כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק אספירין למניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה - Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease
 | |
|---|---|
| אספירין למניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות | |
| תחום | קטגוריה:קרדיולוגיה |
| האיגוד המפרסם | האיגוד הקרדיולוגי בישראל |
| תאריך פרסום | אוגוסט 2010 |
| יוצר הערך | חברי הועדה |
| ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים. | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אספירין
חברי הועדה
- פרופ׳ חיים יוספי - יו"ר, המערך הקרדיולוגי, בי"ח ברזילי. ויו"ר החוג לאפידמיולוגיה ומניעה קרדיווסקולרית של האיגוד הקרדיולוגי בישראל
- פרופ׳ יעקב הנקין - המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי סורוקה
- ד"ר טלי פורטר - המערך הקרדיולגי, מרכז רפואי ע"ש רבין
מבוא
למעלה מ-40 מליון אמריקאים נוטלים אספירין למניעה ראשונית ומשנית, כמחציתם מעל גיל 65 שנה. מינון האספירין נע מ- 81-325 מ"ג ביום. עד היום לא פורסמו נתונים מדוייקים על צריכת האספירין בישראל ולא נכתב נייר עמדה מסודר בנושא.
יעילות אספירין במניעת אירועים קרדיווסקולרים במניעה ראשונית
היעילות של טיפול באספירין לצורך מניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות פרץ לתודעתנו לראשונה ב- 1989 במחקר הרופאים physician's health study[1] בו השתתפו 22,000 רופאים אשר נטלו 325 מ"ג אספירין לסירוגין (כל יומיים) למשך 5 שנים . במחקר זה נצפתה ירידה משמעותית של 44% (0.0001>OR=0.56, 0.45-0.7, P) בתחלואה ובתמותה הלבבית, ללא שינוי בהיארעות אוטם מוחי. הירידה בתחלואה ניצפתה במשתתפים מעל גיל 50. מאז פורסמו מספר מחקרים דומים באוכלוסיות נבדקים שונות ומינוני אספירין שונים. במטאנליזה שבוצעה ע" י ה-Antithrombotic Trialists Collaboration[2] של 6 מחקרים גדולים מ- 1988-2005, ואשר כלל 95,000 נחקרים, נמצאה בנוטלי האספירין ירידה יחסית של 12% בתחלואה הקרדיווסקולרית הכללית, 18% באירועים כליליים משמעותיים ו- 23% בשיעור אוטם לבבי, ללא ירידה באירועים וסקולרים מוחיים או בתמותה הקרדיווסקולרית.
במונחים אבסולוטים נמצא שאספירין לעומת פלצבו הפחית את שיעור האירועים הקרדיואסקולרים ב 0.07% שנה (0.50% לעומת 0.57%) וזאת בעיקר ע"ח ירידה של 0.05% בשנה (0.18% לעומת 0.23%, NNT סביב 2000) בהיארעות אוטם ללא תמותה .
לא נמצא גם הבדל בירידה היחסית בתחלואה כלילית בין מחקרים של מניעה ראשונית או שניונית, אם כי ההבדל בירידה האבסולוטית (0.07% לעומת 1% לשנה) הוא גדול. לא נמצא הבדל בירידה היחסית בתחלואה בין גברים ונשים. לא נמצא גם קשר לנוכחות גורמי הסיכון העיקריים לטרשת עורקים או לסיכון האבסולוטי הכללי של הנבדקים. לאור זאת, הירידה האבסולוטית בתחלואה קרדיווסקולרית נקבע על ידי הסיכון האבסולוטי ההתחלתי של הנבדק .
כדאי להדגיש שרוב מחקרי האספירין בוצעו בתקופה שעדיין לא ניתן טיפול המוני בסטטינים וחוסמי ACE . בעידן הנוכחי, בו ניתנות תרופות אילו בשיעור גבוה במסגרת מניעה ראשונית באנשים הנמצאים בסיכון גבוה לתחלואה קרדיווסקולרית, יתכן שההשפעה המיטיבה של אספירין היא פחותה.
פורסמה עבודה נוספת, The Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis[3] אשר בדקה 3350 גברים ונשים בגיל 62 בממוצע, מתן 100 מ"ג אספירין ביום למשך 8.2 לא הראה יתרון ע"פ אי מתן בהורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית.
מחיר הדימום מאספירין
במטהאנליזה הנ"ל, טיפול באספירין הגביר את שיעור הדמם המשמעותי ממערכת העיכול בסביבות 0.03% לשנה (numbers needed to harm = NNH סביב 3300) ואת שיעור הדמם המוחי בסביבות 0.01% לשנה. הטיפול באספירין מגביר את שיעורי הדמם בכל גיל, מין ודרגת סיכון קרדיווסקולרי, הסיכון מוגבר בנוכחות גיל גבוה (בסביבות פי 2 לכל עשור), מין זכר, עישון, סוכרת ויתר ל"ד.
באנאליזה של ה- US preventive task force[4] שיעורי הדמם הגסטרואינטסטינלי אף גבוהים יותר ותלויים בגיל (טבלה 1). למשל בנשים, בעוד שהסיכון לדמם בגילאים 60-70 עומד על 1.2 מקרים לכל 1000 מטופלות לשנה הרי שבגילאים 70-80 שיעור הדמם עולה ל 1.8 מקרים, ומעל גיל 80 ל 3 מקרים לכל 1000 מטופלות לשנה.
קווי הנחיות קודמים: (ראה טבלה מספר 2
במהלך השנים יצאו הארגונים השונים בעולם בהמלצות לא אחידות למתן אספירין כמניעה ראשונית באנשים אתסמיניים עם או בלי גורמי סיכון שונים, כאשר חלקם הגבילו את המלצותיהם לגילאי 55-79 שנים בנשים, ולגילאי 45-79 שנים בגברים, כדלקמן: 1) American College of Chest Physicians Evidence-Based Practice Guidelines בשנת 2008 במינון 75-100 מ"ג ביום. 2) ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID use בשנת 2008 במינון לא יותר מ- 81 מ"ג ביום. 3) US Preventive Services Task Force Recommendation Statement בשנת 2009: המלצה לטיפול במינון 75 מ"ג ביום בקרוב, בגברים בגילים 45-79 ןנשים בגילים 55-79 כאשר התועלת בהפחתת שיעורי אוטם שריר הלב גדולה מהסיכון לדמם גסטרואינטסטינלי .1 4) American Heart Association בשנת 2009 במינון 75-162 מ"ג ביום.
חולי סכרת ב- 2005 פורסם ב- Family Medicine מסמך עמדה של Nguyen וחבריו5 לגבי אספירין בחולים סכרתיים. קבוצה זו הדגישה את חשיבות קביעת הסיכון העתידי בטרם ההחלטה. חולה סכרת עם גורם סיכון אחד נוסף לפחות נימצא בסיכון גבוה ולכן זקוק לאספירין כמניעה . הסיבה לכך היא שהסכרתיים מהווים קבוצה מיוחדת הנמצאת בסיכון מוגבר פי 2-3 לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית, 68% מהם שבשכבת גיל 65 שנים ומעלה ימותו מסיבוכים קרדיווסקולרים, 16% ימותו מסיבוכי שבץ מוחי. עיקר הסיכון קשור כנראה בנטייה לקרישתיות יתר ובהיותם בעלי טסיות מגורות עם תפקוד אנדותל פגום. לאור הנ"ל , ה- AHA המליצו על מניעה ראשונית עם אספירין במינון 75-162 מ"ג לסוכרתיים עם גורם סיכון נוסף (ספור משפחתי חיובי, יל"ד, עישון, יתר שומני הדם, אלבומינוריה). מאידך, כאשר בודקים את כל המחקרים הגדולים שדנו במניעה ראשונית בסוכרתיים (PPP DM, WHS DM, TPT DM, BMD, HOT DM ,PHS DM, ETDRS,) מתברר שגם במחקרים הייעודים רק לסכרתיים, וגם בתת אוכלוסיית הסכרתיים של המחקרים בכלל האוכלוסיה, לא הראה אספירין ירידה משמעותית בתחלואה ובתמותה קרדיווסקולרית כנגד קבוצות האינבו. לאחרונה פורסמו 2 מחקרים נוספים המחזקים נתונים אילו: 1) 6Japanese Diabetes Trail שבדק 2359 סוכרתיים בני 30-85 שנה למשך 4.4 שנים בממוצע. לא היה יתרון לנטילת אספירין בהורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית . 2) 7The Prevention of Progression Arterial Disease and Diabetes Trail שבדק 1276 סוכרתיים אסימפטומטים בממוצע גיל 60 שנה למשך 7 שנים. גם כאן לא היה יתרון למתן אספירין במניעת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית . מטאנליזה של כל העבודות הנ"ל הדגימה ירידה של 9% בתמותה ובתחלואה קרדיאלית אך ירידה זו לא הגיעה לכדי מובהקות סטטיסטית. בנוסף, טיפול באספירין הוריד את שיעור השבץ המוחי ב15%, אך גם ירידה זו לא הגיעה למובהקות סטטיסטית.2 מטהאנליזה נוספת של העבודות הנ"ל הדגימה ירידות של 10% באירועים קרדיווסקולריים, 14% באוטם שריר הלב , 17% בשבץ מוחי, ו- 6% בתמותה הקרדיווסקולרית, אך גם שינויים אילו לא הגיעו לידי מובהקות סטטיסטית, למעט הירידה באוטם שריר הלב בגברים (,0.57 3( CI 0.34-0.94 ,RR למרות זאת, במסמך משותף של האיגוד האמריקאי לסוכרת, האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה וה- American
College of Cardiology הומלץ על מתן אספירין לחולי סוכרת עם גורם סיכון נוסף אחד לפחות וסיכון גלובלי מעל 10% . ניתן לחשב את הסיכון הגלובלי בחולי סוכרת באחד ממנועי החישוב הבאים: UKPDS Risk Engine: http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/index.php ARIC CHD Risk Calculator: http://www.aricnews.net/riskcalc/html/RC1.html American Diabetes Association Risk Assessment Tool,Diabetes PHD: http://www.diabetes.org/phd
ההיבט הנשי בנשים, כמו בגברים, הסיבה הראשונה לתחלואה ותמותה הינה מחלות קרדיווסקולריות. מעל גיל 40 אחת מכל 2 נשים תמות מסיבה זו . קיימת שונות אפידמיולוגית מגדרית בהתבטאות המחלה הטרשתית: לגברים סיכון מוגבר יותר למחלה לבבית, והסתמנות המחלה הינה בגיל צעיר יותר בכעשר שנים מאשר בנשים . בנשים היארעות אירוע מוחית גבוהה מאשר אוטם שריר הלב (ביחס של 1.4/1) וקטלני יותר (20%). יותר גברים עוברים באופן מוחלט אירוע מוחי, אך בגילאים 55-75 הסיכון המשוער לאירוע מוחי לשארית החיים גבוה יותר בנשים (17% נשים מול 13% גברים בהתאמה). ב2005 פורסם ב8NEJM מחקר מבוקר כפול סמיות, ^WHS, שכלל כ40,000 נשים .המשתתפות טופלו ב-100מ"ג אספירין מול פלצבו כשהתרופה ניתנה לסירוגין (יום כן, יום לא). משך המעקב הממוצע היה 10.1 שנים. במחקר נצפתה ירידה משמעותית בהיארעות אירועים מוחים , בעיקר על רקע איסכמי , במטופלות באספירין ( relative risk 0.99 0.83 ;95% CI, 0.69 to ,[^).עיקר התועלת נצפתה בנשים מעל גיל 65. טיפול באספירין לא הביא לירידה בהיארעות אוטם שריר הלב, מוות לבבי או מוות מכל סיבה . שנה לאחר מכן פורסמה ב 9JAMA מטא אנליזה שכללה 6 עבודות (3 מהן מבוקרות, לרבות ה^//\) במניעה ראשונית בנשים בגילאי 55-61.5. נמצא כי הטיפול באספירין הוריד בצורה משמעותית אירועים מוחיים איסכמיים (0.93 0R= 0.76; CI, 0.63 to) , אך לא נמצאה השפעה על היארעות תמותה או אוטם שריר הלב. לאחרונה פורסמה מטא אנליזה נוספת ב LANCET, אודות טיפול מניעתי במינון אספירין נמוך ב95000 איש בסיכון נמוך-בינוני. נמצאה ירידה כללית של 12% באירועים קרדיווסקולריים. עיקר הירידה בסיכון יוחס לירידה בהתקפי לב לא קטלניים. לא נצפתה ירידה משמעותית בשיעור אירוע מוחי או תמותה. באנליזה זו הוטל ספק במשמעות הטיפול באספירין כטיפול מניעתי ראשוני הן בגברים והן בנשים .
ביבליוגרפיה
- ↑ Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. Final report of the aspirin component of the ongoing physicians' health study. N Engl J Med. 1989;321:129-135
- ↑ Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373:1849-1860.
- ↑ Fowkes G. Aspirin for asymptomatic atherosclerosis trial. Presented at EuropeanSociety of Cardiology 2009 Congress, August 30, 2009, Barcelona, Spain
- ↑ US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med. 2009;150:396-404.