אנמיה על רקע של מחלת כליות כרונית - Anemia of chronic kidney disease

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

אנמיה על רקע של מחלת כליות כרונית
Anemia of chronic kidney disease
יוצר הערך

מחלת כליות כרונית (CKD - Chronic kidney disease) מהווה כיום בעיה בריאותית רחבת היקף ששכיחותה הולכת ועולה. בנוסף לסיכון הגבוה למחלת כליה סופנית (End stage renal disease) והצורך בדיאליזה, מחלת כליות כרונית מוכרת כמחלה המעלה מאד את הסיכון לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם, כשהסיכון עולה משמעותית ביחס ישר לירידה בתפקוד הכלייתי.

אנמיה מהוה סיבוך שכיח של אי ספיקת כליות כרונית כבר בשלבים המוקדמים של המחלה; ישנו קשר ישיר בין דרגת התפקוד הכלייתי לרמת ההמוגלובין בדם. אחד ההורמונים החיוניים ביותר להתפתחותה התקינה של הכדורית האדומה במח העצם הוא האריתרופואטין (EPO - Erythropoietin), המיוצר בכליות. אחת הסיבות להופעת אנמיה בחולי כליות היא ירידה ברמת הורמון זה.

ברוב חולי אי-ספיקת הכליות מתן פומי של ברזל אינו מספק, ויש צורך במתן תוך-ורידי. ניתן לתקן את מצב האנמיה על ידי הזרקת ההורמון אריתרופואטין.

אפידמיולוגיה

מחלת כליות כרונית מהווה כיום בעיה בריאותית רחבת היקף ששכיחותה הולכת ועולה. נתוני המרכז הישראלי לדיאליזה והשתלות כליה מצביעים על גידול של כ-80% במספר המטופלים בדיאליזה בעשר השנים האחרונות1.

אנמיה מהוה סיבוך שכיח של אי ספיקת כליות כרונית כבר בשלבים המוקדמים של המחלה.

כ-50% מהמטופלים בשלבים 3-4 של מחלת כליות כרונית סובלים מאנמיה כלייתית (גרף 1) ויותר מ-90% מהחולים במחלת כליות כרונית סופנית סובלים מאנמיה כלייתית5.

אטיולוגיה

גורמי הסיכון למחלת כליה

גורמי הסיכון להתפתחות מחלת כליות כרונית מתחלקים לשלוש קטגוריות:

1. רגישות למחלת כליה:
   • גיל מעל 60 שנה
   • קרוב משפחה חולה כליות, כמו במחלה רב-כיסתית של הכליות (Polycystic kidney disease).
2. גורמי סיכון להתחלת המחלה - מצבים אשר גורמים באופן ישיר לנזק כלייתי:
   • סוכרת
   • יתר לחץ דם
   • מחלות החיסון העצמי
   • זיהומים מערכתיים
   • זיהומים בדרכי השתן
   • אבני כליה
   • חסימות בדרכי השתן התחתונות
   • רעילות מתרופות (NSAID)
3. גורמי סיכון להתקדמות המחלה:
   • פרוטאינוריה משמעותית
   • לחץ דם לא מאוזן
   • סוכרת לא מאוזנת
   • עישון

באנשים עם גורמי סיכון למחלת כליה, קיים סיכוי למנוע או לדחות את הצורך בטיפול על ידי דיאליזה, באם יאותרו ויטופלו מוקדם.

אנמיה על רקע אי ספיקת כליות כרונית

אחד ההורמונים החיוניים ביותר להתפתחותה התקינה של הכדורית האדומה במח העצם הוא האריתרופואטין המיוצר בכליות, לכן אחת הסיבות להופעת אנמיה בחולי כליות היא ירידה ברמת הורמון זה. אריתרופואטין הוא למעשה גורם גדילה, גליקופרואטין במבנהו המורכב מ-165 חומצות אמיניות. לאחר יצור הורמון זה בכליה עובר האריתרופואטין דרך זרם הדם ומגיע למח העצם, שם משפיע על תאי אב להתמיין וליצור כדוריות דם אדומות הנושאות המוגלובין. כאשר נפגע יצור האריתרופואטין, רמתו בדם יורדת והתוצאה היא פגיעה בהבשלת תאי הדם האדומים ובעקבות זאת פגיעה באספקת החמצן בגוף.

קליניקה

הגדרת האנמיה תלויה ברמות ההמוגלובין בדם. תסמינה הם עייפות, חולשה כללית, חוסר ריכוז בפעילות היום יום, כושר גופני ירוד, ישנוניות יתר וכן היא תורמת לפגיעה בתפקוד הלבבי.

אבחנה

אבחון מוקדם של מחלת כליה

התפקוד הכלייתי נמדד על ידי קצב הסינון הגלומרולרי (Glomerular Filtration Rate (GFR כשהערך התקין הוא כ-80-120 מ"ל/דקה/1.73 מ². השלב המוקדם של המחלה מוגדר כ-60> GFR מ"ל/דקה/ 1.73מ² או נוכחות נזק כלייתי מעל לשלושה חודשים2,3.

כאשר ערך ה-GFR נמוך מ-60 מ"ל/דקה עולה הסיכון להתקדמות מחלת הכליה ולתמותה, בעיקר כתוצאה מתחלואה קרדיווסקולרית.

איתור המטופלים בשלבים מוקדמים של מחלת הכליה הוא בעל חשיבות רבה היות ובשלבים אלה ניתן להציע אסטרטגיות טיפוליות שמטרתן: להאט את קצב התקדמות מחלת הכליה, לדחות את מועד תחילת הדיאליזה או למנוע את הצורך בדיאליזה, לטפל בסיבוכי מחלת הכליה כגון האנמיה ולהכין את המטופלים לטיפול בדיאליזה, ולהפחית באופן משמעותי תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית4.

המעקב הנפרולוגי וההכנה של מטופלים לדיאליזה מבעוד מועד משפרים את התוצאות שלהם מבחינת תחלואה ותמותה בהשוואה למטופלים שלא היו במעקב כזה ואשר הגיעו לדיאליזה ללא הכנה מוקדמת.

טיפול

טיפול באנמיה

יש קשר ישיר בן דרגת התפקוד הכלייתי לרמת ההמוגלובין בדם7 (גרף 2). בכל חולה עם אנמיה יש לבדוק את משק הברזל. אם רמת הריווי היא מתחת ל-20%, או פריטין, המשקף את מחסני הברזל בגוף, פחות מ-100 ננוגרם/ד"ל, יש צורך במתן ברזל. ברוב חולי אי-ספיקת הכליות מתן פומי של ברזל אינו מספק ויש צורך במתן תוך-ורידי. ניתן לתקן את מצב האנמיה על ידי הזרקת הורמון האריתרופואטין, שכאמור לא מיוצר במידה מספקת על ידי הכליות במצב של כשל כלייתי. מטרת הטיפול באנמיה כלייתית היא להגביר את יצור תאי הדם האדומים במח העצם וע"י כך להעלות את רמת ההמוגלובין.

ההנחיות המקובלות היום מציעות לטפל באריתרופואטין כאשר המוגלובין <11 ג'/ד"ל על מנת לשמור על ערך בין 12-11 ג'/ד"ל ולא לעלות בצורה מכוונת מעל 13 ג'/ד"ל.

מירסרה® β־MIRCERA®‏ (methoxy-polyethylene-glycol epoetin)

מירסרה הינה חלבון רקומביננטי, אשר בדומה לחלבון האריתרופואטין הטבעי, מגבירה ייצור של תאי דם אדומים במח העצם וע׳י כך מעלה את רמת ההמוגלובין בדומה למנגנון הפיזיולוגי.

מירסרה - מולקולת אפואטין בטא, המחוברת לפג (פוליאתילן גליקול).

למירסרה מנגנון המאפשר שפעול מתמשך של קולטן האריתרופואטין. זמן מחצית חיים הארוך של התרופה כ-130 שעות ומנגנון פעולה ״חודי זה מאפשרים מתן טיפול בתדירות נמוכה של פעם בחודש תוך שמירה על רמת המוגלובין יציבה בטווח המטרה הרצוי.

יעילות

במחקרי הפאזה השלישית שנעשו עם המירסרה אשר כללו למעלה מ 2700 חולים הוכח כי מירסרה במתן אחת לחודש יעילה בשמירה על יציבות המוגלובין בטווח המטרה בכל המטופלים.

בשלב הטיפול ההתחלתי שמטרתו העלאת רמת ההמוגלובין, מירסרה גורמת לעליה מתונה במספר האריתרוציטים ובכך תורמת לעליה הדרגתית של ההמוגלובין תוך הימנעות מחריגות מעבר לטווח המטרה שנקבע בהנחיות הטיפול הבינלאומיות8 (גרף 3).

מחקר שבדק את יעילות הטיפול באנמיה בחולי CKD המטופלים בדיאליזה והשווה בין הטיפול בדרבהפואטין אלפא לבין מירסרה הראה שמירסרה, מסייעת למספר גדול יותר של חולים אלה להשיג רמת המוגלובין יציבה במינון של פעם אחת בחודש (גרף 4)9. שיעור גדול יותר של חולים מקבוצה זו שמרו על רמת המוגלובין יציבה לאחר שקיבלו מירסרה פעם בחודש לעומת טיפול בדארבפואטין אלפא. ניהול אפקטיבי של אנמיה הנובעת ממחלת כליה חשוב בחולים אלה, משום ששמירת רמת ההמוגלובין בטווח מטרה צר הינה קשה וחולים אלה נמצאים בסיכון גבוה יותר למוות או לאשפוז כאשר רמות ההמוגלובין לא יציבות ונעות מעבר לטווח הרצוי.

מתן תרופות לעתים קרובות, ניהול השינויים במינונים ומעקב צמוד אחר ריכוזי ההמוגלובין הינן מטלות מורכבות המסבכות את הטיפול באנמיה. מאמר שהתפרסם לא מכבר הראה שמרכזי דיאליזה העוברים ממשטר תרופתי הניתן לעתים קרובות לטיפול חד-חודשי באנמיה יכולים לחסוך באופן משמעותי את הזמן שרופאים וצוותים רפואיים מקדישים לניהול רמות ההמוגלובין10.

ביבליוגרפיה

1. PREVALENCE OF HIGH BLOOD PRESSURE AND ELEVATED SERUM CREATININE LEVEL IN THE UNITED STATE: FINDING FROM THE THIRD NATIONAL HEALTH AND NUTRITION EXAMINATION SURVEY )1988-1994(. CORESH J, WEI GL, ET AL. ARCH INTERN

MED 2001;161:1207-16.

1. XUE JL, MA JZ, ET AL. FORECAST OF THE NUMBER OF PATIENTS WITH END-STAGE RENAL DISEASE IN THE UNITED STATES TO THE YEAR 2010. J AM SOC NEPHROL 2001;12:2753-58.
2. CORESH J, SELVIN E, ET AL. PREVALENCE OF CHRONIC KIDNEY DISEASE IN THE UNITED STATES. JAMA 2007;298:2038-47
3. K/DOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR CHRONIC KIDNEY DISEASE: EVALUATION, CLASSIFICATION, AND STRATIFICATION. GUIDELINES 3. INDIVIDUALS AT INCREASED RISK OF CHRONIC KIDNEY DISEASE. AM J KIDNEY DIS 2002; 39 :S72-S75
4. ASSOCIATION OF KIDNEY FUNCTION WITH ANEMIA: THE THIRD NATIONAL HEALTH AND NUTRITION EXAMINATION SURVEY )1988-1994(. ARCH INTERN MED. 2002.
5. ERYTHROPOIETIN IN THE PATHOGENESIS AND TREATMENT OF THE ANEMIA OF CHRONIC RENAL FAILURE KIDNEY INT. 1997 MAR;51(3):622-30.
6. HAEMOGLOBIN AT TIME OF REFERRAL PRIOR TO DIALYSIS PREDICTS SURVIVAL: AN ASSOCIATION OF HAEMOGLOBIN WITH LONG-TERM OUTCOMES LEVIN ET AL. NEPHTOL DIAL TRANSPLANT. 2006 :21 :370-377.
7. C.E.R.A. CORRECTS ANEMIA IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE NOT ON DIALYSIS: RESULTS OF A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL MACDOUGALL ET AL. CLIN J AM SOC NEPHROL. 2008;3:337-347.
8. MAINTENANCE TREATMENT OF RENAL ANAEMIA IN HAEMODIALYSIS PATIENTS WITH METHOXY POLYETHYLENE GLYCOL-EPOETIN BETA VERSUS DARBEPOETIN ALFA ADMINISTERED MONTHLY: A RANDOMIZED COMPARATIVE TRIAL. NEPHROL DIAL TRANSPLANT. 2010 DEC;25(12):4009-17. EPUB 2010 JUN 3.
9. HEALTHCARE RESOURCE UTILIZATION FOR ANEMIA MANAGEMENT: CURRENT PRACTICE WITH ERYTHROPOISIS -STIMULATING AGENTS AND THE IMPACT OF CONVERTING TO ONCE MONTHLY C.E.R.A..SAUERESSIG ET AL. NEPHROL DIAL TRANSPLANT. 2007;22(SUPPL 6):VI347-VI348.
10. MIRCERA ISRAELI MOH APPROVED PRESCRIBING INFORMATION.