גנחת הסימפונות - היבטים מיילדותיים - Asthma - obstetric aspects

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

סיכומי מיילדות שלב ב'
שם המחבר	דר' מאור ממן
שם הפרק	גנחת הסימפונות - היבטים מיילדותיים - Asthma - obstetric aspects
מועד הוצאה	2010

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אסתמה

שכיחות: 4-8% מההריונות.

תהליך דלקתי כרוני של דרכי הנשימה.

פתופיזיולוגיה: חסימה הפיכה של דרכי הנשימה הנובעת מהתכווצות שרירים חלקים בדופן הברונכים, גודש וסקולרי, בצקת במוקוזה, והצטברות מוקוס.

קיים גירוי סביבתי אלרגני כמו influenza או עשן סיגריות, אבק, קור, אספירין ופעילות גופנית.

הדלקת נגרמת מתגובתיות של תאי מאסט, אאוזינופילים, לימפוציטים והאפיתל הברונכיאלי, שמפרישים היסטמין, לויקוטריינים, פרוסטגלנדינים וציטוקינים.

פרוסטגלנדינים מסוג ergonovine- F גורמים להחמרה של אסטמה.

קליניקה

הקליניקה משתנה עם התכווצות וחסימת הברונכים,

עבודת הנשימה עולה בהדרגה, מופיעים צפצופים וקוצר נשימה. הפיזור הלא שווה של האוויר יוצר ventilation-perfusion mismatch.

חומרת המחלה מתחלקת לפי תדירות ההתקפים, הופעת סימפטומים בלילה, שימוש ב-β אגוניסטים, הפרעה בתפקוד היומי והשפעה על FEV1 .

	intermittent	קל	בינוני	קשה
סימפטומים	2≥ בשבוע	2< בשבוע	כל יום	כל היום
השכמה בלילה	2≥ בחודש	3-4 בחודש	פעם בשבוע	כל יום
טיפול ב β אגוניסטים	2≥ בשבוע	2< בשבוע	כל יום	מס' פעמים ביום
הפרעה בפעילות יומית	אין	הגבלה קלה	הגבלה	הגבלה קשה
FEV1	80% <	80% <	60-80%	60% >

שלבי ההידרדרות

• בשלבים הראשונים של ההיפוקסיה, יש קומפנסציה טובה באמצעות היפרוונטילציה. התוצאה - אלקלוזיס רספירטורי קל, PO2 תקין, PCO2 נמוך.
• עם המשך ההיצרות מתגבר ה-ventilation perfusion mismatch, ומתפתחת היפוקסמיה ארטריאלית. PO2 יורד, PCO2 מתחיל לעלות, אך באופן פרדוקסלי נמדד תקין.
• בשלבים המתקדמים, המאמץ הנשימתי נחלש ומתחילה צבירת CO2 במקביל לירידה נוספת ב- PO2 .

העלייה בגובה הסרעפת בהיריון מביאה לירידה ב-Functional Residual Capacity. הדבר מעמיד את הנשים ההרות בסכנה להיפוקסיה גם בשלבים קלים של ההתקף/ מחלה.

השפעות ההיריון על האסטמה

1/3 משתפרות, 1/3 מחמירות, 1/3 לא משתנות. נשים עם מחלה קשה נוטות יותר לפתח אקססרבציות במהלך ההיריון. יש שדיווחו על סיכון מוגבר פי 18 לאקססרבציה לאחר קיסרי בהשוואה ללידה רגילה.

תוצאות ההיריון

תוצאות ההיריון טובות לרוב, בעיקר בהעדר מחלה קשה.

שיעור יתר ל.ד: 11%, 12% - IUGR, לידה מוקדמת -12%.

יש מחקרים שהראו עליה גם ^PROM ובהיפרדות שליה ובשיעור הניתוחיים הקיסריים. מחקר של ^MFMU הראה שה-FEV1 היה ביחס ישר למשקל הלידה - וביחס הפוך ליתר ל.ד ולידה מוקדמת. שיעור התחלואה והתמותה האימהיים גבוה כאשר נדרשת הנשמה מלאכותית בהיריון.

ניהול בהיריון

בטוח יותר לנשים הרות לקבל טיפול מאשר להיחשף לאקססרבציות במהלך ההיריון. באסטמה קלה או well controlled נצפה לתוצאות עובריות ואימהיות תקינות.

אסטמה קשה -poorly controlled קשורות לפרה-אקלמפסיה, לידה מוקדמת, IUGR/SGA, שיעור מוגבר של ניתוחים קיסרים ותחלואה ותמותה אימהית. המטרה בהיריון: שמירה על חימצון ומניעת אפיזודות של היפוקסיה.

תפקודי ריאות

המדד הטוב ביותר לחומרת המחלה הוא מדידת:

• Forced Expiratory Volume 1 sec = FEV1
• Peak Expiratory Flow Rate = PEFR -

FEV1 קטן מ- 1 ליטר או 80% מהצפוי נחשב פתולוגי.

ה- PEFR נמצא בקורלציה ל-FEV1 וקל יותר למדוד אותו. ערך תקין: 380-550 מ"ל בדקה.

נשים עם אסטמה moderate-severe צריכות למדוד PEFR או FEV1 פעמיים ביום.

הטיפול בהיריון כולל

• הדרכת המטופלת על התנהלות בהיריון עם אסטמה.
• מעקב אחר תפקודי הריאות - PEFR ו-FEV1
• מניעת טריגרים.
• טיפול תרופתי מתאים בטיפול המינימלי שישמור על איזון.

טיפול תרופתי

1. β אגוניסטים: מסייעים לטיפול בברונכוספאזם. קטגוריה C. יש לבצע מעקב אישי באמצעות PEFR.
   • טווח קצר: ונטולין (סלבוטמול), בריקלין (טרבוטלין)
   • טווח ארוך: Oxis ,serevent.
2. סטרואידים: מטפלים בתהליך הדלקתי. משאף -כל 3-4 שעות. הסטרואידים במשאף אינם עוברים שליה. Budenoside (בודיקורט) עדיף בהיריון.
3. טאופילין - מתיל קסנטין נחשב ברונכו-דילטור ואנטי אינפלמטורי. פחות בשימוש מאז כניסת הסטרואידים במשאף. דורש מעקב רמות בדם.
4. כרומולין סודיום: מייצב תאי מאסט. אינו יעיל בטיפול אקוטי. יעיל בטיפול כרוני.
5. אנטי-לויקוטריאנים (singulair) - במתן PO או בשאיפה. אינם יעילים בטיפול אקוטי.
6. אנטי כולינרגי - Ipratropium bromide =ארובנט.

במחלה אינטרמיטנטית קלה: β אגוניסטים לפי הצורך.

מחלה פרסיסטנטית קלה: קורטיקוסטרואידים במשאף במינון נמוך או קרומולין/ סינגולייר/ טאופילין.

במחלה פרסיסטנטית בינונית: קורטיקוסטרואידים במשאף במינון נמוך או בינוני ו- β אגוניסטים ארוכי טווח או לויקטוריאנים או טאופילין.

במחלה פרסיסטנטית קשה: קורטיקוסטרואידים במשאף במינון גבוה ו- β אגוניסטים ארוכי טווח. אם צריך, סטרואידים PO ו/או טאופילין.

בזמן התקף

• הטיפול כמו באישה לא בהיריון. ההבדל: אשפוז בקלות יתר.
• חמצן במסיכה, ומעקב באוקסימטר.
• המטרה: PO2 מעל 60 ממ"כ וסטורציה מעל 95%.
• נעקוב אחר PEFR או FEV1 .
• ניטור עוברי.
• קו טיפולי ראשון: β אגוניסטים: טרבוטלין, אפינפרין.
• סטרואידים במשאף .
• בהתקף קשה: ארובנט.
• בהעדר תגובה לטיפולים עד כה, נעבור לטיפול IV: מתילפרדניזולון 40-60 IV מ"ג כל 6 שעות. (או פרדניזון PO).

סטטוס אסמטיקוס: אין תגובה לאחר 30-60 דקות טיפול. עייפות נשימתית, צבירת CO2 והיפוקסמיה מהווים אינדיקציות להנשמה !

בלידה

אם האישה טופלה בסטרואידים סיסטמיים (לא במשאף) במהלך 4 השבועות לפני הלידה, יש לתת לה stress dose של סטרואידים בלידה. לרוב הידרוקורטיזון 100 מ"ג כל 8 שעות במהלך הלידה ו-24 שעות שאחריה.

• יש למדוד PEFR או FEV1 בקבלתה.
• אפשר להשתמש בפיטוצין, PGE1 ו- PGE2.
• לא לתת PGF2a או ergonovine (מטרגין).
• בקיסרי: אינטובציה יכולה לגרות ברונכוספאזם קשה.

טרטוגניות אפשרית: סטרואידים, אפינפרין.

ביבליוגרפיה

• Willians 23rd 996, ACOG 90 February 2008

ראו גם

• לנושא הקודם: מום בתעלה העצבית - Neural tube defect
• לנושא הבא: זיהום בנגיף הציטומגלו בהיריון - Cytomegalovirus infection during pregnancy

• לתוכן העניינים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון