האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6750 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6750 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

אספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת - Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease in diabetics

מתוך ויקירפואה

גרסה מ־12:33, 19 בפברואר 2013 מאת ענת יהב (שיחה | תרומות) (שוחזר מעריכות של ענת יהב (שיחה) לעריכה האחרונה של Motyk)


אספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת
Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease in diabetics
יוצר הערך ד"ר יוסף קלינמן
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – סוכרת, מחלת לב איסכמית, אספירין


חולי סוכרת נמצאים בסיכון מוגבר למחלות לב ולמחלות כלי דם לעומת חולים שאינם חולים בסוכרת. ההנחיות העולמיות ממליצות על מתן אספירין (Aspirin) לחולי סוכרת כמניעה ראשונית, אולם הסימוכין העובדתיים חסרים. על פי הספרות בנושא נראה כי ייתכן שהסיכון למחלות כלי דם בחולי סוכרת הוא נמוך בהשוואה לחולים שאינם סוכרתיים, אך עם גורמי סיכון מרובים אחרים. מסיבה זאת לא ניתן להסיק מתוך קבוצות חולים אלו על חולי הסוכרת. לפיכך, ייתכן כי היתרון במתן אספירין לחולי הסוכרת עומד כנגד הסיכון לדימומים, במיוחד באלו עם סיכון קרדיו-וסקולרי נמוך (פחות מ-20% תוך עשר שנים) וחולים מבוגרים (מבוגרים מ-70 שנה) שלהם במיוחד סיכון מוגבר לדימום. מסיבות אלה עלינו עדיין להמתין לתוצאות מחקרים ייעודיים לנושא זה (ASCEND ,ASPREE ,ACCEP-D) שאולי ישפכו אור נוסף על האי בהירות הקיימת, ובינתיים השיקול למתן אספירין ימשיך להיות מבוסס על הערכה קלינית של הרופא המטפל.

מחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת

סוכרת היא מחלה עולמית ששכיחותה עולה בצורה מגפתית. ההערכה היא כי בשנת 2025 יהיו בעולם יותר מ-300 מיליון חולי סוכרת. סוכרת מגבירה שכיחות מחלות לב וכלי הדם פי 4-2, והן הסיבה העיקרית לתחלואה ולתמותה בקרב חולי הסוכרת. טיפול שמטרתו להוריד את שומני הדם, את לחץ הדם ואת רמת הסוכר, מוריד את הסיכון למחלות כלי דם בחולים אלו, אך למרות זאת, הם נשארים בסיכון גבוה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. ככל שאחוז חולי הסוכרת באוכלוסייה עולה, עולה גם במקביל העומס הכלכלי הנגרם בגלל ריבוי מקרי הפגיעה בכלי הדם. רוב חולי הסוכרת נמצאים בעולם השלישי ששם יש חשיבות גדולה במיוחד למתן תרופות יעילות וזולות. אספירין היא תרופה זולה ויחסית בטוחה ומומלצת להורדת הסיכון לאירוע וסקולרי חוזר גם בחולי הסוכרת. לעומת זאת, חולי סוכרת ללא סימני מחלת כלי דם הם אומנם בסיכון מוגבר, אך הרבה פחות מאשר חולים עם מחלת כלי דם מוכחת, ולא ברור אם מתן אספירין לקבוצה זו יהיה יעיל בהשוואה לסיכון לדימום כתוצאה מהטיפול.

המלצות וקווי הנחיה

בהמלצות של איגוד הסוכרת האמריקני ((ADA) ‏American Diabetes Association) מומלץ לתת אספירין בצורה גורפת ולכל החולים הסוכרתיים, למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם גם ללא עדות למחלת כלי דם [1], [2] . הנחיות אלו מבוססות על עובדות עקיפות בלבד, ומהוות חיוץ (אקסטרפולציה) ממחקרים גדולים שנעשו בחולים עם גורמי סיכון מרובים למחלות כלי דם. לעומת זאת הנתונים על יעילות אספירין במניעה ראשונית בחולי סוכרת הם מעטים בלבד ולא חד-משמעיים. בניגוד ל-American diabetes association, בהנחיות האירופאיות הקרדיולוגיות, ה-EASD ‏ (European Association for the Study of Diabetes) וכן שאר האיגודים המקצועיים [3], [4] לא הדגישו במיוחד את מתן האספירין בחולי סוכרת למניעה ראשונית. גם מחקרים גדולים, כמו: Antithrombotic Trialists` Collaborative Study ‏ [4]‏, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study ‏ [5] ‏, Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes ‏ [6] ‏, Prevention of Progressive of Arterial Disease and Diabetes ‏[7] לא הראו בוודאות יתרון בולט למתן אספירין למניעה ראשונית בחולי סוכרת.

סקירות עדכניות

בשנה האחרונה פורסמו שתי מטה-אנליזות שבחנו את חשיבות מתן האספירין למניעה ראשונית של פגיעה בכלי דם בחולי סוכרת. במטה-אנליזה שהתפרסמה החודש [8] ניתן לראות (טבלה 1) שמונה מחקרים אקראיים מבוקרים וסמויים שנמצאו בספרות החל משנת 1966 עד סוף שנת 2008, שבחנו מתן אספירין למניעה ראשונית. בנתוני מטה-אנליזה זו היו 59% נשים, 13% מכל החולים היו סוכרתיים, ויש לציין כי 4 מחקרים קטנים יחסית עסקו בחולי סוכרת בלבד. הגיל הממוצע ברוב המחקרים היה מעל 40 שנה. טווח מתן האספירין היה 650-75 מ"ג ליממה, ומשך המעקב הממוצע היה 2.3-10.1 שנים. היתרון היחסי של מתן אספירין לחולים עם סוכרת לעומת חולים ללא סוכרת ביחס לתמותה, אוטם בשריר הלב ואירוע מוחי איסכמי היו בהתאמה 1.12, 1.19, 0.70, אך הממצאים היו לא משמעותיים באופן סטטיסטי באף אחד מהמקרים. במטה-אנליזה שהתפרסמה מוקדם יותר השנה [9] שבחנה רק ספרות אנגלית מאותה התקופה, וכללה רק מחקרים גדולים מ-500 איש, גם שם התוצאות היו דומות. ניתן לראות (טבלה 2) את הסיכון היחסי לתמותה, לאירוע לבבי ולאירוע מוחי איסכמי בחולי סוכרת וחולים אחרים. כפי שניתן לראות לא היה הבדל בסיכון היחסי בחולי הסוכרת במתן אספירין על פני אינבו.

תוצאות מטה-אנליזות אלו תואמות נתונים קודמים שפורסמו השנה ע"י הצוות לשיתוף פעולה מחקרי בנושא טיפול אנטי-טרומבוטי (ATTC)‏ Antithrombotic Trialists' Collaboration ‏ [4] שלא הראו יתרון במתן אספירין למניעה ראשונית בחולי הסוכרת. עושה רושם מתוך מחקר זה גם כי יעילות מתן אספירין היא פחות מהמצופה לא רק בסוכרת אלא גם בקבוצות סיכון נוספות. זה כמובן לא אומר כי אספירין לא יעיל אלא שיש צורך לבחור את הקבוצות הנכונות מבין חולי הסוכרת וגם מקבוצות חולים בעלי סיכון מוגבר אחרות שיוכלו ליהנות מיעילות הטיפול באספירין מעבר לסיכוני הדימומים הצפויים עם מתן הטיפול. ראוי לציון הוא איגוד הסוכרת הקנדי (Canadian Diabetes Association) שבפעם ראשונה ציין בהנחיות שלו, כי מתן אספירין למניעה ראשונית הוא לא מבוסס דיו, ודרושים נתונים נוספים כדי לתת תוקף גדול יותר להמלצות אלו.

Diabetesaspirin3.jpg
Diabetesaspirin1.PNG
Diabetesaspirin2.jpg



תגובת חולי סוכרת לאספירין

ייתכן כי סוכרת היא אחד המצבים שבהם התגובה לאספירין היא פחות טובה. בסוכרת מופיעה היפוגליקמיה (Hypoglycemia), היפראינסולינמיה (Hyperinsulinemia), תנגודת לאינסולין, עקה חמצונית מוגברת וכן ריכוז מוגבר של תוצרי גליקוזילציה ((AGE) ‏ Advanced Glycation End-products). כל אחד מגורמים אלו יכול להביא לשפעול הטסיות בדרכים שונות, שלא מעוכבות ע"י אספירין אלא ע"י מעכבים אחרים (ציור 1).

הגישה הטיפולית

לנוכח זאת, נראה כי בראש וראשונה יש להשפיע על גורמי הסיכון הידועים שלגביהם אין חילוקי דעות ביחס ליעילותם למניעת מחלות כלי דם, כמו הפסקת עישון, שימוש בסטטינים, חוסמי רצפטור לאנגיוטנסין ואיזון הסוכר, ואילו את ההחלטה למתן מניעה ראשונית עם אספירין בחולה הסוכרתי צריכה להתבצע באופן אישי ולקבוצות מיוחדות.

מומלץ לקחת בחשבון את הסיכון תוך 10 שנים לפתח מחלת לב [10] , [11] , להכפיל ב–0.88 (12% הורדה של סיכון עם השימוש באספירין) ‏ [4], וכך נקבל את הסיכון האמור בחולה המשתמש באספירין. נתון זה יש להעמיד לעומת הסיכון לפתח סיבוכים דימומיים בשל מתן האספירין, ואז להחליט.

מחקרים בעתיד

יש היום שלושה מחקרים פרוספקטיביים בדרך ([12] , [13] , [14]): ‏ ASCEND‏ (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes)‏,‏ ACCEPT-D‏ (the Aspirin and Simvastatin Combination for Cardiovascular Events Prevention Trial in Diabetes),‏ ו-ASPREE‏ (Aspirin in Reducing Events in the Elderly)‏ שעשויים לשפוך אור על השאלה אם יש יתרון בשימוש באספירין לחולי סוכרת למניעה ראשונית. עד אז נמשיך להיעזר בחוש הקליני ולבחור נכון את החולים לטיפול זה.

ביבליוגרפיה

  1. Ryden L, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: the Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88–136
  2. Erkan D, et al. Aspirin for primary thrombosis prevention in the antiphospholipid syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in asymptomatic antiphospholipid antibodypositive individuals. Arthritis Rheum 2007;56:2382–2391
  3. Hansson L, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998;351:1755–1762
  4. Zanchetti A. Aspirin and Antiplatelet Drugs in the Prevention of Cardiovascular Complications of Diabetes. New York, Springer Science 2007
  5. Steering Committee of the Physicians’ Health Study Research Group. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians’ Health Study. NEJM 1989;321:129–135
  6. Sacco M, et al. Group PPP Collaborative Group. Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care 2003;26:3264–3272
  7. Ridker PM, et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. NEJM 2005;352:1293–1304

הערות שוליים

  1. ↑ American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes: 2007. Diabetes Care 2007;30:4–41
  2. ↑ Colwell JA, for the American Diabetes Association. Aspirin therapy in diabetes. Diabetes Care 2004;27:72–73
  3. ↑ Wolff T, Miller T, Ko S. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009;150:405–410
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 Antithrombotic Trialists’ Collaboration, Baigent C, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomized trials. Lancet 2009;373:1849-1860
  5. ↑ ETDRS Investigators. Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report 14. JAMA 1992;268:1929–1300
  6. ↑ Ogawa H, et al. Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes Trial Investigators. Low dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300:2134–2141
  7. ↑ Belch J, et al. Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes Study Group, Diabetes Registry Group; and Royal College of Physicians Edinburgh. The Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes (POPADAD) trial: factorial randomized placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:1840
  8. ↑ Calvin AC, et al. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events. A systematic review and meta-analysis comparing patients with and without diabetes. Diabetes Care 2009;32:2300–2306
  9. ↑ De Berardis G, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2009;339:4531:doi:10.1136/bmj.b4531
  10. ↑ Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, et al. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in type II diabetes (UKPDS 56). Clin Sci (Lond) 2001;101:671–679
  11. ↑ UKPDS Risk Engine [version 2.01 online], 2009. Available from Diabetes Trials Unit
  12. ↑ A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes
  13. ↑ Aspirin and simvastatin Combination for Cardiovascular Events Prevention Trial in Diabetes
  14. ↑ http://www.med.monash.edu.au/epidemiology/cardiores/aspree.html

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יוסף קלינמן


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, פברואר 2010, גיליון מס' 152, מדיקל מדיה