כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק בקע - Hernia
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | בקעים | |
הגדרה: בקע הינו בליטה לא תקינה של איבר דרך פגם בקירות הסובבים אותו. המונח הרניה, פירושו קרע כלומר קרע בדופן דרכו חודר האיבר. בקע בדופן הבטן הוא השכיח ביותר והוא מצב שבו תוכן הבטן בולט דרך פגם בחיתולית (Fascia) של דופן הבטן.
כ-75% מהבקעים מופיעים במפשעה. 10% מהבקעים מופיעים בצלקת הניתוחית, 6% באזור הפמורלי, 3% במקומות אחרים. הבקע בדרך כלל עטוף במעטפת צפקית, אשר בה יש לטפל בזמן תיקון הבקע.
את הבקעים ניתן לחלק לבקעים הניתנים להחזרה (Reducible), שבהם ניתן להחזיר את תוכן הבקע לבטן, ולבקעים שאינם ניתנים להחזרה (Irreducible), שבהם תוכן השק נשאר כלוא ואינו חוזר יותר לתוך הבטן. בקע שאינו ניתן להחזרה יכול לגרום לחסימת מעי, כתוצאה מכליאת לולאת מעי בתוכו. בולוס של מזון הנכנס לשק ואינו מסוגל לצאת ממנו גורם לחסימת נהור המעי, להצטברות נוזלים בלולאת המעי שלפני החסימה, ולהגברת הלחץ בתוך השק. לחץ זה גורם ללחץ על כלי הדם הוורידיים ועל כלי הלימפה וכתוצאה מכך הדופן הופכת בצקתית יותר ויותר. ככל שהלחץ עולה - החסימה הוורידית גוברת, הבצקת הדופנית גוברת וגורמת בתחילה להפרעה בזרימת הדם העורקי ולאחר מכן לחסימה של זרימת הדם העורקי. במצב זה מדובר בבקע חנוק (Strangulated), אשר יכול להסתיים בנמק של לולאת המעי הכלואה (איור 6.13), בהתנקבות של המעי, בדלקת צפק חריפה ובזיהום רב מערכתי, וללא טיפול - החולה ימות.
לפירוט על סוגי הבקעים השונים ראו
בקע הטבור - Umbilical hernia
הבקע הטבורי הוא השכיח מבין הבקעים של דופן הבטן (איור 24.12). במבוגר הבקע הטבורי נגרם בדרך כלל עקב עלייה בלחץ התוך בטני, כמו בזמן הריון או הריונות חוזרים, לידות מאומצות, אסציטיס עקב שחמת הכבד, השמנת יתר או נוכחות שאתות בבטן.
תסמינים קליניים
החולה מספר בדרך כלל על בליטה שהופיעה בטבור; לעתים רחוקות המקום רגיש. כאשר לחולה יש כאבים הם נובעים מכליאת אומנטום העובר תהליך איסכמי בתוך השק. זו הסיבה השכיחה לניתוחים דחופים בחולים אלה. במקצת מהחולים הבקע גדל לממדים גדולים.
בבדיקה ניתן למשש גוש באזור הטבור, ואפשר למשש היטב את צוואר הבקע ואת דופן הבטן. לרוב, הפתח הוא קטן ולכן האומנטום הכלוא בתוכו אינו ניתן להחזרה.
טיפול
הגישה הניתוחית לבקעים אלה היא דרך חתך רוחבי מעל או מתחת לטבור, הפרדה בין הטבור לשק השבר, הפרדת שק השבר מהפתח בדופן הבטן, הכנסת תוכנו לבטן וכריתת השק. השחזור נעשה בעבר לפי הטכניקה שתוארה על-ידי Mayo. בטכניקה זו מביאים את העלה התחתון של הפסציה מהשוליים התחתונים של הפגם בדופן הבטן אל מתחת לשוליים העליונים. כך שהפגם בדופן הבטן מכוסה כולו על-ידי הפסציה מהעלה התחתון. מעל לעלה התחתון נתפר העלה העליון, כך שבסוף הניתוח הפגם מכוסה על-ידי שני העלים של הפסציה. את התיקון הנזק ניתן לבצע לרוחב או לאורך הפתח בפסציה. יש הטוענים שהתיקון לאורך פתח הפסציה הינו פיזיולוגי יותר מהתיקון לרוח (איור 25.13).
כאשר הבקע הוא גדול מאוד ולא ניתן לקרב את שולי הפסציה ללא מתח יש לשחרר את הפסציה מעל הרקטוס על-ידי חתך אורכי מעל שני הרקטוסים, לקלף את הפסציה הפנימית מעל הרקטוס ולסובבה פנימה, כך שתכסה על הפגם בדופן הבטן. את העלה האחד תופרים לשולי הפסציה של הפגם מהצד השני ואת העלה הנותר מסובבים גם פנימה מעל פני העלה הקודם, כך שמתקבלת סגירה בשתי שכבות (איור 26.13).
טכניקה המקובלת כיום היא תיקון הפגם בעזרת רשת הנפרסת לרוחב כל הפגם בדופן הבטן ונתפרת לשולי הפסציה. בין החורים של הרשת צומחת רקמה פיברוטית הגורמת לחיזוק הדופן. טכניקה זו ניתן לבצע גם בשיטה לפרוסקופית בה מוחדר הלפרוסקופ לתוך חלל הבטן לאחר ניפוח הבטן תוכן הבקע מוחזר לחלל הבטן ורשת נפרשת על הפתח ומקובעת בעזרת סיכות.
בקע אפיגסטרי - Epigastric Hernia
בקע בקו הלבן (linea alba), מעל לטבור, מוגדר כבקע אפיגסטרי. המעטפת העליונה והמעטפת התחתונה של שריר הרקטוס מתאחדות בחלק הפנימי של השריר. הפסציה הנוצרת מאיחוי זה מתחברת לפסציה דומה של הרקטוס הנגדי, ויחד הן יוצרות את הקו הלבן. הקו הלבן מוצאו בקסיפואיד וסופו בסימפיסיס פוביס. בחלק העליון רוחבו כ-1.5 ס"מ והוא נעשה צר לפני הטבור. מתחת לטבור קו זה הוא צר מאוד. מתחת לקו הלבן ניתן למצוא את הפסציה הרוחבית ואת השומן הפרה-צפקי. מספר זוגות מקבילים של כלי דם קטנים ועצבים חודרים דרך הקו הלבן משני צדדיו.
בקע דרך הקו הלבן יכול להיווצר עקב הגדלת הפתח מסביב לאזור הכניסה של כלי הדם, או עקב חולשה מולדת של הקו הלבן. בקע זה שכיח ב-5%-3% מהאוכלוסייה הבוגרת. הוא שכיח פי 3 בגברים, בעיקר בגילים 50-20. ב-20% מהחולים ניתן למצוא יותר מבקע אחד בקו הלבן, וב-80% מהחולים הבקע יוצא מעט שמאלה לקו הלבן.
תסמינים קליניים
רוב החולים מספרים על בליטה קטנה בקו הלבן מעל גובה הטבור. בדרך כלל הבקע אינו כואב. הבקעים הקטנים מכילים רק שומן פרו- צפקי, השומן יכול להיכלא בפתח הנוצר בקו הלבן ולעבור סטרנגולציה ואז מופיעים כאבים באזור. הבקעים הגדולים יותר, מכילים שומן פרו-צפקי, אומנטום ולפעמים לולאת מעי. בקעים אלה, לעתים נדירות עוברים כליאה, ולכן לרוב אינם כואבים. כאבי בטן אינם חלק מהתמונה הקלינית של בקע מסוג זה, ולכן בחולים עם בקע אפיגסטרי וכאבי בטן, יש לשלול פתולוגיה תוך בטנית, לפני הטיפול בבקע. השכיחים שבין הממצאים התוך בטניים הם אבני כיס המרה וכיב התריסריון, ולכן יש לערוך בירור בהתאם.
טיפול
הגישה היא דרך חתך אורכי אמצע-בטני. חושפים את הפסציה והפגמים שבה. הטיפול הכירורגי בבקע אפיגסטרי דומה לזה שתואר בבקע הטבור. בחולים בעלי פגמים מרובים בפסציה יש לאחד את הפגמים על-ידי חיתוך הגשרים המחברים אותם, וליצור מהם בקע אחד, ולתקנו בהתאם למתואר בבקע הטבור.
טכניקה נוספת לתיקון הבקע היא בדרך לפרוסקופית תוך-בטנית, שבה מושכים את המעי לחלל הבטן, ועל הפתח מניחים רשת הסוגרת אותו ומונעת חדירה של מעי לתוכו.
פרוגנוזה
ב-20%-15% מהמטופלים יש חזרה של הבקעים במקום התיקון, מתחתיו או מעליו.
בקע בצלקת - Incisional hernia
בקע זה מהווה כ-10% מכלל הבקעים המתוקנים בבתי חולים. למרות השיטות החדשניות של סגירת הפצעים בבטן, סוגי החוטים החדשים והשגחה טובה יותר לאחר ניתוח, השכיחות של בקעים בצלקת לא השתנתה בצורה בולטת.
סיבות רבות קשורות להופעת בקע בצלקת:
- גיל - בחולים מבוגרים הריפוי איטי יותר, והצלקת לאחר הריפוי היא חלשה יותר.
- מצב כללי של החולים - חולים הלוקים בשחמת הכבד, חולים הלוקים במחלות ממאירות, וחולים במצבים קטבוליים מאוד חשופים להופעת בקע בצלקת - מפני שאצלם חוזק הצלקת ירוד יותר.
- חולים שמנים נוטים יותר לפתח זיהומים ולכן נוצרת חולשה בצלקת. בחולים אלה הלחץ התוך-בטני הגבוה, גורם לניתוק התפרים בפסציה לאחר הניתוח, ולכן לשכיחות יתר של בקעים בצלקת.
- זיהומים בפצע הניתוח גורמים לחולשת הפסציה, ניתוק התפרים המחזיקים אותה, והיווצרות מאוחרת של בקע בצלקת.
- סוג החתך - חתכים רוחביים מתרפאים טוב יותר ובהם שכיחות הבקעים נמוכה יותר. חתכים טרנסרקטליים או פארארקטליים גורמים לניתוק של סיבי העצב וכלי הדם מעבר לחתך, וכתוצאה מכך לליקוי בריפוי של החתכים, חולשה של הדופן והיווצרות של בקעים בצלקת.
- סיבוכים ריאתיים לאחר הניתוח - גורמים לחולים להשתעל בכוח, ועל-ידי כך מעלים את הלחץ התוך בטני, הגורם לקרע בקו התפרים ולבקעים מאוחר יותר.
- ביצוע של פתחים בדופן הבטן כמו קולוסטומיה, אילאוסטומי, נקזים וכוי.
מבחינה קלינית נראה בחולים אלה בליטה או א-סמטריה של דופן הבטן. החולה יספר על א-סימטריה שהופיעה לאחר הניתוח וגדלה. במישוש נמצא מעי מתחת לעור וחור בדופן הבטן מתחת לצלקת הניתוחית בעור (תמונה 2.13).
|
|
| תמונה 2.13 : בקע בצלקת ניתוחית | |
|---|---|
טיפול
הטיפול בבקע בצלקת הינו כירורגי מיסודו. לחולים בעלי סיכון גבוה, או לחולים המסרבים להינתח, אפשר להמליץ על שימוש בחגורת בטן אלסטית. בכל שאר החולים רצוי לתקן את הפגם באופן כירורגי. את התיקון יש לבצע בסמוך לאבחון הבקע, מכיוון שבקעים אלה נוטים לגדול ואז תיקונם מסובך יותר. בקעים קטנים ניתן לתקן לפי שיטת מאיו (Mayo) שתוארה. בקעים גדולים יותר, שבהם לא ניתן לבצע שיטה זו ללא מתח, אפשר להשתמש בפסציה של הרקטוס, כפי שכבר תואר, או ברשת סינתטית המגשרת על פני הפתח או מחזקת את הפסציה המתוחה.
גישה אחרת היא הגישה הלפרוסקופית התוך-בטנית, שבה ניתן למשוך את המעי והשק לתוך הבטן ולהניח רשת על הפתח של פתח הבקע.
פרוגנוזה
שכיחות החזרות לאחר התיקון היא 5%-2% בבקעים קטנים, או 15%-5% בבקעים גדולים.
בקע על-שם Litter - Litter's hernia
בקע זה, שתואר על-ידי Litter, מאופיין על-ידי נוכחות סעיף על-שם מקל בתוך שק השבר. זה יכול להיות בקע מפשעתי, פמורלי או טבורי. לאחר פתיחת השק וזיהוי הסעיף על-שם מקל יש להשתדל לכרות את הסעיף. לפעמים כאשר הסעיף דלקתי ויש קושי בהוצאתו דרך שק השבר יש לבצע לפרוטומיה, לאחר תיקון הבקע, ולכרות את הסעיף.
בקע על-שם Spiegel - Spigelian hernia
בקע ספונטני המופיע בלינאה סמילונריס שתוארה בתחילת פרק זה. דרך הלינאה סמילונריס חודרים כלי דם ועצבים המהווים נקודות חלשות בפסציה. נקודות אלה יכולות להתרחב עקב סיבות לא ידועות, וכתוצאה מכך, עם עליית הלחץ התוך-בטני, המעי פורץ דרך הפתח. המקום השכיח ביותר להופעת הבקע בלינאה סמילונריס הוא במקום היווצרות הלינאה סמיצרקולריס, שם הפסציה היא דקה יחסית וחלשה, עקב מעבר העורק האפיגסטרי התחתון דרכה (איור27.13)
|
|
| איור 27.13: מיקום הבקע ע"ש ספיליאן מימין מבט על הבטן משמאל מבט מתוך חלל הבטן | |
|---|---|
אבחנה
האבחנה לעתים קרובות קשה, מכיוון שהבקע פורץ בין השרירים ולא מתחת לעור, וכמו-כן הוא נוטה לכיוון לטרלי, כך שקשה להעריך את מוצאו. בקע זה נוטה להיכלא ולעבור סטרנגולציה. בדרך כלל החולים מספרים על אי-נוחות או כאבים בשיעול. לעתים הסיפור הקליני מלווה בהקאות או בבחילות ואז קשה להבדיל בין הבקע לבין מחלות תוך-בטניות אחרות. האבחנה מתבצעת על-ידי מישוש גוש בבטן במקום המתאים, שניתן להחזירו לבטן. לאחר ההחזרה ניתן למשש את הפגם בפסציה. לעיתים הבקעה מאובחן בעזרת CT המבוצע עקב כאבי בטן מקומיים (תצלום 2.13 )
טיפול
התיקון הוא פשוט יחסית - תופרים את שולי הפסציה מעל לפגם בדופן הבטן. בזמן התיקון קושרים את כלי הדם האפיגסטריים באותו הצד. לחיזוק הדופן אפשר להניח רשת מתחת לפסיה ואת הפסציה לתפור מעל הרשת.
גישה אחרת היא הגישה הלפרוסקופית התוך-בטנית או תוך-דופנית, שבא ניתן למשוך את המעי והשק הבקע לתוך הבטן ולהניח רשת על פני פתח הבקע או בתוך התעלה שנוצרה.
בקע מותני או גבי - Lumbar or dorsal hernia
בקע זה מופיע כפריצה דרך דופן הגב. המקומות האופייניים הם בשני המשולשים האחוריים, העליון - על-שם Petit, והתחתון - על-שם Grynfeett. המשולש התחתון הוא הגדול יותר ובו הבקעים שכיחים יותר. המשולש התחתון מוגבל על-ידי פסצית הטורקולומבר, iliacs external oblique-m crest. המשולש העליון מוגבל על-ידי הצלע ה-12, הסרטוס האחורי internal oblique-m (איור 28.13).
תסמינים קליניים
התלונה העיקרית של החולים הללו היא נפיחות שהופיעה באזור הגב. בעמידה, הנפיחות נעלמת או ניתנת לדחיקה חזרה. כליאה וסטרנגולציה ניתן למצוא ב-10% מהחולים.
אבחנה מבדלת
האבחנה המבדלת היא בין בקע במקום לבין המטומה, מורסה, שאתות של הרקמות הרכות, שאתות של הכליה, וגושים שנגרמו עקב קרע בשרירים.
טיפול
הטיפול הכירורגי חייב להתבצע בסמוך לאבחנה, מכיוון שבקעים אלה נוטים לגדול. התיקון יתבצע על-ידי תפירת שולי הפסציה או לרוב בעזרת תוספת של רשת סינתטית.
בקע אובטורטורי - Obturator hernia
בקע אובטורטורי הוא ממצא נדיר, המאובחן בדרך כלל באופן מקרי בניתוח, או בנתיחה לאחר המוות. בתנאים מסוימים נכלא אחד מאיברי הבטן בשק הבקע ומשרה מהלך קליני הדומה לחסימת מעיים מסיבה אחרת.
אנטומיה
בקע אובטורטורי ניתן להגדרה כבקע אשר עובר דרך הפתח האובטורטורי שבאגן. הפתח האובטורטורי (obturator foramen) נמצא בדופן הקדמית-צדית של האגן בין עצמות השת והחיק (ischium -pubis). פתח זה סגור היטב על-ידי ממברנה קשוחה, המחוברת לשוליים האחוריים של היקף הפתח למעט האזור הנמצא מול הפתח האובטורטורי ה-ramus superior ossis pubis (איור 29.13).
השריר האובטורטורי הפנימי מכסה את השטח הפנימי האגני של המחיצה. שטחה החיצוני הירכי מכוסה ומחוזק על-ידי השריר האובטורטורי החיצוני. הפתח העמוק בחלק העליון של המחיצה האובטורטורית הופך לתעלה עם מבנה גידי חזק בין שני השרירים האובטורטוריים, המהווים את הגבול התחתון של התעלה. הגבול העליון והלטרלי נוצר על-ידי החריץ האובטורטורי בצד התחתון של ה- superior ramus pubis
קוטרו של הפתח הפנימי של התעלה כ- 1 ס"מ בגברים ומעט גדול יותר בנשים. צורת הפתח סגלגלה בגברים ומשולשת בנשים. מהלך התעלה, לאורך של 3-2 ס"מ, מהאגן החוצה, אלכסונית, לפנים, כלפי מטה ומדיאלית. התעלה מסתיימת עמוק מתחת לשרירי ה-pectineus- וה- adductor longus בחלק המדיאלי של הירך (איור 29.13). הפתח הפנימי סגור ומכוסה על-ידי השומן הסב-צפקי אשר נמצא בין הצפק של האגן וה- endopelvic fascia , המכסה את השריר האובטורטורי הפנימי, נכנסת ומצפה את הנהור של התעלה ומתחברת למחיצה אובטורטורית. דרך התעלה עוברים העצב, העורק והווריד האובטורטוריים. העצב כולל סיבים מוטוריים וסנסוריים ומעצבב את העור, החיתולית והשרירים בחלק המדיאלי של הירך ושולח ענפים למפרק הירך ולחלק האחורי של הברך. העורק מהווה סעיף של עורק הכסל הפנימי ומספק דם לאותו אזור. העורק והווריד עוברים תמיד מתחת לעצב.
סיווג הבקע האובטורטורי
- הסוג הראשון: השק עובר בתעלה עד מתחת לשריר ה-pectineus בצמוד לענפים הקדמיים של העורק והעצב האובטורטוריים. צורה זו היא השכיחה ביותר.
- הסוג השני: השק פורץ בין החלק העליון והתחתון של השריר האובטורטורי החיצוני, ונמשך בצמוד לענפים האחוריים של העורק והעצב האובטורטוריים.
- הסוג השלישי: השק נמצא בין שתי שכבות הממברנה האובטורטורית. בקע נדיר מאוד.
המאפיינים של הבקע
הבקע האובטורטורי נדיר בהשוואה לסוגי בקע אחרים ומהווה פחות מ-1% מהם. שיעור הכליאה תוכן השק גבוה בהשוואה לבקעים במקומות אחרים ומהווה כ-4.0% מגורמי חסימת המעיים. הבקע שכיח בנשים לאחר הריונות מרובים, יותר מאשר בגברים (ביחס 1:6). בנשים מתרחש הבקע האובטורטורי בצד ימין יותר מאשר בצד שמאל ביחס של 1:3 ובגברים היחס שווה. הבקע שכיח יותר בגיל המבוגר (80-70 שנה); בחולים במצב תזונתי ירוד (ירידה פתאומית במשקל גורמת לדלדול השומן הסב-צפקי), ובחולים במחלות כרוניות, במיוחד במחלות ריאה ובעצירות ממושכת. הבקע יכול להיות חד או דו-צדדי ופעמים רבות מלווה בבקעים נוספים, ירכיים או מפשעתיים. תוארו חולים בעלי בקע אובטורטורי מלידה.
סימנים קליניים ותלונות
הבקע האובטורטורי קשה מאוד לאבחון, כל עוד אין מופיעים סימני חסימת מעיים. ממצא של גוש במפשעה או בירך הוא נדיר, כיוון שבדרך כלל הבקע אינו גדול. הסימן השכיח ביותר הוא כאבים בצד הקדמי פנימי של הירך, במפרק הירך ובחלק האחורי של הברך, עם רחישויות בעור מעל הברך בעקבות לחץ שק הבקע ותוכנו על העצב האובטורטורי. סימן זה תואר לראשונה על-ידי Howship ועל-ידי Romberg ונקרא על שמם.
הכאב מתגבר לפעמים על-ידי יישור וסיבוב חיצוני של מפרק הירך (סימן Treves). חולים רבים מעדיפים לשכב בכיפוף מפרק הירך לשם שחרור הלחץ על העצב.
במקרים רבים, הסימנים הנירולוגיים הם המובילים לאבחנה המדויקת, לאחר שלילת בעיה אורתופדית.
במצבים של כאבי בטן קלים ואי-נוחות בבטן, חשוב מאוד לבדוק ביסודיות את כל הפתחים של הבקעים האפשריים. בבדיקה חלחולתית, וגם לדנית בנשים, אפשר למשש גוש רגיש התואם לולאת מעי כלואה.
איחור בטיפול הניתוחי עלול לגרום להתנקבות המעי על כל התסמינים והסיבוכים. יכולים להופיע נפיחות ואודם בחלק העליון, הקדמי-פנימי של הירך באזור האובטורטורי עם נפחת תת-עורית ונצור(פיסטולה) בין המעי והעור.
בדיקות עזר
- צילום סקירה של הבטן: לעתים ניתן לראות פלסי גז-נוזל באזור האובטורטורי.
- טומוגרפיה ממוחשבת: אם הבקע כלוא, ניתן לראות בטומוגרפיה ממוחשבת של האגן והירך את שק הבקע בין השרירים האובטורטורי החיצוני והפקטינוס.
טיפול
הגישה הכירורגית יכולה להיות דרך חתך סופרה-פובי, הפרדת שרירי הרקטוס ודחיקת הצפק והשלפוחית. גישה זו מקנה חשיפה טובה של הבקע. גישה שנייה היא דרך הירך, הפרדת השרירים (פקטינוס ואדוקטור לונגוס), זיהוי האובטורטור פורמן ושק השבר, שחרור השק וכריתתו. סגירת האובטורטור פורמן תתבצע על-ידי מתלה פסציה או על-ידי רשת סינתטית.
הגישה הניתוחית המועדפת היא הגישה הבטנית. גישה זו מאפשרת אישור מהיר של האבחנה, גורמת לחשיפה טובה יותר של הפתח הפנימי של התעלה האובטורטורית, פחות מסוכנת לכלי הדם והעצבים ומאפשרת כריתת מעי הנחוצה לעתים קרובות. מה גם, שכאשר אין אבחנה קדם-ניתוחית, מנותחים החולים עקב חסימת מעיים בגישה בטנית.
גישות נוספות הן הגישה האובטורטורית והגישה דרך הירך, המאפשרות דחיפה עדינה של שק השבר במקום משיכתו המסוכנת יותר, ואף פתיחתו וסקירתו קודם לשחזור.
בקע פרינאלי - Perineal hernia
בקע זה פורץ בין השרירים של רצפת האגן. הבקע יכול להיות מולד או נרכש. בקע נרכש נמצא בחולים שעברו כריתת הערמונית בגישה פרינאלית, כריתה אבדומינופרינאלית של החלחולת (Miles operation) ופלביק אקסנטרישון. בקעים אלה יכולים להיות קדמיים או אחוריים transvers perineal muscled.
תסמינים קליניים
בקעים אלה מופיעים כמסה רכה בולטת באזור הפרינאלי הניתנת להחזרה. הבקעים הקדמיים גורמים גם לדיסאוריה. האחוריים גורמים קשיים בישיבה, והעור מעל הבקע הפרינאלי יכול להיות מכויב.
טיפול
התיקון מתבצע בדרך כלל בגישה אבדומינופרינאלית משולבת ולאחר רדוקציית השק - תיקון הפסציה והשרירים הפרינאליים.
Interparietal hernia
בבקעים אלה השק חודר בין שכבות דופן הבטן ואינו מצוי תחת העור.
- השק יכול להיות פרו-צפקי כאשר השק נמצא בין הצפק לפסציה הרוחבית.
- inguino interstitial - כאשר השק חודר דרך הטבעת הפנימית, אולם אינו ממשיך בתוך התעלה אלא חודר בין השרירים של דופן הבטן.
- inguino superficial - כאשר הבקע פורץ דרך תעלת המפשעה, אולם מבצע דיסקציה של התת-עור, כך שקצה השק יכול לבלוט במקומות שונים בדופן הבטן.
למרות שבקעים כאלה הם נדירים הם נוטים לעבור סטרנגולציה לעתים קרובות מאוד. לפעמים מתבלבלים בינם לבין שאתות בדופן הבטן. בצילום בטן צדדי ניתן להדגים את הבקע ה-inguino interstitial, כאשר רואים לולאות מעי בתוך דופן הבטן. ניתן להדגים את הבקע בטומוגרפיה ממוחשבת או באולטרה-סאונד.
טיפול
תיקון הבקע הוא באותן השיטות שתוארו בבקעים הקודמים.
Sciatic hernia
בקע זה פורץ דרך הסכיאטיק פורמן הגדול. האבחנה מתבצעת בדרך כלל לאחר אינקרצרציה או סטרנגולציה. התיקון מתבצע בגישה אבדומינאלית, כאשר התיקון מתבצע לאחר הוצאת השק, והפתח נסגר בעזרת מתלה של פסציה או רשת (איור 30.13).
בקע פנימי - Internal hernia
בקעים אלה נוצרים בתוך הצפק. לולאת מעי נכלאת בתוך אחד ה-recesses שבצפק או בתוך חור הנוצר במזנטריום של המעי לאחר ניתוח, וכתוצאה מכך יכולה להתפתח חסימת מעיים. בהמשך - אספקת הדם למעי נפגעת, ומופיעה איסכמיה של המעי, ובעקבותיה נמק והתנקבות של לולאת המעי. לעתים הכליאה יכולה להיות בצורת Richter hernia, ואז סימני חסימת המעיים אינם בולטים והתמונה היא של נזק איסכמי למעי.
בצפק קיימות מספר גומחות (recesses):
- duodenal recess (איור 31.13):
- superior duodenal recess המוגבל על-ידי:
- קולון רוחבי.
- duodeno-jejunal flexture
- superior duodenal fold
- paraduodenal fold
- left paraduodenal hernia המוגבל על-ידי:
- superior mesenteric artery.
- inferior mesenteric artery.
- inferior mesenteric vein.
- ascending branch left colic artery.
- right paraduodenal hernia.
- superior duodenal recess המוגבל על-ידי:
- Cecal recess (איור 32.13):
- superior ileocecal recess.
- inferior ileocecal recess.
- retrocecal recess.
- intersigmoidal recess.
- פגמים אחרים היכולים לשמש כמקום לחדירת שק השבר הם
- פגם באומנטום (transomental hernia) (איור 33.13).
- foramen of Winslow hernia (איור 34.13)
- פגמים במזנטריום לאחר ניתוחי קיבה ומעיים (איור 35-37.13).
- פגמים הנוצרים סביב קולוסטומיות (38.13).
תסמינים קליניים
חלק מהחולים הם א-תסמיניים. מכיוון שבקעים אלה אינם בולטים על פני העור התסמינים המופיעים קשורים בסיבוכי הבקעים.
- חסימת מעיים: התסמין השכיח ביותר הוא חסימת מעיים. החסימה יכולה להיות שלמה או בלתי שלמה. אחת האבחנות שעליהן יש לחשוב כאשר לחולה חסימת מעיים ללא בקע חיצוני או ללא ניתוח בטן קודם, היא בקע כלוא פנימי.
- סימנים של גירוי צפקי: כאבי בטן ורגישות, דפנס וריבאונד, עקב נמק המעי הכלוא. סימנים אלה יכולים להיות הביטוי הראשון של הבקע הכלוא איסכמי או מנוקב.
טיפול
הטיפול הוא בהתאם לסיבה ולמיקום הבקע. כעיקרון, כאשר המעי הכלוא אינו נמקי, משחררים אותו ממקום הבקע וסוגרים את החור או את ה-recess, על מנת למנוע חדירה מחדש של מעי לאזור זה. אם המעי נמקי יש לכרות את הקטע הנמקי ולבצע פיום מחדש בקצוות הבריאים.
בקע סרעפתי - ראה סקירה של הבקע הפארא-אזופגיאלי ובקע סרעפתי גולש בפרק כירורגיה של הוושט.
הבקע על-שם Bochdalek
בקע זה שכיח בתינוקות. הוא נוצר כתוצאה מהפרעה באיחוי עלי הסרעפת בחלקה האחורי-צדדי. בתינוקות החלק האחורי הזה נסגר אחרון ונקרא pleuroperitoneal canals או foramen of bochdalek (איור 39.13). בתחילה עשויים קפלים אלה ממברנות צדריות- צפקיות, ובשלב מאוחר יותר צומחים לתוכן סיבי שריר ואלה יוצרים את ההפרדה המוחלטת בין החזה לבטן. אם התעלה אינה מכוסה בממברנות יימצא בקע ללא שק. אולם אם הכישלון נובע מהתפתחות השרירים לתוך הממברנות יימצא בקע עם שק. כתוצאה מאי-סגירת הפתח האחורי-צדי הזה חודרים המעיים לבית החזה, וכתוצאה מכך הריאה בצד הפגוע אינה מתפתחת ונשארת היפופלסטית. הבקע שכיח יותר בצד שמאל אולם קיימים גם בקעים דומים בצד ימין.
תסמינים קליניים
התסמונת הקלינית תלויה במסת האיברים שעברו הרניאציה לתוך החזה. אם כי האי-ספיקה הנשימתית יכולה להופיע כבר בלידה, בדרך כלל התסמינים מופיעים שעות לאחר הלידה או מאוחר יותר, לאחר שהיילוד בולע אוויר ומזון, הגורמים להרחבת המעיים הנמצאים בבית החזה. כתוצאה מכך היילוד מתקשה בנשימה: הוא טכיפנאי, מתאמץ בנשימה וכחול. בבית החזה הפגוע לא ניתן לשמוע קולות נשימה, בניקוש ניתן לשמוע עמימות והקנה דחוק לצד הבריא. בצילום חזה ניתן לראות לולאות מעי בחזה. ממצא דומה אפשר לראות ב-CT חזה (תמונה 3.13 )
אבחנה מבדלת
האבחנה המבדלת היא ממחלות דלקתיות שונות של הריאה, כיסיות בריאה, דופליקציות, חזה אוויר, אמפיזמה לוברית ואנומליות אחרות. כדי להבדיל בין המצבים האלה צריך לצלם את היילוד לאחר מתן חומר ניגוד.
הטיפול
יילודים אלה הם בסכנה מיידית ולכן יש לנתחם באופן דחוף. הכנת היילוד היא קצרה וכוללת מתן נוזלים לווריד, הכנסת זונדה לקיבה, ואם יש צורך - הנשמת היילוד. יש להקפיד לא להנשים את היילוד בכוח, על מנת לא לפוצץ את הריאה הבריאה. יש לשים לב להופעת חזה אוויר בצד הבריא, מכיוון שהופעתו ללא הכנסת נקז טורקלי באופן מיידי תביא למותו של הילוד.
הגישה היא דרך הבטן. גישה זו מאפשרת גם תיקון של אנומליות אחרות בבטן באותו הזמן. בניתוח מוציאים את המעי מחלל בית החזה. לעתים קשה להוציא את האיברים עקב הלחץ השלילי בבית החזה ואז יש להכניס צנתר לתוך השק על מנת לשחרר את התת-לחץ שבשק, ולאחר מכן להוציא את תוכנו. לאחר הוצאת התוכן יש לכרות את השק אם הוא קיים. תיקון הפגם בסרעפת יכול להתבצע על-ידי תפירתו בעזרת תפרים שאינם נספגים. בפגמים גדולים, שלא ניתן לסגור באופן ראשוני, אפשר להשתמש בטלאי סינתטי או במתלה של פסציה וצפק מדופן הבטן הקדמית. את הניתוח מסיימים על- ידי גסטרוסטומיה, המאפשרת דקומפרסיה טובה של המעי. בחלק מהיילודים המעי כה מנופח שלא ניתן לסגור את דופן הבטן על המעי. במקרים אלה יש צורך ליצור בקע ונטרלי ובכך להפחית את הלחץ התוך-בטני ואת המצוקה הנשימתית.
לאחר הניתוח, אם נשאר השק הצפקי בחלל החזה, עלולה להתפתח כיסית בבית החזה, שתטופל על-ידי ניקור עד חיתוכה. חזה האוויר שנוצר לאחר הניתוח בבית החזה הנגוע נעלם במשך הזמן, בד-בבד עם התפתחות הריאה. נוזלים בפלאורה דורשים לפעמים שאיבות חוזרות.
הטיפול הבתר-ניתוחי ביילודים אלה חייב להיות אינטנסיבי ביותר ודורש המשך הנשמה וטיפול בחמצת המטבולית שממנה הם סובלים. שיעור התמותה של תינוקות אלה הוא כ-20%-12%. שיעור זה גבוה יותר אם האבחנה מתבצעת בימים הראשונים לאחר הלידה.
בקע בפתח על-שם Morgani
בקע זה נחשב לפגם מולד, אולם הוא מופיע בעיקר במבוגרים. הבקע הזה מופיע מאחורי הסטרנום משני צדדיו. בקעים אלה מתגלים בדרך כלל באורח מקרי בצילומי חזה, כגושים במידאסטינום האמצעי התחתון. בטומוגרפיה ממוחשבת ניתן לראות את אברי הבטן מאחורי הלב ובצדדיו (תצלום 3.13).
תסמינים קליניים
בדרך כלל התלונות של חולים אלה, באם קיימות, אינן ספציפיות וכוללות תסמינים שונים ממערכת העיכול. האבחנה מתבצעת בצילום חזה קדמי וצדי, שבו רואים נוזל ואוויר בבית החזה התחתון בחלקו הקדמי. מתן חומר ניגוד לפני הצילום מסייע לאבחנה.
טיפול
הטיפול הוא ניתוחי. הגישה הניתוחית היא דרך חתך בטני עליון, זיהוי הבקע, הוצאת תוכן הבקע על-ידי משיכתו, כריתת השק הצפקי וסגירת הפגם בסרעפת על-ידי תפירתו הישירה.
אבנטרציה של הסרעפת
הרפיה חד צדדית של הסרעפת, הנובעת מפגם מולד או נרכש כמו חבלה לעצב הפרני ולסרעפת. האבנטרציה של הסרעפת גורמת לתסמינים קליניים, בעיקר עקב הפרעה באוורור הריאתי.
תסמינים קליניים
בתינוקות התסמינים מתבטאים במצוקה נשימתית, שלא ניתן להבדילה מתסמינים הנגרמים על-ידי בקעים אחרים. במבוגרים, כאשר הרזרבה הריאתית פוחתת עם הגיל והלחץ התוך-בטני עולה עקב השמנה, החולה מתחיל להתלונן על מצוקה נשימתית ובצילום חזה שמתבצע בעקבות תלונות אלה ניתן לראות הרמה חד-צדדית של הסרעפת.
הטיפול מומלץ בתינוקות הלוקים בתסמונת המצוקה הנשימתית, או במבוגרים סימפטומטיים מאוד. הניתוח יכול להתבצע בגישה בטנית או חזית, כאשר הניתוח המקובל הוא פליקציה של הסרעפת, כלומר, קיפול הסרעפת ותפירת הקפל.
קרע הסרעפת — ראה סקירה בפרק חבלות.
ראו גם
- לנושא הקודם: אנטומיה של דופן הבטן ותעלת המפשעה - Anatomy of the abdominal wall and inguinal canal
- לנושא הבא: [בקע מפשעתי - Inguinal hernia]]
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של השד
- לפרק הבא: כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא