הצגת המקור של הדף "גלאוקומה - טיפולים תרופתיים - Drug therapy in glaucoma"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפולים תרופתיים חדשים בגלאוקומה
|שם לועזי= 
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד״ר שמעון קורץ 
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|גלאוקומה}}

'''[[גלאוקומה]]''' היא מחלה מתקדמת (Progressive) הרסנית של עצב הראייה. המחלה מאופיינת בנזק מבני לעצב הראייה המוביל לנזק מתמשך ומתקדם לשדה הראייה, עד כדי [[עיוורון]]. מחלה זו הינה הסיבה השנייה בחשיבותה לעיוורון בעולם המודרני. החולים לרוב לא מרגישים בהתדרדרות המחלה עד לשלבים מתקדמים מאד, לכן היא נקראת גם ״הגנב השקט של הראייה״. 

המחלה מתאפיינת לרוב ב[[גלאוקומה - הקשר ללחץ תוך עיני מוגבר - Glaucoma and increased intraocular pressure|לחץ תוך עיני מוגבר]] הגורם ללחץ על עצב הראייה ולפגיעה בלתי הפיכה בו. למרות שברוב המקרים הלחץ התוך עיני אכן מוגבר (מעל 21 מילימטר כספית) מחקרים שונים מראים כי באחוז לא מבוטל מהחולים (15-25%) הלחץ התוך עיני נשמר תקין (21 מילימטר כספית ומטה) גם במדידות חוזרות ואז הגלאוקומה נקראת גלאוקומה עם לחץ תקין או גלאוקומה עם לחץ נורמלי{{הערה|שם=הערה1|Shields Textbook of Glaucoma 6th edition.}}.

==טיפול תרופתי בגלאוקומה==

הטיפול בגלאוקומה הוא זהה הן במקרים של גלאוקומה עם לחץ תוך עיני גבוה והן במקרים של גלאוקומה עם לחץ תוך עיני תקין, וכולל בעיקר הורדת הלחץ התוך עיני בכדי להאט או לעצור את התקדמות הנזק לעצב הראייה. 

הטיפול המקובל הכולל מורכב משלושה רבדים. רוב רופאי העיניים יתחילו לטפל ב[[טיפות עיניים]] להורדת הלחץ, כאשר מקובל להתחיל בטיפול בתרופה בודדת ובהמשך להחליף או להוסיף לפי לחץ המטרה עליו הוחלט בתחילת הטיפול. בהמשך, אם הלחץ התוך עיני עדיין לא מאוזן (למרות טיפול תרופתי משולב הנסבל על ידי החולה) קיימת אפשרות ל[[טיפול בלייזר]]. בשלב מאוחר יותר, אם תחול התדרדרות במבנה העצב ובשדה הראייה למרות כל הטיפולים שהוזכרו לעיל, מקובל לבצע ניתוח שמטרתו אף היא הורדת הלחץ התוך עיני לטווח שימנע המשך התדרדרות. 

יש לציין כי רוב מטופלי הגלאוקומה יזדקקו בשלב כזה או אחר ליותר מאשר טיפול תרופתי אחד, דהיינו, לשילוב של מספר תרופות שונות בעלות פעילות שונה. כמו-כן חשוב לזכור כי מדובר בטיפול ממושך לאורך שנים ארוכות. 

את הטיפול התרופתי בגלאוקומה ניתן לשתי קבוצות: האחת מפחיתה את ייצור הנוזל התוך עיני, והשנייה מגבירה את פינוי הנוזל התוך עיני. טיפות העיניים השכיחות בטיפול בגלאוקומה מכילות [[חסמי בטא]] (Beta Blockers), [[מעכבי האנזים Carbonic anhydrase]], [[אלפא אגוניסטים]] (Alpha agonists) ואנאלוגים של [[פרוסטגלנדינים]] (Prostaglandin analogs).

===אתגר טיפולי ראשון - מחלות העין החיצונית===

{{הפניה לערך מורחב|מחלת העין החיצונית וגלאוקומה - Ocular surface disease and glaucoma}}
[[מחלת העין החיצונית וגלאוקומה - Ocular surface disease and glaucoma|מחלות העין החיצונית]] (Ocular Surface Disorders, {{כ}}OSD) הן מחלות אשר מסיבות שונות גורמות לתופעות בעפעפיים ובמשטח העין וקשורות לרוב ביובש ניכר בעיניים, הפרעה ניכרת בדוק הדמעות עם [[מבחן שירמר]] (Schirmer test) לא תקין, [[צריבה]], [[גרד]], [[דמעת]] מרובה ומצבים קשים יותר, עד כדי הפרעות ניכרות בראייה.

אחת הסיבות למחלות העין החיצונית היא טיפול תרופתי בגלאוקומה, במיוחד בעת שימוש בטיפות המכילות חומרים משמרים. לאור הקשר בין הטיפול התרופתי ומחלות העין החיצונית, חולי גלאוקומה המטופלים תרופתית נמצאים במעקב שוטף.
 
בעבודה רטרוספקטיבית שכללה 108 עיניים עם מחלה קשה בעין החיצונית, נמצא של-71 עיניים (66%), הייתה גם גלאוקומה{{הערה|שם=הערה2|Incidence and prevalence of glaucoma in severe ocular surface disease. Tsai JH et al. Cornea. 2006;25:530-532}}. בנוסף, ידוע ששימוש ממושך בטיפות עיניים עם חומרים משמרים, כפי שקורה בטיפול בחולי גלאוקומה שרובם אנשים מבוגרים, עלול לגרום להחמרה בתופעות של [[עין יבשה]]. ככלל, נמצא שתופעת העין היבשה קיימת ב-34% מהמבוגרים מעל גיל 65{{הערה|שם=הערה3|Management of glaucoma: focus on pharmacological therapy. Marquis Ret a I. Drugs Aging. 2005;22(1):1 -21.}},{{הערה|שם=הערה4|Prevalence of dry eye among an elderly Chinese population in Taiwan: the Shih-pai Eye Study Lin PY et al. Ophthalmology. 2003;110:1096-1101.}}. בעבודות אפידמיולוגיות נוספות{{הערה|שם=הערה5|A Diagnosis on the basis of mode rate-to-severe symptoms. McCarty CAetal. Ophthalmology. 1998;! 05:1114-1119.}},{{הערה|שם=הערה6|Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome Moss SE et al. Arch Ophthal-mol. 2000;118:1264-1268.}}, נמצא ששכיחות עין יבשה באוכלוסיות שונות עולה עם הגיל ונעה בין 5% בגיל 40 ועד 35% מעל גיל 65.

חולי גלאוקומה שיזדקקו בסופו של דבר לניתוח להורדת הלחץ התוך עיני יצאו נפסדים מטיפול ממושך בטיפות עיניים, מאחר והוכח ששימוש ממושך בטיפות עיניים בגלאוקומה גורם לכישלון ניתוחי בשכיחות גבוהה יותר{{הערה|שם=הערה9|Adverse effects of topical antiglaucoma medication. II. The outcome of filtration surgery. Broadway DC, Grierson I, O'Brien C, Hitchings RA Arch Ophthalmol. 1994 Nov;112(11):1446-54.}}, משום שהוא גורם לשינויים מטפלסטיים בלחמית העין ול[[דלקת לחמית כרונית]] (Chronic conjuctivitis) המובילה ל[[פיברוזיס]] ולהצטלקות מוגברת לאחר ניתוחי הגלאוקומה.

ככלל, שימוש בתרופות ללא חומר משמר או תרופות בעלות חומר משמר השונה מהקיים ברוב התרופות עשוי להפחית בצורה משמעותית את הסימנים והתלונות של דלקת כרונית וכמו כן לשפר את הטיפול בחולי הגלאוקומה.

=====מגבלות מחקריות=====

המחקרים הקליניים שבדקו את השפעותיהן של התרופות לגלאוקומה הינם בעלי מספר מגבלות. אחת הבעיות בבדיקה מחקרית של השפעת תרופות בעלות חומר משמר על העין החיצונית נובעת מאופי המחקרים הקליניים. ראשית, רוב המחקרים הבוחנים השפעת תרופות הם מחקרים קצרי טווח הנעים בין שנה לחודשים בודדים, בעוד רוב החולים מטופלים במשך עשורים והשפעת החומרים המשמרים לא מתרחשת לרוב בטווח של חודשים. שנית, המחקרים בודקים  תרופה בודדת בכל פעם בעוד רוב החולים מטופלים ביותר מתרופה אחת. 
כמו כן, רוב החולים הסובלים מעין יבשה בצורה ניכרת או ממחלות העין החיצונית אינם נכללים כלל במחקרים הקליניים{{הערה|שם=הערה10|Detrimental effect of preservatives in eyedrops: implications for the treatment of glaucoma. Baudouin C. Acta Ophthalmol. 2008:86:716-726.}}.

===אתגר טיפולי שני - היענות ירודה לטיפול===

ה[[היענות לטיפול]] וההתמדה בטיפול הן הבעיות המרכזיות בטיפול בחולים כרוניים, וכנראה שהן מהוות הגורמים העיקריים להתדרדרות החולים. חוסר תחושת שיפור, לצד תופעות לוואי שונות, כולל אי נוחות וצריבה, גורמים לחולים להפסיק את הטיפול בטיפות. 

מתן תרופות מרובות המכילות חומרים משמרים לאורך זמן יגרום לתופעות לוואי מקומיות ולהפסקת הטיפול. בעבודה שפורסמה ב-2003 נמצא כי 64% מהמטופלים סובלים מתופעת לוואי אחת לפחות וכ-20% מתלוננים על 4 תופעות לוואי ויותר, כולל צריבה, טשטוש, דמעת, גרד, הפרשות, אדמומיות וקושי בקריאה ובמיקוד לקרוב{{הערה|שם=הערה11| Vision related quality of life and topical glaucoma treatment side effects. Nordmann JP et al. Health Qual Life Outcomes. 2003:1:75}}. באותו מחקר נדרשו המטופלים לדרג את איכות חייהם (Quality Of Life{{כ}}, QQL) ונמצא שמי שדרג את איכות חייו גבוה גם התמיד בטיפול בטיפות ומי שדרג נמוך הראה היענות נמוכה לטיפול וחוסר שביעות רצון רב יותר. כמו כן, חולים עם תופעות לוואי ביקרו פי 2 יותר אצל רופא עיניים מאשר אלו שלא סבלו מתופעות לוואי. 

ריבוי תרופות גורם גם לבלבול מצד המטופל, ולכן הוא בוחר, בעת הופעת תופעות לוואי מקומיות ומערכתיות, להפסיק את הטיפול כליל.

====Benzalkonium Chloride כגורם לירידה בהיענות לטיפול====

Benzalkonium Chloride הוא החומר המשמר שנמצא בשימוש הנרחב ביותר ברפואת עיניים, הן בטיפות לגלאוקומה והן בטיפות לשימושים אחרים. הסיבה העיקרית לשימוש בו היא מניעת [[זיהום]] חיידקי בבקבוקים עם החומר הפעיל. 

האפקט הדטרגנטי של החומר מפריע ליצירת דמעות על ידי כך שהוא גורם לאידוי ולנזק בשכבה השומנית בדמעות. בהמשך, Benzalkonium Chloride פוגע בתאי האפיתל ובמיקרווילי שמעליהם וכן פוגע בתאי גובלט המייצרים ריר (Mucin). בגלל גודלה הקטן של המולקולה היא חודרת בקלות לממברנה של התאים וגורמת לחוסר סדר במרכיבי התא, לדליפת ציטופלזמה ובסופו של דבר למוות של התאים. עם מות התא משתחרר Benzalkonium Chloride לנוזל החוץ תאי ופוגע בתאים סמוכים. גם שעה לאחר מתן טיפה בודדת של Benzalkonium Chloride ניתן למצוא שאריות שלו בתוך העין. חשיפה כרונית גורמת לדלקת תת קלינית ועם השנים מתפתחת דלקת קלינית, היא מחלת העין החיצונית. דלקת זו גורמת לירידה באיכות החיים ולירידה בהיענות לטיפול בגלאוקומה.

מתן Benzalkonium Chloride לאורך זמן עלול לגרום גם לרעילות לתאי הטרבקולום, מה שיכול להסביר את הירידה ביעילות התרופות השונות  לטיפול במחלה עם הזמן{{הערה|שם=הערה12|Effects of glaucoma medications and preservatives on cultured human trabecu-lar meshworkand non-pigmented ciliary epithelial cell lines David A Ammar, Malik Y Kahook Br J Ophthalmol 2011;95:1466-1469.}}.

====פתרונות טיפוליים להעלאת ההיענות לטיפול====

מתן תרופות לגלאוקומה ללא חומר משמר{{הערה|שם=הערה13|Ocular symptoms and signs with preserved and preservative-free glaucoma medications Jaenen N et al. Eur J Ophthalmol. 2007:17(3):341-349.}} מוריד בצורה משמעותית את תופעות הלוואי והתלונות של החולים. כמו-כן הממצאים של גודש ([[Hyperemia]]), [[דלקת עפעפיים]] {{כ}}(Blepharitis), {{כ}}[[Superficial Punctate Keratopathy]] {{כ}}(SPK), צביעת פלורסצאין ותופעות אלרגיות פוחתים עם מתן תרופות ללא חומר משמר. 

בשנת 2011 הוכנס לשימוש  ה-[[t:Saflutan|Saflutan]]{{כ}} (Tafluprost) שהוא אנלוג של [[פרוסטגלנדינים]] (Prostaglandins) ויתרונו בכך שהוא אינו מכיל כלל חומר משמר. ה-Saflutan נמצא בעבודות שונות יעיל כמו [[Xalatan]]{{כ}} (Latanoprost) שהיה הפרוסטגלנדין הראשון שנכנס לשימוש בארץ. חסרונו של ה-Saflutan הוא בכך שהוא אינו ניתן בבקבוק אלא ביחידות יומיות חד פעמיות. תצורת הגשה זו אינה אהובה בקרב האוכלוסייה המבוגרת הרגילה להשתמש בבקבוקים המוחלפים אחת לחודש. חסרון נוסף הוא מחירו הגבוה יחסית, המונע מחלק מהמטופלים לרכוש אותו. נכון ל-2015 תרופה זו עדיין לא כלולה בסל הבריאות.

תרופה נוספת ששינתה צורתה היא ה-[[Travatan]]{{כ}} (Travoprost), שאינה מכילה Benzalkonium Chloride אלא חומר משמר "ידידותי" יותר הקרוי Polyquad וקיים גם בתכשירי דמעות מלאכותיות כגון Systane.{{כ}} Travatan נמצא יעיל כמו קודמו המכיל Benzalkonium Chloride. נמצא  שהשימוש בו אמנם לא מקנה הבדל מבחינת תופעות הלוואי לטווח הקצר, אולם יש לו יתרון לגבי שמירה על העין החיצונית לטווח הארוך.

לאור העובדה שמטופלים רבים נזקקים ליותר מטיפה אחת לאיזון הלחץ התוך עיני ולאור ההיענות הנמוכה לטיפול בריבוי טיפות, נכנסו לשוק התרופות טיפות משלבות. רובן ככולן מכילות [[Timolol]] שהוא חסם בטא.

התרופות המשולבות הקיימות בשוק הן: [[t:Cosopt|Cosopt]] {{כ}}(Timolol {{כ}}ו-[[Dorzolamide]]),{{כ}} [[t:Combigan|Combigan]]{{כ}} (Timolol{{כ}} ו-[[Brimonidine]]),{{כ}} [[Xalacom]]{{כ}} ([[Latanoprost]]{{כ}} ו-Timolol),{{כ}} [[t:Duotrav|Duotrav]]{{כ}} (Travoprost{{כ}} ו-Timolol) וכן [[t:Ganfort|Ganfort]]{{כ}} ([[Bimatoprost]]{{כ}} ו-Timolol). בשנה האחרונה נמצאת בפיתוח תרופה חדשה הנקראת COMBO המכילה [[Alphagan]]{{כ}} (Brimonidine){{כ}} ו-[[Trusopt]]{{כ}} (Dorzolamide). ייתכן ובעתיד נראה תרופות משולבות המכילות אף שלושה מרכיבים בכדי לפשט את הטיפול התרופתי. פתרון אפשרי נוסף הוא החדרת הטיפול ישירות לתוך גלגל העין, כפי שנעשה היום בטיפול במחלות רשתית, וגם כאן ישנן שיטות שונות הנמצאות בשלבי פיתוח וביניהן קפסולות תוך עיניות או השתלת מתקן הצמוד לגלגל העין עם צינורית החודרת ללשכה הקדמית - דבר אשר יצריך מילוי מחדש של המאגר עם הטיפול התרופתי הרצוי אחת לזמן מה.

==טיפולים תרופתיים גנריים בגלאוקומה==

עם השנים אנו עדים להופעתן של טיפות גנריות המחליפות את תרופות המקור. תרופות אלו זהות למקור מבחינת החומר הפעיל והחומר המשמר שהן מכילות, אולם שונות ביתר המרכיבים, וגם תצורת הבקבוק שונה לחלוטין מהמקור. תרופות גנריות זולות יותר ובראייה לאומית מוזילות את עלויות הטיפול לחולים.

מאידך, אין הכרח בארץ ובעולם לבצע מחקרים השוואתיים בין תרופות המקור ובין התרופות הגנריות, ולרוב התרופות נכנסות ללא כל קושי לשוק המקומי. נכון להיום נמצאים בשוק 5 סוגים שונים של תרופות גנריות לגלאוקומה: [[V-Optic]]{{כ}} (Timolol),{{כ}} Alphagan{{כ}} (Brimonidine),{{כ}} Trusopt{{כ}} (Dorzolamide),{{כ}} Xalatan{{כ}} (Latanoprost){{כ}} ו-Cosopt{{כ}} (Dorzolamide{{כ}} ו-Timolol). בארץ לא בוצעו כלל מחקרים השוואתיים בין התרופות פרט לעבודה אחת שבוצעה בבית החולים איכילוב והשוותה בין Xalatan מקורי וגנרי והראתה תוצאות ביניים של עדיפות לתרופת המקור הן ביעילות והן בשביעות רצון של המטופלים.

==סיכום==

גלאוקומה ו[[עיניים יבשות]], או כל מחלה אחרת של העין החיצונית, הן שתי קבוצות של מחלות הקיימות בעת ובעונה אחת בעיקר בגיל המבוגר. לפיכך, חולים עם גלאוקומה צריכים להיבדק לנוכחות מחלת העין החיצונית. השימוש ב-Benzalkonium Chloride בתרופות לגלאוקומה גורם לדלקת כרונית ולתופעות הגורמות להפסקת השימוש על ידי המטופל, וכמו כן ולתוצאות הרסניות בהקשר של מחלת הגלאוקומה, עד אבדן ראייה חמור. שימוש בתרופות ללא חומר משמר או בעלות חומר משמר שונה מהקיים ברוב התרופות עשוי להפחית בצורה משמעותית את הסימנים והתלונות של דלקת כרונית ועשוי להביא לשיפור בהצלחת הטיפול בחולי הגלאוקומה. כמו-כן, שימוש בתרופות משולבות ישפר את היענות החולים לטיפול. מאידך, הופעה של תרופות גנריות חדשות דורשת משנה זהירות בבחירת הטיפול לחולים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
*Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients. Leung EWet al.J Glaucoma. 2008:17:350-355.
*Prevalence of ocular surface complaints in patients with glaucoma using topical intraocular pressure-lowering medications. Fechtner RDetal. Cornea. 2010:29:618¬621.

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==




{{ייחוס|ד״ר שמעון קורץ, מנהל מרפאת עיניים והשירות לנלאוקומה, המרכז הרפואי תל אביב}}


[[קטגוריה:עיניים]]