כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "אי נקיטת שתן במאמץ בגברים - Stress urinary incontinence in men"
שירה פרנקל (שיחה | תרומות) |
שירה פרנקל (שיחה | תרומות) |
||
| שורה 67: | שורה 67: | ||
[[קובץ: Urinary16.jpg|center|]] | [[קובץ: Urinary16.jpg|center|]] | ||
| − | פתרון הבחירה לדרגות חומרה קשות יותר, והניתוח הוותיק ביותר, הינו סוגר השתן המלאכותי AUS {{כ}} (Artificial Urinary Sphincter, AUS). הוא פותח בתחילת שנות השבעים על ידי Brantley Scott, ומורכב משרוול החובק את השופכה, מאגר נוזל הממוקם בחלל הרציוס ומשמר לחץ קבוע בשרוול, וכפתור משאבה המאפשר ריקון זמני של השרוול לצורך מתן שתן. במהלך השנים הוכנסו מספר שיפורים, הכוללים שרוול משופר, כפתור נטרול (Deactivation), אפשרות לחיבור שרוול כפול (מחבר "Y”), מחברים מהירים, צנרת שאינה מתכופפת (Kink Resistant), ציפוי אנטיביוטי ועוד. | + | פתרון הבחירה לדרגות חומרה קשות יותר, והניתוח הוותיק ביותר, הינו סוגר השתן המלאכותי AUS {{כ}} (Artificial Urinary Sphincter, AUS). הוא פותח בתחילת שנות השבעים על ידי Brantley Scott, ומורכב משרוול החובק את השופכה, מאגר נוזל הממוקם בחלל הרציוס (Space of retzius) ומשמר לחץ קבוע בשרוול, וכפתור משאבה המאפשר ריקון זמני של השרוול לצורך מתן שתן. במהלך השנים הוכנסו מספר שיפורים, הכוללים שרוול משופר, כפתור נטרול (Deactivation), אפשרות לחיבור שרוול כפול (מחבר "Y”), מחברים מהירים, צנרת שאינה מתכופפת (Kink Resistant), ציפוי אנטיביוטי ועוד. |
| − | מידת שביעות הרצון של החולים | + | מידת שביעות הרצון של החולים שבהם הושתל סוגר מלאכותי הינה גבוהה ביותר - 90% {{הערה|שם=הערה7|Arai Y, Takei M, Nonomura K, Baba S, et al. Current use of the artificial urinary sphincter and its long-term durability: a nationwide survey in Japan. Int J Urol 2009;16(1):101-104 }}, ושיעור הסיבוכים המיידיים נמוך. עם זאת, בצד אלו קיים סיכון משמעותי לסיבוכים מאוחרים, כגון זיהום המתבטא לעתים כשחיקה של השרוול לשופכה או של אחד המרכיבים האחרים, וכן הישנות אי הנקיטה, בין שעקב כשל מכני ובין שבשל הידללות של השופכה. סיבוכים אלו, אם יופיעו, יחייבו במרוצת השנים ניתוח לתיקון או להחלפת הסוגר. אורך חייו הממוצע של סוגר הינו 10-7 שנים, ובסדרות שונות כ-30% מהחולים שבהם מושתל סוגר מלאכותי, נזקקים לניתוח תיקון או החלפה, בזמן מעקב של כ-7 שנים. |
| − | + | קיימות מספר התוויות נגד לניתוח סוגר השתן המלאכותי, הכוללות, חוסר יכולת הכרנית (קוגניטיבית) או גופנית להפעיל את כפתור המשאבה, זיהום מקומי, היצרות בשופכה, הפרעה משמעותית בתפקוד כיס השתן וצורך באנדוסקופיות חוזרות. התוויות נגד אלו, והסיבוכים של הניתוח, הביאו לחיפוש אחר פתרונות חלופיים. | |
ניתוחי המתלה למיניהם מבוססים על השתלת גוף זר המאפשר שליטה במתן השתן, בצד מנגנון השתנה פיזיולוגי "טבעי", ללא צורך בהפעלה, כמו במקרה של הסוגר המלאכותי. | ניתוחי המתלה למיניהם מבוססים על השתלת גוף זר המאפשר שליטה במתן השתן, בצד מנגנון השתנה פיזיולוגי "טבעי", ללא צורך בהפעלה, כמו במקרה של הסוגר המלאכותי. | ||
| − | בין הוותיקים הוא המתלה המעוגן לעצם, ה- InVance. ניתוח זה, הקיים מסוף שנות ה-90, מבוצע בגישה פרינאלית, ובו מקובעת רשת פרולן | + | בין הוותיקים הוא המתלה המעוגן לעצם, ה-InVance Sling. ניתוח זה, הקיים מסוף שנות ה-90, מבוצע בגישה פרינאלית, ובו מקובעת רשת פרולן (Prolene) מלאכותית לעצמות הפוביס בברגי מתכת. מנגנון הפעולה הוא של לחץ על השופכה הבולברית (Bulbar urethra) המעלה את התנגודת ומונע דליפת שתן. בצד שיעורי הצלחה בינוניים של כ-60%, סובל ניתוח זה מבעיות, כגון כאבים חזקים בעצמות הפוביס, [[דלקת עצם]] (Osteomyelitis) ושחיקה של המתלה לשופכה. לאחרונה פורסמה עבודה שדיווחה תוצאות ב-40 מנותחים וטווח מעקב ארוך יחסית של כ-3 שנים בממוצע {{הערה|שם=הערה8|Giberti C, Gallo F, Schenone M, et al. The bone anchor suburethral synthetic sling for iatrogenic male incontinence: critical evaluation at a mean 3-year followup. J Urol 2009;181(5):2204-2208 }}. 55% הפכו יבשים, וב-12.5% נוספים נמצא שיפור. בין הסיבוכים נמצא כאב פרינאלי ב-73% מהחולים, שחלף לרוב תוך 3 חודשים. ב-15% התפתח זיהום של המתלה, רובם חולים לאחר טיפול קרינתי לאגן. יש לציין כי טיפול קרינתי קודם היה גורם סיכון משמעותי לכישלון: בכל החולים לאחר קרינה הניתוח נכשל, ואלו היו 85% מכלל הכישלונות. |
[[קובץ: Urinary17.jpg|center|]] | [[קובץ: Urinary17.jpg|center|]] | ||
גרסה מ־12:57, 14 ביוני 2014
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| אי נקיטת שתן במאמץ בגברים | ||
|---|---|---|
| Stress urinary incontinence in men | ||
| יוצר הערך | ד"ר אורי גור 
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפרעות במתן שתן
אי נקיטת שתן, המכונה גם דליפת שתן, הינה מצב של איבוד שתן בלתי רצוני המהווה הפרעת גהות (היגיינה) או חברתית לחולה. מדובר בבעיה שכיחה ומטרידה, בעלת השפעה שלילית משמעותית על איכות החיים.
אי נקיטת שתן במאמץ (Stress urinary incontinence) הינה בריחת שתן לא רצונית המתרחשת בזמן שיעול, התעטשות, צחוק, מאמץ גופני, קימה לעמידה או כל פעולה המביאה לעלייה בלחץ התוך-בטני. בגברים, בריחת השתן נובעת מחולשה של שרירי הסוגר, ועל פי רוב מתרחשת לאחר ניתוחי ערמונית, לרוב כריתה נרחבת, מכיוון שהניתוח פוגע במנגנוני הסוגר הקריבניים ולאחריו השליטה מבוססת על סוגרי השתן החיצוניים, שלעתים נפגעים אף הם.
על כן, שגור המושג 'אי שליטה על הסוגרים אחרי כריתת ערמונית' (Post-Prostatectomy incontinence) לתיאור אי נקיטת שתן במאמץ, אם כי אפשר שתופיע גם במצבים אחרים, כמו לאחר קרינה מייננת לטיפול בשאת הערמונית. שכיחות התופעה משתנה בעבודות ובהגדרות שונות, ולעתים גם מושפעת ממידת התשאול הפעיל, שכן בעיה זו לעתים אינה מועלית בשל מבוכת המטופל או עקב השלמה עם המצב.
בחולים לאחר כריתת ערמונית דרך השופכה (Transurethral Resection of the Prostate, TURP) תיתכן פגיעה בסוגר הנמצא רחיקנית ל-Verumontanum. בעבודה גדולה שסקרה סיבוכי TURP ב-3,885 חולים מ-13 מרכזים נמצא שיעור אי נקיטה קלה של 1.2%, ושליש מתוכם (0.4% מהסדרה כולה) סבלו מאי נקיטה שהצריכה שימוש במרפד (פד) [1].
לאחר כריתה נרחבת של הערמונית, התופעה שכיחה אף יותר. בסדרה גדולה שבחנה היארעות של אי נקיטת שתן לאחר כריתה נרחבתת של הערמונית[2], נמצאה שכיחות של 8.4% כ-18 חודשים לאחר הניתוח, ובסדרה אחרת הראו Lepor ו-Kaci[3] כי שיעור הגברים היבשים, שהוגדרו כאלה שלא נזקקים למרפדים לפי שאלון לאחר כריתה נרחבת, עולה בהדרגה מ-33% שלושה חודשים לאחר ניתוח ל-80% שנתיים לאחר הניתוח. נוסף על כך, כאשר הגדרת "יבש" השתנתה ל-1-0 מרפדים ליממה, שיעור היבשים עולה מ-70% ב-3 חודשים ל-98.5% לאחר 24 חודשים. עם זאת, מחקרים הראו שהערכת איכות החיים בקרב מטופלים שהיו יבשים ולא נזקקו למרפדים כלל הייתה טובה משמעותית לעומת אלו שנזקקו למרפד אחד בלבד עקב אי נקיטת שתן בדרגה קלה [4], ומכאן שראוי להתייחס לדליפת שתן בכל דרגת חומרה, ולהנחות את המאמץ הטיפולי לפי סבלו של החולה ומידת ההשפעה על איכות חייו.
אבחנה
האבחנה מתמקדת בזיהוי הסיבה לאי נקיטת השתן, הסוג וחומרת הבעיה, באופן שניתן יהיה להציע טיפול יעיל תוך מזעור תופעות הלוואי של הטיפול. האבחנה נסמכת על נטילת היסטוריה רפואית מפורטת, בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה.
מקובל לכמת את חומרת אי נקיטת השתן בתשאול לגבי מספר המרפדים הרטובים המוחלפים ביממה. הערכה כמותית, ומדויקת יותר מספירת המרפדים הרטובים ביממה, היא מבחן איסוף מרפדים במשך 24 שעות ושקילתם.
הבדיקה הגופנית מתמקדת בבטן התחתונה וכיס השתן על מנת לשלול אי נקיטת שתן גולשת (Overflow incontinence), רגישות על-חיקית, המפשעות, איברי המין לשלילה של היצרות בשופכה או בפתח השופכה (Urinary meatus), בדיקה של פי הטבעת הכוללת את הערמונית, טונוס פי הטבעת, אבני צואה, ובדיקה נוירולוגית האומדת תחושה באיברי המין ובפרינאום (Perineum), החזר בולבו-קוורנוזי (Bulbocavernosus reflex), וגפיים תחתונות. בדיקות מעבדה מתאימות כוללות שתן כללית ותרבית, ובדיקת אנטיגן סגולי של הערמונית PSA (Prostate Specific Antigen, PSA) להערכת המצב האונקולוגי בחולים לאחר טיפול בסרטן הערמונית.
- שתי בדיקות עזר חשובות המבוצעות בחולים אלו לפני התערבות ניתוחית
- ציסטוסקופיה (Cystoscopy) המיועדת להערכת תפקוד שאריתי של הסוגר, לאבחנה של היצרות בשופכה, היצרות בצוואר שלפוחית השתן וכן לסקירת שלפוחית השתן להימצאות אבנים, גידולים וכו'.
- הבדיקה האורודינמית (Urodynamic study), שבה נאספים נתונים מתאימים, כגון נפח שלפוחית השתן והיענותה, הופעת התכווצויות בלתי רצוניות, יכולת התכווצות כיס השתן, נוכחות חסימה במוצא כיס השתן וכן נבדק ה-VLPP (Valsalva Leak Point Pressure, VLPP), המהווה מדד לחומרת אי הנקיטה.
אפשרויות הטיפול באי נקיטת שתן
בראש ובראשונה חשוב לזכור כי הטיפול בחולה הסובל מאי נקיטת שתן מותאם לפרט המטופל על פי האטיולוגיה לאי נקיטת השתן, חומרת הבעיה והשפעתה על איכות החיים, ומתוך כך נגזר מציפיות המטופל ונכונותו לטיפול ולתופעות הלוואי האפשריות. על כן, בחירת דרך הטיפול נעשית בשילוב עם החולה.
טיפול התנהגותי
המלצות פשוטות ליישום יכולות להביא לשיפור והפחתה באירועי אי נקיטה באמצעות שינויים בהרגלי החיים.
הגבלת כמות השתייה ובעיקר בשעות הערב, תביא להקטנה בתכיפות מתן השתן וצמצום באירועי הטלת שתן לילית. מומלץ להפחית בצריכת אלכוהול ומשקאות מכילי קפאין, שכן אלו תורמים לתסמינים מעוררי הגירוי. השתנה כפולה ומתוזמנת תביא להפחתה בשארית השתן, וכך שעות רבות יותר במהלך היממה תהיה שלפוחית השתן ריקה ופחות מועדת לדליפת שתן.
לתרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן, תרגילי Kegel, המבוצעים בהדרכת פיזיותרפיסטים, יש תועלת במצבים של אי נקיטת שתן במאמץ, אך גם בחולים הסובלים מאי נקיטת שתן מדחיפות. לשילוב עם ביופידבק (Biofeedback) יעילות רבה יותר במקרים מסוימים. סקירת מאגר Cochrane בנושא הראתה, כי תרגילים אלו מביאים להשגה מהירה יותר של השליטה על השתן לאחר כריתה נרחבת של הערמונית[5], אך ללא הפחתה בסיכוי לאי נקיטה בטווח הרחוק יותר. הצלחתן של ההתערבויות ההתנהגותיות מבוססת כמובן על התמדה ומוטיבציה מצד המטופל. ל
טיפול תרופתי
התרופות מקבוצת ה- SNRIs (Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors, SNRIs) מביאות לגירוי עצב הפודנדל (Pudendal nerve) ברמת חוט השדרה העצתי (Sacral spine), וכך מביאות לעלייה בטונוס שרירי הספינקטר. יעילותן, אם כן, היא בעיקר במקרים של חולשה ספינקטרית, המאפיינת מצבי אי נקיטת שתן במאמץ. יעילותה של Duloxetine בנשים עם אי נקיטת שתן במאמץ הוכחה לאחרונה והשימוש בהן אושר על ידי ה-FDA האמריקאי (U S Food and Drug Administration) בהתוויה זו. בגברים, בוצעו מספר עבודות, אך רק אחת אקראית, מבוקרת ובאיכות מדעית טובה. Filocamo ועמיתיו[6] חילקו באופן אקראי 112 גברים, שסבלו מאי נקיטת שתן במאמץ לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית, כך שמחציתם טופלו ב-Duloextine ומחציתם בתרופת אינבו, למשך 16 שבועות. כולם ביצעו במקביל תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן. כ-15% הפסיקו את המחקר עקב תופעות לוואי של התרופה. בקבוצת המחקר נצפה שיעור הצלחה, כלומר מטופלים שהוגדרו כ"יבשים", גבוה יותר במהלך תקופת המחקר, 39 לעומת 27, p=0.007. עם זאת, בהמשך המעקב חל היפוך בתוצאות כך שדווקא בקבוצת המחקר שיעור ה"יבשים" היה נמוך יותר, 31 לעומת 41, p=0.008. הסברה היא, שהחולים שנטלו תרופה התמידו פחות בתרגילים. מסקנת החוקרים היא, שייתכן וטיפול משולב של תרופה יחד עם חיזוק השרירים מהווה אפשרות טיפולית נוספת להעלאת שיעור נקיטת השתן בתקופת ההחלמה מניתוח. כיוון שגם לעבודה יחידה זו תוצאות לא משכנעות, טרם הוכחה יעילותה של Duloxetine בהתוויה זו בגברים.
בחולים שבהם קיים מרכיב של שלפוחית רגיזה (Overactive bladder syndrome) ואי נקיטת שתן מדחיפות, ניתן לשלב בטיפול גם תרופות אנטי-מוסקריניות. על הטיפול בפעילות יתר של שלפוחית השתן לא יורחב במסגרת סקירה זו.
טיפול פולשני-ניתוחי
ההתערבות הניתוחית שמורה בדרך כלל לטיפול באותם חולים שבהם נכשלו האמצעים הלא פולשניים. אולם, בחולים שבהם מידת אי הנקיטה היא חמורה ומשמעותית, ניתן להתקדם ישירות לפתרונות הניתוחיים. חשוב להציג בפני החולה העומד בפני ניתוח את החלופות הלא ניתוחיות, כמו גם את סיכויי ההצלחה ותופעות הלוואי האפשריות.
בעוד שבנשים הסובלות מאי נקיטת שתן במאמץ קיימים מספר רב של ניתוחים לתיקון, בגברים מגוון הניתוחים לתיקון אי נקיטת שתן במאמץ מצומצם יותר.
אחת האפשרויות, השמורה לרוב למקרים שבהם קיימת דרגה קלה יחסית של אי נקיטה, הינה הזרקת חומרים לתוך השופכה (Bulking agents) המאפשרים היצמדות (Coaptation) של רירית השופכה. נעשה שימוש במספר רב של חומרים עצמיים כגון דם ושומן, וכן ביולוגיים ומלאכותיים כגון קולגן, טפלון וסיליקון, אך לרובם יעילות חלקית והתועלת זמנית בלבד.
החומר המוזרק לתוך השופכה, אל מתחת לרירית, מוזרק בגישה אנדוסקופית, בפעולה קצרה ופשוטה. אך כאמור, למרות היתרון שבפשטות הפעולה, יעילותה אינה רבה, והיא זמנית בלבד. החולים המיועדים לפעולה צריכים להיות מודעים ונכונים לאפשרות לפעולות חוזרות. בחולים לאחר טיפול קרינתי היעילות עוד פוחתת, ולכן אינם מתאימים.
פתרון הבחירה לדרגות חומרה קשות יותר, והניתוח הוותיק ביותר, הינו סוגר השתן המלאכותי AUS (Artificial Urinary Sphincter, AUS). הוא פותח בתחילת שנות השבעים על ידי Brantley Scott, ומורכב משרוול החובק את השופכה, מאגר נוזל הממוקם בחלל הרציוס (Space of retzius) ומשמר לחץ קבוע בשרוול, וכפתור משאבה המאפשר ריקון זמני של השרוול לצורך מתן שתן. במהלך השנים הוכנסו מספר שיפורים, הכוללים שרוול משופר, כפתור נטרול (Deactivation), אפשרות לחיבור שרוול כפול (מחבר "Y”), מחברים מהירים, צנרת שאינה מתכופפת (Kink Resistant), ציפוי אנטיביוטי ועוד.
מידת שביעות הרצון של החולים שבהם הושתל סוגר מלאכותי הינה גבוהה ביותר - 90% [7], ושיעור הסיבוכים המיידיים נמוך. עם זאת, בצד אלו קיים סיכון משמעותי לסיבוכים מאוחרים, כגון זיהום המתבטא לעתים כשחיקה של השרוול לשופכה או של אחד המרכיבים האחרים, וכן הישנות אי הנקיטה, בין שעקב כשל מכני ובין שבשל הידללות של השופכה. סיבוכים אלו, אם יופיעו, יחייבו במרוצת השנים ניתוח לתיקון או להחלפת הסוגר. אורך חייו הממוצע של סוגר הינו 10-7 שנים, ובסדרות שונות כ-30% מהחולים שבהם מושתל סוגר מלאכותי, נזקקים לניתוח תיקון או החלפה, בזמן מעקב של כ-7 שנים.
קיימות מספר התוויות נגד לניתוח סוגר השתן המלאכותי, הכוללות, חוסר יכולת הכרנית (קוגניטיבית) או גופנית להפעיל את כפתור המשאבה, זיהום מקומי, היצרות בשופכה, הפרעה משמעותית בתפקוד כיס השתן וצורך באנדוסקופיות חוזרות. התוויות נגד אלו, והסיבוכים של הניתוח, הביאו לחיפוש אחר פתרונות חלופיים.
ניתוחי המתלה למיניהם מבוססים על השתלת גוף זר המאפשר שליטה במתן השתן, בצד מנגנון השתנה פיזיולוגי "טבעי", ללא צורך בהפעלה, כמו במקרה של הסוגר המלאכותי. בין הוותיקים הוא המתלה המעוגן לעצם, ה-InVance Sling. ניתוח זה, הקיים מסוף שנות ה-90, מבוצע בגישה פרינאלית, ובו מקובעת רשת פרולן (Prolene) מלאכותית לעצמות הפוביס בברגי מתכת. מנגנון הפעולה הוא של לחץ על השופכה הבולברית (Bulbar urethra) המעלה את התנגודת ומונע דליפת שתן. בצד שיעורי הצלחה בינוניים של כ-60%, סובל ניתוח זה מבעיות, כגון כאבים חזקים בעצמות הפוביס, דלקת עצם (Osteomyelitis) ושחיקה של המתלה לשופכה. לאחרונה פורסמה עבודה שדיווחה תוצאות ב-40 מנותחים וטווח מעקב ארוך יחסית של כ-3 שנים בממוצע [8]. 55% הפכו יבשים, וב-12.5% נוספים נמצא שיפור. בין הסיבוכים נמצא כאב פרינאלי ב-73% מהחולים, שחלף לרוב תוך 3 חודשים. ב-15% התפתח זיהום של המתלה, רובם חולים לאחר טיפול קרינתי לאגן. יש לציין כי טיפול קרינתי קודם היה גורם סיכון משמעותי לכישלון: בכל החולים לאחר קרינה הניתוח נכשל, ואלו היו 85% מכלל הכישלונות.
מתלה חדש ומבטיח הוא ה-AdVance® Male Sling. מתלה זה, הקיים בשוק מ-2006, הינו למעשה סרט פרולן המוחדר בעזרת טרוקר ייעודי המותאם לאגן הגברי, בגישה פרינלית ודרך צמד נקבי האובטורטור. המתלה מקובע בקו האמצע לשופכה הבולברית, ומתיחתו מביאה להרמת השופכה כלפי האגן באופן המשפר את תפקוד הסוגר[9]. גם ניתוח זה, כמו קודמו, מתאים לחולים הסובלים מדרגה קלה-בינונית של אי נקיטה. עקרון הפעולה מחייב תפקוד שאריתי מינימלי של הסוגר, ועל כן אינו מתאים לחולים הסובלים מאי נקיטה חמורה והיעדר תפקוד של הסוגר החיצוני. יתרונותיו הם בפשטות הפעולה, בשימור ההשתנה הפיזיולוגית, ותודות למנגנון לא קומפרסיבי (אין לחץ ישיר של המתלה על השופכה) - שיעור סיבוכים (כגון אצירת שתן או ארוזיה) נמוך מאוד. תוצאות קצרות טווח [10] ב-13 חולים הראו שיפור משמעותי סטטיסטית במספר הפדים שירד מ-4.5 לאחד, במשקל הפדים ב-24 שעות שירד מ-780 גרם ל-67 גרם, וכן ב-VLPP (Valsalva Leak Point Pressure - הלחץ הבטני שבו מופיעה דליפת שתן). ההערכה האורודינמית שבוצעה בעבודה זו, לפני הניתוח ו-6 חודשים לאחריו, הוכיחה גם את היעדר החסימה בשימוש במתלה זה: לא נמצאו שינויים משמעותיים בעוצמת הזרם הממוצעת והמקסימלית, בשארית השתן ובלחץ הדטרוזור בהשתנה.
בשונה משני מתלים אלו יש מתלים המתאפיינים במנגנון התאמה (Adjustable Slings). תודות לאפשרות להתאמת עוצמת הלחץ לדרגת חומרת אי הנקיטה, ייתכן שמתלים אלו מתאימים גם לדרגות חומרה קשות.
ה-Argus מורכב מכרית סיליקון מרופדת המונחת מתחת השופכה הבולברית, מקובעת ברצועות סיליקון המועברות דרך הרציוס ומעוגנות מתחת לדופן הבטן, כך שמידת הלחץ נקבעת על פי הצורך ומותאמת לחולה ולחומרת אי הנקיטה. תוצאות במעקב לטווח קצר (7.5 חודשים) במספר קטן של מנותחים (n=48) שסבלו מאי נקיטה בינונית-קשה, הראו שיעור "יבשים" של 73%, שיפור (נזקקים לפד אחד) ב-10%, וכישלון ב-17%. סיבוכים כללו: ארוזיה, זיהום וכן דיסאוריה ואצירת שתן חולפות [11].
ה- MRS (Male Remeex System) הוא מתלה המבוסס על רשת פרולן הלוחצת על השופכה הבולברית. המתלה קשור בחוטי פרולן המועברים באופן דומה למתואר אל דופן הבטן, ונקשרים מעל הפציה למתקן ויסות המתיחה. לאחר הניתוח מבוצע הידוק (דרך חתך עורי קטן ומנגנון מכני פשוט) ובאופן זה ניתן להתאים את מידת הלחץ עד להשגת נקיטת שתן. היתרון החשוב הוא הדינמיות המתאפשרת בזכות מנגנון ההתאמה, כך שאם נשנית דליפת השתן עם השנים, ניתן לשוב ולהתאים את הלחץ ולהשיג שוב שליטה. באופן זה מתלה זה אינו רק Adjustable אלא גם Re-Adjustable. תוצאות מחקר רב מרכזי[12] ב-51 גברים לאחר ניתוחי ערמונית הראו תוצאות טובות וללא סיבוכים משמעותיים: אומנם מרבית המנותחים נזקקו לכיוונון הלחץ בחודשים שלאחר הניתוח (ולעתים יותר מכיוונון אחד), אך התוצאות סוכמו כמשביעות רצון. 65% הוגדרו כהצלחה (יבשים עם/בלי פד ביטחון בלבד), ב-19% נצפה שיפור משמעותי, בעוד 16% בלבד היו ללא שיפור, במעקב של 32 חודשים בממוצע. ב-3 חולים הוצאו חלק ממרכיבי המתלה עקב זיהום או ארוזיה.
ה- ProACT מבוסס על מנגנון קומפרסיבי שונה. זהו צמד בלונים המושתלים בסמוך לשופכה האחורית, בפעולה זעיר-פולשנית דרך טרוקר ייעודי המוחדר מילעורית דרך הפרינאום. מיקומם נעשה לרוב בעזרת שיקוף רנטגני, אך אפשרי גם בהנחיית סונר טרנס-רקטלי [13]. הבלונים המחוברים ל-Ports הממוקמים בשק האשכים, ניתנים לניפוח בעזרת מחט המוחדרת דרך העור, וכך מתאפשר ויסות הלחץ על השופכה והתאמתו לחולה. בסדרה קטנה[14] עם 62 חולים וטווח מעקב קצר של שנה, השיג המתקן שיעור הצלחה בינוני: 30% הפכו יבשים, בעוד 59% השתפרו (שיפור של 50% או יותר). במרביתם (88%) נדרשו פעולות להתאמת לחץ. מספר הפדים הממוצע ירד מ-4.6 ל-1, אך ב-30% נאלצו להוציא את המתקן עקב סיבוכים או כישלון. שיעור הכישלון בחולים לאחר קרינה היה גבוה בהרבה - 83%. בסדרה קטנה אחרת [15] שסקרה תוצאות במעקב של שנתיים ב-37 חולים, נמצאה ירידה במספר הפדים ב-2.8 ל-0.7 ליממה, עם שיעור החלמה (יבשים) של 62% ושיפור (ירדו לפד אחד ביממה) של 19% נוספים.
שתי עבודות השוואתיות ייחודיות בחנו תוצאות ניתוחי מתלה לאי נקיטת שתן בגברים: Crivellaro וחבריו[16] השוו את יעילות המתלה המעוגן לעצם לבלוני ה-ProACT לטיפול בחולים עם דליפת שתן לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית: במעקב ממוצע של 19 חודשים, 30 מ-44 מנותחים (68%) עם ProACT היו יבשים (לכל היותר פד אחד לביטחון), לעומת 23 מ-36 מנותחים (64%) עם מתלה המעוגן לעצם. מסקנות החוקרים היו כי לא נמצא הבדל משמעותי בין התוצאות, ולשני הניתוחים תוצאות משביעות רצון. משך הניתוח קצר יותר ל-ProACT.
בעבודה אחרת השוו Onur ו-Singla[17] את יעילות המתלה המעוגן לעצם ליעילות הזרקת קולגן דרך השופכה כ-Bulking Agent בחולים עם אי נקיטת שתן לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית ו/או קרינה חיצונית לטיפול בסרטן הערמונית. עשרה מ-34 חולים (30%) שעברו הזרקות קולגן הפכו יבשים או השתפרו משמעותית. מספר הפדים הממוצע ירד מ-4.5 ל-2.2 ביממה. לעומתם, בקבוצת המתלה 28 מ-37 (76%) הפכו יבשים או השתפרו משמעותית. מספר הפדים ירד מ-3.7 ל-1.5 ביממה, בממוצע. שיעור ההצלחה נמצא טוב יותר במידה משמעותית בקבוצת המתלה, וכך המסקנות היו כי המתלה יעיל יותר מהזרקת קולגן לטיפול בחולים עם מידת חומרה קלה-בינונית של אי נקיטת שתן.
סיכום
אי נקיטת שתן הינה הפרעה הגורמת לסבל ניכר ופגיעה משמעותית באיכות החיים, אך עם זאת תת-דיווח ועיכוב בטיפול מביאים לטיפול במיעוט מהמטופלים ולעתים באיחור רב. הטיפול היעיל מבוסס על אבחנה מדויקת, תוך זיהוי סוג דליפת השתן. בגברים הסובלים מאי נקיטת שתן במאמץ, לרוב לאחר ניתוחי ערמונית, יש מספר אפשרויות לפתרונות ניתוחיים, אך הטיפול התרופתי טרם הוכח כיעיל. הזרקה דרך השופכה להשגת היצמדות רירית השופכה הינה פעולה קצרה ופשוטה, אך יעילותה חלקית וזמנית. בעוד הסוגר המלאכותי הוא האפשרות המועדפת באי נקיטה חמורה, ניתוחי המתלה למיניהם מהווים חלופות טובות לחולים הסובלים מאי נקיטה בדרגות חומרה קלה-בינונית. פשטותם היחסית, פרופיל סיבוכים סביר והעובדה כי משתמרת הטלת שתן פיזיולוגית מהווים יתרונות חשובים. באופן זה ניתן להתאים לחולה את הפתרון הניתוחי לסבלו, ולהביא במרבית המטופלים לשיפור ניכר באיכות החיים.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- ↑ Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett AT, et al. Transurethral prostatectomy immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol 1989;141(2):243-247
- ↑ Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, et al. Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study. JAMA 2000;19;283(3):354-360
- ↑ Lepor H, Kaci L. The impact of open radical retropubic prostatectomy on continence and lower urinary tract symptoms: a prospective assessment using validated self-administered outcome instruments. J Urol 2004;171(3):1216-1219
- ↑ Cooperberg MR, Master VA, Carroll PR. Health related quality of life significance of single pad urinary incontinence following radical prostatectomy. J Urol 2003;170(2 Pt 1):512-515
- ↑ Hunter KF, Glazener CM, Moore KN. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2007;18;(2):CD001843. Review
- ↑ Filocamo MT, Li Marzi V, Del Popolo G, et al. Pharmacologic treatment in postprostatectomy stress urinary incontinence. Eur Urol. 2007;51(6):1559-1564
- ↑ Arai Y, Takei M, Nonomura K, Baba S, et al. Current use of the artificial urinary sphincter and its long-term durability: a nationwide survey in Japan. Int J Urol 2009;16(1):101-104
- ↑ Giberti C, Gallo F, Schenone M, et al. The bone anchor suburethral synthetic sling for iatrogenic male incontinence: critical evaluation at a mean 3-year followup. J Urol 2009;181(5):2204-2208
- ↑ Rehder P, Gozzi C. Transobturator sling suspension for male urinary incontinence including post-radical prostatectomy. Eur Urol 2007;52(3):860-866
- ↑ Davies TO, Bepple JL, McCammon KA. Urodynamic Changes and Initial Results of the AdVance Male Sling. Urology 2009;74(2):354-357
- ↑ Romano SV, Metrebian SE, Vaz F, et al. An adjustable male sling for treating urinary incontinence after prostatectomy: a phase III multicentre trial. BJU Int 2006;97(3):533-539
- ↑ Sousa-Escandón A, Cabrera J, Mantovani F, et al. Adjustable suburethral sling (male remeex system) in the treatment of male stress urinary incontinence: a multicentric European study. Eur Urol 2007;52(5):1473-1479
- ↑ Gregori A, Simonato A, Lissiani A, et al. Transrectal ultrasound guided implantation of the ProACT adjustable continence therapy system in patients with post-radical prostatectomy stress urinary incontinence: a pilot study. J Urol 2006;176(5):2109-2113
- ↑ Lebret T, Cour F, Benchetrit J, et al. Treatment of postprostatectomy stress urinary incontinence using a minimally invasive adjustable continence balloon device, ProACT: results of a preliminary, multicenter, pilot study. Urology 2008;71(2):256-260
- ↑ Gilling PJ, Bell DF, Wilson LC, et al. An adjustable continence therapy device for treating incontinence after prostatectomy: a minimum 2-year follow-up. BJU Int 2008;102(10):1426-1430
- ↑ Crivellaro S, Singla A, Aggarwal N, et al. Adjustable continence therapy (ProACT) and bone anchored male sling: Comparison of two new treatments of post prostatectomy incontinence. Int J Urol 2008;15(10):910-914
- ↑ Onur R, Singla A. Comparison of bone-anchored male sling and collagen implant for the treatment of male incontinence. Int J Urol 2006;13(9):1207-1211
קישורים חיצוניים
- חידושים ניתוחיים לאי נקיטת שתן במאמץ בגברים, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אורי גור - אורולוג בכיר, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא; מרכז רפואי רבין, ביה"ח בילינסון, פתח תקווה