כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "אמצעי מניעה לנשים המחלימות מסרטן השד - Contraception after breast cancer treatment"
| שורה 21: | שורה 21: | ||
קיימות מספר הגדרות בסיסיות הנוגעות להפסקת הווסת באוכלוסייה הכללית{{הערה|שם=הערה7|De Vos M, Devroey P, Fauser BC. Primary ovarian failure. Lancet. 2010;376:911-921}}: | קיימות מספר הגדרות בסיסיות הנוגעות להפסקת הווסת באוכלוסייה הכללית{{הערה|שם=הערה7|De Vos M, Devroey P, Fauser BC. Primary ovarian failure. Lancet. 2010;376:911-921}}: | ||
| − | *'''[[אל-וסת שניוני]] (Secondary amenorrhea)''' הוא מצב שבו אין וסת לתקופה העולה על שלושה מחזורים או על שישה חודשים (בנשים שמחזור הווסת שלהן ארוך משלושים יום), אצל אישה שבעבר הייתה לה וסת. הגדרה זו מתמקדת בהתבטאות הקלינית של הווסת, ללא הבדל בין הגורמים הפתופיזיולוגיים הגורמים לה. סיבות רבות כולל [[היריון]], [[סוכרת]], הפרעות הורמונליות שונות, זיהומים ו[[תת-תזונה]] עשויות להוביל למצב זה. ברוב מקרי האל-וסת השניוני יחזרו הווסת והפריון לתפקוד רגיל עם היעלמות הגורם לאל-וסת השניוני (למשל לאחר לידה או לאחר טיפול בזיהום). אם במסגרת הבירור לסיבת האל-וסת נמצאות גם רמות מוגברות של | + | *'''[[אל-וסת שניוני]] (Secondary amenorrhea)''' הוא מצב שבו אין וסת לתקופה העולה על שלושה מחזורים או על שישה חודשים (בנשים שמחזור הווסת שלהן ארוך משלושים יום), אצל אישה שבעבר הייתה לה וסת. הגדרה זו מתמקדת בהתבטאות הקלינית של הווסת, ללא הבדל בין הגורמים הפתופיזיולוגיים הגורמים לה. סיבות רבות כולל [[היריון]], [[סוכרת]], הפרעות הורמונליות שונות, זיהומים ו[[תת-תזונה]] עשויות להוביל למצב זה. ברוב מקרי האל-וסת השניוני יחזרו הווסת והפריון לתפקוד רגיל עם היעלמות הגורם לאל-וסת השניוני (למשל לאחר לידה או לאחר טיפול בזיהום). אם במסגרת הבירור לסיבת האל-וסת נמצאות גם רמות מוגברות של [[הורמון מעודד הזקיק|ההורמון מעודד הזקיק]] (FSH ,{{כ}}Follicle Stimulating Hormone), יש לחשוד במצב של אי ספיקת שחלות ראשונית (Primary ovarian insufficiency) כגורמת לאל-וסת. |
| − | *'''[[אי ספיקה שחלתית מוקדמת|אי ספיקת שחלות ראשונית]] (POI ,{{כ}}Primary Ovarian Insufficiency)''' היא מצב שבו מתקיים אל-וסת אצל אישה מתחת לגיל ארבעים במשך שלושה חודשים לפחות, ושבדמה נמדדו רמות FSH | + | *'''[[אי ספיקה שחלתית מוקדמת|אי ספיקת שחלות ראשונית]] (POI ,{{כ}}Primary Ovarian Insufficiency)''' היא מצב שבו מתקיים אל-וסת אצל אישה מתחת לגיל ארבעים במשך שלושה חודשים לפחות, ושבדמה נמדדו רמות FSH של מעל 40 יחידות לליטר (IU/L) ורמות [[אסטרדיול - Estradiol|אסטרדיול]] (E2) של מתחת ל-10 פיקוגרם למיליליטר (מ"ל) בשתי מדידות שונות, שההפרש ביניהן הוא לפחות חודש. POI עשוי לנבוע מסיבות רבות כגון טיפולים [[כימותרפיה|כימותרפיים]], ניתוחים, [[טיפול בקרינה|הקרנות]] לאזור האגן ועוד. בניגוד לאל-וסת ולחדילת אורח המייצגים התבטאות קלינית של היעדר וסת, אי ספיקת שחלות מגדירה מצב פתופיזיולוגי האחראי להיעדר הווסת. מצב זה מעיד על היעדר כל פריון. |
| − | *'''חדילת אורח (Menopause)''' הוא מצב המציין את סיום תקופת הפוריות של האישה, עקב היעדר תפקוד שחלתי. אפשר להגדיר אישה כפוסט-מנופאוזלית רק במבט לאחור, דהיינו, כל אישה עם היעדר וסת של יותר מ-12 חודשים רצופים. במצב של חדילת אורח רמות ה-FSH גבוהות ורמות | + | *'''[[חדילת אורח]] (Menopause)''' הוא מצב המציין את סיום תקופת הפוריות של האישה, עקב היעדר תפקוד שחלתי. אפשר להגדיר אישה כפוסט-מנופאוזלית רק במבט לאחור, דהיינו, כל אישה עם היעדר וסת של יותר מ-12 חודשים רצופים. במצב של חדילת אורח רמות ה-FSH גבוהות, ורמות האסטרדיול, ה-{{כ}}[[Inhibin-B]] ו[[הורמון אנטי-מולריאני - Anti Mullerian antibody|ההורמון האנטי-מולריאני]] (AMH ,{{כ}}Anti-Müllerian Hormone) נמוכות מאוד. |
| − | כאמור, טיפול כימותרפי עשוי לגרום | + | ===אפידמיולוגיה=== |
| + | כאמור, טיפול כימותרפי עשוי לגרום לאל-וסת שניוני או לחדילת אורח קבועה. עד כ-90% מהנשים הצעירות המטופלות בסרטן השד, שהייתה להן וסת סדירה לפני הטיפולים, חוות תקופה של אל-וסת, וכ-73% מהנשים שטופלו בפרוטוקול הכימותרפי AC הכולל [[Doxorubicin]] ו-[[t:Cyclophosphamide|Endoxan]] {{כ}}(Cyclophosphamidde), בשילוב עם [[Paclitaxel]], חוו אל-וסת שנמשכה כשנה ויותר{{הערה|שם=הערה8|}}. מצבים אלו עשויים להידמות ל-POI, ומכיוון שבמצב של אי ספיקה שחלתית אין ביוץ, אפשר להסיק לכאורה שלאישה החווה אל-וסת לאחר טיפול אין צורך באמצעי מניעה כלשהם. | ||
| − | הסיכון לאל-וסת בעקבות טיפול כימותרפי תלוי | + | ===גורמי סיכון=== |
| + | הסיכון לאל-וסת בעקבות טיפול כימותרפי תלוי במספר גורמים: סוג הטיפול, כאשר כימותרפיות מקבוצת תכשירי האלקילציה (Alkylating agents) כגון Endoxan גורמות בשיעור גבוה יחסית לפגיעה בתפקוד השחלתי{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9|}}); במינון התרופה; ובעיתוי הטיפול ביחס לשלבי המחזור החודשי, כאשר מתן הטיפול הכימותרפי בשלב הפוליקולרי של המחזור מעלה את הסיכון לפגיעה בתפקוד השחלתי{{הערה|שם=הערה9}}. גיל מבוגר הוא גורם הסיכון החשוב ביותר להופעת אל-וסת בעקבות טיפולים כימותרפיים. גיל גבוה מארבעים בזמן הטיפולים הוא גורם מנבא לחדילת וסת{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9}}{{הערה|שם=הערה14|}}. | ||
| − | + | כיוון שמרבית הטיפולים בסרטן שד כוללים משלב של טיפולים כימותרפיים במינונים משתנים, סוג הפרוטוקול הכימותרפי משפיע אף הוא על סיכויי הכשל השחלתי. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לפתח אל-וסת בעקבות טיפולים כימותרפיים, ככל הנראה על ידי רב-צורניות (פולימורפיזם) של חלבונים הקשורים לזמינות ולפרמקודינמיקה של תרופות כימותרפיות{{הערה|שם=הערה10|}}. עצם העובדה שאישה לקתה בסרטן שד מהווה כשלעצמו גורם סיכון לפגיעה בשארית השחלתית, גם ללא כל טיפול מערכתי{{הערה|שם=הערה11|}}. גם שימוש ב-[[Tamoxifen]] עשוי להפריע לסדירות הווסת אחרי טיפולים כימותרפיים בסרטן שד, ככל הנראה עקב עלייה ברמות האסטרדיול בדם ושיבוש הציר ההורמונלי ההיפותלמי-שחלתי. אסטרוגן מעלה את שיעור הנשים הסובלות מאל-וסת{{הערה|שם=הערה12|}}, ועשוי להאריך תקופה זו ולגרום לעלייה קלה (אך מובהקת סטטיסטית) בשיעור הנשים החוות חדילת אורח מלאה{{הערה|שם=הערה1}}. | |
| − | היעדר הווסת כשלעצמו אינו סימן חד משמעי להיעדר ביוץ ולייתור הצורך באמצעי מניעה בנשים שהווסת שלהן נפסקה בעקבות טיפולים כימותרפיים, גם אם מדובר בהיעדר וסת לטווח ארוך. בקרב נשים רבות המחלימות מסרטן שד הפסקת הווסת ושינויים במחזור הם מאורעות זמניים וחולפים. אצל נשים רבות חוזרים התפקוד השחלתי והווסת חודשים ושנים לאחר סיום הטיפולים בסרטן. ל-57% מהנשים שטופלו בפרוטוקול AC+ | + | ===חזרת הווסת=== |
| + | היעדר הווסת כשלעצמו אינו סימן חד משמעי להיעדר ביוץ ולייתור הצורך באמצעי מניעה בנשים שהווסת שלהן נפסקה בעקבות טיפולים כימותרפיים, גם אם מדובר בהיעדר וסת לטווח ארוך. בקרב נשים רבות המחלימות מסרטן שד הפסקת הווסת ושינויים במחזור הם מאורעות זמניים וחולפים. אצל נשים רבות חוזרים התפקוד השחלתי והווסת חודשים ושנים לאחר סיום הטיפולים בסרטן. ל-57% מהנשים שטופלו בפרוטוקול AC+Paclitaxel ושחוו הפסקת וסת של חצי שנה, חזרה הווסת במהלך שלוש השנים שלאחר מכן; ול-10% מכלל הנשים שחוו חדילת אורח שנמשכה יותר משנתיים בעקבות טיפולים כימותרפיים בסרטן השד, חזרה הווסת החודשית במהלך שלוש השנים שלאחר מכן (5-3 שנים לאחר תום הטיפולים){{הערה|שם=הערה13|}}. בעוד המחזור החודשי נפסק אצל כ-75% מהנשים בנות 40-35 שטופלו בפרוטוקול AC+Paclitaxel, חצי שנה לאחר סיום הטיפולים כ-61% מנשים אלו דיווחו על כך שהמחזור חזר{{הערה|שם=הערה14|}}. במחקר שכלל 45 נשים בנות 52-39 המחלימות מסרטן השד עם אל-וסת משני שהופיע בעקבות טיפולים כימותרפיים, שטופלו ב[[מעכבי ארומטאז]] והיו בעלות רמות הורמוני מין המתאימות לתמונה של אל-וסת, בוצע מעקב אחר התפקוד ההורמונלי. לאחר זמן מעקב חציוני של שנה (59-4 חודשי מעקב) נמצא ב-27% מהנשים פרופיל הורמונלי המצביע על המשך פעילות שחלתית וביוץ, ואישה אחת (2%) הרתה{{הערה|שם=הערה15|}}. | ||
| − | + | ||
| + | סוגיית המצב ההורמונלי של אישה המחלימה מסרטן השד, נוגעת לא רק לצורך באמצעי מניעה, אלא גם לסוג הטיפול ההורמונלי (טמוקסיפן, מעכבי ארומטזה או טיפול בדיכוי שחלתי) המומלץ לאישה שהייתה פרה-מנופאוזלית, עוד לפני שהחלו הטיפולים בסרטן השד. | ||
הטמוקסיפן שג' נוטלת אינו אמצעי מניעה יעיל בקרב נשים המטופלות בסרטן השד ואינו מונע ביוץ{{הערה|שם=הערה16|}}. | הטמוקסיפן שג' נוטלת אינו אמצעי מניעה יעיל בקרב נשים המטופלות בסרטן השד ואינו מונע ביוץ{{הערה|שם=הערה16|}}. | ||
גרסה מ־21:25, 30 בספטמבר 2015
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| אמצעי מניעה לנשים המחלימות מסרטן השד | ||
|---|---|---|
| Contraception after breast cancer treatment | ||
| יוצר הערך | ד"ר יצחק גור
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – סרטן השד, אמצעי מניעה
סרטן שד הוא סוג הסרטן השכיח ביותר בקרב נשים. כשליש מהנשים הלוקות בסרטן שד יאובחנו לפני שהווסת שלהן חדלה, וכ-10% מתוכן הן נשים בנות 45-35[1]. קיים יתרון גדול למניעת היריון בנשים צעירות בשנתיים הראשונות לאחר תום הטיפולים, כיוון שמרבית מקרי ההישנות של סרטן השד מתרחשים בתקופה זו, והיריון בשלב זה עשוי לסבך את הטיפול הרפואי בהם[2][3]. לאור הממצאים המראים כי טיפול כימותרפי בנשים הלוקות בסרטן שד, ובייחוד בנשים מתחת לגיל חמישים, מפחית תמותה כללית ותמותה מסרטן במעקב ארוך טווח, חולות סרטן שד צעירות מטופלות פעמים רבות בתרופות כימותרפיות שונות העשויות להשפיע על פוריות האישה[4].
נשים צעירות רבות המחלימות מסרטן שד, שהיו להן וסתות סדירות לפני שהחלו את הטיפולים האונקולוגיים, חוות הפסקה של הווסת במהלך הטיפולים. רבות מהן סבורות כי העובדה שאין להן וסת מעידה על כך שאינן יכולות להרות עוד וכי הן נכנסו לגיל המעבר. אחרות מתלבטות באשר לאפשרותן להרות; אולם מרבית הצעירות המחלימות מסרטן שד אינן מקבלות ייעוץ בנוגע לאמצעי מניעה. במחקר בריטי נמצא כי מבין כ-35 מטופלות עם סרטן שד שטופלו בטמוקסיפן ושבתיקן הרפואי תועד במפורש כי הייתה להן וסת לפני שהטיפולים התחילו, רק בקרב 22.8% מהן נדון הצורך באמצעי מניעה, ובתיקיהן של שתי נשים בלבד (5.7%) צוין אמצעי המניעה שהן משתמשות בו[5]. במחקר שבוצע בטורקיה, נמצא כי רק 40% מהנשים שאובחנו עם סרטן שד והייתה להן וסת, קיבלו ייעוץ על אמצעי מניעה, ובכל המקרים בהם ניתן ייעוץ, היועצים לא היו אונקולוגים[6]. בהנחה כי מצב הדברים בישראל אינו שונה, רופאי המשפחה חייבים להיות ערים לצורך לברר עם נשים המחלימות מסרטן שד אילו אמצעי מניעה הן נוטלות, אם בכלל.
אל-וסת (Amenorrhea) לאחר טיפול כימותרפי
קיימות מספר הגדרות בסיסיות הנוגעות להפסקת הווסת באוכלוסייה הכללית[7]:
- אל-וסת שניוני (Secondary amenorrhea) הוא מצב שבו אין וסת לתקופה העולה על שלושה מחזורים או על שישה חודשים (בנשים שמחזור הווסת שלהן ארוך משלושים יום), אצל אישה שבעבר הייתה לה וסת. הגדרה זו מתמקדת בהתבטאות הקלינית של הווסת, ללא הבדל בין הגורמים הפתופיזיולוגיים הגורמים לה. סיבות רבות כולל היריון, סוכרת, הפרעות הורמונליות שונות, זיהומים ותת-תזונה עשויות להוביל למצב זה. ברוב מקרי האל-וסת השניוני יחזרו הווסת והפריון לתפקוד רגיל עם היעלמות הגורם לאל-וסת השניוני (למשל לאחר לידה או לאחר טיפול בזיהום). אם במסגרת הבירור לסיבת האל-וסת נמצאות גם רמות מוגברות של ההורמון מעודד הזקיק (FSH ,Follicle Stimulating Hormone), יש לחשוד במצב של אי ספיקת שחלות ראשונית (Primary ovarian insufficiency) כגורמת לאל-וסת.
- אי ספיקת שחלות ראשונית (POI ,Primary Ovarian Insufficiency) היא מצב שבו מתקיים אל-וסת אצל אישה מתחת לגיל ארבעים במשך שלושה חודשים לפחות, ושבדמה נמדדו רמות FSH של מעל 40 יחידות לליטר (IU/L) ורמות אסטרדיול (E2) של מתחת ל-10 פיקוגרם למיליליטר (מ"ל) בשתי מדידות שונות, שההפרש ביניהן הוא לפחות חודש. POI עשוי לנבוע מסיבות רבות כגון טיפולים כימותרפיים, ניתוחים, הקרנות לאזור האגן ועוד. בניגוד לאל-וסת ולחדילת אורח המייצגים התבטאות קלינית של היעדר וסת, אי ספיקת שחלות מגדירה מצב פתופיזיולוגי האחראי להיעדר הווסת. מצב זה מעיד על היעדר כל פריון.
- חדילת אורח (Menopause) הוא מצב המציין את סיום תקופת הפוריות של האישה, עקב היעדר תפקוד שחלתי. אפשר להגדיר אישה כפוסט-מנופאוזלית רק במבט לאחור, דהיינו, כל אישה עם היעדר וסת של יותר מ-12 חודשים רצופים. במצב של חדילת אורח רמות ה-FSH גבוהות, ורמות האסטרדיול, ה-Inhibin-B וההורמון האנטי-מולריאני (AMH ,Anti-Müllerian Hormone) נמוכות מאוד.
אפידמיולוגיה
כאמור, טיפול כימותרפי עשוי לגרום לאל-וסת שניוני או לחדילת אורח קבועה. עד כ-90% מהנשים הצעירות המטופלות בסרטן השד, שהייתה להן וסת סדירה לפני הטיפולים, חוות תקופה של אל-וסת, וכ-73% מהנשים שטופלו בפרוטוקול הכימותרפי AC הכולל Doxorubicin ו-Endoxan (Cyclophosphamidde), בשילוב עם Paclitaxel, חוו אל-וסת שנמשכה כשנה ויותר[8]. מצבים אלו עשויים להידמות ל-POI, ומכיוון שבמצב של אי ספיקה שחלתית אין ביוץ, אפשר להסיק לכאורה שלאישה החווה אל-וסת לאחר טיפול אין צורך באמצעי מניעה כלשהם.
גורמי סיכון
הסיכון לאל-וסת בעקבות טיפול כימותרפי תלוי במספר גורמים: סוג הטיפול, כאשר כימותרפיות מקבוצת תכשירי האלקילציה (Alkylating agents) כגון Endoxan גורמות בשיעור גבוה יחסית לפגיעה בתפקוד השחלתי[8][9]); במינון התרופה; ובעיתוי הטיפול ביחס לשלבי המחזור החודשי, כאשר מתן הטיפול הכימותרפי בשלב הפוליקולרי של המחזור מעלה את הסיכון לפגיעה בתפקוד השחלתי[9]. גיל מבוגר הוא גורם הסיכון החשוב ביותר להופעת אל-וסת בעקבות טיפולים כימותרפיים. גיל גבוה מארבעים בזמן הטיפולים הוא גורם מנבא לחדילת וסת[8][9][10].
כיוון שמרבית הטיפולים בסרטן שד כוללים משלב של טיפולים כימותרפיים במינונים משתנים, סוג הפרוטוקול הכימותרפי משפיע אף הוא על סיכויי הכשל השחלתי. גורמים גנטיים משפיעים אף הם על הסיכון לפתח אל-וסת בעקבות טיפולים כימותרפיים, ככל הנראה על ידי רב-צורניות (פולימורפיזם) של חלבונים הקשורים לזמינות ולפרמקודינמיקה של תרופות כימותרפיות[11]. עצם העובדה שאישה לקתה בסרטן שד מהווה כשלעצמו גורם סיכון לפגיעה בשארית השחלתית, גם ללא כל טיפול מערכתי[12]. גם שימוש ב-Tamoxifen עשוי להפריע לסדירות הווסת אחרי טיפולים כימותרפיים בסרטן שד, ככל הנראה עקב עלייה ברמות האסטרדיול בדם ושיבוש הציר ההורמונלי ההיפותלמי-שחלתי. אסטרוגן מעלה את שיעור הנשים הסובלות מאל-וסת[13], ועשוי להאריך תקופה זו ולגרום לעלייה קלה (אך מובהקת סטטיסטית) בשיעור הנשים החוות חדילת אורח מלאה[1].
חזרת הווסת
היעדר הווסת כשלעצמו אינו סימן חד משמעי להיעדר ביוץ ולייתור הצורך באמצעי מניעה בנשים שהווסת שלהן נפסקה בעקבות טיפולים כימותרפיים, גם אם מדובר בהיעדר וסת לטווח ארוך. בקרב נשים רבות המחלימות מסרטן שד הפסקת הווסת ושינויים במחזור הם מאורעות זמניים וחולפים. אצל נשים רבות חוזרים התפקוד השחלתי והווסת חודשים ושנים לאחר סיום הטיפולים בסרטן. ל-57% מהנשים שטופלו בפרוטוקול AC+Paclitaxel ושחוו הפסקת וסת של חצי שנה, חזרה הווסת במהלך שלוש השנים שלאחר מכן; ול-10% מכלל הנשים שחוו חדילת אורח שנמשכה יותר משנתיים בעקבות טיפולים כימותרפיים בסרטן השד, חזרה הווסת החודשית במהלך שלוש השנים שלאחר מכן (5-3 שנים לאחר תום הטיפולים)[14]. בעוד המחזור החודשי נפסק אצל כ-75% מהנשים בנות 40-35 שטופלו בפרוטוקול AC+Paclitaxel, חצי שנה לאחר סיום הטיפולים כ-61% מנשים אלו דיווחו על כך שהמחזור חזר[10]. במחקר שכלל 45 נשים בנות 52-39 המחלימות מסרטן השד עם אל-וסת משני שהופיע בעקבות טיפולים כימותרפיים, שטופלו במעכבי ארומטאז והיו בעלות רמות הורמוני מין המתאימות לתמונה של אל-וסת, בוצע מעקב אחר התפקוד ההורמונלי. לאחר זמן מעקב חציוני של שנה (59-4 חודשי מעקב) נמצא ב-27% מהנשים פרופיל הורמונלי המצביע על המשך פעילות שחלתית וביוץ, ואישה אחת (2%) הרתה[15].
סוגיית המצב ההורמונלי של אישה המחלימה מסרטן השד, נוגעת לא רק לצורך באמצעי מניעה, אלא גם לסוג הטיפול ההורמונלי (טמוקסיפן, מעכבי ארומטזה או טיפול בדיכוי שחלתי) המומלץ לאישה שהייתה פרה-מנופאוזלית, עוד לפני שהחלו הטיפולים בסרטן השד.
הטמוקסיפן שג' נוטלת אינו אמצעי מניעה יעיל בקרב נשים המטופלות בסרטן השד ואינו מונע ביוץ[16].
הערכת פוטנציאל הפריון
כדי להחליט אם יש צורך באמצעי מניעה, צריך לבצע הערכה אובייקטיבית של הרזרבה השחלתית. אילו בדיקות כדאי לבצע? כמה תסמינים קליניים עשויים להעיד על מנופאוזה, והם כוללים גיל, תסמיני גיל המעבר (גלי חום, יובש נרתיקי, שינויים במצב הרוח ועוד) והיעדר וסת. האבחנה כי אישה היא פוסט-מנופאוזלית מאושרת לאחר בדיקת מעבדה המצביעה על ירידה בערכי אסטרוגן ועל עלייה בערכי FSH[7]. לכאורה אפשר היה להעריך את הסיכויים של ג' להרות באמצעות מדידת ערכי ההורמונים בדם. אך במקרה של אל-וסת לאחר טיפול כימותרפי ההגדרה של מצב זה בעייתית. במנופאוזה רגילה מדובר בתהליך מתמשך, שבמהלכו נראית דעיכה הדרגתית של האסטרוגן ועלייה הדרגתית בערכי FSH. אישה המפתחת תסמיני גיל המעבר עורכת לעתים כמה בדיקות הורמונאליות, שבהן נראית דעיכה אטית של E2 ועלייה הדרגתית בערכי FSH. תהליך זה מאפשר לרופא להעריך באופן משוער מתי האישה נמצאת בגיל המעבר.
לעומת זאת, אל-וסת לאחר טיפול כימותרפי הוא תהליך חד, המתרחש בפתאומיות. כיוון שאין ערכים חד משמעיים של הורמוני המין הנשיים המתאימים לקביעת אל-וסת, קביעת מצבה של ג' על בסיס תוצאות בדיקות המעבדה בלבד בעייתית. יתרה מזו, טיפול בטמוקסיפן, התרופה שג' נוטלת, עשוי לגרום לעלייה בערכי אסטרוגן ולרמות FSH נמוכות, עקב תגובה מטבולית של הטמוקסיפן עם חומרי המעבדה[17]. מצב זה גורם לעלייה בשיעור False Negatived של הבדיקה. ולכן אי אפשר להסתמך על מדידה חד פעמית של הציר ההורמונלי של ג'.
שיטות אחרות שבאמצעותן אפשר להעריך אם ג' היא פוסט-מנופאוזלית הן למדוד את נפח השחלה (Ovarian Volume) ולספור את הזקיקים (Antaral Follicular Count - AFC) בסונר של השחלות, וגם למדוד הורמונים שחלתיים כמו Inhibin-B ו-AMH. AMH נמצאה כבדיקה היעילה ביותר בהערכת הפריון של אישה המחלימה מסרטן שד. אם רמות AMH נמוכות מאוד, הסבירות שהאישה תהרה נמוכה מאוד[18]. ראוי לציין שזמינותן של בדיקות אלו באופן מעשי מוגבלת ביותר. בדיקות Inhibin-B ו-AMH מבוצעות במכונים ייחודיים, ולא כחלק מסל הבריאות במעבדות בקופות החולים. מדידת נפח השחלה וכמות הזקיקים הן בדיקות הנמצאות בשימוש נרחב בהערכת פוריות בנשים המעוניינות לעבור טיפולי פוריות, אך השימוש באולטרא-סאונד זקיקים לקביעת התפקוד השחלתי של אישה המחלימה מסרטן שד, שאינה מעוניינת בטיפולי פריון, אינו כלול בסל הבריאות.
מכלול סיבות זה הביא את ה-NCCN (National Comprehensive Cancer Network), רשת ההנחיות החשובה באונקולוגיה, להציע כמה הגדרות לקביעת חדילת אורח באישה המחלימה מסרטן שד[19]. ההנחיות קובעות כי אישה תוגדר כפוסט-מנופאוזלית אם מתקיים אחד מהתנאים הבאים:
- אישה שעברה כריתת שחלות דו-צדדית (Bilateral Ooporectomy)
- אישה מעל גיל שישים
- אישה מתחת לגיל שישים, ללא וסת כשנה, שלא טופלה בכימותרפיה, בטמוקסיפן או בטיפול לדיכוי שחלתי ורמות ה-E2 וה-FSH שלה בטווח של חדילת אורח
- אישה מתחת לגיל שישים המטופלת בטמוקסיפן עם רמות FSH ו-E2 בטווח של חדילת אורח.
ה-NCCN קבע כי אין דרך להגדיר מצב של מנופאוזה בנשים המטופלות בטיפול מדכא שחלה כדוגמת GnRh Analog, המקובל מאוד בקרב בחורות צעירות עם סרטן שד. NCCN הדגיש שאם לאישה הייתה וסת לפני הטיפולים, ורק כתוצאה מהטיפולים נפסקה הווסת או שהאישה עברה כריתת שחלות, יש לחזור על מדידות עוקבות של רמות ה-E2 ו-FSH בדמה, כדי לאשר מצב של חדילת אורח. ה-NCCN לא הגדיר כמה בדיקות כאלו יש לבצע ובאיזה מרווח זמן, ויש הסבורים כי כדאי לחזור על הבדיקה כל ארבעה חודשים[20].
בבדיקת הציר ההורמונלי של ג' נמצאה עדות לציר הורמונלי תקין. האם ג' זקוקה לאמצעי מניעה? אם כן, לאילו?
העובדה כי לג' ציר הורמונלי תקין מעידה על כך שהיא עשויה להרות, וכאמור, טמוקסיפן אינו אמצעי מניעה[16]. כיוון שג' הצהירה שהיא אינה מעוניינת כעת להרות, עולה שאלת ההתאמה של אמצעי המניעה לג'.
אמצעי מניעה מומלצים
כיוון שג' חולה בסרטן שד, ובייחוד לאור העובדה שזהו סרטן שד עם רצפטורים חיוביים לאסטרוגן, ראוי להימנע מכל אמצעי מניעה הורמונלי המכיל אסטרוגן כדוגמת גלולות משולבות, טבעות נרתיקיות ומדבקות הורמונליות[21]. מחקרים שבדקו את השימוש באמצעי מניעה המכילים פרוגסטרון בלבד כמו גלולות (Femulen, Cerrazete) וזריקות (Depo-Provera), הראו כי השימוש בהם יעיל למניעת היריון, ואין עלייה משמעותית בסיכון לסרטן השד באוכלוסייה הכללית. אולם לא בוצעו מחקרים שבדקו את היעילות ואת הסיכון שבשימוש באמצעי מניעה אלו, המכילים פרוגסטרון, בקרב נשים שהחלימו מסרטן השד[22]. שאלת הבטיחות של שימוש בהורמוני מין נשיים לסוגיהם ובמינונים שונים לנשים המחלימות מסרטן השד עדיין דורשת מענה[23].
אפשרות נוספת היא להשתמש באמצעי מניעה חוסמים כמו קונדום, קונדום נשי או דיאפרגמה. בעוד באוכלוסייה הכללית נהוג לראות באמצעי מניעה אלו אמצעים בעלי שיעור גבוה של כישלון, לא ברור אם בנשים המחלימות מסרטן שד, שעתודת הביציות שלהן נפגעה בעקבות טיפול כימותרפי, יש לאמצעי מניעה אלו שיעור יעילות גבוה מזה שבאוכלוסייה הכללית. עם זאת, ברור כי מדובר בשיטת מניעה שמבחינת הסיכון להישנות סרטן השד היא הבטוחה ביותר. התקנים תוך רחמיים הם אפשרות מניעה טובה, אם לא מופיעות תופעות הלוואי המקובלות בשימוש בהתקן תוך רחמי כמו דימומים לא סדירים (כמו באוכלוסייה הכללית). יש כמובן עדיפות להתקן שאינו מכיל הורמונים כלל, אולם אין להימנע מהתקן הורמונלי, אם התקן הנחושת אינו נסבל[21]. הספיגה של הורמוני המין, המצפים את ההתקן, למערכת הדם הסיסטמית משפיעה באופן מזערי בלבד על רמות האסטרוגן בדמה של האישה, ולא ברור אם להשפעה זו יש משמעות קלינית להישנות סרטן שד המצדיקה הימנעות משימוש באמצעי זה.
במקרה שבני הזוג אינם מעוניינים בילדים נוספים, יש מקום לשקול אמצעי מניעה דפניטיבי. אם מדובר בנשים נשאיות של מוטציה בגן BRCA1 או BRCA2, יש מקום לשקול כריתה דו-צדדית של השחלות. טיפול זה מונע היריון וסרטן שחלה ומקטין את הסיכון להיווצרות סרטן שד בעתיד. אם האישה אינה נשאית של מוטציות בגנים אלו, עדיין יש מקום לשקול ניתוח להסרת שחלות כטיפול המפחית אסטרוגן, וכדי למנוע את הישנות סרטן השד, וכן כדי למנוע היריון (לא נעמוד כאן על היתרונות ועל החסרונות של טיפול זה). אם האישה אינה מעוניינת בניתוח לכריתת שחלות, אך אינה מעוניינת עוד להרות, יש לשקול לסגור את החצוצרות בדרכים שונות או לחלופין לנתק את צינורית הזרע אצל בן הזוג (Vasectomy)[21].
סיפור מקרה
ג', בת 37, נשואה+3. היא טופלה בסרטן שד Low Grade Stage 1B Lobular Carcinoma עם רצפטורים חיוביים ל-ER ול-PR ורצפטורים 2-Her שליליים בשד שמאל, שהתגלה לפני כשנה וחצי, לאחר שמצאה גוש בשד. במהלך השנה האחרונה טופלה ב-Lumpectomy, בהקרנות לאזור הגידול ובכימותרפיה לפי פרוטוקול AC+Taxol. היא סיימה את טיפוליה לפני כחמישה חודשים, ומאז היא מטופלת ב-Tamoxifen.
ג' הגיעה לחדש מרשמים לטמוקסיפן, ואת/ה מנצל/ת את ההזדמנות לעבור איתה על רשימת התרופות הקבועות שהיא נוטלת, כדי "לעשות סדר" בתיק לאחר שמונה חודשים שבהם הייתה בעיקר במעקב אונקולוגי. ג' מציינת בפני/יך שלמרות העובדה שבתיק מצוין שהיא נוטלת Yasmin בקביעות, היא אינה משתמשת בגלולות למניעת היריון יותר משנה. היא מציינת שהיא אינה מעוניינת בהיריון נוסף כעת, אך "ממילא אין כל סיכוי שאכנס בעתיד להיריון", שהרי "אחרי הטיפול הראשון בחומר האדום הנוראי הזה נגמר לי המחזור". האם ג' צודקת?
במקרה של ג' היא טופלה בפרוטוקול AC+Taxol. מצד אחד, הטיפול הכימותרפי והטמוקסיפן אכן עשויים לגרום לאל-וסת שהיא סובלת ממנה, אך מצד שני, ג' בת פחות מארבעים, ועברו רק כחמישה חודשים מסיום הטיפולים. קיימים סיכויים סבירים כי ג' מבייצת ושהווסת שלה עשויה להתחדש בקרוב.
לכן, בהתבסס על נתונים אלו, אי אפשר לקבוע בשלב זה על סמך אנמנזה במרפאה כי לג' אין סיכוי להרות בעקבות הטיפולים הכימותרפיים. אך האם הטמוקסיפן שהיא נוטלת כעת מספיק כדי לשמש אמצעי מניעה?
לאחר דיון במרפאה, ביצעה ג' בדיקה גנטית לנשאות לסרטן שד. הבדיקה מצאה כי ג' אינה נשאית של מוטציות בגנים BRCA1 או BRCA2. במהלך הבירור הגנטי השתמשו ג' ובעלה בקונדום, דבר שהפריע מאוד לבעלה של ג'. כשהתברר שג' אינה נשאית של מוטציה גנטית, היה על ג' ועל בעלה לבחור באמצעי מניעה, ולהחליט אם להמשיך להשתמש בקונדום או לנסות אמצעי מניעה אחר. ג' ובעלה החליטו כי הם אינם מעוניינים בכל התערבות פולשנית. הם בחרו להשתמש בהתקן תוך רחמי מצופה נחושת. כשישה חודשים לאחר הפגישה המתוארת לעיל ג' עדיין לא קיבלה וסת. בבדיקת הציר ההורמונלי נצפתה ירידה מתונה של 17=FSH=33- E2. כשנה לאחר הפגישה (כשנה וחצי לאחר תחילת הטיפול בטמוקסיפן) פנתה ג' שוב למרפאה, וציינה כי היא סובלת מגלי חום ומיובש נרתיקי ניכר. בעיתוי זה הדגים הציר ההורמונלי ערכים המתאימים למצב של מנופאוזה (8=FSH=49- E2). בשלב זה הוצא ההתקן התוך רחמי, וג' נשלחה להתייעצות עם האונקולוג על האפשרות להחליף את הטיפול מטמוקסיפן למעכבי ארומטזה.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 Bines J, Oleske DM, Cobleigh MA. Ovarian function in premenopausal women treated with adjuvant chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol. 1996;14:1718-1729
- ↑ Isaacs JH. Cancer of the breast in pregnancy. Surg Clin North Am. 1995;75:47-51
- ↑ Petrek JA. Pregnancy safety after breast cancer. Cancer. 1994;74(1):528-31
- ↑ Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005;365:1687-1717
- ↑ Ramamurthy S, Willis R, Lee D. Contraception in premenopausal breast cancer patients on tamoxifen: Have you advised? J Clin Oncol. 29:2011(abstr e11558)
- ↑ Karaöz B, Aksu H, Küçük M. A qualitative study of the information needs of premenopausal women with breast cancer in terms of contraception, sexuality, early menopause, and fertility. Int J Gynecol Obstet. 2010;109:118-120
- ↑ 7.0 7.1 De Vos M, Devroey P, Fauser BC. Primary ovarian failure. Lancet. 2010;376:911-921
- ↑ 8.0 8.1 8.2 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה8- ↑ 9.0 9.1 9.2 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9- ↑ 10.0 10.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה10- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה11- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה12- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה13- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15- ↑ 16.0 16.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה17- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה18- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה19- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה20- ↑ 21.0 21.1 21.2 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה21- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה22- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה23
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יצחק גור-מרכז "מתחילים מחדש", עזר מציון, פתח תקווה