה-AdVance® male sling נבחן במחקר קצר טווח[11] ב-13 חולים. נמצא שיפור משמעותי סטטיסטית במספר המרפדים שירד מ-4.5 לאחד, במשקל המרפדים ב-24 שעות שירד מ-780 גרם ל-67 גרם, וכן ב-VLPP - הלחץ הבטני שבו מופיעה דליפת שתן. ההערכה האורודינמית שבוצעה בעבודה זו, לפני הניתוח ו-6 חודשים לאחריו, הוכיחה גם את היעדר החסימה בשימוש במתלה זה: לא נמצאו שינויים משמעותיים בעוצמת הזרם הממוצעת והמיטבית, בשארית השתן ובלחץ הדטרוזור (Detrusor) בהשתנה.
ה-Argus, מתלה בעל מנגנון התאמה, נבחן בטווח קצר של 7.5 חודשים במספר קטן של 48 מנותחים, שסבלו מאי נקיטה בינונית-קשה. התוצאות הראו שיעור יבשים של 73%, שיפור של נזקקים למרפד אחד ב-10%, וכישלון ב-17%. הסיבוכים כללו שחיקה, זיהום וכן צריבה במתן שתן (Dysuria) ואצירת שתן חולפות[12].
תוצאות מחקר רב מרכזי[13] של ה-MRS ב-51 גברים לאחר ניתוחי ערמונית הראו תוצאות טובות ללא סיבוכים משמעותיים. אמנם מרבית המנותחים נזקקו לכוונון הלחץ בחודשים שלאחר הניתוח, ולעתים ליותר מכוונון אחד, אך התוצאות סוכמו כמשביעות רצון. 65% מהמנותחים הוגדרו כהצלחה, שהוגדרה כיבשים עם או בלי מרפד ביטחון בלבד, ב-19% נצפה שיפור משמעותי, בעוד ש-16% בלבד היו ללא שיפור, במעקב של 32 חודשים בממוצע. בשלושה חולים הוצאו חלק ממרכיבי המתלה עקב זיהום או שחיקה.
ה-ProACT נבחן בסדרה קטנה[14] עם 62 חולים וטווח מעקב קצר של שנה, והשיג שיעור הצלחה בינוני: 30% הפכו יבשים ו-59% השתפרו שיפור של 50% או יותר. במרבית המטופלים, 88%, נדרשו פעולות להתאמת לחץ. מספר המרפדים הממוצע ירד מ-4.6 ל-1, אך ב-30% נאלצו להוציא את המתקן עקב סיבוכים או כישלון. שיעור הכישלון בחולים לאחר קרינה היה גבוה בהרבה - 83%. בסדרה קטנה אחרת[15] שסקרה תוצאות במעקב של שנתיים ב-37 חולים, נמצאה ירידה במספר המרפדים מ-2.8 ל-0.7 ליממה, עם שיעור החלמה (קרי מטופלים שהוגדרו כיבשים) של 62%, ושיפור (שהוגדר כמטופלים שירדו למרפד אחד ביממה) של 19% נוספים.
שתי עבודות השוואתיות ייחודיות בחנו תוצאות ניתוחי מתלה לאי נקיטת שתן בגברים. אחת[16] השוותה את יעילות המתלה המעוגן לעצם לבלוני ה-ProACT, לטיפול בחולים עם דליפת שתן לאחר כריתה נרחבת של הערמונית במעקב ממוצע של 19 חודשים, ומצאה ש-30 מ-44 מנותחים (68%) עם ProACT היו יבשים, שהוגדרו כאלה שנזקקו לכל היותר למרפד אחד לביטחון, לעומת 23 מ-36 מנותחים (64%) עם מתלה המעוגן לעצם. מסקנות החוקרים היו כי לא נמצא הבדל משמעותי בין התוצאות, ולשני הניתוחים תוצאות משביעות רצון. משך הניתוח קצר יותר ל-ProACT.
עבודה אחרת[17] השוותה את יעילות המתלה המעוגן לעצם ליעילות הזרקת קולגן דרך השופכה כ-Bulking agent בחולים עם אי נקיטת שתן לאחר כריתה נרחבת של הערמונית עם או ללא קרינה חיצונית לטיפול בסרטן הערמונית. עשרה מ-34 חולים (30%) שעברו הזרקות קולגן הפכו יבשים או השתפרו משמעותית. מספר המרפדים הממוצע ירד מ-4.5 ל-2.2 ביממה. לעומתם, בקבוצת המתלה, 28 מ-37 (76%) הפכו יבשים או השתפרו משמעותית. מספר המרפדים ירד מ-3.7 ל-1.5 ביממה, בממוצע. שיעור ההצלחה נמצא טוב יותר באופן מובהק בקבוצת המתלה, ועל כן המסקנה הייתה כי המתלה יעיל יותר מהזרקת קולגן לטיפול בחולים עם מידת חומרה קלה-בינונית של אי נקיטת שתן.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- ↑ Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett AT, et al. Transurethral prostatectomy immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol 1989;141(2):243-247
- ↑ Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, et al. Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study. JAMA 2000;19;283(3):354-360
- ↑ Lepor H, Kaci L. The impact of open radical retropubic prostatectomy on continence and lower urinary tract symptoms: a prospective assessment using validated self-administered outcome instruments. J Urol 2004;171(3):1216-1219
- ↑ Cooperberg MR, Master VA, Carroll PR. Health related quality of life significance of single pad urinary incontinence following radical prostatectomy. J Urol 2003;170(2 Pt 1):512-515
- ↑ Rehder P, Gozzi C. Transobturator sling suspension for male urinary incontinence including post-radical prostatectomy. Eur Urol 2007;52(3):860-866
- ↑ Gregori A, Simonato A, Lissiani A, et al. Transrectal ultrasound guided implantation of the ProACT adjustable continence therapy system in patients with post-radical prostatectomy stress urinary incontinence: a pilot study. J Urol 2006;176(5):2109-2113
- ↑ Hunter KF, Glazener CM, Moore KN. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2007;18;(2):CD001843. Review
- ↑ Filocamo MT, Li Marzi V, Del Popolo G, et al. Pharmacologic treatment in postprostatectomy stress urinary incontinence. Eur Urol. 2007;51(6):1559-1564
- ↑ Arai Y, Takei M, Nonomura K, Baba S, et al. Current use of the artificial urinary sphincter and its long-term durability: a nationwide survey in Japan. Int J Urol 2009;16(1):101-104
- ↑ Giberti C, Gallo F, Schenone M, et al. The bone anchor suburethral synthetic sling for iatrogenic male incontinence: critical evaluation at a mean 3-year followup. J Urol 2009;181(5):2204-2208
- ↑ Davies TO, Bepple JL, McCammon KA. Urodynamic Changes and Initial Results of the AdVance Male Sling. Urology 2009;74(2):354-357
- ↑ Romano SV, Metrebian SE, Vaz F, et al. An adjustable male sling for treating urinary incontinence after prostatectomy: a phase III multicentre trial. BJU Int 2006;97(3):533-539
- ↑ Sousa-Escandón A, Cabrera J, Mantovani F, et al. Adjustable suburethral sling (male remeex system) in the treatment of male stress urinary incontinence: a multicentric European study. Eur Urol 2007;52(5):1473-1479
- ↑ Lebret T, Cour F, Benchetrit J, et al. Treatment of postprostatectomy stress urinary incontinence using a minimally invasive adjustable continence balloon device, ProACT: results of a preliminary, multicenter, pilot study. Urology 2008;71(2):256-260
- ↑ Gilling PJ, Bell DF, Wilson LC, et al. An adjustable continence therapy device for treating incontinence after prostatectomy: a minimum 2-year follow-up. BJU Int 2008;102(10):1426-1430
- ↑ Crivellaro S, Singla A, Aggarwal N, et al. Adjustable continence therapy (ProACT) and bone anchored male sling: Comparison of two new treatments of post prostatectomy incontinence. Int J Urol 2008;15(10):910-914
- ↑ Onur R, Singla A. Comparison of bone-anchored male sling and collagen implant for the treatment of male incontinence. Int J Urol 2006;13(9):1207-1211
קישורים חיצוניים
- חידושים ניתוחיים לאי נקיטת שתן במאמץ בגברים, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אורי גור - אורולוג בכיר, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא; מרכז רפואי רבין, ביה"ח בילינסון, פתח תקווה