בקע - Hernia

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	בקעים

הגדרה: בקע הינו בליטה לא תקינה של איבר דרך פגם בקירות הסובבים אותו. המונח הרניה, פירושו קרע כלומר קרע בדופן דרכו חודר האיבר. בקע בדופן הבטן הוא השכיח ביותר והוא מצב שבו תוכן הבטן בולט דרך פגם בחיתולית (Fascia) של דופן הבטן.

כ-75% מהבקעים מופיעים במפשעה. 10% מהבקעים מופיעים בצלקת הניתוחית, 6% באזור הפמורלי, 3% במקומות אחרים. הבקע בדרך כלל עטוף במעטפת צפקית, אשר בה יש לטפל בזמן תיקון הבקע.

את הבקעים ניתן לחלק לבקעים הניתנים להחזרה (Reducible), שבהם ניתן להחזיר את תוכן הבקע לבטן, ולבקעים שאינם ניתנים להחזרה (Irreducible), שבהם תוכן השק נשאר כלוא ואינו חוזר יותר לתוך הבטן. בקע שאינו ניתן להחזרה יכול לגרום לחסימת מעי, כתוצאה מכליאת לולאת מעי בתוכו. בולוס של מזון הנכנס לשק ואינו מסוגל לצאת ממנו גורם לחסימת נהור המעי, להצטברות נוזלים בלולאת המעי שלפני החסימה, ולהגברת הלחץ בתוך השק. לחץ זה גורם ללחץ על כלי הדם הוורידיים ועל כלי הלימפה וכתוצאה מכך הדופן הופכת בצקתית יותר ויותר. ככל שהלחץ עולה - החסימה הוורידית גוברת, הבצקת הדופנית גוברת וגורמת בתחילה להפרעה בזרימת הדם העורקי ולאחר מכן לחסימה של זרימת הדם העורקי. במצב זה מדובר בבקע חנוק (Strangulated), אשר יכול להסתיים בנמק של לולאת המעי הכלואה (איור 6.13), בהתנקבות של המעי, בדלקת צפק חריפה ובזיהום רב מערכתי, וללא טיפול - החולה ימות.

איור 6.13: מעי נמקי בתוך שק בקע מפשעתי

בקע מפשעתי

בקע מפשעתי הינו בקע המופיע באזור המפשעה. באזור המפשעה נמצאים התעלה המפשעתית (Inguinal canal) והתעלה הפמורלית ששתיהן מהוות נקודות חולשה בהן נוצרים בקעים.

התעלה המפשעתית נמצאת מעל הרצועה המפשעתית (Inguinal ligament) ולה שני פתחים - הפנימי והחיצוני. הפתח החיצוני נמצא על הליגמנט האינגווינלי ליד גבשושית החיק (Pubic tubercle). לעומת זאת, הפתח הפנימי נמצא במחצית הגובה של הליגמנט האינגווינלי - כ-2 ס"מ מדיאלית לו (איור 7.13).

איור 7.13 : פתחי התעלה המפשעתית

אורך התעלה שונה והוא כ-4 ס"מ. התעלה מכילה בתוכה את חבל הזרע וכלי הדם הנלווים אליו: עורקי האשך, הפלקסוס הורידי (Testicular papiniform venous plexus), כלי דם של שריר מרים האשך (Cremasteric) בנוסף לעצב הג'ניטופמורלי וסיבים משריר הקרמסטר. גבולות התעלה הם: קדמית - הליגמנט האינגווינלי, מדיאלית – ה-Conjoint tendon, והרצפה היא הפסציה הרוחבית (Transversalis) והפריטונאום שמאחוריה. את הטבעת החיצונית ניתן למשש ובבדיקה ניתן להחדיר אצבע לתוכה.

הבקע המפשעתי הוא השכיח ביותר. הוא שכיח יותר בגברים מאשר בנשים ובצד ימין יותר מאשר בצד שמאל. המנגנונים הקשורים בהיווצרות הבקעים הם:

• באופן נורמלי התכווצות שרירי הבטן גורמת למתיחה של הסלינג סביב הפתח הפנימי של תעלת המפשעה וכתוצאה מכך, בזמן עליית הלחץ התוך בטני, הפתח הפנימי של תעלת המפשעה מתהדק, ולכן תוכן הבטן אינו חודר לתוכה. פגיעה במנגנון זה קשורה להיווצרות הבקע הבלתי ישיר.
• בזמן התכווצות שרירי הבטן מתכווץ השריר מרים האשך (Cremaster) אף הוא, וכתוצאה מכך תוכן התעלה נמשך לתוך הבטן. פגיעה במנגנון זה גורמת להתפתחות של הבקעים.
• בחלק מהחולים ניתן למצוא הסננה שומנית בתוך השרירים והליגמנטים, הגורמת להחלשת הדופן ולהיווצרות הבקע הישיר.
• בזמן התפתחות העובר, האשכים יורדים לשק האשכים כשהם מלווים בשק צפקי - Processus vaginalis - אשר נסגר לאחר הלידה. בחלק מהחולים שק זה אינו נסגר והמעי חודר דרכו, מרחיב אותו וגורם ליצירת הבקע המפשעתי הבלתי ישיר.
• סיבות אחרות הקשורות בשכיחות יתר של בקע מפשעתי קשורות בעליית הלחץ התוך בטני כמו בחולים שמנים מאוד, ובמקרים של שיעול כרוני, הגדלת הערמונית עם הפרעות במתן שתן, מיימת על סיבותיה, הריונות, שאתות בטניות וכו'.
• לחולים שעברו ניתוחים באזור, למשל – כריתת התוספתן עם נזק לעצב האיליואינגווינלי (Ileoinaguinal nerve), נגרמת חולשה של דופן הבטן וכתוצאה מכך נוצרים בקעים במפשעה. הפסציה הרוחבית של חולים זקנים או של חולים במחלות מתישות נחלשת, וכתוצאה מכך חלה עלייה בשכיחות הבקעים במפשעה.

את הבקעים המפשעתיים במבוגר נהוג לחלק ל:

1. בקעים בלתי ישירים: הבקע הבלתי ישיר הוא כל בקע אשר חודר לתעלת המפשעה דרך הטבעת הפנימית.
2. בקעים ישירים: הבקע הישיר הוא בקע החודר לתעלת המפשעה דרך הדופן האחורית שלה מתוך המשולש על-שם הסלבך (Hesselbach's triangle), המוגבל על-ידי כלי הדם האפיגסטריים התחתונים (Inferior epigastric vessels)לטרלית, על-ידי הרצועה המפשעתית (Inguinal ligament) מלמטה ועל-ידי ה-Conjoint tendon מלמעלה. כל הבקעים הנכנסים לטרלית למשולש זה הם בלתי ישירים.

בקעים ישירים נדירים בצעירים, בנשים ובילדים. הם שכיחים יותר במבוגרים ובדרך כלל הם דו-צדדיים. בקעים אלה, בניגוד לבקעים הבלתי ישירים, בדרך כלל אינם עוברים כליאה.

מלבד שתי הצורות האלה קיימות מספר צורות מיוחדות, נדירות יחסית, של הבקע המפשעתי:

• בקע מסוג Pantaloon - זו צורה שבה קימים בקע ישיר ובקע בלתי ישיר באותו הצד, כאשר כלי הדם האפיגסטריים התחתונים (Inferior epigastric vessels) מפרידים ביניהם.
• בקע מסוג Saddlebag (אוכף) - הינו שילוב של בקע ישיר ובלתי ישיר, שאחד מהם גדול והאחר קטן. מבנה זה יוצר צורה הדומה לאוכף.
• בקע על שם Maydl - זהו בקע אשר בתוך השק שלו נמצאות 2 לולאות מעי כלואות, הלוחצות על כלי הדם של לולאה הנמצאת ביניהן. כתוצאה מכך הקטע התוך בטני סובל מאיסכמיה עד נמק (Retrograde strangulated hernia). במקרים אלה, בפתיחת תעלת המפשעה, לולאות המעי נראות תקינות. הכנסתן לבטן יכולה לגרום לקטסטרופה בטנית המתבטאת בסימני בטן חריפה עקב השארת הלולאה הנמקית בבטן. במקרים כאלה יש להרחיב את הפתח הפנימי של תעלת המפשעה, לשחרר את המעי ולהוציאו לבדיקה. אם נגרם נזק וסקולרי לקטע המעי יש לבצע כריתה סגמנטרית של המעי הניזוק (איור 8.13).

איור 8.13: בקע על שם Maydl

• בקע על שם Richter - בבקע זה רק דופן אחת של לולאת המעי חודרת לשק השבר בצורה סקולרית, לכן לא ניתן לראות כסיבוך את שלב חסימת המעי אלא את הנמק של הדופן (איור 9.13)

איור 9.13: בקע על שם ריכטר - Richter's hernia

• בקע גולש (Sliding hernia) - בקע שבו חלק מדופן השק מורכב מהמעי או מאיברים אחרים כמו הכרכשת (המעי הגס), החצוצרה וכו'. במקרים אלה קיימת סכנה שהמנתח הבלתי מנוסה לא יבחין בממצא וכתוצאה מכך הוא עלול לקשור חלק מהמעי ולגרום לנזק איסכמי ולקטסטרופה בטנית (איור 10.13).

איור 10.13: Sliding hernia - שק הבקע מורכב בחלקו מהכרכשת (המעי הגס) הימנית

מעטפת שק השבר

תוכן הבקע הבלתי ישיר עטוף ב:

• צפק פריאטלי, המהווה את שק השבר ושומן פרה-צפקי.
• פסציה פנימית של חבל הזרע, שמקורה בסיבים של הפסציה הרוחבית.
• שריר מרים האשך (Cremasteric), שמקורו בשריר האלכסוני הפנימי.
• פסציה חיצונית של חבל הזרע, שמקורה בשריר האלכסוני החיצוני.
• פסציה על-שם סקרפה (Scarpa).
• תת עור.
• עור.

לבקע הבלתי ישיר יש רק 6 שכבות. הוא חסר פסציה פנימית של חבל הזרע. על מנת לחשוף את שק השבר יש להפריד את כל השכבות האלה, היכולות להיות מעובות - במקרים כרוניים, או דקות מאוד - בחולים בעלי בקע שהופיע זה עתה.

תסמינים

• כל החולים מספרים על נפיחות באזור המפשעה, הגדלה בזמן שיעול או בזמן מאמץ גופני. בחלק מהחולים התסמינים הקליניים מתבטאים בהרגשת מלאות באזור המפשעה.
• למקצת החולים יש כאבים במפשעה. למקצתם יש כאבים הקורנים לשק האשכים.
• לעתים, החולה מספר על בקע ההולך וגדל שקשה לו להחזירו למקומו, ולפעמים הוא צריך לשכב על מנת להחזיר את תוכן שק השבר.
• חלק מהחולים יופיעו עם חסימת מעי או נמק של המעי.
• בילדים, לעתים העדות היחידה להופעת הבקע היא הסיפור של האם.

בבדיקה אפשר למשש את שק השבר כבליטה באזור המפשעה. הבדיקה מתבצעת בתחילה בעמידה, כאשר החולה מתבקש להשתעל. רוב הבקעים יבלטו בזמן שיעול על פני העור וחלקם אף יגלוש לשק האשכים. לעתים הבקע קטן ואינו נראה בשיעול. בחולים אלה האבחנה תתבצע על-ידי מישוש. במישוש יש להחדיר את האצבע לטבעת החיצונית של תעלת המפשעה ולבקש מהחולה להשתעל. בקע קטן אפשר למשש בקצה האצבע כבליטה הנדחפת לעבר האצבע. בהמשך הבדיקה, ניסיון ללחוץ על שק השבר, הגורם להחזרתו לבטן כאשר החולה שוכב, מעיד על בקע הניתן להחזרה. אם הבקע לא חוזר מדובר בבקע שלא ניתן להחזרה (Irreducible hernia) . בבדיקה בעזרת האצבע אפשר להבדיל בין בקע ישיר לבלתי ישיר. בקע ישיר נדחף אל החלק הלטרלי של האצבע ואילו בקע בלתי ישיר יורד לקצה האצבע הבודקת. דרך נוספת להבדיל בין שני סוגי הבקעים היא על-ידי לחיצה על הטבעת הפנימית. לחץ זה ימנע הופעת הבליטה בשיעול, בבקע בלתי ישיר, אבל לא את זו הנוצרת על-ידי בקע ישיר. (איור 11.13)

איור 11.13: האבחנה בין בקע ישיר ללא ישיר

לעיתים הבקע יוצא דרך הטבעת החיצונית וגולש לשק האשכים. בקע כזה נקרא בקע Inguino-scrotal (תמונה 1.13). בקעים הגולשים לשק האשכים לעיתים קרובות אינם ניתנים להחזרה עקב הדבקויות פנימיות או עקב גודלם, אלה הם בקעים מסוג Irreducible hernia.

תמונה 1.13: בקע Inguino-scrotal הגולש לשק האשכים

אבחנה מבדלת

• פוניקולוצלה (Funicolocele) - זהו שריד של הפרוסס הוגינאלי, שנסגר בגובה הטבעת הפנימית של תעלת המפשעה, ומשאיר כיס קטן של צפק, המפריש נוזל המצטבר בתוכו ויוצר את הפוניקולוצלה. הפוניקולוצלה מופיע כגוש במפשעה שאינו ניתן להחזרה.
• בקע פמורלי.
• בלוטות לימפה מוגדלות.
• מיימת אשכים (הידרוצלה, Hydrocele).
• דליות האשך (וריקוצלה, Varicocele).
• המטומה או דימום ספונטני לתוך חבל הזרע.
• אשך טמיר (Undecendent testis).

טיפול

בעבר, הטיפול בבקע מפשעתי חייב תיקון ניתוחי. עבודות שבדקו קביעה זו לא הראו יתרון לטיפול הניתוחי על פני המעקב השמרני וניתוח של בקעים תסמיניים בלבד. לכן, הגישה המקובלת יותר בחולים עם בקע א-תסמיני שאינו מפריע לחולה היא מעקב בלבד, ורק בחולים עם בקע תסמיני כמו: כאבים, בלט מטריד, כליאה, גיל צעיר מאוד או בקע פמורלי, יש להעדיף ניתוח. בחולים עם בקע כלוא, יש להימנע מלהחזיר את הבקע בכוח וצריך לנתחם בדחיפות. חולים שבהם הבקע חזר לאחר מניפולציה, יש לנתח אלקטיבית באותו אשפוז.

הגישה הניתוחית

קיימות טכניקות רבות לתיקון הבקע המפשעתי. ריבוי הטכניקות מצביע על כך שחלק מהניתוחים לא השיגו את התוצאות הרצויות. הספרות מדווחת על חזרה של הבקע אצל 15%-5% מהחולים במעקב ארוך.

להלן מספר טכניקות מקובלות לתיקון הבקע המפשעתי בגישה הפתוחה.

תיקון מתח - Tension repairs

• הטכניקה לפי Halsted או Modified Andrews:

מבצעים חתך מפשעתי בקו שבין גבשושית החיק (Pubic tubercle) לבין ה-ASIS, פותחים את התת עור והפסציה על-שם סקרפה ומגיעים לאפונוירוזיס של השריר האלכסוני החיצוני. מזהים את פתח התעלה החיצוני, ופותחים את האפונוירוזיס של השריר החיצוני האלכסוני מעל תעלת המפשעה. בתעלת המפשעה מזהים את חבל הזרע המכיל בתוכו את מוביל הזרע, את ורידי ועורקי האשך, ובנשים את הרצועה העגולה (Round ligament). בסמוך לחבל הזרע מוצאים את העצב האיליואינגווינלי (Ilioinguinal nerve), העובר לאורך התעלה, את הענף הגניטלי של העצב הג'ניטופמורלי (Genitofemoral nerve) ליד הפתח החיצוני של תעלת המפשעה, ואת העצב האיליואפיגסטרי (Ilioepigastric nerve) קרוב לפתח הפנימי של תעלת המפשעה. בקיר האחורי של התעלה ניתן לראות את כלי הדם האפיגסטריים התחתונים (Inferior epigastric vessels), הבאים מאחורי הרצועה המפשעתית (Inguinal ligament) ועוברים לרוחב תעלת המפשעה אל מתחת לשריר הבטן הישר (Rectus abdominis).

לאחר חשיפת חבל הזרע יש לברר האם הבקע הוא ישיר או בלתי ישיר. בקע היוצא לטרלית לכלי הדם הללו הוא בקע בלתי ישיר ואילו בקע היוצא מדיאלית הוא בקע ישיר. בבקע בלתי ישיר פותחים את מעטפות הבקע וחושפים את השק הצפקי, מפרידים אותו מחבל הזרע עד מעבר לטבעת הפנימית של תעלת המפשעה. לאחר מכן פותחים את השק וחושפים את תוכנו, דוחפים את המעי פנימה לתוך הבטן ותופרים את השק באזור הצוואר. לא תמיד צריך לפתוח את השק ולכורתו. כאשר השק קטן ונפרד בקלות, אפשר לחושפו ולדוחקו מעבר לטבעת המפשעתית הפנימית. כורתים את שארית השק מעל הצוואר. חלק זה של הניתוח נקרא הרניוטומיה (Herniotomy). לאחר מכן מגיע שלב שחזור הדופן האחורית של תעלת המפשעה וחיזוקה. שלב זה נקרא הרניופלסטיקה (Hernioplasty) (איור 12.13).

איור 12.13: התיקון המקורי של Halsted

הטכניקה המקובלת, בשלב זה, היא:

1. שחזור הפסציה הרוחבית (Fascia transversalis) בעזרת מספר תפרים.
2. תפירת הרצועה המפשעתית (Inguinal ligament) ל- Conjoined tendon, כשכבה ראשונה של חיזוק הדופן האחורית של תעלת המפשעה. יש לדאוג לכך שהפתח הנשאר למעבר חבל הזרע לא יעלה על רוחב חבל הזרע, תוך השארת מקום להחדרת ידית פינצטה קטנה. סגירה הדוקה מדי תגרום לבצקת האשך, ואילו סגירה פחות הדוקה תגרום לבקע חוזר דרך הפתח.
3. לאחר מכן מחזקים את הדופן האחורית על-ידי תפירת האפונוירוזיס של השריר האלכסוני החיצוני להרצועה המפשעתית (Inguinal ligament).
4. מסיימים את הניתוח בתפירת העלה הלטרלי של השריר האלכסוני החיצוני לעלה המדיאלי שלו. בתום הניתוח תעלת המפשעה חוסלה כמעט לגמרי ובדופן קיים פתח רק למעבר חבל הזרע, כאשר חבל הזרע מונח מעל הפסציה ומתחת לתת-עור.

בבקע ישיר הגישה דומה עד לזיהוי השק, אלא שכאן אין צורך לפתוח את השק אלא להשקיעו חזרה לבטן ולתקן מעליו את הפסציה הרוחבית על-ידי תפרים בודדים, או תפר שק-טבק. הפלסטיקה לאחר מכן דומה לזו שתוארה.

• תיקון לפי בסיני (Basini):

עקרונות הגישה וההרניוטומיה זהים לאלה שתוארו. השחזור הוא השונה. בתיקון משחזרים את האנטומיה של תעלת המפשעה. השכבה הראשונה של התיקון היא תפירה של ה-Conjoined tendon על הרצועה המפשעתית (Inguinal ligament). לאחר מכן בנייה מחדש של הגג והקיר הקדמי של תעלת המפשעה, ולשם כך תופרים מחדש את האפונוירוזיס של השריר האלכסוני החיצוני (העלה הלטרלי והמדיאלי) מעל חבל הזרע. פלסטיקה זו פחות חזקה מקודמתה וטובה לביצוע בצעירים בעלי בקעים מולדים, שבהם הדופן האחורית חזקה, או בחולים בעלי בקע קטן יחסית. בבקעים גדולים ומשולבים לא רצוי לבצע תיקון מסוג זה (איור 13.13).

איור 13.13: תיקון הבקע בשיטת Basini. מימין שכבות התיקון, משמאל תפירת הפסציה החיצונית

• תיקון לפי קופר (Cooper repair או McVay):

בתיקון זה הגישה וההרניוטומיה זהים לאלה שתוארו. השחזור מתחיל בתפירת הליגמנט על-שם קופר ל- Conjoined tendon עד לכלי הדם הפמורליים, ומשם המשך התיקון הוא כמו שתואר בשיטה לפי Andrews. לעתים כאשר הרצועה המפשעתית (Inguinal ligament) הרוסה, כמו בחולים בעלי בקע חוזר, תיקון זה הוא תיקון הבחירה. יש המשתמשים בו כתיקון בחירה ראשוני לכל בקע מפשעתי ישיר. חיסרון התיקון הזה הוא בכך שהוא אינו גמיש דיו, ולכן בזמן מאמץ נוצר מתח על קו התפרים העלול לגרום להינתקותם (איור 14.13).

איור 14.13: תיקון לפי Cooper

• תיקון לפי Scholdice:

תיקון זה פותח בקליניקה בקנדה, שבה מבצעים רק תיקוני בקע ולהם הניסיון המצטבר הגדול בעולם. בטכניקה זו, לאחר פתיחת התעלה המפשעתית פותחים גם את רצפת התעלה - הפסציה הטרנסורסלית - ותופרים אותה מחדש לכל אורכה, כרצפה חדשה וחזקה יותר של התעלה. רק לאחר מכן מחזקים אותה עם עלי הפסציה הקדמית כמו בניתוחים שתיארנו.

תוארו עוד שיטות רבות לתיקון הבקע המפשעתי. כל מנתח משתמש בשיטות שהוא יודע לבצע היטב, בתנאי שהתוצאות שהוא מקבל הן לשביעות רצונו.

בילדים תיקון הבקע שונה מזה של המבוגרים. הבקע בילדים אינו נובע מחולשת הדופן אלא מקיום של הפרוסס וגינאליס שלא נסגר. התיקון, לכן, מתייחס לקיום השק ולא לחולשת הדופן. כלומר, כריתת השק - הרניוטומיה (Herniotomy), ולא פלסטיקה (Herniaplasty).

תיקון ללא מתח - Open tension free repair

אחת הסיבות לכישלון התיקון הוא מתח על קו התפרים עקב פגם גדול מדי בפסציה. המתח גורם לקרע של הפסציה ולבקע חוזר. במטרה למנוע את המתח על הפסציה פותחה שיטה כירורגית לתיקון הבקע הנקראת תיקון ללא מתח - Tension free repair. עיקרון שיטה זו היא תפירה של הפסציה ללא מתח, כאשר על הפגם מגשרים על-ידי תפר שתי וערב (Lichtenstein repair) (איור 15.13), או על-ידי רשת הנתפרת לפסציה מעל הפגם שבה בטכניקות שונות. הגישה לשימוש ברשתות קיבלה תאוצה עם פיתוח השיטה הלפרוסקופית לתיקון הבקע המפשעתי (איור 16.13).

איור 15.13: תיקון הבקע לפי ליכטנשטיין ללא מתח

איור 16.13: תיקון בקע מפשעתי בעזרת רשת המונחת מתחת לפסציה של השריר האלכסוני החיצוני 1. חבל הזרע; 2. פסציה של השריר האלכסוני החיצוני; 3. הרשת מקובעת לפסציה

תיקון לפי Stopa

הרעיון המונח ביסוד התיקון הזה הוא שדופן הבטן כולה חלשה ולכן תיקון במקום אחד לא ימנע היווצרות של בקע במקום אחר או בקע חוזר. מתח הנוצר במקום אחד (של התיקון) עלול להחליש את הדופן במקום אחר. לכן הציע סטופה תיקון של כל דופן הבטן התחתונה על-ידי פריסת רשת לכל מרחב הבטן התחתונה. בניתוח פותחים את דופן הבטן בחלקה התחתון בקו האמצעי, מפרידים את הצפק מדופן הבטן מ-ASIS ‏ (Anterior superior iliac spine) אחד למשנהו עד הליגמנט על שם קופר ולאחר השחרור של שק הבקע מהמפשעה פורסים רשת לכל רוחב הבטן התחתונה בין הצפק לדופן הבטן, מגובה הליגמנט על שם קופר ועד גובה הטבור. הלחץ הבטני יצמיד את הרשת לדופן הבטן. הרשת תטמע בדופן ועל-ידי כך יושג חיזוק של כל הדופן (איור 17.13).

איור 17.13: תיקון הבקע לפי סטופה.
הרשת נפרסת על פני כל הבטן התחתונה וחובקת את כלי הדם הפמורליים וחבל הזרע.
1. כלי הדם הפמורליים; 2. חבל הזרע; 3. רשת

גישה נוספת לתיקון היא טכניקת Patch and plug, שבה מכניסים רשת לפתח הבקע ומעליו תופרים רשת לחיזוק רצפת התעלה. בבקעים בלתי ישירים יש המסתפקים בהכנסת אותו "פקק" (Plug) בצורת קונוס לפתח וקיבועו במקום מבלי לחזק את רצפת התעלה.

תיקון לפרוסקופי של הבקע המפשעתי

גישה חדשה לתיקון הבקע המפשעתי פותחה עם כניסת השימוש בכירורגיה לפרוסקופית לשגרה. התיקון הלפרוסקופי יכול להתבצע בגישה תוך-צפקית או פרה-צפקית.

TAPP ‏(Trans-abdominal pre-peritoneal procedure) - בגישה התוך-צפקית ממלאים את הבטן בגז על מנת להרחיק את דופן הבטן מהמעי. מחדירים באזור הטבור טרוקר ודרכו את מקור האור והמצלמה. דרך שני פורטים נוספים המוחדרים לבטן משני הצדדים ניגשים למפשעה. יש לציין שהמראה המתגלה לעין המנתח שונה לגמרי מהמראה בגישה הקדמית הפתוחה כאן נגשים לתיקון הבקע בגישה אחורית דרך חלל הבטן (איור18.13).

איור18.13: מבט מחלל הבטן על המפשעה

בעזרת גרספר (תופס רקמה) מושכים את שק הבקע החוצה מתעלת המפשעה ואת הפתח החשוף ממלאים בפקק רשת (איור 19.13).

איור 19.13: הכנסת טרוקרים וחשיפת הבקע בלפרוסקופיה בשיטת TAPP
A. הכנסת הטרוקרים; B. האנטומיה כפי שנראית מתוך הבטן (שונה לחלוטין מהמראה בגישה הפתוחה); C. פתיחת הפריטונאום באזור הפתח הפנימי; D ו-E. הכנת האיזור להנחת הרשת; F. הנחת הרשת. הפריטונאום נסגר מעל הרשת

TEP‏ (Totally extraperitoneal repair) - הגישה השנייה הפרה-צפקית היא המקובלת יותר. בגישה זו מחדירים את הטרוקר בין הצפק לדופן הבטן. החתך וההפרדה של הדופן מבוצעים ידנית ורק אז הטרוקר מוחדר למישור המתאים. מחדירים דרכו גז למרווח הנוצר בין הצפק לדופן הבטן, הגז מרחיב את ההפרדה לכל החלק התחתון של הבטן וכך נוצר מרחב ראייה של המפשעות משני הצדדים. בניגוד לראייה הרגילה של דופן הבטן - מהחוץ פנימה, הרי בלפרוסקופיה רואים את האנטומיה מבפנים החוצה. מזהים את שק הבקע, את כלי הדם כולל האפיגסטריים התחתונים (Inferior epigastirc vessels), את כלי הדם הפמורליים, את חבל הזרע, ומושכים את השק מתוך תעלת המפשעה לבטן. לאחר מכן מכסים את האזור על-ידי רשת המקובעת בסיכות מיוחדות לדופן הבטן. בשיטה זו התיקון כולל את הבקע הישיר, את הבקע הבלתי ישיר ואת הבקע הפמורלי. החתכים בעור נסגרים. (איור 20.13).

איור 20.13: תיקון הבקע בשיטת ה- TEP
A. הכנסת טרוקר בגובה הטבור להפרדת הפריטונאום משרירי דופן הבטן; B , C ו- D. ניפוח הבלון ויצירת חלל העבודה בדופן הבטן; E הנחת הרשת וקיבועה

הכנסת הלפרוסקופיה כאמצעי עזר לתיקון בקעים , הביאה איתה גישה חדשה שהפכה עם הזמן גם למועדפת לתיקון של בקעים שחזרו.

סיבוכי הניתוח

סיבוכי הניתוחים הפתוחים אינם רבים. הסיבוכים המיידיים הם:

• זיהומים בפצע הניתוח, בשיעור של 4%-2%.
• בצקת האשך - עקב סגירה הדוקה מדי של הפתח למעבר חבל הזרע, נגרמת הפרעה ניקוז הוורידי של האשכים ונוצרת בהם נפיחות. בדרך כלל נפיחות זו חולפת או מסתיימת באטרופיה של האשך.
• כאבים באזור החתך במפשעה שכיחים עקב תפיסת העצב האיליואינגווינאלי באחד התפרים, בזמן תיקון הבקע, או עקב יצירת נוירינומה סביב קצה העצב הכרות. כאבים אלה יכולים להימשך חודשים. לעתים ניתן לאבחן זאת על-ידי הזרקת Lidocaine למקום יציאת העצב, כ-5 ס"מ מה-ASIS . נזק לעצב גורם למקצת החולים הרגשת נימול או חוסר תחושה באזור המפשעה.

בקע חוזר באזור המנותח מדווח ב-15%-5% מהחולים בסדרות השונות. בקע חוזר המופיע זמן קצר לאחר הניתוח קשור בטכניקה לא נכונה שבוצעה. חזרות מאוחרות יותר נובעות מ:

• חולשת הדופן באותו אזור, הקשורה בדרך כלל בזיהומים במקום הניתוח, או במתח רב מדי של הפסציה באזור התיקון. כתוצאה מכך הפסציה נקרעת, הדופן נחלשת ומופיע בקע חוזר.
• תיקון של בקע ישיר כאשר קיים בנוסף בקע קטן בלתי ישיר אשר אינו מזוהה בזמן הניתוח. שק זה מתפתח במשך הזמן וגורם לבקע חוזר למרות התיקון.
• כל הגורמים המעלים את הלחץ התוך בטני כמו: שיעול כרוני, עצירות, אצירת שתן, שאתות בטניות וכו', גורמים להגדלת השכיחות של הבקעים החוזרים. לכן, לפני כל תיקון של בקע חוזר, יש לשלול קיום גורמים מסייעים ולטפל בהם לפני הניתוח החוזר.

התיקון של בקעים חוזרים הוא קשה. הקושי נובע מהרס האנטומיה בניתוח הראשון ומהצורך לנסות לבצע שחזור אנטומי של השכבות, משימה אותה לא תמיד ניתן לבצע. התיקון המועדף במקרים אלה הוא השחזור בעזרת הליגמנט על-שם קופר, או תיקון בעזרת רשת. הכנסת הגישה הלפרוסקופית מאפשר גישה חדשה לתיקון הבקע החוזר ע"י הנחת רשת וקיבועה בחלק הפנימי של התעלה מבלי שנזדקק לפתיחת התעלה ולשחזור האנטומי.

בחירת הגישה הניתוחית

שיטות רבות תוארו לתיקון הבקע המפשעתי והשאלה הנשאלת היא באיזה טכניקה נבחר לתיקון הבקע? הכלל הראשון הוא תמיד לבצע את הטכניקה בה הכירורג הכי בקיא. קיימות התוויות נגד לניתוחים לפרוסקופיים והם: בקע שלא ניתן להחזרה, בקע הגולש לשק האשכים, חולים שעברו ניתוחים בבטן תחתונה דרך חתכים בדופן הבטן התחתונה, גברים עם בעיות ערמונית המועמדים לניתוח פתוח של הערמונית וכו'. השאלה הכי נפוצה היא האם לבחור בטכניקה הלפרוסקופית או בגישה הפתוחה. השאלה נבדקה בקרב 20,000 מנותחים שעברו חלקם תיקון בשיטה הפתוחה והשאר בשיטה הלפרוסקופית. מסקנת החוקרים הייתה שבגישה הפתוחה בבקעים חד צדדים שיעור הבקעים החוזרים היה קטן יותר ביחס לניתוחים לפרוסקופים ולכן המלצתם הייתה לבקע חד צדדי להעדיף את הגישה הפתוחה ומקרים בהם התיקון הוא דו צדדי להעדיף את הגישה הלפרוסקופית.

הצורך בניתוח

שאלה אחרת הנדרשת בשנים האחרות היא האם כל בקע חייבים לנתח? הגישה בעבר הייתה פשוטה - נוכחות בקע מהווה הוראה לניתוח. הדבר נחקר על קבוצות גדולות של חולים והמסקנה הייתה שחולים א-תסמינים אין חובה לנתח. הסיכון בניתוח שווה לסיכונים מסיבוכים במקרה של צורך בניתוח דחוף, ולכן אין חובה לנתח חולים בעלי בקע אשר אינם סובלים ממנו. יוצא מכלל זה הם חולים בעלי בקע פמורלי ששם הטבעת נוקשה וצרה והסיכוי לכליאה על נזקה גדול, ולכן רצוי לנתחם לאחר שהאבחנה נקבעה.

בקע מפשעתי בילדים ובתינוקות

שכיחות

שכיחות הבקע המפשעתי היא 2% באוכלוסיית הילדים ועד 50% בקבוצת הפגים. שכיחות הבקע גדולה פי 4 בבנים בהשוואה לבנות. האוכלוסייה בעלת סיכון גבוה לפתח בקע מפשעתי כוללת פגים בעלי משקל לידה נמוך, סיפור משפחתי של בקע, מיימת, פגמים בדופן הבטן, מומים באזור אברי המין, טמירות אשכים ומחלות רקמת החיבור.

ב-50%-30% מהפגים ניתן למצוא בקע מפשעתי ושיעור הכליאה בהם מגיע כדי 31%. מחלות הפגות כמו מחלות ריאה כרוניות, רטינופתיות ברדיקרדיות ועוד, מהוות גורמי סיכון משמעותיים הקובעים את סוג ומועד ההרדמה בפגים. מבני חבל הזרע עדינים ביותר, בעיקר בהתחשב בממדי השק הגדולים ולכן הם פגיעים יותר בזמן הניתוח.

בילדים בעלי הידרוצפלוס ודלף חדרי צפקי (Ventriculoperitoneal shunting) קיימת שכיחות גבוהה של בקעים. הנוזל הרב בחלל הצפק גורם לפתיחה ולהרחבה של הפרוצסוס וליצירת בקע.

ילדים המטופלים בדיאליזה צפקית נוטים לפתח בקעים בשיעור גבוה עקב הלחץ התוך בטני המוגבר.

אמבריולוגיה

בקע מפשעתי או מיימת האשכים (הידרוצלה) בגיל הילדות הם תוצאה של היוותרות זיז הנרתיק (Processus vaginalis) פתוח. בשבוע ה-5 לחיי העובר מתחילה להתפתח הגונדה באזור האחור-צפקי. בהשפעת הטסטוסטרון ובנוכחות של ה- Testis determining factor מתחילה הגונדה לפתח מבנים של אשך מבוגר. הגוברנקולום המתפתח מרקמה מזנכימלית, מתחיל בקצה הזנבי (Caudal) של האשך ונמשך אל האזור שיהפוך מאוחר יותר לתעלת המפשעה ולשק האשכים. בשלב זה נמשך עם הגוברנקולום הפרוצסוס וגינליס כסעיף של הצפק. בשבוע ה-15 מתפתח הגוברנקולום במהירות בהשפעת הטסטוסטרון העוברי ובשבוע ה-27-28 נמשך האשך דרך תעלת המפשעה אל שק האשכים.

הפרצסוס וגינליס נמשך עם האשך במהלכו לשק האשכים. בדרך כלל הפרוצסוס נסגר לאחר ירידת האשך לשק האשכים. בחלק מהילדים הפרוצסוס נשאר פתוח לאחר הלידה ובמרבית המקרים הוא נסגר בתוך השנתיים הראשונות. ב-20% מהבוגרים אפשר למצוא פרוצסוס פתוח אך ללא תסמינים. כאשר הכיס הצפקי הזה פתוח לגמרי והוא מגיע עד שק האשכים, מדובר בבקע Inguinoscrotal שלם. אם הפרוצסוס נסגר בחלקו הקריבני ונשאר פתוח בחלקו הרחיקני הנוזל המופרש על-ידי הצפק מצטבר במקום ונוצרת הידרוצלה. לעתים כאשר קיימת חסימה חלקית של הפרוצסוס, אזי בשכיבה חלק מהנוזל חוזר לחלל הצפק ונוצרת הידרוצלה המשתנה בגודלה, ומדובר אז בהידרוצלה מסוג Communicating . כאשר הפרוצס נסגר בשני מקומות, על פני חבל הזרע נוצר כיס נוזלי הנקרא פוניקוצלה. מרבית הבקעים בגיל הילדות הם בלתי ישירים (עוברים דרך הפתח הפנימי של תעלת המפשעה). בקעים גדולים מאוד בגיל הילדות עלולים ליצור פגם גדול ברצפת התעלה, אשר יחייב תיקון וחיזוק הרצפה.

הסיבוך העיקרי של בקע מפשעתי הוא כליאה של תוכן השק: מעי, אומנטום או שחלה. תוכן השק הבולט אל תוך תעלת המפשעה, נלחץ ונכלא על-ידי הטבעת החיצונית. נוצר לחץ ניכר בתעלה, הגורם בהדרגה לחסימה לימפטית, ורידית ועורקית, וזה יגרום לנזק איסכמי לאשך או לשחלה ואחר-כך לנזק איסכמי למעי. כליאה ממושכת יכולה לגרום לנזק איסכמי לאשך עד נמק. כליאה הדורשת ניתוח יכולה להסתבך בזמן הניתוח ויכול להיגרם נזק למבני חבל הזרע, זיהום ואף חזרת הבקע. שיעור הסיבוכים בניתוחים לאחר כליאה הוא כ-20%, והוא גדול פי 40-20 מאשר בניתוחים אלקטיביים.

הערכה קלינית

הסימן המובהק של בקע מפשעתי או הידרוצלה היא נפיחות באזור המפשעה או בשק האשכים. לפעמים ניתן להדגים את הנפיחות רק על-ידי הגברה ניכרת של הלחץ התוך בטני, כמו בזמן בכי או לחץ על הבטן. סיפור ההורים על נפיחות במפשעה חשוב ביותר.

הבדיקה הגופנית נעשית בשכיבה ובעמידה, ונדרש לפעמים לחץ קל על הבטן. הבדיקה נעשית בשתי ידיים, האחת מושכת את האשך לשק האשכים והשנייה ממששת את חבל הזרע למצוא הידרוצלה או פוניקולוצלה ואת הנפיחות במפשעה. לחץ על נפיחות במפשעה, הגורם להיעלמות הנפיחות, מעיד על בקע ואילו לחץ שאינו מחזיר את הנפיחות מעיד על הידרוצלה, או בקע כלוא. במישוש עדין ניתן לזהות את הגבול העליון והתחתון של ההידרוצלה. בדיקת עובי המבנים של חבל הזרע על-ידי מישוש מעל עצם החיק, הנקראת גם סימן Silk, מאפשרת זיהוי שק בקע קטן שאינו ניתן לזיהוי בבדיקה הרגילה. טרנסאילומינציה של שק האשכים עשויה להבדיל בין הידרוצלה לבקע. בתינוקות קטנים המעי דק ומכיל נוזל ולכן יכול להשתקף כהידרוצלה.

קיימות שיטות הדמיה המבוססות על הזרקת חומר ניגוד לחלל הצפק ועריכת שיקוף להדגמת הבקע המפשעתי. אין הצדקה לחשוף ילד לקרינה לשם אבחנת הבקע. בדיקת אולטרה-סאונד של הפרוצסוס וגינליס מאפשרת קבלת אינפורמציה אמינה לגבי אורך הפרוצסוס וגודלו ומאשרת קיום בקע במפשעה. בדיקה זו היא בדיקת ההדמיה שבה יש להשתמש במקרה של בעיה אבחנתית של בקע מפשעתי, וכמו-כן היא מאפשרת לאתר בקע בצד השני בתינוקות שלהם יש כבר בקע בצד אחד.

טיפול

ילדים בעלי בקעים צריך לנתח בסמוך למועד האבחנה. הצטברות נוזל סביב האשכים שכיחה מאוד בגיל הילדות; הידרוצלה שאינה גדלה, או קטנה עקב לחץ חיצוני, תיספג ברוב הילדים בשנה הראשונה. לכן אין הצדקה לנתח ילדים אלו, אלא יש לעקוב אחריהם עד היעלמות הממצא. ילדים בוגרים, או תינוקות בעלי הידרוצלה פתוחה ההולכת ונעלמת בלחץ, יזדקקו לניתוח לשם פתרון בעית ההידרוצלה. רוב ניתוחי הבקע וההידרוצלה ניתנים לביצוע במסגרת אשפוז יום עם שהייה של כמה שעות להשגחה.

הטיפול בבקע מפשעתי כלוא

בילדים הנזק העיקרי הנגרם כתוצאה מהכליאה הוא לאשך. לחץ על כלי הדם של האשך גורם לאיסכמיה עם נזק בלתי הפיך לאשך. מכאן נובע ההבדל בגישה בין בקע כלוא במבוגר, שבו קיים חשש לאיסכמיה של המעי, לילד שבו הנזק העיקרי הוא לאשך. לכן הפתרון הניתוחי מתאים למבוגר, ואילו בילד בראש ובראשונה יש לנסות ולהחזיר את הבקע למקומו ולשחרר את הלחץ מעל חבל הזרע. החזרה ידנית באמצעות לחץ מתון, המלווה במתן של תרופות הרגעה והשכבה בתנוחת טרנדלנבורג מצליחה ב-70% מהפעולות הללו. כישלון ההחזרה מחייב לקחת את הילד לחדר ניתוח. לאחר החזרה מוצלחת יש לאשפז את הילד ולנתחו 72-48 שעות לאחר מכן. ילדים עם סימנים טוקסיים וכליאה של בקע המלווים בחסימת מעי, הקאות, טכיקרדיה, ריבוי תאי דם לבנים (לויקוציטוזיס) ותפיחות הבטן, יש להעביר בדחיפות לחדר ניתוח. יש להכין את הילד עם נוזלים ואנטיביוטיקה, ואם קיים חשד לקרע באיבר חלול יש לנתח את החולה בדחיפות. ב-20% מהילדים עם כליאה של הבקע יופיעו סיבוכים כתוצאה מניתוח בתנאים לא נוחים, כמו בצקת רקמות האשך או מעי איסכמי וכו'. לעומת זאת שיעור הסיבוכים בניתוחים אלקטיביים נע בין 0.5% ל-1%. לכן יש לנתח ילדים אלה מיד לאחר קביעת האבחנה של בקע מפשעתי.

הניתוח

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית בתוספת אלחוש מקומי או אזורי. מבוצע חתך בעור בשיפולי הבטן לאורך קפל העור מעל המפשעה. לאחר פתיחת התעלה מזוהה שק הבקע ומופרד בזהירות מחבל הזרע ומכלי הדם לכיוון הפתח הפנימי של התעלה. תוכן השק מוחזר לבטן, השק נתפר בבסיסו וחלקו המרוחק מהפתח הפנימי נפתח לכל אורכו כדי למנוע הצטברות נוזלים בתוכו. ברוב הילדים אפשר לסגור את התעלה מבלי לחזק את הדופן האחורית. את שולי החתך תופרים בתפרים נמסים תוך-עוריים שאין צורך להסירם. ניתוח ההידרוצלה דומה בשלביו לניתוח הבקע. יש לאתר את הפרוצסוס הוגינלי ולתופרו בחלקו הקריבני. בהמשך יש להביא את האשך וההידרוצלה אל החתך הניתוחי ולנקז את הנוזלים. רצוי לבצע כריתה חלקית של קרום הפרוצסוס כדי למנוע הצטברות חוזרת של נוזלים.

לגבי פגים קיימים חילוקי דעות על מועד הניתוח עקב הסבירות הגבוהה לגרימת נזק לחבל הזרע העדין, ועקב שיעורי ההישנות הגבוהים וסיכוני ההרדמה. קיימות שתי אפשרויות: האחת - לנתח את הפג מוקדם לפני יציאתו את בית החולים; השנייה - לשחררו ולתכנן ניתוח כעבור מספר שבועות. מרבית הכירורגים מעדיפים ניתוח ברירני מתוכנן בשיתוף צוות הפגייה. חלק מהפגים יזדקק להנשמה מתמשכת לאחר הניתוח. פגים המאושפזים ינותחו בזמן אשפוזם ופגים שאינם מאושפזים יעברו הערכה של הסיכון הניתוחי וינותחו תוך תיאום עם צוות הפגייה. ילדים הלוקים במחלות מומי הלב, במחלות ריאה או בגנחת הסימפונות (אסתמה) צריכים לעבור ניתוח תוך ניטור קפדני והמשך טיפול במחלתם היסודית. בדרך כלל מחלות נלוות אלו אינן מהוות הוראת נגד לניתוח. בילדים עם דיאליזה צפקית רצוי לנתח את שני הצדדים אפילו אם קיים בקע רק בצד אחד.

בקע פמורלי - Femoral hernia

הבקע הפמורלי בוקע דרך התעלה הפמורלית מתחת הרצועה המפשעתית (Inguinal ligament), ומשם הוא פונה קדימה ובולט דרך הפוסה אובליס, כמסה מתחת לקו המפשעה (איור 21.13).

איור 21.13: בקע פמורלי הבולט מתחת לליגמנט האינגווינלי

מסה זו ניתנת למישוש מתחת הלליגמנט האינגווינלי (איור 22.13). בגלל הצוואר הצר של הבקע הוא נוטה להיכלא במקום, ובחלק מהחולים אף לעבור נמק.

איור 22.13: בקע פמורלי המופיע כבלט באזור המפשעה

שכיח יותר למצוא בחולים אלה בקע מסוג ריכטר. הבקע שכיח יותר בנשים, אולם שכיחותו קטנה בהרבה מהשכיחות של הבקע המפשעתי. בקע פמורלי ניתן למצוא אצל כ-1/3 מהנשים בעלות בקע מפשעתי, ואצל כ-2% מהגברים בעלי בקע מפשעתי.

המקום השכיח ביותר שבו חודר השק נמצא מדיאלית לכלי הדם אולם קיימות גם צורות אחרות שתוארו (איור 23.13):

• כאשר השק נמצא לפני כלי הדם - prevascular.
• כאשר השק נמצא מאחורי כלי הדם - renovascular (Serafini hernia).
• כאשר השק חודר דרך הליגמנט הלקונרי (Velpeu's hernia).
• כאשר השק גולש לשק האשכים (Cooper hernia).
• כאשר השק נמצא לטרלית לכלי הדם (Herselbach hernia).
• כאשר השק חודר לפקטינוס - Pectineal hernia (Iloqueto hernia).

איור 23.13: הצורות השונות של הבקע הפמורלי.

אבחנה

בבדיקה ניתן למשש את הבקע מתחת לקו של ליגמנט המפשעה. הוא בדרך כלל קטן ואינו ניתן להחזרה. לעתים, כאשר הבקע הוא גדול, קצה השק נמצא מעל inguinal ligaments ולכן אפשר לטעות ולחשוב שמדובר בבקע מפשעתי. חולים שבהם הבקע אינו ניתן להחזרה בדרך כלל לא מתלוננים על כאבים באזור, אלא על כאבי בטן עוויתיים ואי-נוחות בבטן. רגישות מקומית אינה חלק מהסימנים השכיחים שעליהם מספרים החולים.

אבחנה מבדלת

באבחנה מבדלת יש לחשוב על דליות של הספנה, אשר גם היא גדלה כאשר החולה משתעל ונעלמת בלחיצה. אדנופתיה מפשעתית המופיעה כגוש קשה, רגיש או בלתי רגיש, מהווה לפעמים אבחנה מבדלת קשה. לרוב, הבלוטות הן ניידות ואילו הבקע אינו נייד. ה- US הינו כלי עזר טוב להבדיל בין שק בקע לבלוטה או דליות.

טיפול

התיקון יכול להתבצע במספר שיטות:

1. שיטה אחת היא דרך חתך מתחת ל- inguinal ligament, דרך הפוסה אובליס. השק מצוי בדרך כלל מדיאלית לכלי הדם. משחררים את השק והשומן הפרה-צפקי, פותחים את השק חושפים את תוכנו, ואם אין נזק לתוכנו דוחפים אותו לצפק, תופרים את השק בצווארו וכורתים אותו. לאחר מכן מבצעים תיקון על-ידי תפירת ליגמנט האיליופוביק לליגמנט על-שם קופר במספר תפרים בודדים. יש להקפיד שלא ליצור לחץ על כלי הדם הפמורליים או לפגוע בהם. השיטה המקובלת יותר כיום היא החדרה של רשת לתוך הפתח של התעלה הפמורלית כאשר הרשת מונחת לפני הצפק ומאחורי הליגמנט האנגוינלי ואוטמת על-ידי כך את הפתח. לצורך כך יוצרו רשתות בצורת קונוס המוכנסות דרך פתח צר יחסית ופריסת הרשת על פני תעלת הבקע וחסימתו.
2. בשיטה האחרת הגישה היא דרך תעלת המפשעה, כפי שמבצעים בתיקון הבקע המפשעתי. לאחר פתיחת תעלת המפשעה יש לפתוח את הדופן האחורית שלה, מחוץ לצפק, לשחרר את שק השבר ולהכניסו לתעלה, כך שהוא הופך בעצם לבקע מפשעתי ישיר, המשך התיקון יתבצע תוך שימוש בליגמנט על-שם קופר, הנתפר ל- conjoined tendon, כפי שתואר בטכניקה של McVay.

בקע הטבור - Umbilical hernia

הבקע הטבורי הוא השכיח מבין הבקעים של דופן הבטן (איור 24.12). במבוגר הבקע הטבורי נגרם בדרך כלל עקב עלייה בלחץ התוך בטני, כמו בזמן הריון או הריונות חוזרים, לידות מאומצות, אסציטיס עקב שחמת הכבד, השמנת יתר או נוכחות שאתות בבטן.

איור 24.13: בקעים בדופן הבטן

תסמינים קליניים

החולה מספר בדרך כלל על בליטה שהופיעה בטבור; לעתים רחוקות המקום רגיש. כאשר לחולה יש כאבים הם נובעים מכליאת אומנטום העובר תהליך איסכמי בתוך השק. זו הסיבה השכיחה לניתוחים דחופים בחולים אלה. במקצת מהחולים הבקע גדל לממדים גדולים.

בבדיקה ניתן למשש גוש באזור הטבור, ואפשר למשש היטב את צוואר הבקע ואת דופן הבטן. לרוב, הפתח הוא קטן ולכן האומנטום הכלוא בתוכו אינו ניתן להחזרה.

טיפול

הגישה הניתוחית לבקעים אלה היא דרך חתך רוחבי מעל או מתחת לטבור, הפרדה בין הטבור לשק השבר, הפרדת שק השבר מהפתח בדופן הבטן, הכנסת תוכנו לבטן וכריתת השק. השחזור נעשה בעבר לפי הטכניקה שתוארה על-ידי Mayo. בטכניקה זו מביאים את העלה התחתון של הפסציה מהשוליים התחתונים של הפגם בדופן הבטן אל מתחת לשוליים העליונים. כך שהפגם בדופן הבטן מכוסה כולו על-ידי הפסציה מהעלה התחתון. מעל לעלה התחתון נתפר העלה העליון, כך שבסוף הניתוח הפגם מכוסה על-ידי שני העלים של הפסציה. את התיקון הנזק ניתן לבצע לרוחב או לאורך הפתח בפסציה. יש הטוענים שהתיקון לאורך פתח הפסציה הינו פיזיולוגי יותר מהתיקון לרוח (איור 25.13).

איור 25.13: התיקון על-שם Mayo א. הפתח בפסציה; ב. תפרים בצורת האות ח; ג. העלה השמאלי מובא אל מתחת לעלה הימני בזמן קשירת התפרים; ד. העלה הימני מכסה את העלה השמאלי ונתפר שם

כאשר הבקע הוא גדול מאוד ולא ניתן לקרב את שולי הפסציה ללא מתח יש לשחרר את הפסציה מעל הרקטוס על-ידי חתך אורכי מעל שני הרקטוסים, לקלף את הפסציה הפנימית מעל הרקטוס ולסובבה פנימה, כך שתכסה על הפגם בדופן הבטן. את העלה האחד תופרים לשולי הפסציה של הפגם מהצד השני ואת העלה הנותר מסובבים גם פנימה מעל פני העלה הקודם, כך שמתקבלת סגירה בשתי שכבות (איור 26.13).

איור 26.13: מבט בחתך רוחבי של התיקון על-שם Mayo

טכניקה המקובלת כיום היא תיקון הפגם בעזרת רשת הנפרסת לרוחב כל הפגם בדופן הבטן ונתפרת לשולי הפסציה. בין החורים של הרשת צומחת רקמה פיברוטית הגורמת לחיזוק הדופן. טכניקה זו ניתן לבצע גם בשיטה לפרוסקופית בה מוחדר הלפרוסקופ לתוך חלל הבטן לאחר ניפוח הבטן תוכן הבקע מוחזר לחלל הבטן ורשת נפרשת על הפתח ומקובעת בעזרת סיכות.

בקע אפיגסטרי - Epigastric Hernia

בקע בקו הלבן (linea alba), מעל לטבור, מוגדר כבקע אפיגסטרי. המעטפת העליונה והמעטפת התחתונה של שריר הרקטוס מתאחדות בחלק הפנימי של השריר. הפסציה הנוצרת מאיחוי זה מתחברת לפסציה דומה של הרקטוס הנגדי, ויחד הן יוצרות את הקו הלבן. הקו הלבן מוצאו בקסיפואיד וסופו בסימפיסיס פוביס. בחלק העליון רוחבו כ-1.5 ס"מ והוא נעשה צר לפני הטבור. מתחת לטבור קו זה הוא צר מאוד. מתחת לקו הלבן ניתן למצוא את הפסציה הרוחבית ואת השומן הפרה-צפקי. מספר זוגות מקבילים של כלי דם קטנים ועצבים חודרים דרך הקו הלבן משני צדדיו.

בקע דרך הקו הלבן יכול להיווצר עקב הגדלת הפתח מסביב לאזור הכניסה של כלי הדם, או עקב חולשה מולדת של הקו הלבן. בקע זה שכיח ב-5%-3% מהאוכלוסייה הבוגרת. הוא שכיח פי 3 בגברים, בעיקר בגילים 50-20. ב-20% מהחולים ניתן למצוא יותר מבקע אחד בקו הלבן, וב-80% מהחולים הבקע יוצא מעט שמאלה לקו הלבן.

תסמינים קליניים

רוב החולים מספרים על בליטה קטנה בקו הלבן מעל גובה הטבור. בדרך כלל הבקע אינו כואב. הבקעים הקטנים מכילים רק שומן פרו- צפקי, השומן יכול להיכלא בפתח הנוצר בקו הלבן ולעבור סטרנגולציה ואז מופיעים כאבים באזור. הבקעים הגדולים יותר, מכילים שומן פרו-צפקי, אומנטום ולפעמים לולאת מעי. בקעים אלה, לעתים נדירות עוברים כליאה, ולכן לרוב אינם כואבים. כאבי בטן אינם חלק מהתמונה הקלינית של בקע מסוג זה, ולכן בחולים עם בקע אפיגסטרי וכאבי בטן, יש לשלול פתולוגיה תוך בטנית, לפני הטיפול בבקע. השכיחים שבין הממצאים התוך בטניים הם אבני כיס המרה וכיב התריסריון, ולכן יש לערוך בירור בהתאם.

טיפול

הגישה היא דרך חתך אורכי אמצע-בטני. חושפים את הפסציה והפגמים שבה. הטיפול הכירורגי בבקע אפיגסטרי דומה לזה שתואר בבקע הטבור. בחולים בעלי פגמים מרובים בפסציה יש לאחד את הפגמים על-ידי חיתוך הגשרים המחברים אותם, וליצור מהם בקע אחד, ולתקנו בהתאם למתואר בבקע הטבור.

טכניקה נוספת לתיקון הבקע היא בדרך לפרוסקופית תוך-בטנית, שבה מושכים את המעי לחלל הבטן, ועל הפתח מניחים רשת הסוגרת אותו ומונעת חדירה של מעי לתוכו.

פרוגנוזה

ב-20%-15% מהמטופלים יש חזרה של הבקעים במקום התיקון, מתחתיו או מעליו.

בקע בצלקת - Incisional hernia

בקע זה מהווה כ-10% מכלל הבקעים המתוקנים בבתי חולים. למרות השיטות החדשניות של סגירת הפצעים בבטן, סוגי החוטים החדשים והשגחה טובה יותר לאחר ניתוח, השכיחות של בקעים בצלקת לא השתנתה בצורה בולטת.

סיבות רבות קשורות להופעת בקע בצלקת:

• גיל - בחולים מבוגרים הריפוי איטי יותר, והצלקת לאחר הריפוי היא חלשה יותר.
• מצב כללי של החולים - חולים הלוקים בשחמת הכבד, חולים הלוקים במחלות ממאירות, וחולים במצבים קטבוליים מאוד חשופים להופעת בקע בצלקת - מפני שאצלם חוזק הצלקת ירוד יותר.
• חולים שמנים נוטים יותר לפתח זיהומים ולכן נוצרת חולשה בצלקת. בחולים אלה הלחץ התוך-בטני הגבוה, גורם לניתוק התפרים בפסציה לאחר הניתוח, ולכן לשכיחות יתר של בקעים בצלקת.
• זיהומים בפצע הניתוח גורמים לחולשת הפסציה, ניתוק התפרים המחזיקים אותה, והיווצרות מאוחרת של בקע בצלקת.
• סוג החתך - חתכים רוחביים מתרפאים טוב יותר ובהם שכיחות הבקעים נמוכה יותר. חתכים טרנסרקטליים או פארארקטליים גורמים לניתוק של סיבי העצב וכלי הדם מעבר לחתך, וכתוצאה מכך לליקוי בריפוי של החתכים, חולשה של הדופן והיווצרות של בקעים בצלקת.
• סיבוכים ריאתיים לאחר הניתוח - גורמים לחולים להשתעל בכוח, ועל-ידי כך מעלים את הלחץ התוך בטני, הגורם לקרע בקו התפרים ולבקעים מאוחר יותר.
• ביצוע של פתחים בדופן הבטן כמו קולוסטומיה, אילאוסטומי, נקזים וכוי.

מבחינה קלינית נראה בחולים אלה בליטה או א-סמטריה של דופן הבטן. החולה יספר על א-סימטריה שהופיעה לאחר הניתוח וגדלה. במישוש נמצא מעי מתחת לעור וחור בדופן הבטן מתחת לצלקת הניתוחית בעור (תמונה 2.13).

תמונה 2.13 : בקע בצלקת ניתוחית

תמונה 3.13 : בקע ענק בדופן הבטן לאחר ניתוח לכריתת שלפוחית. לולאות המעי נראות מתחת לעור

טיפול

הטיפול בבקע בצלקת הינו כירורגי מיסודו. לחולים בעלי סיכון גבוה, או לחולים המסרבים להינתח, אפשר להמליץ על שימוש בחגורת בטן אלסטית. בכל שאר החולים רצוי לתקן את הפגם באופן כירורגי. את התיקון יש לבצע בסמוך לאבחון הבקע, מכיוון שבקעים אלה נוטים לגדול ואז תיקונם מסובך יותר. בקעים קטנים ניתן לתקן לפי שיטת מאיו (Mayo) שתוארה. בקעים גדולים יותר, שבהם לא ניתן לבצע שיטה זו ללא מתח, אפשר להשתמש בפסציה של הרקטוס, כפי שכבר תואר, או ברשת סינתטית המגשרת על פני הפתח או מחזקת את הפסציה המתוחה.

גישה אחרת היא הגישה הלפרוסקופית התוך-בטנית, שבה ניתן למשוך את המעי והשק לתוך הבטן ולהניח רשת על הפתח של פתח הבקע.

פרוגנוזה

שכיחות החזרות לאחר התיקון היא 5%-2% בבקעים קטנים, או 15%-5% בבקעים גדולים.

Litter's hernia

בקע זה, שתואר על-ידי Litter, מאופיין על-ידי נוכחות סעיף על-שם מקל בתוך שק השבר. זה יכול להיות בקע מפשעתי, פמורלי או טבורי. לאחר פתיחת השק וזיהוי הסעיף על-שם מקל יש להשתדל לכרות את הסעיף. לפעמים כאשר הסעיף דלקתי ויש קושי בהוצאתו דרך שק השבר יש לבצע לפרוטומיה, לאחר תיקון הבקע, ולכרות את הסעיף.

Spigelian hernia

בקע ספונטני המופיע בלינאה סמילונריס שתוארה בתחילת פרק זה. דרך הלינאה סמילונריס חודרים כלי דם ועצבים המהווים נקודות חלשות בפסציה. נקודות אלה יכולות להתרחב עקב סיבות לא ידועות, וכתוצאה מכך, עם עליית הלחץ התוך-בטני, המעי פורץ דרך הפתח. המקום השכיח ביותר להופעת הבקע בלינאה סמילונריס הוא במקום היווצרות הלינאה סמיצרקולריס, שם הפסציה היא דקה יחסית וחלשה, עקב מעבר העורק האפיגסטרי התחתון דרכה (איור27.13)

איור 27.13: מיקום הבקע ע"ש ספיליאן מימין מבט על הבטן משמאל מבט מתוך חלל הבטן

אבחנה

האבחנה לעתים קרובות קשה, מכיוון שהבקע פורץ בין השרירים ולא מתחת לעור, וכמו-כן הוא נוטה לכיוון לטרלי, כך שקשה להעריך את מוצאו. בקע זה נוטה להיכלא ולעבור סטרנגולציה. בדרך כלל החולים מספרים על אי-נוחות או כאבים בשיעול. לעתים הסיפור הקליני מלווה בהקאות או בבחילות ואז קשה להבדיל בין הבקע לבין מחלות תוך-בטניות אחרות. האבחנה מתבצעת על-ידי מישוש גוש בבטן במקום המתאים, שניתן להחזירו לבטן. לאחר ההחזרה ניתן למשש את הפגם בפסציה. לעיתים הבקעה מאובחן בעזרת CT המבוצע עקב כאבי בטן מקומיים (תצלום 2.13 )

תצלום 2.13: ב-CT בטן רואים בקע ע"ע ספיגליאן הבולט מדופן הבטן (חץ)

טיפול

התיקון הוא פשוט יחסית - תופרים את שולי הפסציה מעל לפגם בדופן הבטן. בזמן התיקון קושרים את כלי הדם האפיגסטריים באותו הצד. לחיזוק הדופן אפשר להניח רשת מתחת לפסיה ואת הפסציה לתפור מעל הרשת.

גישה אחרת היא הגישה הלפרוסקופית התוך-בטנית או תוך-דופנית, שבא ניתן למשוך את המעי והשק הבקע לתוך הבטן ולהניח רשת על פני פתח הבקע או בתוך התעלה שנוצרה.

Lumbar or dorsal hernia

בקע זה מופיע כפריצה דרך דופן הגב. המקומות האופייניים הם בשני המשולשים האחוריים, העליון - על-שם Petit, והתחתון - על-שם Grynfeett. המשולש התחתון הוא הגדול יותר ובו הבקעים שכיחים יותר. המשולש התחתון מוגבל על-ידי פסצית הטורקולומבר, iliacs external oblique-m crest. המשולש העליון מוגבל על-ידי הצלע ה-12, הסרטוס האחורי internal oblique-m (איור 28.13).

איור 28.13: בקעים בדופן הגב - Lumbar Hernia - העליון והתחתון

תסמינים קליניים

התלונה העיקרית של החולים הללו היא נפיחות שהופיעה באזור הגב. בעמידה, הנפיחות נעלמת או ניתנת לדחיקה חזרה. כליאה וסטרנגולציה ניתן למצוא ב-10% מהחולים.

אבחנה מבדלת

האבחנה המבדלת היא בין בקע במקום לבין המטומה, מורסה, שאתות של הרקמות הרכות, שאתות של הכליה, וגושים שנגרמו עקב קרע בשרירים.

טיפול

הטיפול הכירורגי חייב להתבצע בסמוך לאבחנה, מכיוון שבקעים אלה נוטים לגדול. התיקון יתבצע על-ידי תפירת שולי הפסציה או לרוב בעזרת תוספת של רשת סינתטית.

בקע אובטורטורי

בקע אובטורטורי הוא ממצא נדיר, המאובחן בדרך כלל באופן מקרי בניתוח, או בנתיחה לאחר המוות. בתנאים מסוימים נכלא אחד מאיברי הבטן בשק הבקע ומשרה מהלך קליני הדומה לחסימת מעיים מסיבה אחרת.

אנטומיה

בקע אובטורטורי ניתן להגדרה כבקע אשר עובר דרך הפתח האובטורטורי שבאגן. הפתח האובטורטורי (obturator foramen) נמצא בדופן הקדמית-צדית של האגן בין עצמות השת והחיק (ischium -pubis). פתח זה סגור היטב על-ידי ממברנה קשוחה, המחוברת לשוליים האחוריים של היקף הפתח למעט האזור הנמצא מול הפתח האובטורטורי ה-ramus superior ossis pubis (איור 29.13).

איור 29.13: בקע אובטורטורי הבוקע דרך הפתח האובטורטור ומכו- סה על-ידי שריר הפקטינטוס

השריר האובטורטורי הפנימי מכסה את השטח הפנימי האגני של המחיצה. שטחה החיצוני הירכי מכוסה ומחוזק על-ידי השריר האובטורטורי החיצוני. הפתח העמוק בחלק העליון של המחיצה האובטורטורית הופך לתעלה עם מבנה גידי חזק בין שני השרירים האובטורטוריים, המהווים את הגבול התחתון של התעלה. הגבול העליון והלטרלי נוצר על-ידי החריץ האובטורטורי בצד התחתון של ה- superior ramus pubis

קוטרו של הפתח הפנימי של התעלה כ- 1 ס"מ בגברים ומעט גדול יותר בנשים. צורת הפתח סגלגלה בגברים ומשולשת בנשים. מהלך התעלה, לאורך של 3-2 ס"מ, מהאגן החוצה, אלכסונית, לפנים, כלפי מטה ומדיאלית. התעלה מסתיימת עמוק מתחת לשרירי ה-pectineus- וה- adductor longus בחלק המדיאלי של הירך (איור 29.13). הפתח הפנימי סגור ומכוסה על-ידי השומן הסב-צפקי אשר נמצא בין הצפק של האגן וה- endopelvic fascia , המכסה את השריר האובטורטורי הפנימי, נכנסת ומצפה את הנהור של התעלה ומתחברת למחיצה אובטורטורית. דרך התעלה עוברים העצב, העורק והווריד האובטורטוריים. העצב כולל סיבים מוטוריים וסנסוריים ומעצבב את העור, החיתולית והשרירים בחלק המדיאלי של הירך ושולח ענפים למפרק הירך ולחלק האחורי של הברך. העורק מהווה סעיף של עורק הכסל הפנימי ומספק דם לאותו אזור. העורק והווריד עוברים תמיד מתחת לעצב.

סיווג הבקע האובטורטורי

1. הסוג הראשון: השק עובר בתעלה עד מתחת לשריר ה-pectineus בצמוד לענפים הקדמיים של העורק והעצב האובטורטוריים. צורה זו היא השכיחה ביותר.
2. הסוג השני: השק פורץ בין החלק העליון והתחתון של השריר האובטורטורי החיצוני, ונמשך בצמוד לענפים האחוריים של העורק והעצב האובטורטוריים.
3. הסוג השלישי: השק נמצא בין שתי שכבות הממברנה האובטורטורית. בקע נדיר מאוד.

המאפיינים של הבקע

הבקע האובטורטורי נדיר בהשוואה לסוגי בקע אחרים ומהווה פחות מ-1% מהם. שיעור הכליאה תוכן השק גבוה בהשוואה לבקעים במקומות אחרים ומהווה כ-4.0% מגורמי חסימת המעיים. הבקע שכיח בנשים לאחר הריונות מרובים, יותר מאשר בגברים (ביחס 1:6). בנשים מתרחש הבקע האובטורטורי בצד ימין יותר מאשר בצד שמאל ביחס של 1:3 ובגברים היחס שווה. הבקע שכיח יותר בגיל המבוגר (80-70 שנה); בחולים במצב תזונתי ירוד (ירידה פתאומית במשקל גורמת לדלדול השומן הסב-צפקי), ובחולים במחלות כרוניות, במיוחד במחלות ריאה ובעצירות ממושכת. הבקע יכול להיות חד או דו-צדדי ופעמים רבות מלווה בבקעים נוספים, ירכיים או מפשעתיים. תוארו חולים בעלי בקע אובטורטורי מלידה.

סימנים קליניים ותלונות

הבקע האובטורטורי קשה מאוד לאבחון, כל עוד אין מופיעים סימני חסימת מעיים. ממצא של גוש במפשעה או בירך הוא נדיר, כיוון שבדרך כלל הבקע אינו גדול. הסימן השכיח ביותר הוא כאבים בצד הקדמי פנימי של הירך, במפרק הירך ובחלק האחורי של הברך, עם רחישויות בעור מעל הברך בעקבות לחץ שק הבקע ותוכנו על העצב האובטורטורי. סימן זה תואר לראשונה על-ידי Howship ועל-ידי Romberg ונקרא על שמם.

הכאב מתגבר לפעמים על-ידי יישור וסיבוב חיצוני של מפרק הירך (סימן Treves). חולים רבים מעדיפים לשכב בכיפוף מפרק הירך לשם שחרור הלחץ על העצב.

במקרים רבים, הסימנים הנירולוגיים הם המובילים לאבחנה המדויקת, לאחר שלילת בעיה אורתופדית.

במצבים של כאבי בטן קלים ואי-נוחות בבטן, חשוב מאוד לבדוק ביסודיות את כל הפתחים של הבקעים האפשריים. בבדיקה חלחולתית, וגם לדנית בנשים, אפשר למשש גוש רגיש התואם לולאת מעי כלואה.

איחור בטיפול הניתוחי עלול לגרום להתנקבות המעי על כל התסמינים והסיבוכים. יכולים להופיע נפיחות ואודם בחלק העליון, הקדמי-פנימי של הירך באזור האובטורטורי עם נפחת תת-עורית ונצור(פיסטולה) בין המעי והעור.

בדיקות עזר

• צילום סקירה של הבטן: לעתים ניתן לראות פלסי גז-נוזל באזור האובטורטורי.
• טומוגרפיה ממוחשבת: אם הבקע כלוא, ניתן לראות בטומוגרפיה ממוחשבת של האגן והירך את שק הבקע בין השרירים האובטורטורי החיצוני והפקטינוס.

טיפול

הגישה הכירורגית יכולה להיות דרך חתך סופרה-פובי, הפרדת שרירי הרקטוס ודחיקת הצפק והשלפוחית. גישה זו מקנה חשיפה טובה של הבקע. גישה שנייה היא דרך הירך, הפרדת השרירים (פקטינוס ואדוקטור לונגוס), זיהוי האובטורטור פורמן ושק השבר, שחרור השק וכריתתו. סגירת האובטורטור פורמן תתבצע על-ידי מתלה פסציה או על-ידי רשת סינתטית.

הגישה הניתוחית המועדפת היא הגישה הבטנית. גישה זו מאפשרת אישור מהיר של האבחנה, גורמת לחשיפה טובה יותר של הפתח הפנימי של התעלה האובטורטורית, פחות מסוכנת לכלי הדם והעצבים ומאפשרת כריתת מעי הנחוצה לעתים קרובות. מה גם, שכאשר אין אבחנה קדם-ניתוחית, מנותחים החולים עקב חסימת מעיים בגישה בטנית.

גישות נוספות הן הגישה האובטורטורית והגישה דרך הירך, המאפשרות דחיפה עדינה של שק השבר במקום משיכתו המסוכנת יותר, ואף פתיחתו וסקירתו קודם לשחזור.

בקע פרינאלי - Perineal hernia

בקע זה פורץ בין השרירים של רצפת האגן. הבקע יכול להיות מולד או נרכש. בקע נרכש נמצא בחולים שעברו כריתת הערמונית בגישה פרינאלית, כריתה אבדומינופרינאלית של החלחולת (Miles operation) ופלביק אקסנטרישון. בקעים אלה יכולים להיות קדמיים או אחוריים transvers perineal muscled.

תסמינים קליניים

בקעים אלה מופיעים כמסה רכה בולטת באזור הפרינאלי הניתנת להחזרה. הבקעים הקדמיים גורמים גם לדיסאוריה. האחוריים גורמים קשיים בישיבה, והעור מעל הבקע הפרינאלי יכול להיות מכויב.

טיפול

התיקון מתבצע בדרך כלל בגישה אבדומינופרינאלית משולבת ולאחר רדוקציית השק - תיקון הפסציה והשרירים הפרינאליים.

Interparietal hernia

בבקעים אלה השק חודר בין שכבות דופן הבטן ואינו מצוי תחת העור.

1. השק יכול להיות פרו-צפקי כאשר השק נמצא בין הצפק לפסציה הרוחבית.
2. inguino interstitial - כאשר השק חודר דרך הטבעת הפנימית, אולם אינו ממשיך בתוך התעלה אלא חודר בין השרירים של דופן הבטן.
3. inguino superficial - כאשר הבקע פורץ דרך תעלת המפשעה, אולם מבצע דיסקציה של התת-עור, כך שקצה השק יכול לבלוט במקומות שונים בדופן הבטן.

למרות שבקעים כאלה הם נדירים הם נוטים לעבור סטרנגולציה לעתים קרובות מאוד. לפעמים מתבלבלים בינם לבין שאתות בדופן הבטן. בצילום בטן צדדי ניתן להדגים את הבקע ה-inguino interstitial, כאשר רואים לולאות מעי בתוך דופן הבטן. ניתן להדגים את הבקע בטומוגרפיה ממוחשבת או באולטרה-סאונד.

טיפול

תיקון הבקע הוא באותן השיטות שתוארו בבקעים הקודמים.

Sciatic hernia

בקע זה פורץ דרך הסכיאטיק פורמן הגדול. האבחנה מתבצעת בדרך כלל לאחר אינקרצרציה או סטרנגולציה. התיקון מתבצע בגישה אבדומינאלית, כאשר התיקון מתבצע לאחר הוצאת השק, והפתח נסגר בעזרת מתלה של פסציה או רשת (איור 30.13).

איור 30.13: Sciatic hernia

בקע פנימי - Internal hernia

בקעים אלה נוצרים בתוך הצפק. לולאת מעי נכלאת בתוך אחד ה-recesses שבצפק או בתוך חור הנוצר במזנטריום של המעי לאחר ניתוח, וכתוצאה מכך יכולה להתפתח חסימת מעיים. בהמשך - אספקת הדם למעי נפגעת, ומופיעה איסכמיה של המעי, ובעקבותיה נמק והתנקבות של לולאת המעי. לעתים הכליאה יכולה להיות בצורת Richter hernia, ואז סימני חסימת המעיים אינם בולטים והתמונה היא של נזק איסכמי למעי.

בצפק קיימות מספר גומחות (recesses):

1. duodenal recess (איור 31.13):
   1. superior duodenal recess המוגבל על-ידי:
      1. קולון רוחבי.
      2. duodeno-jejunal flexture
      3. superior duodenal fold
      4. paraduodenal fold
   2. left paraduodenal hernia המוגבל על-ידי:
      1. superior mesenteric artery.
      2. inferior mesenteric artery.
      3. inferior mesenteric vein.
      4. ascending branch left colic artery.
   3. right paraduodenal hernia.
2. Cecal recess (איור 32.13):
   1. superior ileocecal recess.
   2. inferior ileocecal recess.
   3. retrocecal recess.
3. intersigmoidal recess.

איור 31.13: Duodenal recess א. superior duodenal recess; ב. left paraduodenal hernia; ג. right paraduodenal hernia

איור 32.13: Cecal recess

פגמים אחרים היכולים לשמש כמקום לחדירת שק השבר הם

• פגם באומנטום (transomental hernia) (איור 33.13).
• foramen of Winslow hernia (איור 34.13)
• פגמים במזנטריום לאחר ניתוחי קיבה ומעיים (איור 35-37.13).
• פגמים הנוצרים סביב קולוסטומיות (38.13).

איור 33.13: Transomental hernia החור באומנטום דרכו חודר המעי ונמק בתוכו

איור34.13: Foramen of Winslow hernia לולאת מעי חודרת לתוך הפתח על-שם ויסלאו המשמש מבוא לשק הקטן(Lesser sac) ונכלאת בתוכו

איור 35.13: כליאה ונמק של מעי בתוך פגם במזנטריום של המעי הדק שלא נפתר בניתוח

איור 36.13: כליאה של לולאת מעי בין לולאות שלRoux en-Y

איור 37.13: לולאת מעי כלואה בתוך פגם במזנטריום האילאוקולי

איור 38.13: Paracolostomy hernia לולאת מעי דק עוברת הרניאציה דרך פתח הקולוסטומי בפסציה

תסמינים קליניים

חלק מהחולים הם א-תסמיניים. מכיוון שבקעים אלה אינם בולטים על פני העור התסמינים המופיעים קשורים בסיבוכי הבקעים.

1. חסימת מעיים: התסמין השכיח ביותר הוא חסימת מעיים. החסימה יכולה להיות שלמה או בלתי שלמה. אחת האבחנות שעליהן יש לחשוב כאשר לחולה חסימת מעיים ללא בקע חיצוני או ללא ניתוח בטן קודם, היא בקע כלוא פנימי.
2. סימנים של גירוי צפקי: כאבי בטן ורגישות, דפנס וריבאונד, עקב נמק המעי הכלוא. סימנים אלה יכולים להיות הביטוי הראשון של הבקע הכלוא איסכמי או מנוקב.

טיפול

הטיפול הוא בהתאם לסיבה ולמיקום הבקע. כעיקרון, כאשר המעי הכלוא אינו נמקי, משחררים אותו ממקום הבקע וסוגרים את החור או את ה-recess, על מנת למנוע חדירה מחדש של מעי לאזור זה. אם המעי נמקי יש לכרות את הקטע הנמקי ולבצע פיום מחדש בקצוות הבריאים.

בקע סרעפתי - ראה סקירה של הבקע הפארא-אזופגיאלי ובקע סרעפתי גולש בפרק כירורגיה של הוושט.

הבקע על-שם Bochdalek

בקע זה שכיח בתינוקות. הוא נוצר כתוצאה מהפרעה באיחוי עלי הסרעפת בחלקה האחורי-צדדי. בתינוקות החלק האחורי הזה נסגר אחרון ונקרא pleuroperitoneal canals או foramen of bochdalek (איור 39.13). בתחילה עשויים קפלים אלה ממברנות צדריות- צפקיות, ובשלב מאוחר יותר צומחים לתוכן סיבי שריר ואלה יוצרים את ההפרדה המוחלטת בין החזה לבטן. אם התעלה אינה מכוסה בממברנות יימצא בקע ללא שק. אולם אם הכישלון נובע מהתפתחות השרירים לתוך הממברנות יימצא בקע עם שק. כתוצאה מאי-סגירת הפתח האחורי-צדי הזה חודרים המעיים לבית החזה, וכתוצאה מכך הריאה בצד הפגוע אינה מתפתחת ונשארת היפופלסטית. הבקע שכיח יותר בצד שמאל אולם קיימים גם בקעים דומים בצד ימין.

איור 39.13: בקעים בסרעפת Pleuroperitoneal (Bochdatek) hernias

תסמינים קליניים

התסמונת הקלינית תלויה במסת האיברים שעברו הרניאציה לתוך החזה. אם כי האי-ספיקה הנשימתית יכולה להופיע כבר בלידה, בדרך כלל התסמינים מופיעים שעות לאחר הלידה או מאוחר יותר, לאחר שהיילוד בולע אוויר ומזון, הגורמים להרחבת המעיים הנמצאים בבית החזה. כתוצאה מכך היילוד מתקשה בנשימה: הוא טכיפנאי, מתאמץ בנשימה וכחול. בבית החזה הפגוע לא ניתן לשמוע קולות נשימה, בניקוש ניתן לשמוע עמימות והקנה דחוק לצד הבריא. בצילום חזה ניתן לראות לולאות מעי בחזה. ממצא דומה אפשר לראות ב-CT חזה (תמונה 3.13 )

תצלום 3.13: טומוגרפיה ממוחשבת של החזה המראה הרניה דיאפרגמטית המכילה את הקיבה,המעי הדק והכרכשת; H - לב;C - כרכשת;S - קיבה

אבחנה מבדלת

האבחנה המבדלת היא ממחלות דלקתיות שונות של הריאה, כיסיות בריאה, דופליקציות, חזה אוויר, אמפיזמה לוברית ואנומליות אחרות. כדי להבדיל בין המצבים האלה צריך לצלם את היילוד לאחר מתן חומר ניגוד.

הטיפול

יילודים אלה הם בסכנה מיידית ולכן יש לנתחם באופן דחוף. הכנת היילוד היא קצרה וכוללת מתן נוזלים לווריד, הכנסת זונדה לקיבה, ואם יש צורך - הנשמת היילוד. יש להקפיד לא להנשים את היילוד בכוח, על מנת לא לפוצץ את הריאה הבריאה. יש לשים לב להופעת חזה אוויר בצד הבריא, מכיוון שהופעתו ללא הכנסת נקז טורקלי באופן מיידי תביא למותו של הילוד.

הגישה היא דרך הבטן. גישה זו מאפשרת גם תיקון של אנומליות אחרות בבטן באותו הזמן. בניתוח מוציאים את המעי מחלל בית החזה. לעתים קשה להוציא את האיברים עקב הלחץ השלילי בבית החזה ואז יש להכניס צנתר לתוך השק על מנת לשחרר את התת-לחץ שבשק, ולאחר מכן להוציא את תוכנו. לאחר הוצאת התוכן יש לכרות את השק אם הוא קיים. תיקון הפגם בסרעפת יכול להתבצע על-ידי תפירתו בעזרת תפרים שאינם נספגים. בפגמים גדולים, שלא ניתן לסגור באופן ראשוני, אפשר להשתמש בטלאי סינתטי או במתלה של פסציה וצפק מדופן הבטן הקדמית. את הניתוח מסיימים על- ידי גסטרוסטומיה, המאפשרת דקומפרסיה טובה של המעי. בחלק מהיילודים המעי כה מנופח שלא ניתן לסגור את דופן הבטן על המעי. במקרים אלה יש צורך ליצור בקע ונטרלי ובכך להפחית את הלחץ התוך-בטני ואת המצוקה הנשימתית.

לאחר הניתוח, אם נשאר השק הצפקי בחלל החזה, עלולה להתפתח כיסית בבית החזה, שתטופל על-ידי ניקור עד חיתוכה. חזה האוויר שנוצר לאחר הניתוח בבית החזה הנגוע נעלם במשך הזמן, בד-בבד עם התפתחות הריאה. נוזלים בפלאורה דורשים לפעמים שאיבות חוזרות.

הטיפול הבתר-ניתוחי ביילודים אלה חייב להיות אינטנסיבי ביותר ודורש המשך הנשמה וטיפול בחמצת המטבולית שממנה הם סובלים. שיעור התמותה של תינוקות אלה הוא כ-20%-12%. שיעור זה גבוה יותר אם האבחנה מתבצעת בימים הראשונים לאחר הלידה.

בקע בפתח על-שם Morgani

בקע זה נחשב לפגם מולד, אולם הוא מופיע בעיקר במבוגרים. הבקע הזה מופיע מאחורי הסטרנום משני צדדיו. בקעים אלה מתגלים בדרך כלל באורח מקרי בצילומי חזה, כגושים במידאסטינום האמצעי התחתון. בטומוגרפיה ממוחשבת ניתן לראות את אברי הבטן מאחורי הלב ובצדדיו (תצלום 3.13).

תסמינים קליניים

בדרך כלל התלונות של חולים אלה, באם קיימות, אינן ספציפיות וכוללות תסמינים שונים ממערכת העיכול. האבחנה מתבצעת בצילום חזה קדמי וצדי, שבו רואים נוזל ואוויר בבית החזה התחתון בחלקו הקדמי. מתן חומר ניגוד לפני הצילום מסייע לאבחנה.

טיפול

הטיפול הוא ניתוחי. הגישה הניתוחית היא דרך חתך בטני עליון, זיהוי הבקע, הוצאת תוכן הבקע על-ידי משיכתו, כריתת השק הצפקי וסגירת הפגם בסרעפת על-ידי תפירתו הישירה.

אבנטרציה של הסרעפת

הרפיה חד צדדית של הסרעפת, הנובעת מפגם מולד או נרכש כמו חבלה לעצב הפרני ולסרעפת. האבנטרציה של הסרעפת גורמת לתסמינים קליניים, בעיקר עקב הפרעה באוורור הריאתי.

תסמינים קליניים

בתינוקות התסמינים מתבטאים במצוקה נשימתית, שלא ניתן להבדילה מתסמינים הנגרמים על-ידי בקעים אחרים. במבוגרים, כאשר הרזרבה הריאתית פוחתת עם הגיל והלחץ התוך-בטני עולה עקב השמנה, החולה מתחיל להתלונן על מצוקה נשימתית ובצילום חזה שמתבצע בעקבות תלונות אלה ניתן לראות הרמה חד-צדדית של הסרעפת.

הטיפול מומלץ בתינוקות הלוקים בתסמונת המצוקה הנשימתית, או במבוגרים סימפטומטיים מאוד. הניתוח יכול להתבצע בגישה בטנית או חזית, כאשר הניתוח המקובל הוא פליקציה של הסרעפת, כלומר, קיפול הסרעפת ותפירת הקפל.

קרע הסרעפת — ראה סקירה בפרק חבלות.

ראו גם

• לנושא הקודם: אנטומיה של דופן הבטן ותעלת המפשעה - Anatomy of the abdominal wall and inguinal canal
• לנושא הבא: דליות האשך - הבטים כירורגיים

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של השד
• לפרק הבא: כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא