הצגת המקור של הדף "גישה להיפונתרמיה במטופלים מאושפזים - Management of hyponatremia in hospitalized patients"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גישה להיפונתרמיה במטופלים מאושפזים
|שם לועזי= Management of hyponatremia in hospitalized patients
|שמות נוספים=
|ICD-10= {{ICD10|E|87|1|e|70}}
|ICD-9={{ICD9|276.1}}
|MeSH=D007010
|יוצר הערך= ד"ר דוד הומינר {{ש}}[http://www.isim.org.il/indexDoc.asp האיגוד לרפואה פנימית]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|נתרן}}
'''היפונתרמיה''' היא בעיה שכיחה בקרב מטופלים המאושפזים בבית החולים. כחלק מהטיפול בהיפונתרמיה יש להבחין בין מצבי הידרציה (Hydration) שונים - היפו-וולמיה (Hypovolemia), נורמו-וולמיה (Normovolemia) או  היפר-וולמיה (Hypervolemia).

==בירור ראשוני==
כחלק מהבירור הראשוני יש לקחת בחשבון מספר משתנים:

*האם החולה סימפטומטי

*קצב התפתחות ההיפונתרמיה: 
#'''חדה''' - תוך פחות מ-48 שעות
#'''כרונית''' - מעל 48 שעות

*היסטוריה תרופתית מפורטת

יש לקבוע אבחנה מבדלת לפי מצב ההידרציה: היפו-וולמיה, נורמו-וולמיה או  היפר-וולמיה. יש להעריך את מצב ההידרציה על פי: בצקת, טורגור (Turgor), ריריות, משקל ו[[לחץ דם]] בשכיבה ובעמידה.

בנוסף יש לבצע:
*ניטור כמות השתן
*שתן לאלקטרוליטים ואוסמולליות 
*בדיקת דם לאלקטרוליטים, אוסמולליות, [[אוראה]], [[קריאטינין]], [[גלוקוז]], גזים (אפשר בדם ורידי). כשאוסמולליות הדם תקינה יש לבדוק בנוסף גם את חלבוני הדם ו[[טריגליצרידים]] [בחשד לפסוידו-היפונתרמיה (Pseudohyponatremia)]
*ב[[היפרגליקמיה]] קשה [גלוקוז בדם מעל 400 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל)] יש לחשב את הירידה הצפויה בנתרן הדם בהתאם לרמת הסוכר בדם [צפויה ירידה של 2.4 מיליאקוויולנט לליטר (מא"ק/ליטר - mEq/L) לכל עליית גלוקוז של 100 מ"ג/ד"ל, מעל 100 מ"ג/ד"ל]. במקרה קשה יש להתייעץ עם נפרולוג תורן

==טיפול ראשוני==

הטיפול הראשוני כולל הפסקת תרופות שעלולות לגרום להיפונתרמיה, כגון [[Hydrochlorothiazide]]{{כ}} או SSRI {{כ}}(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), ותיקון ההיפונתרמיה בהתאם לסימפטומים, רמת החומרה וקצב ההתפתחות:

*'''בחולה סימפטומטי עם התפתחות מהירה של היפונתרמיה (תוך פחות מ-48 שעות) או ברמת נתרן דם נמוכה מ-110 מא"ק/ליטר ''' - לבצע תיקון מהיר על ידי 3% Nacl. קצב התיקון המהיר הוא 12-10 מא"ק/ליטר ליממה. להתחיל בקצב של 2 מא"ק/ליטר לשעה (בחולה סימפטומטי) או 1 מא"ק/ליטר לשעה (בחולה אסימפטומטי עם רמת נתרן 110 מא"ק/ליטר ומטה) עד 4 השעות הראשונות או עד חלוף הסימפטומים. לאחר מכן יש לטפל ב-0.5 מא"ק/שעה ב-8 השעות הבאות או יותר כדי להגיע לרמת נתרן בדם של 120 מא"ק/ליטר. השלמה למחרת עד 18 מא"ק/ליטר ב-48 השעות הראשונות

*'''בחולה אסימפטומטי עם התפתחות איטית של היפונתרמיה ורמת נתרן בדם מעל 110 מא"ק/ליטר''' - תיקון איטי: 0.5 מא"ק/ליטר/שעה, להעלאת רמת הנתרן ב-10-8 מא"ק/ליטר במשך 24 השעות הראשונות. השלמה ביום המחרת עד ל- 18 מא"ק/ליטר ב-48 השעות הראשונות

*'''בחולה עם היפונתרמיה ממושכת''' (מעל 48 שעות) יש להיזהר מתיקון מהיר מדי מחשש ל-Osmotic demyelination
 
*'''במקרים קשים''' (חולה סימפטומטי עם רמת נתרן דם נמוכה מ-110 מא"ק/ליטר) - יש להתחיל טיפול ע"י 3% Nacl בקצב של 100-50 סמ"ק לשעה (cc/h) ולהמשיך בהתאם לניטור רצוף של רמת נתרן הדם 3-2 שעות לאחר התחלת העירוי. בקצב עירוי היפרטוני כנ"ל יש לצפות לעליית הנתרן בדם ב-0.5 מא"ק/ליטר/שעה בערך. ליטר סליין היפרטוני יעלה את רמת הנתרן בדם ב-10 מא"ק בערך

===חישוב נפח התמיסה היומי הדרוש===

'''כמות הנתרן הדרושה''' ניתנת לחישוב על פי הנוסחה הבאה:

'''mEq =''' {{כ}} (Kg) {{כ}}'''TBW''' {{כ}}'''X'''{{כ}} (mEq/L) {{כ}}'''[{{כ}}serum Na{{כ}}-120]{{כ}}'''

'''TBW = Total Body Water'''

ניתן לחשב את ה-TBW על ידי כפילת משקל הגוף ב-0.5 בנשים (Kg X 0.5), ו-0.6 בגברים (Kg X 0.6).

'''נפח העירוי הדרוש במיליליטר (מ"ל) של 3% NaCl''' ניתן לחישוב על פי:

כמות הנתרן הדרושה (מא"ק, לפי החישוב מעלה) כפול 1000 חלקי 513 (בליטר 3% NaCl יש 513 מא"ק נתרן). 

'''513{{כ}} / {{כ}}(1000{{כ}} X {{כ}}mEq{{כ}})'''

לצורך החישוב ניתן להיעזר במחשבון שבאתר האינטרנט: http://www.medcalc.com/sodium.html

*יש לעקוב אחרי רמות הנתרן בדם כל שעתיים ולהפסיק את התיקון המהיר כשרמת הנתרן מגיעה ל-120 מא"ק/ליטר
*פרט למקרה של היפו-וולמיה, להוסיף [[Furosemide]] לשקית העירוי (40 מ"ג לליטר נוזלים)

==היפונתרמיה היפר-וולמית==

היפונתרמיה היפר-וולמית מופיע במצבים שונים, כולל - [[אי ספיקת כליות]] (Chronic renal failure), [[שחמת הכבד]] (Cirrhosis) ו[[אי ספיקת לב]] (Chronic heart failure).

הטיפול במצבי היפונתרמיה היפר-וולמית כולל:

*טיפול במחלה היסודית
*הגבלת שתייה ל-1000-500 סמ"ק ליממה
*אם החולה סימפטומטי או אם השתן מרוכז (אוסמולליות > 300 mOsm/L), יש לתקן באמצעות NaCl היפרטוני עם מתן תוך ויריד של Furosemide במינון 40-20 מ"ג בשקית העירוי
* בחולה אסימפטומטי, ניתן להסתפק בהגבלת שתייה

==היפונתרמיה היפו-וולמית==

היפונתרמיה היפו-וולמית מקבילה למצבי התייבשות ועלולה להופיע במצבים של [[שלשול]] או [[הקאות]].

הטיפול במצבי היפונתרמיה היפו-וולמית כולל:

* רה-הידרציה (Rehydration) פומית + בנוזלים במתן תוך ורידי (איזוטונים, ובמקרים של היפונתרמיה קשה - היפרטונים)
* להפסיק טיפול במשתנים

==היפונתרמיה נורמו-וולמית==

הטיפול במצבי היפונתרמיה נורמו-וולמית כולל:

*הפסקת תרופות שעלולות לגרום ל-[[SIADH]] {{כ}}(Syndrome of Inappropriate Anti-Diuretic Hormone) 
*אם מדובר ב-SIADH - יש להגביל שתייה ל-1000-500 סמ"ק ליממה 
*ב-SIADH שאינו מגיב להגבלת נוזלים יש לתת NaCl 0.9% {{כ}}1,000 סמ"ק במתן תוך ורידי + {{כ}} Furosemide{{כ}} 40 מ"ג בשקית העירוי

==המשך בירור==

במידה וטרם בוצעו, יש להזמין את הבדיקות הבאות לצורך המשך בירור:

*דם לאלקטרוליטים, גלוקוז, [[תפקודי כליות]], אוסמולליות, [[כולסטרול]] וטריגליצרידים
*[[TSH]]{{כ}} (Thyroid Stimulating Hormone) ו[[קורטיזול]]
*שתן לאלקטרוליטים ולאוסמולליות
*שקילה יום יומית
*איסוף שתן כמותי
* במקרה של היפונתרמיה בליווי כאב בטן יש לבצע בירור ל[[פורפיריה]] (Porphyria)

==ראו גם==

{{ייחוס|ד"ר דוד הומינר, סגן מנהל מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה}}


<center>'''פורסם ב[http://www.isim.org.il/members/guide-book/index.html "מדריך לרופא תורן במחלקה פנימית"], בהוצאת [http://www.isim.org.il/indexDoc.asp האיגוד לרפואה פנימית]'''</center>
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]