הצגת המקור של הדף "אסתמה, מחלת ריאות חסימתית כרונית ותסמונת החפיפה - אבחנה - Asthma, COPD and ACOS - diagnosis"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= אסתמה, מחלת ריאות חסימתית כרונית ותסמונת החפיפה - אבחנה
|שם לועזי= Asthma, COPD and ACOS - diagnosis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר איל רומם
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[אסתמה]] , [[מחלת ריאות חסימתית כרונית]] , [[מחלות ריאה חסימתיות]]}}
'''אסתמה''' ו[[מחלת ריאות חסימתית כרונית – Chronic obstructive pulmonary disease|מחלת ריאות חסימתית כרונית]] (COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease) הן שתי מחלות כרוניות שכיחות ביותר באוכלוסייה הכללית. שתיהן מאופיינות בשילוב של תהליכים דלקתיים רב גוניים ובחסימת דרכי האוויר. בשתי המחלות, תהליכים דלקתיים משפיעים על מערכת הנשימה החל מדרכי האוויר הקטנות וכלה בגדולות, תוך גיוס תאי ומטווחי דלקת שונים. מורכבות תהליכים אלה משפיעה על התגובה המשתנה לטיפול הניתן. חסימת האוויר היא על פי רוב התקפית והפיכה באסתמה ומאידך, ב-COPD היא מתאפיינת במהלך פרוגרסיבי ובהיעדר הפיכות מלאה. אולם, קיימת חפיפה משמעותית הן בהיבט הפתולוגי והן התפקודי בין שתי המחלות הללו, בעיקר בקרב האוכלוסייה המבוגרת שבה ניתן למצוא מאפיינים של שתי המחלות בו זמנית{{הערה|שם=הערה1|Potsma DS, Reddel HK, ten Hacken NHT, van den Berge M. Asth,a and chronic   obstructive pulmonary diseases-similarities and differences. Clin Chest Med   35(2014)143-156.}}{{הערה|שם=הערה2|Zeki AA, Schivo M, Chan A, Albertson TE, Louie S. The asthma-COPD overlap syndrome: a common clinical problem in the elderly. J Allergy 2011;2011:861926.}},

ההגדרות הקיימות של אסתמה ו-COPD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease(GOLD). Global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD.2014.}}{{הערה|שם=הערה4|Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for  Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/. Accessed   11/12/14.}}{{הערה|שם=הערה5|Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation: asthma COPD and asthma-  COPDS overlap syndrome(ACOS). Available from: http://www.goldcopd.org/asthma-copd-overlap.html.Accessed 11/12/14.}}, שימושיות אך מוגבלות בכך שאינן מתארות את הספקטרום המלא של מחלות ריאה חסימתיות שבהן נתקל הרופא המטפל בפרקטיקה הקלינית. יתרה מכך, הגדרת אסתמה ו-COPD כשתי ישויות נפרדות מותירה נתח נכבד מאוכלוסיית החולים מחוץ להגדרות הקיימות. מצב זה מקשה הן על הטיפול ברמה הפרטנית והן על המחקר הרפואי באוכלוסייה חשובה זו המהווה אחוז לא מבוטל מקרב המטופלים של רופא המשפחה ורופא הריאות כאחד.

בניגוד לאי הוודאות בנוגע לאבחון, קיימת אחידות דעים בקרב החוקרים, לפיה מטופלים המציגים תסמינים משולבים של אסתמה ו-COPD סובלים מיותר התלקחויות, קצב הידרדרות מהיר יותר בתפקוד הנשימתי, איכות חיים ירודה יותר, תמותה מוגברת וצריכת שירותי בריאות גבוהה יותר בהשוואה למטופלים עם אסתמה או COPD בלבד{{הערה|שם=הערה6|Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its    features and how important is it? Thorax 2009;64:728-35.}}{{הערה|שם=הערה7|Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, et al. Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life. J Asthma 2011;48:279-85.}}{{הערה|שם=הערה8|Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, et al. High hospital burden in overlap syndrome of asthma and COPD. Clin Respir J 2013;7:342-6.}},

שכיחות תופעה זו של אבחנה חופפת היא תלוית גיל ומין. בעוד בקרב בני 50 ומטה השכיחות פחות מ-10%, בקרב נשים בנות 80 ומעלה היא מגיעה ליותר מ-50%{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Marsh SE, Travers J, Weatherall M, et al. Proportional classifications of COPD phenotypes. Thorax 2008;63:761-7.}}{{הערה|שם=הערה10|Weatherall M, Travers J, Shirtcliffe PM, et al. Distinct clinical phenotypes of airways disease defined by cluster analysis. Eur Respir J 2009;34:812-8.}}, תופעה זו של תהליכים פתולוגיים וקליניים חופפים בין אסתמה ל-COPD זכתה לתיאורים גרפיים רבים (תמונה מס' 1).

[[קובץ:AsthmaCOPD1.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease]]

==הגדרות==

לצורך ביצוע אבחנה מבדלת בין אסתמה, COPD ותסמונת החפיפה (ACOS, Asthma-COPD Overlap Syndrome), ראשית יש להכיר את ההגדרות המקובלות של המחלות, כפי שהוצגו בדו"ח משנת 2014 של ה-GINA{{כ}} (Global Initiative for Asthma):

'''אסתמה''' - אסתמה היא מחלה הטרוגנית המאופיינת על פי רוב בתהליך דלקתי כרוני. היא מוגדרת על סמך קיום תסמינים נשימתיים הכוללים צפצופים (Wheeze), קוצר נשימה, לחץ בחזה (Chest tightness) ושיעול, המשתנים לאורך הזמן בעוצמתם ומלווים בהגבלה נשימתית חסימתית משתנה.

'''COPD''' {{כ}}- מחלת הריאות החסימתית הכרונית היא מחלה שכיחה הניתנת למניעה וטיפול ומאופיינת בהפרעה חסימתית מתמשכת. הפרעה חסימתית זו היא בדרך כלל פרוגרסיבית וקשורה לתגובתיות דלקתית כרונית מוגברת של דרכי האוויר והריאות לחלקיקים או לגזים מזיקים. התלקחויות ותחלואה נלווית תורמות לחומרת המחלה בחולה הפרטני.

'''ACOS''' {{כ}}- תסמונת החפיפה מתאפיינת בהפרעה חסימתית מתמשכת בצירוף משלב תסמינים המיוחסים על פי רוב לאסתמה ומספר תסמינים המיוחסים על פי רוב ל-COPD.

==מאפיינים שכיחים==

אסתמה באופן מסורתי מתוארת כמחלה [[אלרגיה|אלרגית]] המתפתחת בגיל הילדות ומאופיינת בהפרעה נשימתית חסימתית הפיכה. בניגוד אליה, COPD מיוחסת על פי רוב ל[[עישון]], מתפתחת בגיל מבוגר ומאופיינת בהיעדר הפיכות מלאה של המרכיב החסימתי.

[[קובץ:AsthmaCOPD2.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|טבלה 1. מאפיינים שכיחים של אסתמה, COPD ותסמונת החפיפה]]

==הגישה הסיסטמטית לאבחון מטופל עם תסמינים נשימתיים==
===שלב 1: אבחנת מחלת ריאות כרונית===

'''אנמנזה''': הממצאים הבאים צריכים לעורר חשד לקיום מחלת ראות כרונית:
*שיעול ממושך, ליחה כרונית, קוצר נשימה, "צפצופים", זיהומים חוזרים בדרכי הנשימה
*דיווח קודם על אבחנת רופא של אסתמה או COPD
*טיפול בעבר במשאפים
*עישון
*חשיפה לגורמים סביבתיים/ תעסוקתיים מזיקים

'''בדיקה גופנית''':
*יכולה להיות תקינה
*עדות לכליאת אוויר (Hyperinflation) ומאפיינים אחרים של מחלת ריאות כרונית/אי ספיקה נשימתית
*ממצאים חריגים בהאזנה לריאות (פקעים, צפצופים)

'''הדמיה''':
*יכולה להיות תקינה
*ממצאים חריגים בצילום חזה או ב[[CT|טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT, Computed Tomography) הכוללים בין היתר: כליאת אוויר, עיבוי דרכי האוויר, חדירות יתר של הרקמה, נוכחות בולות (Bullae)
*לעיתים נחשפים ממצאים המכוונים לאבחנה מבדלת כגון ברונכיאקטזיות (Bronchiectasis), זיהומים ריאתיים ([[שחפת]]), מחלות ריאה אינטרסטיציאליות או [[אי ספיקת לב]].

===שלב 2: האבחנה הסינדרומטית של אסתמה, COPD ותסמונת החפיפה במטופל הבוגר===

לאור ריבוי המאפיינים החופפים בין אסתמה ל-COPD, מומלץ להתמקד במאפיינים המאפשרים הבחנה טובה ביותר בין שתי המחלות הללו (ראו טבלה מס' 2).

'''בניית רשימת מאפיינים התומכים באסתמה או ב-COPD''' - מתוך אנמנזה מדוקדקת הכוללת את גיל הנבדק, תסמינים (עיתוי הופעה, מהלך, שונות, עונתיות, משך), היסטוריה רפואית, חשיפה לגורמי סיכון כולל עישון, אבחנות קודמות, טיפולים בעבר והתגובה להם, ניתן לבנות את הפרופיל האבחנתי התומך בקיום אסתמה או COPD. טבלה מס' 2 יכולה לשמש ככלי עזר בהשגת מטרה זו.

'''השוואת מספר המאפיינים התומכים באסתמה או ב-COPD''' - לאחר סימון המאפיינים הרלוונטיים למטופל הספציפי, ניתן להעריך ביתר דיוק את ההסתברות לקיום מחלה ספציפית. תשובה חיובית על שלושה או יותר מהמאפיינים הרשומים לאסתמה או COPD, בהיעדר אבחנה חליפית, מהווה גורם תומך בקביעת אבחנה נכונה. עם זאת, כפי שקורה לעיתים תכופות ברפואה, אין בהיעדר ממצאים בכדי לשלול אבחנה ומאידך גיסא, ממצאים חיוביים יכולים להוביל לאבחנה שגויה. למשל, העדר תסמינים אלרגיים באסתמה לא אלרגית (Non-eosinophilic asthma/ Neutrophilic asthma) או קיומם של מאפיינים אטופיים במטופל שעתיד לפתח COPD בהמשך חייו. בהינתן מספר דומה של מאפייני אסתמה ומאפייני COPD אצל הנבדק, יש לשקול קיומה של תסמונת החפיפה.

[[קובץ:AsthmaCOPD3.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|טבלה 2. מאפיינים התומכים בקיום אסתמה או COPD]]
*'''בחינת מידת הוודאות שבאבחנה''' - בהיעדר מאפיינים פתוגנומוניים, על הקלינאי לבצע הערכה מודעת ומושכלת של הנתונים המוצגים בפניו בבואו לקבוע את הטיפול האפשרי. כאשר קיים ספק לגבי האבחנה יש לזכור כ העדר טיפול הולם יוביל לנזק פוטנציאלי גדול יותר למטופל. למשל, אבחון שגוי של COPD במטופל עם אסתמה תוך מתן טיפול במרחיב סמפונות ארוך טווח (LABA, Long-Acting Beta-Agonists) ללא מתן [[קורטיקוסטרואידים]] (Corticosteroids) בשאיפה במקביל.

===שלב 3: תפקודי ריאה (Spirometry)===

בדיקת תפקודי ריאה חיונית בהערכת המטופל עם חשד למחלת ריאות כרונית. על מנת למנוע עיכוב באבחון וטיפול שגוי, יש לבצעה בשלב מוקדם של הערכת המטופל. עדות לתבנית חסימתית בתפקודי הריאה (יחס FEV1/FVC<0.7) יכולה לאשש חשד קליני של מחלה ריאתית חסימתית אך העדרה אינו שולל אסתמה, בהיותה מחלה התקפית. יתרה מכך, מומלץ לבצע תפקודי ריאה לפני ואחרי מתן טיפול במרחיבי סימפונות על מנת להעריך את תגובתיות דרכי האוויר כמדד נוסף בניסיון להבדיל בין אסתמה, COPD ותסמונת החפיפה. אף כי מקובל להניח כי בקרב אלה הסובלים מאסתמה תימדד תגובתיות מוגברת (עליית ערך FEV1 ב-200 מיליליטר וב-12% לאחר טיפול במרחיבי סימפונות) ומאידך, בקרב חולי COPD תימצא הפרעה חסימתית קבועה, מחקרים רבים מעידים על תגובתיות יתר בקרב אחוז ניכר מחולי ה-COPD ובמקביל יימצאו חולי אסתמה אשר בערבות השנים יפתחו הפרעה חסימתית קבועה{{הערה|שם=הערה11|Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CI, et al. Risk factors associated with the presence of irreversible airflow limitation and reduced transfer coefficient in patients with asthma after 26 years of followup. Thorax 2003;58(4):322-7.}}{{הערה|שם=הערה12|Tashkin DP, Celli B, Decarmer M, et al. Bronchodilator responsiveness in patients with COPD. Eur Respir J 2008;31(4):742-50.}},

טיפול ממושך במרחיבי סימפנות ו/או משאפים נוגדי דלקת סטרואידליים עלול למסך שינויים חסימתיים וליצור תוצאות כזב שליליות לגבי תגובתיות דרכי האוויר בבדיקת תפקודי הריאה. לאור כל זאת, אף כי בדיקת תפקודי ריאה היא תנאי הכרחי לאישוש חשד למחלת ריאות חסימתית, תמיד יש לבחון את תוצאות הבדיקה בהקשר הקליני של המטופל ובמקרים שבהם קיים ספק, יש לחזור על הבדיקה בתנאים אופטימליים ולעיתים אף להתקדם לביצוע בדיקות תגר (מטכולין, מאמץ).

==טיפול ראשוני==

לאחר השלמת הערכת המטופל על פי שלבים 1–3, על הרופא המטפל להמליץ על התחלת טיפול ראשוני. קווים מנחים לטיפול זה הינם:
*כאשר האבחנה המבדלת תומכת בקיום אסתמה או תסמונת החפיפה או שקיימת אי ודאות משמעותית לגבי אבחנה של COPD, מידת הזהירות דורשת כי הטיפול יינתן כבאסטמה. גישה זו מכירה במרכזיות הערך הטיפולי של משאפים סטרואידליים (ICS, Inhaled CorticoSteroids) במניעת תחלואה ואף תמותה בקרב חולי אסתמה לא מאוזנת
*ניתן לשלב גם טיפול במרחיב סימפונות ארוך טווח אולם אין לתת ללא מתן משאפים סטרואידליים מקביל
*אם האבחנה המבדלת תומכת בקיום COPD, יש להתחיל טיפול סימפטומטי במרחיבי סימפונות או במשאפים משולבים (כאשר המחלה קשה עם התלקחויות חוזרות) אך אין מקום למתן משאפים סטרואידליים בלבד
*בכל מקרה של מחלת ריאות חסימתית כרונית, יש לבחון ולדון עם המטופל על הרגלי עישון, סטטוס חיסוני ([[חיסון]] שנתי נגד [[שפעת]] ו[[חיסון נגד חיידק הפנוימוקוק]]), תחלואה נלווית ואופציה להשתתפות בשיקום ריאות. כל זאת בהתאם למאפיינים האישיים של כל מטופל ומטופל

==בדיקות עזר נוספות==
במרבית המטופלים ניתן לתת טיפול ראשוני הולם לאסתמה או ל-COPD במסגרת הרפואה הראשונית. בהיעדר תגובה טיפולית מספקת או בחשד לתסמונת החפיפה, יש מקום להפנות את המטופל להערכת רופא מומחה ולביצוע הליכים אבחוניים נוספים (טבלה מס' 3).

[[קובץ:AsthmaCOPD4.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|טבלה 3. בדיקות עזר]]

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
* [http://www.medic-digital.com/respiratory-digital/#page-2 אבחנה מבדלת בין אסטמה,COPD  ומה שביניהם]

{{ייחוס|ד"ר איל רומם - המכון למחלות ריאה, המרכז הרפואי שערי צדק}}

<center>'''פורסם ב- Respiratory digital, פברואר 2015, מבית Medic'''</center>

[[קטגוריה: אלרגיה ואימונולוגיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פולמונולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]