כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק גלאוקומה - טיפולים תרופתיים - Drug therapy in glaucoma
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| טיפולים תרופתיים חדשים בגלאוקומה | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| יוצר הערך | ד״ר שמעון קורץ | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – גלאוקומה
גלאוקומה היא מחלה פרוגרסיבית הרסנית של עצב הראייה. המחלה מאופיינת בנזק מבני לעצב הראייה המוביל לנזק מתמשך ומתקדם לשדה הראייה, עד כדי עיוורון. מחלה זו הינה הסיבה השנייה בחשיבותה לעיוורון בעולם המודרני. החולים לרוב לא מרגישים בהתדרדרות המחלה עד לשלבים מתקדמים מאד, לכן היא נקראת גם ״הגנב השקט של הראייה״.
המחלה מתאפיינת לרוב בלחץ תוך עיני מוגבר הגורם ללחץ על עצב הראייה ולפגיעה בלתי הפיכה בו. למרות שברוב המקרים הלחץ התוך עיני אכו מוגבר (מעל 21 מ״מ כספית) מחקרים שונים מראים כי באחוז לא מבוטל מהחולים,(15-25%) הלחץ התוך עיני נשמר תקין (21 מ"מ כספית ומטה) גם במדידות חוזרות ואז הגלאוקומה נקראת גלאוקומה עם לחץ תקין או גלאוקומה עם לחץ נורמלי[1].
טיפול בגלאוקומה-כללי
הטיפול בגלאוקומה הוא זהה הן במקרים של גלאוקומה עם לחץ תוך עיני גבוה והן במקרים של גלאוקומה עם לחץ תוך עיני תקין, וכולל בעיקר הורדת הלחץ התוך עיני בכדי להאט או לעצור את התקדמות הנזק לעצב הראייה.
הטיפול המקובל מורכב משלושה רבדים. רוב רופאי העיניים יתחילו לטפל בטיפות עיניים להורדת הלחץ, כאשר מקובל להתחיל בטיפול בתרופה בודדת ובהמשך להחליף או להוסיף לפי לחץ המטרה עליו הוחלט בתחילת הטיפול. בהמשך, אם הלחץ התוך עיני עדיין לא מאוזן (למרות טיפול תרופתי משולב הנסבל על ידי החולה) קיימת אפשרות לטיפול בלייזר. בשלב מאוחר יותר, אם תחול התדרדרות במבנה העצב ובשדה הראייה למרות כל הטיפולים שהוזכרו לעיל, מקובל לבצע ניתוח שמטרתו אף היא הורדת הלחץ התוך עיני לטווח שימנע המשך התדרדרות.
יש לציין כי רוב מטופלי הגלאוקומה יזדקקו בשלב כזה או אחר ליותר מאשר טיפול תרופתי אחד, דהיינו, לשילוב של מספר תרופות שונות בעלות פעילות שונה. כמו-כן חשוב לזכור כי מדובר בטיפול ממושך לאורך שנים ארוכות.
את הטיפול התרופתי בגלאוקומה ניתן לשתי קבוצות: האחת מפחיתה את ייצור הנוזל התוך עיני, והשנייה מגבירה את פינוי הנוזל התוך עיני. טיפות העיניים השכיחות בטיפול בגלאוקומה מכילות חסמי בטא (Beta Blockers), מעכבי האנזים Carbonic anhydrase, אלפא אגוניסטים (Alpha agonists) ואנאלוגים של פרוסטגלנדינים (Prostaglandin analogs).
טיפול בגלאוקומה ומחלות משטח העין
ערך מורחב – מחלת העין החיצונית וגלאוקומה - Ocular surface disease and glaucoma
מחלות משטח העין או Ocular Surface Disorders) OSD) זו קבוצת מחלות אשר מסיבות שונות גורמות לתופעות בעפעפיים ובמשטח העין וקשורות לרוב ביובש ניכר בעיניים, הפרעה ניכרת בדוק הדמעות עם מבחן שירמר לא תקין, צריבה, גרד, דמעת מרובה ומצבים קשים יותר, עד כדי הפרעות ניכרות בראייה.
אחת הסיבות למחלות משטח העין היא טיפול תרופתי בגלאוקומה, במיוחד בטיפות המכילות חומרים משמרים. שימוש בתרופות ללא חומר משמר או בעלות חומר משמר שונה מהקיים ברוב התרופות, עשוי להפחית בצורה משמעותית את הסימנים והתלונות של דלקת כרונית ולשפר את הטיפול בחולי הגלאוקומה.
הטיפול בגלאוקומה בטיפות מלווה לרוב במחלת משטח העץ ובעיניים יבשות. לכן, חולים עם גלאוקומה צריכים להיבדק לנוכחות מחלות משטח העין.
בעבודה רטרוספקטיבית שכללה 108 עיניים עם מחלת משטח העין קשה נמצא של-71 עיניים, דהיינו 66%, הייתה גם גלאוקומה[2]. מנגד, שימוש ממושך בטיפות עיניים עם חומרים משמרים, כפי שקורה בטיפול בחולי גלאוקומה שרובם אנשים מבוגרים, עלול לגרום להחומרה בתופעות של עין יבשה, ונמצא שתופעות של עין יבשה קיימות ב-34% מהמבוגרים מעל גיל 65[3] , [4]. בעבודות אפידמיולוגיות נוספות[5] , [6] נמצא ששכיחות עין יבשה באוכלוסיות שונות עולה עם הגיל ונעה בין 5% בגיל 40 עד 35% מעל גיל 65.
חולי גלאוקומה שיזדקקו בסופו של דבר לניתוח להורדת הלחץ יצאו נפסדים מטיפול ממושך בטיפות עיניים, זאת מאחר שהוכח ששימוש ממושך בטיפות עיניים בגלאוקומה גרם לכישלון ניתוח בשכיחות גבוהה יותר [7], זאת משום שהטיפול התרופתי המתמשך גורם לשינויים מטפלסטיים בלחמית העין ולדלקת לחמית כרונית המובילה לפיברוזיס והצטלקות מוגברת לאחר ניתוחי הגלאוקומה.
טיפול בגלאוקומה ומחקר
אחת הבעיות הכרוכה בבדיקה מחקרית של השפעת תרופות בעלות חומר משמר על משטח העין נובעת מאופי המחקרים הקליניים. ראשית, רוב המחקרים עם תרופות הם מחקרים קצרי טווח הנעים בין שנה לחודשים בודדים, בעוד רוב החולים מטופלים במשך עשורים והשפעת החומרים המשמרים לא קורית לרוב בטווח של חודשים בודדים. שנית, המחקרים בודקים בכל פעם תרופה בודדת בעוד רוב החולים מטופלים ביותר מתרופה אחת.
כמו כן, רוב החולים עם עין יבשה בצורה ניכרת או עם מחלות משטח העין אינם נכללים כלל במחקרים הקליניים[8].
היענות לטיפול
היענות לטיפול והתמדה בטיפול הן הבעיות המרכזיות בטיפול בחולים כרוניים וכנראה שהם מהווים את הגורמים העיקריים להתדרדרות החולים. החולים לא מרגישים כל שיפור במצבם בעקבות הטיפול ותופעות לוואי שונות, כולל אי נוחות וצריבה, גורמות להם להפסיק ליטול את הטיפות.
מתן של תרופות מרובות המכילות חומרים משמרים לאורך זמן יגרום לתופעות לוואי מקומיות ולהפסקת הטיפול על די המטופל. בעבודה שפורסמה ב-2003 נמצא כי 64% מהמטופלים סבלו מתופעת לוואי אחת לפחות וכ-20% התלוננו על 4 תופעות לוואי ויותר, שכללו צריבה, טשטוש, דמעה, גרד, הפרשות, אדמומיות, קושי בקריאה ומיקוד לקרוב[9].
באותו מחקר נדרשו המטופלים לדרג את איכות החיים (QOL-Quality Of Life) ונמצא שמי שדרג גבוה התמיד בטיפול בטיפות ומי שדרג נמוך הראה היענות נמוכה לטיפול וחוסר שביעות רצון רב יותר. כמו כן, חולים עם תופעות לוואי ביקרו פי 2 יותר אצל רופא עיניים מאשר אלה שלא סבלו מתופעות לוואי.
בנוסף, ריבוי של תרופות גורם הן לבלבול מצד המטופל כך שהוא מזליף תרופה אחת באופן שאמור להזליף את השנייה והן לריבוי תופעות לוואי מקומיות ומערכתיות הגורמות להפסקת הטיפול על די המטופל.
שימוש בבנזלקוניום כלוריד במסגרת הטיפול בגלאוקומה
בנזלקוניום כלוריד הוא חומר משמר בשימוש הנרחב ביותר ברפואת עיניים, הן בטיפות לגלאוקומה והן בטיפות לשימושים אחרים. הסיבה העיקרית לשימוש בו היא מניעת זיהום חיידקי בבקבוקים עם החומר הפעיל.
האפקט הדטרגנטי של החומר מפריע לדמעות על ידי כך שהוא גורם לאידוי ולנזק לשכבה הליפידית בדמעות. בנזלקוניום כלוריד פוגע בהמשך בתאי האפיתל והמיקרווילי שמעליו וכן פוגע בתאי גובלט המייצרים מוצין (Mucin). בגלל גודלה הקטן של המולקולה היא חודרת בקלות לקרומית (ממברנה) של התאים ולאחר החדירה גורמת לחוסר סדר במרכיבי התא ודליפת ציטופלזמה, ובסופו של דבר למוות של התאים. עם מות התא משתחרר בנזלקוניום כלוריד הפוגע בתאים סמוכים וניתן למצוא שאריות שלו גם שעה אחרי מתן טיפה בודדת של בנזלקוניום כלוריד. חשיפה כרונית גורמת לדלקת תת קלינית ועם השנים מתפתחות דלקת קלינית והיא מחלת משטח העין (Ocular surfaced disease). דלקת זו גורמת לירידה באיכות החיים ולירידה בהיענות לטיפול בגלאוקומה.
לאחרונה פורסם שמתן בנזלקוניום כלוריד לאורך זמן עלול לגרום גם לרעילות לתאי הטרבקולום, מה שיכול להסביר את הירדה ביעילות התרופות השונות במהלך הטיפול במחלה[10].
פתרונות להיענות הירודה לטיפול
מתן של תרופות לגלאוקומה ללא חומר משמר[11] מוריד בצורה משמעותית את תופעות הלוואי והתלונות של החולים לעומת מתן טיפול עם בנזלקוניום כלוריד. כמו-כן הממצאים של גודש (היפרמיה),דלקת עפעפיים (בלפריטיס), SPK-Superficial Punctate Keratopathy, צביעת פלורסצאין ותופעות אלרגיות פוחתים עם מתן תרופות ללא חומר משמר. בחצי שנה האחרונה נכנס לשימוש Saflutan (Tafluprost) שהוא אנאלוג של פרוסטגלנדינים שיתרונו בכך שאינו מכיל כלל חומר משמר ונמצא בעבודות שונות יעיל כמו Xalatan (Latanoprost) שהיה הפרוסטגלנדין הראשון שנכנס לשימוש בארץ. חסרונו בכך שהוא אינו מופיע בבקבוק אלא ביחידות יומיות חד פעמיות. תצורה זו אינה אהובה במיוחד על האוכלוסיה המבוגרת הרגילה להשתמש בבקבוקים המוחלפים אחת לחודש וכן מחירה הגבוה יחסית מונע מחלק מהמטופלים לרכוש אותה. תרופה נוספת ששינתה צורתה היא Travatan (Travoprost) שאינה מכילה בנזלקוניום כלוריד אך מכילה חומר משמר "ידידותי" יותר הקרוי Polyquad הקיים גם בתכשירים של דמעות מלאכותיות כגון Systane. Travatan עם החומר המשמר החדש נמצא יעיל כמו קודמו עם בנזלקוניום כלוריד ואין הבדל מבחינת תופעות הלוואי לטווח קצר אולם יש לו יתרון לגבי שמירה על משטח העין לטווח הארוך יותר.
לאור העובדה שמטופלים רבים נזקקים ליותר מטיפה אחת לאיזון הלחץ ולאור היענות נמוכה לטיפול בריבוי טיפות, נכנסו לשוק התרופות בשנים האחרונות טיפות משלבות. רובן ככולן מכלות Timolol שהוא חוסם בטא עם כל המשמעויות המערכתיות הידועות שלו.
תרופות השילוב הקיימות בשוק הן: Cosopt (Timolol ו-Dorzolamide), Combigan (Timolol ו-Brimonidine), Xalacom (Latanoprost ו-Timolol), Duotrav (Travoprost ו-Timolol) וכן Ganfort (Bimatoprost ו-Timolol). בשנה האחרונה נמצאת בפיתוח תרופה חדשה הנקראת בינתיים COMBO המכילה Alphagan (Brimonidine) ו-Trusopt (Dorzolamide). ייתכן ובעתיד נראה תרופות משולבות המכילות אף 3 מרכיבים בכדי לפשט את הטיפול התרופתי. פתרון אפשרי נוסף הוא החדרת הטיפול ישירות לתוך גלגל העין, כפי שנעשה היום בטיפול במחלות רשתית, וגם כאן אנו נמצאים בשלבי פיתוח של קפסולות לתוך העין או השתלת מתקן הצמוד לגלגל העין עם צינורית החודרת ללשכה הקדמית - אשר יצריך אחה לכמה זמן למלא מחדש אה המאגר עם הטיפול התרופתי הרצוי.
טיפולים גנריים בגלאוקומה
בשנים האחרונות אנו עדים להופעתן של טיפות גנריות המחליפות את תרופות המקור.
תרופות אלו זהות למקור מבחינה חומר פעיל וחומר משמר אולם שונות ביתר המרכיבים וגם תצורת הבקבוק שונה לחלוטין מהמקור. תרופות גנריות זולות יותר ובראייה לאומית מוזילות את עליות הטיפול לחולים.
מאידך, אין הכרח בארץ ובעולם לבצע מחקרים השוואתיים בין תרופות המקור והתרופות הגנריות ולרוב התרופות נכנסות ללא כל קושי לשוק המקומי. נכון להיום נמצאים בשוק 5 סוגים שונים של תרופות גנריות לגלאוקומה: V-Optic (Timolol), Alphagan (Brimonidine), Trusopt (Dorzolamide), Xalatan (Latanoprost) וCosopt (Dorzolamide ו- Timolol). בארץ לא בוצעו כלל מחקרים השוואתיים בין התרופות פרט לעבודה אחת שבוצעה בבית החולים איכילוב שהישוותה בין Xalatan מקורי וגנרי והראתה תוצאות ביניים של עדיפות לתרופת המקור הן ביעילות והן בשביעות רצון של המטופלים.
סיכום
גלאוקומה ועיניים יבשות או כל מחלה של משטח העין הן 2 קבוצות של מחלות הקיימות בעת ובעונה אחת בעיקר בגיל המבוגר. לפיכך, חולים עם גלאוקומה צריכים להיבדק לנוכחות מחלות משטח העין. השימוש בבנזלקוניום כלוריד בתרופות לגלאוקומה גורם לדלקת כרונית ולתופעות הגורמות להפסקת השימוש על ידי המטופל ולתוצאות הרסניות בקשר למחלת הגלאוקומה עם אבדן ראייה חמור. שימוש בתרופות ללא חומר משמר או חומר משמר שונה מהקיים ברוב התרופות עשוי להפחית בצורה משמעותית את הסימנים והתלונות של דלקת כרונית ועשוי להביא לשיפור בהצלחת הטיפול בחולי הגלאוקומה.
כמו כן שימוש בתרופות שילוב ישפר את היענות החולים לטיפול. מאידך הופעה של תרופות גנריות חדשות דורשת משנה זהירות בבחירת הטיפול בחולי הגלאוקומה.
ביבליוגרפיה
- Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients. Leung EWet al.J Glaucoma. 2008:17:350-355.
- Prevalence of ocular surface complaints in patients with glaucoma using topical intraocular pressure-lowering medications. Fechtner RDetal. Cornea. 2010:29:618¬621.
- ↑ Shields Textbook of Glaucoma 6th edition.
- ↑ Incidence and prevalence of glaucoma in severe ocular surface disease. Tsai JH et al. Cornea. 2006;25:530-532
- ↑ Management of glaucoma: focus on pharmacological therapy. Marquis Ret a I. Drugs Aging. 2005;22(1):1 -21.
- ↑ Prevalence of dry eye among an elderly Chinese population in Taiwan: the Shih-pai Eye Study Lin PY et al. Ophthalmology. 2003;110:1096-1101.
- ↑ A Diagnosis on the basis of mode rate-to-severe symptoms. McCarty CAetal. Ophthalmology. 1998;! 05:1114-1119.
- ↑ Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome Moss SE et al. Arch Ophthal-mol. 2000;118:1264-1268.
- ↑ Adverse effects of topical antiglaucoma medication. II. The outcome of filtration surgery. Broadway DC, Grierson I, O'Brien C, Hitchings RA Arch Ophthalmol. 1994 Nov;112(11):1446-54.
- ↑ Detrimental effect of preservatives in eyedrops: implications for the treatment of glaucoma. Baudouin C. Acta Ophthalmol. 2008:86:716-726.
- ↑ Vision related quality of life and topical glaucoma treatment side effects. Nordmann JP et al. Health Qual Life Outcomes. 2003:1:75
- ↑ Effects of glaucoma medications and preservatives on cultured human trabecu-lar meshworkand non-pigmented ciliary epithelial cell lines David A Ammar, Malik Y Kahook Br J Ophthalmol 2011;95:1466-1469.
- ↑ Ocular symptoms and signs with preserved and preservative-free glaucoma medications Jaenen N et al. Eur J Ophthalmol. 2007:17(3):341-349.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד״ר שמעון קורץ, מנהל מרפאת עיניים והשירות לנלאוקומה, המרכז הרפואי תל אביב