בדיקת מי שפיר - Amniocentesis

אבחון טרום-לידתי נעשה בדרך-כלל בבדיקת נוזל מי השפיר (אמניוצנטזיס). פעולה זו מבוצעת בשבוע 20-16 בדיקה זו מבוצעת לשם אבחון מחלות גנטיות (בעיקר הפרעות כרומוזומליות או מולקולריות) בעובר. ברוב המקרים .הבדיקה נעשית לגילוי בעיות כרומוזומליות, אך קיימות גם מחלות אחרות הניתנות לזיהוי במי השפיר בשיטות גנטיקה מולקולרית או בשיטות אנזימטיות/ביוכימיות וכד'. הבדיקות האחרות שניתן לבצע היום במספר הולך וגובר של מצבים אינן נעשות בשגרה אלא רק במקרים שהזוג נושא גנים פגועים שכבר זוהו בדמם ושעלולים לעבור לעובר ולגרום אצלו למחלה. כלומר בזוג שנמצא בסכון גבוה ללדת ילד עם מחלה גנטית ספציפית שניתנת לבדיקה בשיטה מיוחדת במי השפיר, גם אם היא לא כלולה בבדיקות השגרה, היא מוספת.

אינדיקציות רפואיות לדיקור מי שפיר

אמניוצנטזיס (בדיקת מי השפיר) מומלצת במקרים הבאים:

(1) כשידוע שלהורים יש הפרעות כרומוזומליות;

(2) כאשר גיל האם יותר מ-35 שנה;

(3) כאשר יש ילד קודם עם טריזומיה במשפחה;

(4) כאשר כבר יש במשפחה ילד חולה במנינגומאלוצלה או באנאצפלוצלה; במקרה זה הדבר נעשה לצורך בדיקת alpha-fetoprotein (ולא לצורך בדיקה כרומוזומלית);

(5) בחשד למחלה מטבולית;

(6) נמצא קשר בין רמות נמוכות של חלבון עוברי, רמות מוגברות של HCG ורמות נמוכות של אסתריול בדם האם - לבין סיכוי מוגבר למומים כרומוזומליים בעובר; בעזרת טבלאות המתחשבות ברמת החלבון וגיל האם ניתן לחשב את הסיכון. כיום מומלץ לבצע דיקור מי שפיר כשהסיכון הוא מעל 1:386.

(7) לפי ממצאים מיוחדים באולטרה סאונד ולאחר ייעוץ גנטי מקצועי.

כיצד מבוצע דיקור השק לקבלת דגימת מי שפיר?

בתחילת הפעולה הרופא צופה בעובר, בשליה ובמי השפיר בעזרת מכשיר האולטראסאונד. לאחר מכן הוא מחטא את הבטן ביסודיות (למנוע זהום). בזמן הדיקור מוחדרת דרך דופן הבטן מחט דקה אל המים העוטפים וסביב העובר. החדרת המחט מונחית באמצעות האולטראסאונד, ומכוונת למקום בו יש ריבוי מים באזור רגלי העובר. לכן לא ניתן בצורה זו לגרום לנזק לעובר. דרך המחט נשאבת ל-2 בקבוקונים כמות נוזל (בד"כ כ-20 סמ"ק) שאינה מסכנת את העובר והיא מתחדשת תוך מס' שעות.

מה נעשה בבדיקה השגרתית של נוזל מי השפיר במעבדה ?

בנוזל מצויים תאים שנשרו מעור העובר ואותם מגדלים במעבדה במספר צלוחיות בתנאים מיוחדים באינקובטורים. מכל תא צומחת מושבה ובה התאים מתחלקים. בד"כ יש מספיק מושבות כעבור כ-10 ימים. אז נעשה עיבוד של המשטחים שמטרתו "לנפח" את התאים הנמצאים בשלב "חלוקת תא" ובהמשך "לפוצץ" אותם בכדי שהכרומוזומים יחשפו וניתן יהיה לראותם. בשלב חלוקת התא (ורק בשלב זה) החומר הגנטי שמצוי במבנים המכונים כרומוזומים, ניתן לצפייה תחת המיקרוסקופ. עובדי המעבדה מסתכלים במיקרוסקופ על הכרומוזומים של תא מסויים מוודאים שמספר ומבנה הגופים הגנטיים האלה תקין. ניתן גם לצלם אותם ולבדוק את הצילומים. כמובן שיש צורך להסתכל על מספר רב של תאים ממספר צלוחיות (מס' "מקורות") בטרם נמסרת תשובה. ההפרעה הכרומוזומלית השכיחה ביותר הינה תסמונת דאון, אך כמוכן שכל שינוי, במספר או במבנה הכרומוזומים האחרים גם כן, עלול לגרום לבעיות קשות.

• בנוזל נמדדת רמת החלבון העוברי. רמה מוגברת עלולה להעיד על מום בעובר. המומים הקשורים בחלבון עוברי גבוה בבדיקת סקר ביוכימי בשליש שני וחלבון עוברי גבוה הינם בעיקר ליקוי בסגירות עמוד השדרה (NTD), מומים במח, בכליות, בסגירת דופן הבטן, ונדיר יותר גם ליקויים בשלמות העור (מחלות עור וכד'). במקרים בהם רמת החלבון העוברי במי השפיר גבוהה, נשלח הנוזל לבדיקות נוספות (אצטיל כולין אסטרז) וגם נערך יעוץ גנטי לשקול צורך בבדיקות נוספות (אולטראסאונד וכד').

מהן מגבלות בדיקת הכרומוזומים בנוזל מי שפיר?•

• הבדיקה לא יכולה לאתר שינויים קטנים בתוך הכרומוזומים (חסרים או הכפלות) הגורמים לפיגור שכלי – אלו יכולים היום להיבדק בבדיקת הצ'יפ הגנטי.

• הבדיקה לא מאתרת מצבים של מוזאיקה קטנה, דהיינו , שלוב תאים תקינים ביחד עם תאים לא תקינים בעובר. והבעיה תתבטא בפיגור שכלי רק אחרי הלידה.

• הבדיקה לא מזהה מוטציות נקודתיות בגן בודד.

• כמובן שישנן גם סיבות לא גנטיות לפיגור שכלי או מומים וגם אלו לא נבדקים בנוזל מי השפיר. הסיכוי למומים או פיגור שכלי גם אם תוצאת הכרומוזומים תקינה הינו 2% - 3%.

• אם האישה מבקשת לא לדעת את מין העובר: יש מקרים נדירים שהכרומוזומים מעידים על מין מסוים ובאולטרה-סאונד (מבחינה חיצונית) המין הפוך. מצב זה, שהוא נדיר, לא יכול להתגלות במקרה כזה.

מועד דיקור מי השפיר.

דיקור מי השפיר מתבצע בד"כ בשבועות 20-16 להריון, ובכך מתאפשרת קבלת תשובה עד שבוע 23. לעתים מופיעות התוויות לדיקור מי שפיר בשלב מאוחר יותר של ההיריון – ניתן לבצע את הדיקור גם בשבועות מתקדמים של ההיריון ואפילו בשליש השלישי, זאת במידה וקיימת סיבה רפואית מוצדקת.

לדיקור בשלבים מאוחרים של ההיריון (אחרי שבוע 25) יש מספר מגבלות:

1. כשנדרשת בדיקת מי שפיר בין השבועות 25-30 מעדיפים לדחות את הדיקור לאחרי שבוע 30 - זאת בכדי לעבור את הגיל שבו בעקבות הדיקור יולד פג מאד קטן שעלול לפתח סיבוכים קשים עם סיכון גבוה לנכות קשה.

2. העובר יכול להיולד בעקבות הדיקור עוד לפני קבלת התשובה המלאה (הסיכון לרוב הינו סביב 1:100). בשבועות מתקדמים יש לשקול בדיקה מהירה של הכרומוזומים הבעייתיים יותר - באמצעות טכניקת FISH או QFPCR המאפשרים לשלול שינויים מספריים של הכרומוזומים העיקריים (תסמונת דאון, ושינויים בכרומוזומים 18,13,X,ו-Y). בדיקה זו היא בתשלום.

3. בדיקת מי שפיר בשלבים מתקדמים של ההיריון נועדה לבדוק בעיות כרומוזומליות רציניות שמשמעותן פיגור שכלי בודאות גדולה. לעיתים, הבדיקה עלולה לאתר שינויים כרומוזומלים שמשמעותן מבחינת הביטוי הקליני קל יחסית (שינויים בכרומוזומי X או Y, מרקר כרומוזום, טרנסלוקציה מאוזנת ועוד) או סטטיסטית בלבד (הממצא מעיד על תוספת סיכון של כ-5% אחוזים נוספים לפיגור שכלי). מצבים אלו אינם מאפשרים בדרך כלל אישור הפסקת הריון על ידי ועדות הפסקות הריון בשלב מתקדם של ההיריון.

זמן עד קבלת תשובה בבדיקת מי שפיר סטנדרטית

בד"כ תשובה ראשונית ניתן לקבל תוך 21-14 יום. תשובה סופית תוך 28-14 ימים. תשובה של רמת החלבון העוברי במי השפיר ניתן לקבל תוך כשבוע.

מה עושים במקרים בהם נדרשת תשובה דחופה?

ישנם מספר אמצעים לאפשר קבלת תשובה בזמן קצר ויש לדון עם היועץ הגנטי במידה וזה נדרש.

• ניתן להעזר בבדיקת FISH הבדיקה מאפשרת לאתר ליקוי במספר כרומוסומים אותם מדגימים ע"י "סמן" פלורסצנטי סגולי לכרומוזום אותו בודקים. לכן הבדיקה מוגבלת במידה מסוימת מבחינת היקף המידע. מאידך אם קיים חשד לבעיה ספציפית (למשל לתסמונת דאון שבה יש כרומוזום מס' 21 נוסף), ניתן לתת תשובה אמינה ומהירה.

כיוון שרוב הבעיות הכרומוזומליות כוללות בעיה בכרומוזומים 21, 13, 18, X ו-Y אזי שימוש ב-5 סמנים פלורסצנטים לכרומוזומים אלה ובצבעים שונים (לכל כרומוזום צבע שונה) יאפשר מתן תשובה אמינה לגבי ליקויים מספריים בכרומוזומים אלו.

בדיקה זו הינה יקרה ובד"כ לא ממומנת ע"י קופות החולים. כאמור, בכל מקרה יש להמתין לתשובת בדיקת הכרומוזומים הסטנדרטית (שבועיים) בכדי לוודא סופית שאין שינויים במספר או במבנה הכרומוזומים האחרים.

• ניתן לבצע בדיקת סיסי שלייה גם בשבועות מתקדמים, בעיקר במידה והשליה קדמית.

• ניתן לבצע בדיקת דם מהעובר (דיקור חבל טבור] - קורדוצנטזיס).

בדיקות נוספות שאפשר לבצע בנוזל מי השפיר

פרט לבדיקת מי השפיר לכרומוזומים ולחלבון עוברי ניתן לבצע במי השפיר בדיקות נוספות למצבים מוגדרים רבים אחרים. בדיקות אלו מתבצעות בד"כ כשישנה סיבה מיוחדת ולאחר ייעוץ גנטי. מדובר במקרים בהם יש סיכון גבוה למחלה גנטית מסוימת אותה רוצים לבדוק וקיימת בדיקה אמינה במי השפיר שתאפשר לאשר או לשלול את המחלה.

עם התקדמות הידע בנושא בגנום של האדם מספר הבדיקות הגנטיות המיוחדות יגדל בעקבות זיהוי יותר זוגות עם "נטייה" גנטית למחלות קשות ושניתן בהמשך לבדוק אותן במי שפיר. כיום רוב הנבדקים למחלות מיוחדות הינם זוגות להם היה כבר ילד עם מחלה גנטית, או שבבדיקות הסקר נמצא ממצא המכוון למחלה גנטית או זיהומית הניתנת לבדיקה במי שפיר. דוגמאות לבדיקות כאלו:

סיכונים הקשורים בדיקור מי שפיר.

כאמור קודם הסיכון לפגיעה בעובר במהלך הדיקור הוא אפסי. אולם דיקור מי שפיר מלווה בסיכון של כ 1 מתוך 300 עד 1 מתוך 1000 מקרים להפלה. ההפלה נגרמת לרוב עקב צירים מוקדמים, ירידת מים, דימום, או זהום מי השפיר. הסיכון להפלה שקשור במי שפיר הוא רק בתקופה של יומיים אחרי הפעולה. הסיכונים לחיי האשה הינם מאוד קטנים (1 מתוך 30,000 בדיקות) וקשורים בעיקר בזהום של שק מי השפיר.

חשיבות קבלת יעוץ גנטי לפני הדיקור

חשוב לפנות לייעוץ גנטי לפני הדיקור בכל מקרה של החלטה לבצע דיקור מי שפיר המבוססת על סיבה רפואית. יעוץ זה נועד לודא שכל הסיכונים הובנו (הסיכונים בדיקור לעומת הסיכוי למצוא ליקויים גנטיים בבדיקה), ושאין בדיקות מיוחדות (בנוזל מי השפיר או בדיקות דם, אולטראסאונד וכד') שיש להוסיף לבדיקה השגרתית. בדיקות מיוחדות יוספו במידה ויש סיבה רפואית לפי הנתונים הקליניים או ההיסטוריה המשפחתית או הבדיקות שבוצעו לאשה (או לבן זוגה). לפי היעוץ גם ייקבע באם הבדיקה ממומנת ע"י קופת החולים או משרד הבריאות.

מקורות נוספים:

למידע המיועד לציבור הרחב: אנציקלופדיה גנטית לייעוץ גנטי, מחלות גנטיות ובדיקות גנטיות בשפה העברית ובצורה המתאימה גם למידע עבור המשפחות: על הבדיקה: [1] מדוע היא לא מומלצת בכל מקרה: [2] ועל הממצאים בה: [3]

ספרות:

Buyse ML. Birth Defects Encyclopedia. Center of Birth Defects Information Services, Inc.

Emery AE, Rimoin DL. Principles and Practice of Medical Genetics. Churchill Livingstone,

Harper PS. Practical Genetic Counseling.. Butterworth-Heinemann Ltd.

Jones KL. Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation. W.B. Saunders Comp. Philadelphia.

--מוטי שוחט 16:21, 2 בנובמבר 2010 (IST)