כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק אי ספיקת לב - צעדים משלימים בטיפול - Congestive heart failure - additive measures in treatment
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| אי ספיקת לב - צעדים משלימים בטיפול | ||
|---|---|---|
| Congestive heart failure - additive measures in treatment | ||
| ICD-10 | Chapter I 50. | |
| ICD-9 | 428.0 | |
| MeSH | D006333 | |
| יוצר הערך | ד"ר מיקי בורשטיין
|
|
הטיפול בחולה עם אי ספיקת לב מתקדמת מהווה אתגר לא פשוט, הן לרופא המשפחה והן לקרדיולוג. חולים רבים ממשיכים לסבול מקוצר נשימה, גודש ריאתי ובצקת למרות "טיפול תרופתי מקסימלי". במיוחד בחולים אלה, טיפול תרופתי מקסימלי אינו חזות הכל: חשיבותם של הצעדים המשלימים אינה נופלת מחשיבותו של הטיפול התרופתי, והם מהווים נדבך קריטי לשיפור מצבם ואיכות חייהם של החולים(1-5). נושאים אלה חשוב שיעמדו על סדר היום, ויהוו חלק אינטגרלי מהמעקב השוטף בכל ביקור של חולה עם אי ספיקת לב אצל רופאים ואחיות.
הטיפול בחולה עם אי ספיקת לב הוא מורכב וכוללני. התייחסות לשורה ארוכה של נושאים נוספים על טיפול תרופתי מקסימלי חשובה ומשמעותית ביותר לאיזון החולים ולמניעת החמרה במצבם.
שיקולים אבחנתיים
איתור מצבים הפיכים וטיפול התערבותי
נדרשת עירנות רבה של הרופא המטפל לאיתור של סיבות אטיולוגיות נוספות לאי ספיקת הלב, ובעיקר של מצבים קליניים הפיכים: אנמנזה טובה, לצד ממצאים קליניים ואקו קרדיוגרפיים יכולים לאתר מחלה מסתמית משמעותית, איסכמיה מיוקרדיאלית, Stunning או היברנציה. רה-וסקולריזציה, החלפה או תיקון של מסתם הנעשים במועד, יכולים להביא לשיפור קליני משמעותי.
גם Constrictive Pericarditis יכולה להיות סיבה הפיכה לאי ספיקת לב ולבצקת היקפית בנוכחות תפקוד סיסטולי שמור. האבחנה אינה שכיחה, ונדרשת רמה גבוהה של חשד קליני לצד ממצאים תומכים בצילום חזה ובאקו קרדיוגרפיה. את החולים המתאימים יש להפנות לצנתור ימני ומדידות לחצים.
הערכה קלינית אל מול ממצאי האקוקרדיוגרפיה
אסור לתת לממצאי בדיקות האקוקרדיוגרפיה להוליך אותנו שולל: מקטע הפליטה ותפקוד החדר השמאלי אינם חזות הכל. גם כאשר מקטע הפליטה תקין, וגם כאשר אין פתולוגיה מסתמית משמעותית, עדיין יכולה להתקיים אי ספיקת לב משמעותית על רקע ירידה בהיענות הדיאסטולית.
האיזון והטיפול בחולה עם אי ספיקת הלב נעשים בעיקר על-פי הערכה קלינית: קוצר נשימה במשך היום ובשעות הלילה, אורטופנאה, חומרת הבצקת והדרגה התפקודית, ערכי לחץ הדם, הדופק, המשקל של החולה, הגודש הוורידי המרכזי, תפקוד שריר הלב והמסתמים, חומרת הגודש הריאתי, הגדלת כבד וטחול, והבצקת ההיקפית.
התייחסות למחלות רקע נוספות
בחולי אי ספיקת לב, אנו נוטים "להאשים" את החדר השמאלי בכל מצב של בצקת או צבירת נוזלים. אבל גם בחולים אלה יש לחפש ולשלול סיבות נוספות לבצקת, בין השאר: תסמונת נפרוטית, דום נשימה בשינה, Vena Cava Obstruction, בצקת לימפטית, יתר לחץ דם ריאתי, תסחיפים ריאתיים, שחמת הכבד, הפרעה לניקוז הוורידי, ואחרות. בירור בסיסי יכול לכוון לאבחנה נכונה ולטיפול מתאים(4-5).
גנחת סימפונות (אסתמה) ומחלת ריאה חסימתית כרונית (COPD)
COPD או אסטמה מהוות סיבה נוספת לקוצר נשימה ולבצקת היקפית. מעקב אחר תפקודי ריאות וטיפול תרופתי מתאים יכולים לשפר פלאים את איכות חיי החולה. בדיקת BNP או ProBNP יכולות במקרים רבים לסייע באבחנה המבדלת.
תסמונת דום נשימה בשינה
תסמונת דום נשימה בשינה שכיחה בקרב חולים עם אי ספיקת הלב, כאשר הרקע הוא Central or Obstructive Sleep Apnea. יש לתת את הדעת לתסמינים אלה, שכרוכים בעלייה בתחלואה ובתמותה, ולתת לחולים התייחסות טיפולית ספציפית לרבות שימוש ב-CPAP במקרי הצורך (5).
אנמיה
אנמיה היא ממצא שכיח בחולי אי ספיקת לב, וסיבותיה רבות ומורכבות. אנמיה מחמירה תופעות של אי ספיקת לב, ופוגעת משמעותית באיכות החיים של החולים. חשוב לעקוב אחר ספירת הדם של החולים באופן שגרתי, לטפל בגורמים הפיכים (חסר ברזל, חומצה פולית, או ויטמין B12), ולהוסיף טיפול באריתרופוייטין בחולים המתאימים(5).
ירידה בתפקוד הכלייתי
שכיחה אף היא בחולי אי ספיקת הלב, גם סיבותיה רבות ומורכבות, ואף היא כרוכה בעלייה משמעותית בתחלואה ובתמותה של חולים אלה. חשוב לעקוב באופן הדוק אחר התפקוד הכלייתי, למנוע הידרדרות בתפקוד על רקע גורמים הפיכים (מעכבי ACE, ARB, NSAIDS, היצרות עורקי הכליה, הפרעה חסימתית, ועוד), לעקוב אחר רמות האשלגן בעיקר על רקע טיפול במעכבי ACE, ARB ונוגדי אלדוסטרון, לאזן ערכי לחץ-דם וגלוקוז, למנוע פרוטאינוריה, ולטפל באנמיה הנלווית(5).
דיאטה ואורח חיים
הגבלת מלח, הגבלת שתייה ומעקב משקל הם שלושת הצעדים המשלימים העיקריים.
הגבלת מלח
בחולים אלה צריכת מלח עודף היא רעה חולה, הגורמת לאגירת נוזלים ולעלייה בערכי לחץ-הדם. על החולים להסתגל לצריכת נתרן שלא תעלה על 2,400 מ"ג ליממה (ואפילו 1,500 מ"ג בחולים הקשים). חשוב לחנך את החולים לקרוא ולהתייחס לתכולת המלח של המצרכים השונים, להיוועץ בדיאטנית, ולשלב בנושא זה את המשפחה כולה.
הגבלת שתייה
הגבלת שתייה היא הנושא המשלים להגבלת מלח, והשני בחשיבותו. חולים תסמיניים, עם בצקת היקפית וגודש ריאתי, ובמיוחד בנוכחות תת-נתרן בדם (היפונתרמיה), נמצאים בדרך כלל בעודף נוזלים. חשוב ומומלץ להגביל את החולים בשתייה עד 1.5-2 ליטר ליממה (5).
מעקב משקל
בחולים עם השמנת יתר (BMI (Body mass index) מעל 30) יש מקום לתוכנית להורדה במשקל. ההורדה במשקל העודף מונעת החמרה באי ספיקת הלב, ומפחיתה תסמינים. מאידך, ירידה לא מוסברת במשקל (מעל 6% בתוך 6 חודשים) יכולה להוות סמן ל-Cardiac cachexia, שהיא סמן פרוגנוסטי רע, ומחייבת התייחסות טיפולית ותזונתית מיוחדת (5). אבל מעבר לכל אלה, יש חשיבות רבה למעקב משקל יומי כחלק משגרת יומו של כל חולה עם אי ספיקת הלב. המשקל הנו מדד רגיש לצבירת נוזלים, ועלייה של מעל 2 ק"ג בתוך 3 ימים יכולה להצביע על צורך בהגברת הטיפול המשתן (הדיורטי), עוד בטרם הידרדרות.
שמירה על אורח חיים בריא
מעבר להגבלת המלח והנוזלים, חשוב לשמור על אורח חיים בריא לרבות הקפדה על תזונה נכונה, הקפדה על משקל גוף תקין, פעילות גופנית סדירה התואמת את מצבו הקליני של החולה, הפסקת עישון, ואיזון ערכי לחץ הדם והגלוקוז(5).
הקפדה על היענות לטיפול התרופתי
אי אפשר להפריז בחשיבות העיסוק האובססיבי בנושא זה, ובמיוחד בחולי אי ספיקת לב. חולים אלה מקבלים מספר רב של תרופות, שבמקרים רבים גם מחולקות באופן בלתי אפשרי על פני שעות היממה. החולים מתקשים לקחת את כל התרופות שנרשמות להם, וההיענות לטיפול התרופתי היא פחותה מ-50%.
"שם המשחק" בחולים אלו הוא מעקב רפואי קפדני הדוק וצמוד, וחינוך החולים להקפדה יתרה על אורח חיים נכון ועל הטיפול התרופתי. עבודה בצוות מקצועי רב-תחומי, ובעיקר שילוב האחיות בטיפול בחולה, הוכח כחשוב ומסייע. קיים קשר מוכח בין התמיכה המקצועית והחברתית בחולה לבין ההיענות של החולה לטיפול(5), ולכן חשוב לשלב גם את משפחתו של החולה, או גורמים תומכים אחרים בסביבתו, כחלק מהתוכנית הטיפולית הכוללת.
- חשוב לבדוק בכל ביקור את קופסאות התרופות שהחולה מקבל, ולהעריך את ההיענות שלו לטיפול.
- חשוב להסביר לחולה בכל ביקור מחדש על חשיבות ההקפדה על הטיפול התרופתי.
- חשוב לתת לחולה תבנית הגיונית לנטילת התרופות ולחלוקתן על פני היממה, בדרך שמתאימה גם לאורח חייו.
- חשוב להיעזר במידת האפשר בתכשירים משולבים, ובתכשירים ארוכי טווח, אשר יכולים להקל על ההיענות.
- חשוב להיעזר בבני המשפחה, ואפשר להיעזר גם בטכנולוגיה ממוחשבת, לתזכור נטילת התרופות במועד.
טיפולים התערבותיים
אין סיבה להירתע מטיפולים התערבותיים, בחולים המתאימים:
קיצוב דו-חדרי CRT
בחולים עם אי ספיקת לב בדרגה III-IV, קוצב דו-חדרי CRT משפר איכות חיים ותוחלת חיים, משפר דרגה תפקודית ומפחית אשפוזים. ההתוויה המקובלת והמוסכמת היא לחולים אמבולטוריים עם EF<35%, אי ספיקת לב בדרגה III-IV ו- QRS רחב מעל 120 מילישניות (2-3(. בתנאים מסוימים, יש הממליצים לשקול קוצב דו-חדרי גם בחולים עם אי ספיקת לב קלה יותר.
אין לשכוח השתלה של דפיברילטור או CRTD, בחולים המתאימים.
"הלב המלאכותי" - LVAD
בתחילת דרכו, הטיפול ב- LVAD הוכנס לצורך "גישור" בחולים קריטיים עד להשתלת לב. בשנים האחרונות הפך ה-LVAD לטיפול העומד בפני עצמו בחולים עם אי ספיקת לב קשה ועמידה לכל טיפול אחר (3). מועמדים לטיפול הם חולים באי ספיקת לב דרגה IV, חולים הזקוקים לתמיכה אינוטרופית מתמשכת או לסיוע נשימתי. חולים הסובלים מאי ספיקת כליות, מחלת ריאה או מחלת כבד מתקדמת, או זיהום, אינם מועמדים לטיפול.
בשנים האחרונות מתוארים חולים, אשר לאחר תקופת טיפול ב- LVAD חל אצלם שיפור ניכר בתפקוד הלב, וניתן היה להוציא את ה-LVAD מגופם תוך שהלב חזר לתפקוד שמור.
הסרת תרופות מזיקות
חשוב מאוד למנוע מחולים באי ספיקת הלב תרופות אשר עלולות להחמיר את מצבם (3).
בראש הרשימה – Rosiglitazone (וגם Pioglitazone) אשר גורמים לצבירת נוזלים, וקיימת הוריית נגד ברורה לשימוש בהם בחולי אי ספיקת לב.
חוסמי תעלות סידן - Calcium Channel Blockers, ובעיקר תרופות שאינן Vasoselective, מחמירים אי ספיקת לב ובצקת היקפית, ומעלים את הסיכון לאירועים קרדיו-וסקולריים.
תרופות אנטי-אריתמיות ברובן גורמות לירידה בתפקוד חדר שמאל, להחמרה באי ספיקת הלב ולתופעות פרו-אריתמיות. אם נדרש טיפול תרופתי – בדרך כלל Amiodarone היא תרופת הבחירה.
NSAIDS גורמות לאגירת נתרן, מפחיתות את יעילות הטיפול במעכבי ACE ודיורטיקה, ומעלות את שיעור תופעות הלוואי שלהן.
שגרת חיסונים
חשובה מאוד ההקפדה על תוכנית חיסון סדורה, ובעיקר כנגד שפעת וזיהום פנוימוקוקאלי, אשר בחולים אלה מפחיתה תחלואה ותמותה.
מניעה וטיפול בדיכאון
בקרב חולי אי ספיקת הלב למעלה מ- 20% סובלים מתופעות של דיכאון קליני. תופעות אלה כרוכות בעלייה בתחלואה ובתמותה, ומחייבים התייחסות אבחנתית וטיפולית.
ביבליוגרפיה
- Walton-Shirley M: Cardiologists and generalists: Our top 10 mistakes in heart-failure management. TheHeart.Org Feb 19th 2012
- האיגוד הקרדיולוגי בישראל: מסמך עמדה: עדכון התוויות להשתלת CRT, יוני 2011.
http://www.israel-heart.org.il/images/position/CRT0711.pdf
- Dickstein K et al: 2010 Focused Update of ESC Guidelines on Device Therapy in Heart Failure.
Eur Hear Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq337
- Jessup M et al: 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults.
Circulation 2009; 119: 1977-2016. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192064
- Dickstein K et al: ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008.
European Hear Journal doi:10.1093/eurhearti/ehn309 European Journal of Heart Failure doi:10.1016/j.ejheart.2008.08.005