כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "ביטויים עוריים של מחלות כליה - Dermatologic manifestations of renal disease"
| שורה 14: | שורה 14: | ||
}} | }} | ||
| − | הטיפולים הרפואיים במחלות כליה כרוניות ו[[אי ספיקת כליות]] | + | הטיפולים הרפואיים במחלות כליה כרוניות ו[[אי ספיקת כליות סופנית]] (ESRD - End-stage renal disease) שיפרו את האיכות והתוחלת של חיי המטופלים. טיפוליים חלופיים לכליה (RRT - Renal replacement therapy), האריכו את תוחלת החיים הממוצעת של חולים אלו, אך לא ביטלו את כל הסיבוכים הנלווים למחלת כליה כרונית, אם כי הפחיתו אותם. |
| − | + | במהלך העשור האחרון גדל מספר האנשים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית בכ-20-30,000 איש לשנה. קרוב לחצי מיליון אמריקאים חיים כיום הודות לטיפולים השונים המחליפים את פעילות הכליה. הפגיעה הרב מערכתית בחולים אלו כוללת, בין היתר, את העור. | |
| + | בדיקות העור של חולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית הראו של-50-100% מהחולים יש ביטוי עורי אחד לפחות. היארעות גבוהה של מחלות עוריות היא צפויה, לנוכח העובדה שאי ספיקת כליות כרונית ומצבים הקשורים לטיפוליים חלופיים לכליה מלווים בפגיעות עוריות. ייתכן כי שינויים עוריים אלו קשורים למצב ה[[אורמי]]. נוסף על כך, לחלק מהחולים עם אי ספיקת כליות סופנית יש מחלה כלייתית ראשונית עם ביטויים עוריים. | ||
| + | |||
| + | ==מחלת כליות כרונית - אפידמיולוגיה ואטיולוגיה== | ||
| + | |||
| + | הימצאות מחלות כליה כרוניות בילדים היא כ-18 מקרים למיליון איש. הפרוגנוזה לפעוטות, לילדים ולמתבגרים עם אי ספיקת כליות כרונית השתפרה באופן דרמטי בארבעת העשורים האחרונים, בזכות השיפור בטיפול הרפואי, טכניקות ה[[דיאליזה]] ו[[השתלות כליה]] בקבוצת אוכלוסייה זו. את הסיבות הגורמות לאי ספיקת כליות בילדים ניתן לחלק לפי גיל (טבלה 1) {{הערה|שם=הערה1| Warady BA, Alexander SR, Watkins S, et al. Optimal care of the pediatric end-stage renal disease patient on dialysis. Am J Kidney Dis 1999;33:567-583}}. | ||
[[קובץ: Renalkids1.JPG |500px|center|]] | [[קובץ: Renalkids1.JPG |500px|center|]] | ||
| + | ==הביטויים העוריים הקשורים באי ספיקת כליות סופנית== | ||
| − | + | בחולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית ניתן למצוא הפרעות עוריות רבות, חלקן קשורות לתסמונת האורמית וחלקן קשורות למחלה הבסיסית שגרמה לאי ספיקת הכליות הסופנית. | |
הביטויים העוריים של מחלות כליה נחלקים לשלוש קטגוריות מרכזיות: | הביטויים העוריים של מחלות כליה נחלקים לשלוש קטגוריות מרכזיות: | ||
| − | # ביטויים עוריים הקשורים | + | # ביטויים עוריים הקשורים לאי ספיקת הכליות הסופנית |
| − | # ביטויים עוריים הקשורים | + | # ביטויים עוריים הקשורים לאורמיה |
| − | # ביטויים עוריים הקשורים | + | # ביטויים עוריים הקשורים להשתלת כליה |
| − | + | ||
| + | ===הפרעות הקשורות לאי ספיקת הכליות הסופנית=== | ||
| + | |||
| + | ===='''[[גרד]]'''==== | ||
| − | + | גרד הוא ביטוי שכיח של מחלות כליה, שפגיעתו מגיעה ל-50% מהחולים עם אי ספיקת כליות כרונית ול-90% ממטופלי הדיאליזה{{הערה|שם=הערה|Duque MI, Thevarajah S, Chan YH, et al. Uremic pruritus is associated with higher kt/V and serum calcium concentration. Clin Nephrol 2006;66(3):184-1912}}. אורמיה היא הסיבה המטבולית השכיחה ביותר לגרד. המנגנון המדויק אינו ברור, וייתכן כי קשור ל[[פעילות יתר של יותרת התריס]] (היפרפאראתירואידיזם) שניוני המוביל לשגשוג של של תאי פיטום, לעלייה ברמות ההיסטמין, לירידה בסילוק פקטורים הגורמים לגרד (מנגנון המוכר בשם Middle molecule theory) ול[[יובש]] העור. | |
| − | |||
| − | + | ===='''יובש העור'''==== | |
| − | ''' | ||
| − | + | יובש הוא תסמין משמעותי, שהשפעתו על מטופלי הדיאליזה מגיעה ל-90% מהחולים. ייתכן שהוא קשור לגורמים שונים כגון: | |
* הפרשה של תרכובות המכילות חנקן לשטח פני העור וירידה בתכולת המים של האפידרמיס. במקביל קיימת ירידה בפעילות בלוטות החלב המחמירה את היובש ובעקבות כך את הגרד. | * הפרשה של תרכובות המכילות חנקן לשטח פני העור וירידה בתכולת המים של האפידרמיס. במקביל קיימת ירידה בפעילות בלוטות החלב המחמירה את היובש ובעקבות כך את הגרד. | ||
* שינויים במטבוליזם של הורמונים אנדרוגניים מחמירים את יובש העור, וגורמים לנשירת שיער הערווה ובית השחי לאחר הבגרות המינית. | * שינויים במטבוליזם של הורמונים אנדרוגניים מחמירים את יובש העור, וגורמים לנשירת שיער הערווה ובית השחי לאחר הבגרות המינית. | ||
* ייתכן שליתר [[ויטמין A]] יש תפקיד בשינויים העוריים הנצפים בחולים אלו, מכיוון שזו בעיה שכיחה בקרב חולי דיאליזה, אך כמות הוויטמין A בשכבת האפידרמיס אינה שונה בקרב חולי הדיאליזה הסובלים מיובש ובקרב חולי הדיאליזה אשר אינם סובלים מיובש. | * ייתכן שליתר [[ויטמין A]] יש תפקיד בשינויים העוריים הנצפים בחולים אלו, מכיוון שזו בעיה שכיחה בקרב חולי דיאליזה, אך כמות הוויטמין A בשכבת האפידרמיס אינה שונה בקרב חולי הדיאליזה הסובלים מיובש ובקרב חולי הדיאליזה אשר אינם סובלים מיובש. | ||
| − | '''שינויים בצבע העור''' | + | ===='''שינויים בצבע העור'''==== |
| + | |||
| + | שינוי שחל בשל עלייה בהורמון מגרה מלנוציטים (Melanocyte stimulating hormone) המתרחשת באי ספיקת כליות כרונית מכיוון שהכליה היא האתר העיקרי למטבוליזם של הורמון זה. צבע העור בחולי אי ספיקת כליות יכול להיות חיוור בשל [[אנמיה]] עד [[היפרפיגמנטציה]] מעלייה בפעילות המלנוציטים. | ||
| − | ביטויים עוריים של מחלות הקשורות להתפתחות אי ספיקת כליות סופנית | + | ===ביטויים עוריים של מחלות הקשורות להתפתחות אי ספיקת כליות סופנית=== |
| + | הביטויים העוריים של מחלות הקשורות להתפתחות אי ספיקת כליות סופנית מפורטים בטבלה 2. | ||
[[קובץ: Renalkids2.JPG |500px|center|]] | [[קובץ: Renalkids2.JPG |500px|center|]] | ||
| + | ====[[ארגמנת על-שם שונליין-הנוך]] ([[Henoch-Schönlein purpura]]{{כ}} - HSP)==== | ||
| + | |||
| + | [[ארגמנת על-שם שונליין-הנוך]] ([[Henoch-Schönlein purpura]]{{כ}} - HSP) היא [[דלקת כלי דם]] (וסקוליטיס) שכיחה ביותר בילדים. 90% מהמקרים הם באוכלוסיית הילדים, לרוב בגילים 3-15 שנים. בשונה מרוב מקרי דלקת כלי הדם, ארגמנת על-שם שונליין-הנוך לרוב חולפת לבדה. | ||
| + | |||
| + | המחלה מאופיינת בטטרדה של ביטויים קליניים הכוללים: | ||
| + | #'''[[ארגמנת בת מישוש]]''' ([[Palpable purpura]]) | ||
| + | #[[דלקת מפרקים]] / [[כאבי מפרקים]] (ארתרלגיה) | ||
| + | #[[כאבי בטן]] | ||
| + | #מחלה כלייתית. | ||
| + | |||
| + | =====מעורבות עורית===== | ||
| − | + | הארגמנת מופיעה בכל החולים, אך ברבע מהמקרים היא אינה התסמין הראשון. ה[[פריחה]] לרוב מתחילה כפריחה אדמומית, כתמית (מקולרית) או חרלתית (Urticarial). הנגעים הללו יכולים בהמשך להתאסף לכדי [[אכימוזות]], [[פטכיות]] או ארגמנות בנות מישוש. | |
| − | + | הפריחה מופיעה לרוב כקבוצות סימטריות באזורים הנתונים ללחץ או להשפעות כוח הכבידה, כגון הגפיים התחתונות. בילדים העכוז לרוב מעורב ובתינוקות לא ניידים נצפית, נוסף על כך, מעורבות של הפנים, הגוף והגפיים התחתונות. [[בצקת]] תת-עורית מקומית היא גם ביטוי שכיח בגפיים וסביב העיניים. | |
| − | + | =====מעורבות כלייתית===== | |
| − | ל-50 | + | ל-20-50% מהילדים שסבלו מארגמנת על-שם שונליין-הנוך הייתה מעורבות כלייתית בדרגה כלשהי. מעורבות כלייתית נפוצה יותר במבוגרים שבהם הארגמנת על-שם שונליין-הנוך גם קשה יותר. במרבית המקרים הביטויים הכלייתיים מופיעים בתוך ארבע שבועות מהופעת המחלה. |
;הביטויים הכלייתיים כוללים: | ;הביטויים הכלייתיים כוללים: | ||
| − | # [[ | + | # רמה מיקרוסקופית של [[דם בשתן]] (המטוריה) |
| − | # | + | # רמה גלויה של דם בשתן (המטוריה מאקרוסקופית) |
| − | # [[ | + | # [[חלבון בשתן]] בלבד |
| − | # | + | # חלבון ודם בשתן |
| − | # [[יתר לחץ דם]] | + | # [[יתר לחץ דם]] |
| − | # [[תסמונת נפרוטית]] | + | # [[תסמונת נפרוטית]] |
| − | # [[תסמונת נפריטית]] | + | # [[תסמונת נפריטית]] |
| − | # [[אי ספיקת כליות]] | + | # [[אי ספיקת כליות]] |
| − | בילדים שסבלו | + | בילדים שסבלו מתסמונת נפרוטית או תסמונת נפריטית וכן מאי ספיקת כליות קיים סיכוי מוגבר לפתח אי ספיקת כליות כרונית. הפרוגנוזה הכלייתית הכוללת של ילדים עם ארגמנת על-שם שונליין-הנוך היא מצוינת ברוב רובם של הילדים. מחקרים שעקבו אחר ילדים לתקופות ארוכות הראו שקיים סיכון מוגבר להתפתחות מחלה כלייתית כרונית. קבוצת הילדים הנמצאת בסיכון מוגבר הם ילדים שסבלו מיתר לחץ דם קשה ו/או תסמונת נפרוטית קשה עם הפרעה בתפקוד הכליות או ללא הפרעה כזאת. |
| − | == | + | ====[[זאבת]] (לופוס)==== |
| − | ניתן לחלק את המחלה ל-3 קבוצות: זאבת עורית כרונית | + | ניתן לחלק את המחלה ל-3 קבוצות: |
| + | *זאבת עורית כרונית {{כ}} (CCLE - Chronic cutaneous lupus erythematosus) | ||
| + | *זאבת עורית תת-חריפה {{כ}} (SCLE - Subacute cutaneous lupus erythematosus) | ||
| + | *זאבת רב מערכתית (SLE - Systemic lupus erythematosus) | ||
| − | + | =====ביטויים עוריים===== | |
| − | + | '''זאבת עורית כרונית''' יכולה להיות מחלה עורית הרסנית המלווה בפגיעה עורית כרונית. המעורבות המערכתית מתרחשת בפחות מ-5-10% מכלל החולים. לאחוז גבוה יותר מכלל חולי '''הזאבת העורית התת-חריפה''' יש מעורבות מערכתית, אך מעורבות כלייתית חמורה אינה שכיחה. אבנורמליות של מערכת העור והריריות מתרחשת ב-85% מ'''חולי הזאבת הרב מערכתית''', וזו יכולה לערב את העור, השיער והריריות. | |
| − | + | =====מעורבות כלייתית===== | |
| − | + | מעורבות כלייתית בזאבת רב מערכתית מתרחשת ב-50-100% מהמקרים, ויכולה להתבטא ב[[משקע שתן]] לא תקין (דם ו/או חלבון בשתן) ועד מחלה כלייתית קשה ואי ספיקה כלייתית סוערת. [[נוגדנים לדנ"א דו גדילי]] (Anti-ds-DNA) הם המרקר המעבדתי לחולי זאבת רב מערכתית עם סיכון מוגבר למעורבות כלייתית. | |
| − | + | בניגוד לכך, לחולים עם זאבת עורית תת-חריפה ללא מעורבות כלייתית יש שכיחות מוגברת של [[נוגדנים נגד Ro/SSA]] ו-[[נוגדנים נגד La/SSB|La/SSB]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה3| Lopez-Longo FJ, Monteagudo I, Gonzalez CM, et al. Systemic lupus erythematosus: clinical expression and anti-Ro/SS--a response in patients with and without lesions of subacute cutaneous lupus erythematosus Lupus 1997;6(1):32-39}}. | |
| − | + | ====[[סוכרת]]==== | |
| − | == | + | ביטויים עוריים רבים קשורים ל[[סוכרת]] וכוללים [[Necrobiosis lipoidica diabeticum]],{{כ}} [[כתמת צהובה מתפרצת]] ([[Eruptive xanthoma]]) ודרמופתיה סוכרתית (Diabetic dermopathy). |
| + | |||
| + | ביטויים עוריים אופיינים נוספים כוללים [[טרשת רקמת החיבור]] (סקלרודרמה), [[אקנטוזיס ניגריקנס]] (Acanthosis nigricans), [[מחלת קירלי]] (Kyrle disease) ושינויים עוריים הקשורים לגרד. על פי מחקרים חדשים, ייתכן שיש קשר הדדי בין ממצאים אלו לפגיעות נוספות מסוכרת, כגון [[רטינופתיה]], [[נוירופתיה]] ו[[נפרופתיה]]{{הערה|שם=הערה4| Shemer A, Bergman R, Linn S, et al. Diabetic dermopathy and internal complications in diabetes mellitus. Int J Dermatol 1998;37(2):113-115}}. | ||
| + | |||
| + | ====[[גרגירומת על שם וגנר]] (Wegener’s granulomatosis)==== | ||
| + | |||
| + | [[גרגירומת על שם וגנר]] (Wegener’s granulomatosis) היא מחלה רב מערכתית לא שכיחה בילדים המאופיינת בדלקת של מערכת הנשימה העליונה והתחתונה ושל הכליות עם גרנולומות שעוברות התכייבות. אי ספיקת כליות כרונית מתרחשת ב-35% מהחולים. | ||
| + | |||
| + | מעורבות עורית קיימת ב-14-77% מהחולים, וקשורה למעורבות כלייתית בשכיחות גבוהה יותר. ביטויים עוריים יכולים לכלול ארגמנות (הכי שכיחות בגפיים תחתונות), קשריות תת-עוריות ו[[כיבים]]{{הערה|שם=הערה5| Frances C, Du LT, Piette JC, et al. Wegener's granulomatosis. Dermatological manifestations in 75 cases with clinicopathologic correlation. Arch Dermatol 1994;130(7):861-867}}. אף ש[[ביופסיות]] עוריות הן לרוב לא ספציפיות, תוארו שני ממצאים היסטולוגיים ברורים: [[דלקת כלי דם לויקוציטוקלסטית]] (Leukocytoclastic vasculitis) ודלקת גרנולומטותית. | ||
| + | |||
| + | דלקת כלי דם לויקוציטוקלסטית היא השכיחה מבין השתיים וקשורה לארגמנת בת מישוש, למהלך אגרסיבי יותר, ולשכיחות גבוהה יותר של מעורבות כלייתית - ופרוגנוזה טובה פחות באופן כללי. | ||
| + | |||
| + | ====[[דלקת רב-עורקית קשרירית]] ([[Polyarteritis nudosa]]{{כ}} - PAN)==== | ||
דלקת של כלי דם המסווגת כמחלות פוליארתריטיס/פריארתריטיס נודוזה, וככל הנראה היא קבוצה של מחלות נפרדות עם ביטויים עוריים משותפים. מחלות אלו יכולות להיות מסווגות בנפרד כפוליארתריטיס נודוזה מערכתית או כפוליארתריטיס נודוזה עורית בלבד. נגעים עוריים מדווחים ב-50%-25% מהחולים עם מחלה מערכתית. הנגעיים העוריים כוללים ליוודו רטיקולריס (Livedo Reticularis), כיבים בשל וסקוליטיס נקרוטית ונודולים תת-עוריים ממפרצות של כלי דם שטחיים. מעורבות כלייתית מתרחשת ב-60%-250% מהחולים עם המחלה המערכתית ומהווה סמן פרוגנוסטי רע. מקרים רבים של המחלה הסיסטמית נמצאו קשורים להדבקה ב[[הפטיטיס B]]. לחילופין, 25% מהמקרים של המחלה העורית נמצאו קשורים לזיהום ב[[הפטיטיס C]]. | דלקת של כלי דם המסווגת כמחלות פוליארתריטיס/פריארתריטיס נודוזה, וככל הנראה היא קבוצה של מחלות נפרדות עם ביטויים עוריים משותפים. מחלות אלו יכולות להיות מסווגות בנפרד כפוליארתריטיס נודוזה מערכתית או כפוליארתריטיס נודוזה עורית בלבד. נגעים עוריים מדווחים ב-50%-25% מהחולים עם מחלה מערכתית. הנגעיים העוריים כוללים ליוודו רטיקולריס (Livedo Reticularis), כיבים בשל וסקוליטיס נקרוטית ונודולים תת-עוריים ממפרצות של כלי דם שטחיים. מעורבות כלייתית מתרחשת ב-60%-250% מהחולים עם המחלה המערכתית ומהווה סמן פרוגנוסטי רע. מקרים רבים של המחלה הסיסטמית נמצאו קשורים להדבקה ב[[הפטיטיס B]]. לחילופין, 25% מהמקרים של המחלה העורית נמצאו קשורים לזיהום ב[[הפטיטיס C]]. | ||
| − | == | + | ==[[טרשת רקמת החיבור]] (סקלרודרמה)== |
| + | |||
| + | [[טרשת רקמת החיבור]] (סקלרודרמה) היא מחלה רב מערכתית המערבת את העור והאיברים הפנימיים, הכוללים בעיקר את מערכת העיכול, הריאות, הלב והכליות. הפתוגנזה של המחלה לא ברורה, אך התוצאה הסופית היא לייפת (פיברוזיס) עודפת. ניתן לחלק מחלה זו לשתי קבוצות נפרדות לפי היקף המעורבות העורית{{הערה|שם=הערה6|Steen VD. Clinical manifestations of systemic sclerosis. Semin Cutan Med Surg 1998;17(1):48-54}}: טרשת רקמת החיבור ממוקמת (מוגבלת) או מפושטת. | ||
| + | |||
| + | במחלה הממוקמת, הופעת הטרשת היא הדרגתית ומוגבלת לאזורים הרחיקניים (דיסטליים) למרפקים ולברכיים, וכן לפנים ולצוואר. כיבים באצבעות הם שכיחים ובדרך כלל קשורים להיסטוריה ארוכה של [[תופעת ריינו]] (Raynaud phenomenon). | ||
| − | + | הפרעות בתנועתיות הוושט יכולות להתפתח בחולים כחלק מ[[תסמונת CREST]]{{כ}} (Calcinosis, raynaud phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiesctasias). הפרוגנוזה של המחלה הממוקמת היא לרוב טובה, אף ש[[לייפת ריאתית]] או [[יתר לחץ דם ריאתי]] יכולים להתפתח. | |
| − | + | המחלה המפושטת מתפתחת בצורה חריפה עם תסמינים כלליים לא ספציפיים ([[חולשה]], [[עייפות]], [[ירידה בתיאבון]] וכו') וכאבי מפרקים. המעורבות העורית כוללת גם את האיזורים הקריבניים (פרוקסימליים) למרפקים והברכיים, וכן את הגו. הפרוגנוזה היא פחות טובה משל המחלה הממוקמת בשל מעורבות של מערכות נוספות, כמו דרכי השתן, העיכול והנשימה. | |
| − | + | =====ביטויים עוריים===== | |
| − | שינויים בעור האופיינים לשתי הקבוצות כוללים [[היפופיגמנטציה]] | + | שינויים בעור האופיינים לשתי הקבוצות כוללים [[היפופיגמנטציה]] והיפרפיגמנטציה, יובש יתר של העור, אובדן שיער, התרחבות נימי הדם (Telangiectasia) וגרד. |
מעורבות כלייתית מתרחשת בפחות מ-20% מהחולים, לרוב בשנתיים הראשונות למחלה וכמעט תמיד בחמש השנים הראשונות. המחלה הכלייתית מתפתחת במהירות וללא אזהרה מוקדמת. בחלק מהחולים עיבוי עור המתקדם במהירות יקדים את המעורבות הכלייתית. אי ספיקת כליות סוערת קשורה לרוב ליתר לחץ דם ממאיר. מעורבות כלייתית היא סמן פרוגנוסטי רע ועד לאחרונה הסתיימה באי ספיקת כליות סופנית או במוות. אשפוז מיידי ושימוש בתרופה ממשפחת נוגדי אנזים ה-ACE שיפרו בצורה משמעותית את הפרוגנוזה הכלייתית. | מעורבות כלייתית מתרחשת בפחות מ-20% מהחולים, לרוב בשנתיים הראשונות למחלה וכמעט תמיד בחמש השנים הראשונות. המחלה הכלייתית מתפתחת במהירות וללא אזהרה מוקדמת. בחלק מהחולים עיבוי עור המתקדם במהירות יקדים את המעורבות הכלייתית. אי ספיקת כליות סוערת קשורה לרוב ליתר לחץ דם ממאיר. מעורבות כלייתית היא סמן פרוגנוסטי רע ועד לאחרונה הסתיימה באי ספיקת כליות סופנית או במוות. אשפוז מיידי ושימוש בתרופה ממשפחת נוגדי אנזים ה-ACE שיפרו בצורה משמעותית את הפרוגנוזה הכלייתית. | ||
גרסה מ־18:07, 16 ביוני 2012
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| ביטויים עוריים של מחלות כליה | ||
|---|---|---|
| Dermatologic manifestations of renal disease | ||
| יוצר הערך | ד"ר גלעד שרמן, פרופ' אבישלום פומרמנץ
|
|
הטיפולים הרפואיים במחלות כליה כרוניות ואי ספיקת כליות סופנית (ESRD - End-stage renal disease) שיפרו את האיכות והתוחלת של חיי המטופלים. טיפוליים חלופיים לכליה (RRT - Renal replacement therapy), האריכו את תוחלת החיים הממוצעת של חולים אלו, אך לא ביטלו את כל הסיבוכים הנלווים למחלת כליה כרונית, אם כי הפחיתו אותם.
במהלך העשור האחרון גדל מספר האנשים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית בכ-20-30,000 איש לשנה. קרוב לחצי מיליון אמריקאים חיים כיום הודות לטיפולים השונים המחליפים את פעילות הכליה. הפגיעה הרב מערכתית בחולים אלו כוללת, בין היתר, את העור.
בדיקות העור של חולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית הראו של-50-100% מהחולים יש ביטוי עורי אחד לפחות. היארעות גבוהה של מחלות עוריות היא צפויה, לנוכח העובדה שאי ספיקת כליות כרונית ומצבים הקשורים לטיפוליים חלופיים לכליה מלווים בפגיעות עוריות. ייתכן כי שינויים עוריים אלו קשורים למצב האורמי. נוסף על כך, לחלק מהחולים עם אי ספיקת כליות סופנית יש מחלה כלייתית ראשונית עם ביטויים עוריים.
מחלת כליות כרונית - אפידמיולוגיה ואטיולוגיה
הימצאות מחלות כליה כרוניות בילדים היא כ-18 מקרים למיליון איש. הפרוגנוזה לפעוטות, לילדים ולמתבגרים עם אי ספיקת כליות כרונית השתפרה באופן דרמטי בארבעת העשורים האחרונים, בזכות השיפור בטיפול הרפואי, טכניקות הדיאליזה והשתלות כליה בקבוצת אוכלוסייה זו. את הסיבות הגורמות לאי ספיקת כליות בילדים ניתן לחלק לפי גיל (טבלה 1) [1].
הביטויים העוריים הקשורים באי ספיקת כליות סופנית
בחולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית ניתן למצוא הפרעות עוריות רבות, חלקן קשורות לתסמונת האורמית וחלקן קשורות למחלה הבסיסית שגרמה לאי ספיקת הכליות הסופנית.
הביטויים העוריים של מחלות כליה נחלקים לשלוש קטגוריות מרכזיות:
- ביטויים עוריים הקשורים לאי ספיקת הכליות הסופנית
- ביטויים עוריים הקשורים לאורמיה
- ביטויים עוריים הקשורים להשתלת כליה
הפרעות הקשורות לאי ספיקת הכליות הסופנית
גרד
גרד הוא ביטוי שכיח של מחלות כליה, שפגיעתו מגיעה ל-50% מהחולים עם אי ספיקת כליות כרונית ול-90% ממטופלי הדיאליזה[2]. אורמיה היא הסיבה המטבולית השכיחה ביותר לגרד. המנגנון המדויק אינו ברור, וייתכן כי קשור לפעילות יתר של יותרת התריס (היפרפאראתירואידיזם) שניוני המוביל לשגשוג של של תאי פיטום, לעלייה ברמות ההיסטמין, לירידה בסילוק פקטורים הגורמים לגרד (מנגנון המוכר בשם Middle molecule theory) וליובש העור.
יובש העור
יובש הוא תסמין משמעותי, שהשפעתו על מטופלי הדיאליזה מגיעה ל-90% מהחולים. ייתכן שהוא קשור לגורמים שונים כגון:
- הפרשה של תרכובות המכילות חנקן לשטח פני העור וירידה בתכולת המים של האפידרמיס. במקביל קיימת ירידה בפעילות בלוטות החלב המחמירה את היובש ובעקבות כך את הגרד.
- שינויים במטבוליזם של הורמונים אנדרוגניים מחמירים את יובש העור, וגורמים לנשירת שיער הערווה ובית השחי לאחר הבגרות המינית.
- ייתכן שליתר ויטמין A יש תפקיד בשינויים העוריים הנצפים בחולים אלו, מכיוון שזו בעיה שכיחה בקרב חולי דיאליזה, אך כמות הוויטמין A בשכבת האפידרמיס אינה שונה בקרב חולי הדיאליזה הסובלים מיובש ובקרב חולי הדיאליזה אשר אינם סובלים מיובש.
שינויים בצבע העור
שינוי שחל בשל עלייה בהורמון מגרה מלנוציטים (Melanocyte stimulating hormone) המתרחשת באי ספיקת כליות כרונית מכיוון שהכליה היא האתר העיקרי למטבוליזם של הורמון זה. צבע העור בחולי אי ספיקת כליות יכול להיות חיוור בשל אנמיה עד היפרפיגמנטציה מעלייה בפעילות המלנוציטים.
ביטויים עוריים של מחלות הקשורות להתפתחות אי ספיקת כליות סופנית
הביטויים העוריים של מחלות הקשורות להתפתחות אי ספיקת כליות סופנית מפורטים בטבלה 2.
ארגמנת על-שם שונליין-הנוך (Henoch-Schönlein purpura - HSP)
ארגמנת על-שם שונליין-הנוך (Henoch-Schönlein purpura - HSP) היא דלקת כלי דם (וסקוליטיס) שכיחה ביותר בילדים. 90% מהמקרים הם באוכלוסיית הילדים, לרוב בגילים 3-15 שנים. בשונה מרוב מקרי דלקת כלי הדם, ארגמנת על-שם שונליין-הנוך לרוב חולפת לבדה.
המחלה מאופיינת בטטרדה של ביטויים קליניים הכוללים:
- ארגמנת בת מישוש (Palpable purpura)
- דלקת מפרקים / כאבי מפרקים (ארתרלגיה)
- כאבי בטן
- מחלה כלייתית.
מעורבות עורית
הארגמנת מופיעה בכל החולים, אך ברבע מהמקרים היא אינה התסמין הראשון. הפריחה לרוב מתחילה כפריחה אדמומית, כתמית (מקולרית) או חרלתית (Urticarial). הנגעים הללו יכולים בהמשך להתאסף לכדי אכימוזות, פטכיות או ארגמנות בנות מישוש.
הפריחה מופיעה לרוב כקבוצות סימטריות באזורים הנתונים ללחץ או להשפעות כוח הכבידה, כגון הגפיים התחתונות. בילדים העכוז לרוב מעורב ובתינוקות לא ניידים נצפית, נוסף על כך, מעורבות של הפנים, הגוף והגפיים התחתונות. בצקת תת-עורית מקומית היא גם ביטוי שכיח בגפיים וסביב העיניים.
מעורבות כלייתית
ל-20-50% מהילדים שסבלו מארגמנת על-שם שונליין-הנוך הייתה מעורבות כלייתית בדרגה כלשהי. מעורבות כלייתית נפוצה יותר במבוגרים שבהם הארגמנת על-שם שונליין-הנוך גם קשה יותר. במרבית המקרים הביטויים הכלייתיים מופיעים בתוך ארבע שבועות מהופעת המחלה.
- הביטויים הכלייתיים כוללים
- רמה מיקרוסקופית של דם בשתן (המטוריה)
- רמה גלויה של דם בשתן (המטוריה מאקרוסקופית)
- חלבון בשתן בלבד
- חלבון ודם בשתן
- יתר לחץ דם
- תסמונת נפרוטית
- תסמונת נפריטית
- אי ספיקת כליות
בילדים שסבלו מתסמונת נפרוטית או תסמונת נפריטית וכן מאי ספיקת כליות קיים סיכוי מוגבר לפתח אי ספיקת כליות כרונית. הפרוגנוזה הכלייתית הכוללת של ילדים עם ארגמנת על-שם שונליין-הנוך היא מצוינת ברוב רובם של הילדים. מחקרים שעקבו אחר ילדים לתקופות ארוכות הראו שקיים סיכון מוגבר להתפתחות מחלה כלייתית כרונית. קבוצת הילדים הנמצאת בסיכון מוגבר הם ילדים שסבלו מיתר לחץ דם קשה ו/או תסמונת נפרוטית קשה עם הפרעה בתפקוד הכליות או ללא הפרעה כזאת.
זאבת (לופוס)
ניתן לחלק את המחלה ל-3 קבוצות:
- זאבת עורית כרונית (CCLE - Chronic cutaneous lupus erythematosus)
- זאבת עורית תת-חריפה (SCLE - Subacute cutaneous lupus erythematosus)
- זאבת רב מערכתית (SLE - Systemic lupus erythematosus)
ביטויים עוריים
זאבת עורית כרונית יכולה להיות מחלה עורית הרסנית המלווה בפגיעה עורית כרונית. המעורבות המערכתית מתרחשת בפחות מ-5-10% מכלל החולים. לאחוז גבוה יותר מכלל חולי הזאבת העורית התת-חריפה יש מעורבות מערכתית, אך מעורבות כלייתית חמורה אינה שכיחה. אבנורמליות של מערכת העור והריריות מתרחשת ב-85% מחולי הזאבת הרב מערכתית, וזו יכולה לערב את העור, השיער והריריות.
מעורבות כלייתית
מעורבות כלייתית בזאבת רב מערכתית מתרחשת ב-50-100% מהמקרים, ויכולה להתבטא במשקע שתן לא תקין (דם ו/או חלבון בשתן) ועד מחלה כלייתית קשה ואי ספיקה כלייתית סוערת. נוגדנים לדנ"א דו גדילי (Anti-ds-DNA) הם המרקר המעבדתי לחולי זאבת רב מערכתית עם סיכון מוגבר למעורבות כלייתית.
בניגוד לכך, לחולים עם זאבת עורית תת-חריפה ללא מעורבות כלייתית יש שכיחות מוגברת של נוגדנים נגד Ro/SSA ו-La/SSB[3].
סוכרת
ביטויים עוריים רבים קשורים לסוכרת וכוללים Necrobiosis lipoidica diabeticum, כתמת צהובה מתפרצת (Eruptive xanthoma) ודרמופתיה סוכרתית (Diabetic dermopathy).
ביטויים עוריים אופיינים נוספים כוללים טרשת רקמת החיבור (סקלרודרמה), אקנטוזיס ניגריקנס (Acanthosis nigricans), מחלת קירלי (Kyrle disease) ושינויים עוריים הקשורים לגרד. על פי מחקרים חדשים, ייתכן שיש קשר הדדי בין ממצאים אלו לפגיעות נוספות מסוכרת, כגון רטינופתיה, נוירופתיה ונפרופתיה[4].
גרגירומת על שם וגנר (Wegener’s granulomatosis)
גרגירומת על שם וגנר (Wegener’s granulomatosis) היא מחלה רב מערכתית לא שכיחה בילדים המאופיינת בדלקת של מערכת הנשימה העליונה והתחתונה ושל הכליות עם גרנולומות שעוברות התכייבות. אי ספיקת כליות כרונית מתרחשת ב-35% מהחולים.
מעורבות עורית קיימת ב-14-77% מהחולים, וקשורה למעורבות כלייתית בשכיחות גבוהה יותר. ביטויים עוריים יכולים לכלול ארגמנות (הכי שכיחות בגפיים תחתונות), קשריות תת-עוריות וכיבים[5]. אף שביופסיות עוריות הן לרוב לא ספציפיות, תוארו שני ממצאים היסטולוגיים ברורים: דלקת כלי דם לויקוציטוקלסטית (Leukocytoclastic vasculitis) ודלקת גרנולומטותית.
דלקת כלי דם לויקוציטוקלסטית היא השכיחה מבין השתיים וקשורה לארגמנת בת מישוש, למהלך אגרסיבי יותר, ולשכיחות גבוהה יותר של מעורבות כלייתית - ופרוגנוזה טובה פחות באופן כללי.
דלקת רב-עורקית קשרירית (Polyarteritis nudosa - PAN)
דלקת של כלי דם המסווגת כמחלות פוליארתריטיס/פריארתריטיס נודוזה, וככל הנראה היא קבוצה של מחלות נפרדות עם ביטויים עוריים משותפים. מחלות אלו יכולות להיות מסווגות בנפרד כפוליארתריטיס נודוזה מערכתית או כפוליארתריטיס נודוזה עורית בלבד. נגעים עוריים מדווחים ב-50%-25% מהחולים עם מחלה מערכתית. הנגעיים העוריים כוללים ליוודו רטיקולריס (Livedo Reticularis), כיבים בשל וסקוליטיס נקרוטית ונודולים תת-עוריים ממפרצות של כלי דם שטחיים. מעורבות כלייתית מתרחשת ב-60%-250% מהחולים עם המחלה המערכתית ומהווה סמן פרוגנוסטי רע. מקרים רבים של המחלה הסיסטמית נמצאו קשורים להדבקה בהפטיטיס B. לחילופין, 25% מהמקרים של המחלה העורית נמצאו קשורים לזיהום בהפטיטיס C.
טרשת רקמת החיבור (סקלרודרמה)
טרשת רקמת החיבור (סקלרודרמה) היא מחלה רב מערכתית המערבת את העור והאיברים הפנימיים, הכוללים בעיקר את מערכת העיכול, הריאות, הלב והכליות. הפתוגנזה של המחלה לא ברורה, אך התוצאה הסופית היא לייפת (פיברוזיס) עודפת. ניתן לחלק מחלה זו לשתי קבוצות נפרדות לפי היקף המעורבות העורית[6]: טרשת רקמת החיבור ממוקמת (מוגבלת) או מפושטת.
במחלה הממוקמת, הופעת הטרשת היא הדרגתית ומוגבלת לאזורים הרחיקניים (דיסטליים) למרפקים ולברכיים, וכן לפנים ולצוואר. כיבים באצבעות הם שכיחים ובדרך כלל קשורים להיסטוריה ארוכה של תופעת ריינו (Raynaud phenomenon).
הפרעות בתנועתיות הוושט יכולות להתפתח בחולים כחלק מתסמונת CREST (Calcinosis, raynaud phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiesctasias). הפרוגנוזה של המחלה הממוקמת היא לרוב טובה, אף שלייפת ריאתית או יתר לחץ דם ריאתי יכולים להתפתח.
המחלה המפושטת מתפתחת בצורה חריפה עם תסמינים כלליים לא ספציפיים (חולשה, עייפות, ירידה בתיאבון וכו') וכאבי מפרקים. המעורבות העורית כוללת גם את האיזורים הקריבניים (פרוקסימליים) למרפקים והברכיים, וכן את הגו. הפרוגנוזה היא פחות טובה משל המחלה הממוקמת בשל מעורבות של מערכות נוספות, כמו דרכי השתן, העיכול והנשימה.
ביטויים עוריים
שינויים בעור האופיינים לשתי הקבוצות כוללים היפופיגמנטציה והיפרפיגמנטציה, יובש יתר של העור, אובדן שיער, התרחבות נימי הדם (Telangiectasia) וגרד.
מעורבות כלייתית מתרחשת בפחות מ-20% מהחולים, לרוב בשנתיים הראשונות למחלה וכמעט תמיד בחמש השנים הראשונות. המחלה הכלייתית מתפתחת במהירות וללא אזהרה מוקדמת. בחלק מהחולים עיבוי עור המתקדם במהירות יקדים את המעורבות הכלייתית. אי ספיקת כליות סוערת קשורה לרוב ליתר לחץ דם ממאיר. מעורבות כלייתית היא סמן פרוגנוסטי רע ועד לאחרונה הסתיימה באי ספיקת כליות סופנית או במוות. אשפוז מיידי ושימוש בתרופה ממשפחת נוגדי אנזים ה-ACE שיפרו בצורה משמעותית את הפרוגנוזה הכלייתית.
HCV (Hepatitis C Virus)
HCV היא הסיבה השכיחה ביותר למחלת כבד כרונית בארה"ב. מעבר לכך היא גם הסיבה השכיחה ביותר ל-Essential Mixed Cryoglobulinemia. למחצית מחולי HCV יש רמות גבוהות של קריוגלובולינים, אך רק לכשליש מהם יש סימפטומים. הביטוי העורי השכיח ביותר של קריוגלובולינמיה הוא פורפורה בת מישוש מ-Immune Complex–Mediated Leukocytoclastic Vasculitis. ביטויים עוריים נוספים כוללים Porphyria Cutanea Tarda, Lichen Planus ושינויים הקשורים לגרד כרוני. הממצא העורי הפתוגנומוני היחיד של HCV הוא Necrolytic Acral Erythema, אך הוא נדיר.
מעורבות כלייתית מתרחשת ב-50% מהחולים, ויכולה להידרדר עד לאי ספיקת כליות סופנית בכ-10% מהמקרים[7]. המעורבות הכלייתית היא בעיקרה מסוג גלומרולונפריטיס ממברנופרוליפירטיבי או ממברנוטי, הגורמת לפגיעה בגלומרולוס עקב נוכחות של קומפלקסים אימוניים הנמצאים בזרם הדם.
HIV (Human Immunodeficiency Virus)
מעורבות עורית נראית ב-100%-60% מחולי HIV. הביטוי העורי השכיח ביותר בחולים אלו הוא סבוראה של העור (Seborrheic Dermatitis), שמתפתחת בשלב מוקדם של המחלה ומחמירה במקביל לירידה במספר תאי ה-CD4. ביטויים עוריים נוספים הם יחסית ייחודיים לחולי AIDS ובאים לידי ביטוי רק כאשר מספר תאי ה-CD4 יורד מתחת ל-200. ביטויים אלו כוללים: Eosinophilic Folliculitis, Oral Hairy Leukoplakia, Bacillary Angiomatosis, Kaposi Sarcoma.
נפרופתיה הקשורה ל HIV HIVAN - (HIV Associated Nephropathy) - הוא סינדרום של פרוטאינוריה מסיבית, המטוריה ואזוטמיה, לרוב בגברים שחורים צעירים עם לחץ דם תקין. ההיסטולוגיה הכלייתית היא של פגיעה פוקלית בגלומרולוס (Focal Segmental Glomerulosclerosis). מידע חדש מציע תפקיד ישיר של וירוס ה-HIV בפתוגנזה של HIVAN עם שכפול של תאי הווירוס בתאים הכלייתים. במחקר נוסף [8] נטען כי התחלה מוקדמת של טיפול אנטי רטרו-ויראלי (HAART) או טיפול בנוגדי אנזים ה-ACE, יכולים ליצב, וייתכן אף שלהשיב, את התפקוד הכלייתי המלא בחולים עם HIVAN.
ביטויים עוריים הקשורים לאורמיה
תוחלת החיים ואיכות החיים של חולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית השתפרה על ידי הטיפולים בהמודיאליזה או דיאליזה צפקית. למרבה הצער, דיאליזה לא יכולה לפצות לחלוטין על השינויים הנובעים מפגיעה בתפקוד הכליות. טיפולים תחליפיים באי ספיקת כליות סופנית (RRT) אינם מונעים את כל תופעות הלוואי של מחלה זו. דיאליזה מכל סוג שהיא לא יכולה להחליף את התפקוד האנדוקריני שאבד מאי ספיקת כליות סופנית. מרבית החולים עם אי ספיקת כליות סופנית סובלים מהפרעות בחילוף החומרים שקשורים באופן ישיר לאיבוד הזילוח הכלייתי.
חריגויות נרכשות אלו הן רבות וכוללות התפתחות של חמצת מטבולית, אנמיה וכן שינויים בהומאוסטזיס שבין סידן לזרחן, היפרפאראתירואידיזם, היפרליפידמיה ואי סבילות לגלוקוז. השינויים המטבוליים הללו בחולי אי ספיקת כליות סופנית גורמים לרגישות מוגברת של הגוף להתפתחות מחלות עצם, להסתיידויות בכלי הדם ולעלייה בתחלואה ובתמותה הקרדיו-וסקולרית.
בסוף שנות ה-80 של המאה הקודמת, אריתרופואטין רקומביננטי (Recombinant Erythropoietin) נעשה זמין ועזר בשיפור האנמיה הקשורה לאורמיה. טרם השימוש הנפוץ באריתרופואטין הרקומביננטי היו חולים רבים זקוקים לעירויי דם תכופים כדי לשמר רמת המטוקריט סבירה. אנשים שנזקקו לעירויי דם מרובים נמצאו בסיכון גבוה להתפתחות עומס יתר של ברזל וכן להידבקות בצהבת מסוג C. השילוב של כל החריגויות המטבוליות הרבות והמסוכנות הללו היה אחראי לרוב המאפיינים הקליניים של האורמיה.
רבים מהביטויים העוריים הקשורים לאורמיה, כגון גרד ויובש יתר, שכיחים באוכלוסייה הסובלת מאי ספיקת כליות סופנית, אך אינם ספציפיים לאורמיה. ביטויים נוספים, הקשורים בעיקרם לתהליך הדיאליזה, שהם ייחודיים לאוכלוסייה זו, כוללים בין היתר: Calcinosis Cutis, Calciphyloaxis, Kyrle Disease, מחלת שלפוחיות של דיאליזה (Bullous Disease of Dialysis) ודרמופתיה פיברוטית נפרוגנית (Nephrogenic Fibrosing Dermopathy) [9].
חלק מהביטויים העוריים הראשוניים הקשורים לאורמיה נדונו בתחילת הסקירה (גרד, יובש העור ושינויים בצבע העור). ביטויים נוספים יכולים לכלול עמילואידוזיס (בטא 2 מיקרוגלובולין), תסמונת ה"גניבה" העורקית (Arterial Steal Syndrome) שקשורה לפיסטולות, ציפורניים חצי כהות-חצי בהירות (Half and Half Nails), כיבים איסכמיים, ליכן סימפלקס כרוני (Lichen Simplex Chronicus), פיברוזיס מערכתי נפרוגני (Nephrogenic Systemic Fibrosis), שינויים פיגמנטריים, פורפיריה קוטנאה טרדה (Porphyria Cutanea Tarda), Prurigo Nodularis, Uremic frost וקסנטומה (Xanthoma).
ביטויים עוריים הקשורים להשתלת כליה
אף שחייהם של חולים רבים נשמרים על ידי טיפול בדיאליזה, מרבית המטופלים ממשיכים לסבול מתחלואה מוגברת. התחלופה הטיפולית הטובה ביותר לרבים מהחולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית היא השתלת כליה אלוגרפית. השתלה מוצלחת תגרום לנסיגה של מרבית השינויים המטבוליים והעוריים של האורמיה. ע"פ דיווחים, בשנת 2007 מספר מושתלי הכליה בארה"ב עלה על 140,000, וכ-18,000 מהם התווספו רק בשנה טרם פרסום הדו"ח. למרבה הצער, השתלת כליה לא חפה מסיבוכים, הקשורים בעיקרם לטיפול האימונוסופרסיבי הנחוץ להישרדות השתל.
מחקרים הראו של-100%-50% ממושתלי הכליה יש תלונות עוריות [10]. ביטויים עוריים אלו קשורים בעיקרם לתרופות האימונוסופרסיביות וכן למצב האימונוסופרסיבי עצמו הנוצר מהשימוש בהם. פקטורים, כגון: הזמן לאחר ההשתלה, המיקום הגאוגרפי, האקלים וסוג העור, משפיעים מאוד על ההסתמנות הקלינית הקשורה להשתלת הכליה.
- הפרעות עוריות הקשורות לתרופות
שינויים קושינגואידיים משניים לטיפול הסטרואידלי, היפרפלזיה של החניכיים, אקנה, פוליקוליטיס, שיעור יתר, היפרפלזיה של בלוטות החלב והופעת ציסטות באפידרמיס.
- הפרעות עוריות הקשורות למצב האימנוסופרסיבי
- זיהומים ויראליים
הרפס סימפלקס, וריצלה זוסטר, EBV
- זיהומים חיידקים
סטפילוקוקוס אוראוס, ברטונלה הנזלה, מיקובקטריום טוברקולוזיס וכן מיקובקטריה אטיפית
- זיהומים פטרייתיים
- זיהומים שטחיים – דרמטופיטים, פיטירוספורום, קנדידה
- זיהומים עמוקים – אספרגילוס, קריפטוקוקוס, נוקרדיה, ריזופוס
- זיהומים טפיליים הכוללים סקביאס
- אקטיניק קרטוזיס (Actinic Keratosis)
- ממאירויות
כוללות קרצינומה של תאי קשקש, קרטואקנטומה, קרצינומה של תאי בסיס, קפושי סרקומה ומלנומה.
- ממאירויות שונות
הכוללות לימפומה, קרצינומה של תאי מרקל ודרמטופיברוסרקומה פרוטוברנס.
- תופעות עוריות של תסמונת השתל נגד המאכסן.
סיכום
הטיפולים במחלות כליה כרוניות ואי ספיקת כליות סופנית שיפרו את האיכות ואת תוחלת החיים של המטופלים. טיפולים תחליפיים ותרופתיים לא ביטלו את כל הסיבוכים הנלווים למחלת כליה כרונית אם כי הפחיתו אותם. הפגיעה הרב מערכתית בחולים אלו כוללת גם את העור. המעורבות העורית בחולים אלו יכולה להיות תלויה במחלה הראשונית שממנה סובלים החולים ובתפקוד הכלייתי שלהם. עם השיפור באיכות הטיפול ב-RRT והטיפול התרופתי, יפחתו התופעות העוריות בחולים אלו.
ביבליוגרפיה
- ↑ Warady BA, Alexander SR, Watkins S, et al. Optimal care of the pediatric end-stage renal disease patient on dialysis. Am J Kidney Dis 1999;33:567-583
- ↑ Duque MI, Thevarajah S, Chan YH, et al. Uremic pruritus is associated with higher kt/V and serum calcium concentration. Clin Nephrol 2006;66(3):184-1912
- ↑ Lopez-Longo FJ, Monteagudo I, Gonzalez CM, et al. Systemic lupus erythematosus: clinical expression and anti-Ro/SS--a response in patients with and without lesions of subacute cutaneous lupus erythematosus Lupus 1997;6(1):32-39
- ↑ Shemer A, Bergman R, Linn S, et al. Diabetic dermopathy and internal complications in diabetes mellitus. Int J Dermatol 1998;37(2):113-115
- ↑ Frances C, Du LT, Piette JC, et al. Wegener's granulomatosis. Dermatological manifestations in 75 cases with clinicopathologic correlation. Arch Dermatol 1994;130(7):861-867
- ↑ Steen VD. Clinical manifestations of systemic sclerosis. Semin Cutan Med Surg 1998;17(1):48-54
- ↑ Daghestani L, Pomeroy C. Renal manifestations of hepatitis C infection. Am J Med 1999;106(3):347-354
- ↑ Lucas GM, Eustace JA, Sozio S, et al. Highly active antiretroviral therapy and the incidence of HIV-1-associated nephropathy: A 12-year cohort study. AIDS 2004;18(3):541-546
- ↑ encini PL, Montagnino G, Citterio A, et al. Cutaneous abnormalities in uremic patients. Nephron 1985;40(3):316-321
- ↑ Bencini PL, Montagnino G, De Vecchi A, et al. Cutaneous manifestations in renal transplant recipients. Nephron 1983;34(2):79-83
קישורים חיצוניים
- ביטויים עוריים של מחלות כליה, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גלעד שרמן, פרופ' אבישלום פומרמנץ, היחידה למחלות כליה בילדים ויתר לחץ דם, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא