האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6757 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6757 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "גנחת הסימפונות - היבטים מיילדותיים - Asthma - obstetric aspects"

מתוך ויקירפואה
שורה 28: שורה 28:
 
הדלקת נגרמת מתגובתיות של תאי פיטום (Mast cell), אאוזינופילים, לימפוציטים והאפיתל של הסימפונות, שמפרישים [[היסטמין]], לויקוטריאנים (Leukotriene)‏, פרוסטגלנדינים (Prostaglandin) וציטוקינים (Cytokines).
 
הדלקת נגרמת מתגובתיות של תאי פיטום (Mast cell), אאוזינופילים, לימפוציטים והאפיתל של הסימפונות, שמפרישים [[היסטמין]], לויקוטריאנים (Leukotriene)‏, פרוסטגלנדינים (Prostaglandin) וציטוקינים (Cytokines).
  
−
פרוסטגלנדינים מסוג ergonovine- F גורמים להחמרה של גנחת הסימפונות.
+
פרוסטגלנדינים מסוג F{{כ}}- [[Methylergometrine]] גורמים להחמרה של גנחת הסימפונות.
  
 
==קליניקה==
 
==קליניקה==
שורה 104: שורה 104:
 
   
 
   
 
FEV1 קטן מ- 1 ליטר או 80% מהצפוי נחשב פתולוגי.
 
FEV1 קטן מ- 1 ליטר או 80% מהצפוי נחשב פתולוגי.
−
ה- PEFR נמצא בקורלציה ל-FEV1 וקל יותר למדוד אותו. ערך תקין: 380-550 מ"ל (מיליליטר) בדקה.  
+
ה- PEFR נמצא במתאם ל-FEV1 וקל יותר למדוד אותו. ערך תקין: 380-550 מ"ל (מיליליטר) בדקה.  
 
נשים עם גנחת הסימפונות בינונית-קשה צריכות למדוד PEFR או FEV1 פעמיים ביום.
 
נשים עם גנחת הסימפונות בינונית-קשה צריכות למדוד PEFR או FEV1 פעמיים ביום.
  
 
;הטיפול בהיריון כולל
 
;הטיפול בהיריון כולל
  
−
*הדרכת המטופלת על התנהלות בהיריון עם גנחת הסימפונות.
+
*הדרכת המטופלת על התנהלות בהיריון עם גנחת הסימפונות;
−
*מעקב אחר תפקודי הריאות - PEFR ו- FEV1;
+
*מעקב אחר תפקודי הריאות- PEFR ו- FEV1;
 
*מניעת מחוללים;
 
*מניעת מחוללים;
 
*טיפול תרופתי מתאים בטיפול המזערי (Minimal) שישמור על איזון.
 
*טיפול תרופתי מתאים בטיפול המזערי (Minimal) שישמור על איזון.
שורה 119: שורה 119:
 
#*טווח ארוך: [[Salmeterol]],{{כ}} [[Formoterol]].
 
#*טווח ארוך: [[Salmeterol]],{{כ}} [[Formoterol]].
 
#[[סטרואידים]]: מטפלים בתהליך הדלקתי. משאף- כל 3-4 שעות. הסטרואידים במשאף אינם עוברים שליה. [[Budicort]]{{כ}} (Budenoside) עדיף בהיריון;
 
#[[סטרואידים]]: מטפלים בתהליך הדלקתי. משאף- כל 3-4 שעות. הסטרואידים במשאף אינם עוברים שליה. [[Budicort]]{{כ}} (Budenoside) עדיף בהיריון;
−
#טאופילין - מתיל קסנטין נחשב ברונכו-דילטור ואנטי אינפלמטורי. פחות בשימוש מאז כניסת הסטרואידים במשאף. דורש מעקב רמות בדם;
+
#[[Theophylline]]- מתיל קסנטין (Methylxanthine) נחשב מרחיב סימפונות ונוגד דלקת. פחות בשימוש מאז כניסת הסטרואידים במשאף. דורש מעקב רמות בדם;
−
#כרומולין סודיום: מייצב תאי מאסט. אינו יעיל בטיפול אקוטי. יעיל בטיפול כרוני;
+
#קרומולין סודיום (Cromolyn sodium): מייצב תאי פיטום. אינו יעיל בטיפול חריף. יעיל בטיפול כרוני;
−
#אנטי-לויקוטריאנים (singulair) - במתן PO או בשאיפה. אינם יעילים בטיפול אקוטי;
+
#נוגדי לויקוטריאנים (Leukotriene){{כ}}- [[Montelukast]]- במתן פומי או בשאיפה. אינם יעילים בטיפול חריף;
−
#אנטי כולינרגי - Ipratropium bromide =ארובנט.
+
#נוגד כולינרגי (Cholinergic){{כ}}- [[Ipratropium bromide]].
  
−
'''במחלה אינטרמיטנטית קלה''': β אגוניסטים לפי הצורך.  
+
'''במחלה שמופיעה לסירוגין (Intermittent) קלה''': מפעילי קולטן בטא לפי הצורך.  
  
−
'''מחלה פרסיסטנטית קלה''': קורטיקוסטרואידים במשאף במינון נמוך או קרומולין/ סינגולייר/ טאופילין.  
+
'''מחלה מתמידה (Persistent) קלה''': קורטיקוסטרואידים (Corticosteroids) במשאף במינון נמוך או קרומולין/ Montelukast/ {{כ}}Theophylline.  
  
−
'''במחלה פרסיסטנטית  בינונית''':   קורטיקוסטרואידים במשאף במינון נמוך או בינוני ו- β אגוניסטים ארוכי טווח או לויקטוריאנים או טאופילין.  
+
'''במחלה מתמידה בינונית''': קורטיקוסטרואידים במשאף במינון נמוך או בינוני ומפעילי קולטן בטא ארוכי טווח, או נוגדי לויקטוריאנים או Theophylline.  
  
−
'''במחלה פרסיסטנטית קשה''':   קורטיקוסטרואידים במשאף במינון גבוה ו- β אגוניסטים ארוכי טווח. אם צריך, סטרואידים PO ו/או טאופילין.
+
'''במחלה מתמידה קשה''': קורטיקוסטרואידים במשאף במינון גבוה ומפעילי קולטן בטא ארוכי טווח. אם צריך, סטרואידים פומי ו/או Theophylline.
  
 
;בזמן התקף
 
;בזמן התקף
  
−
*הטיפול כמו באישה לא בהיריון. ההבדל: אשפוז בקלות יתר.
+
*הטיפול כמו באישה לא בהיריון. ההבדל: אשפוז בקלות יתר;
−
*חמצן במסיכה, ומעקב באוקסימטר.
+
*חמצן במסיכה, ומעקב במד רויון חמצן (Oximeter);
−
*המטרה: PO2 מעל 60 ממ"כ וסטורציה מעל 95%.
+
*המטרה: לחץ חלקי של חמצן בדם מעל 60 ממ"כ (מילימטר כספית) ורויה (Saturation) מעל 95%;
−
*נעקוב אחר PEFR או FEV1 .
+
*נעקוב אחר PEFR או FEV1;
−
*ניטור עוברי.
+
*ניטור עוברי;
−
*קו טיפולי ראשון: β אגוניסטים: טרבוטלין, אפינפרין.
+
*קו טיפולי ראשון: מפעילי קולטן בטא: [[Terbutaline]],{{כ}} Epinephrine;
−
*סטרואידים במשאף .
+
*סטרואידים במשאף;
−
*בהתקף קשה: ארובנט.
+
*בהתקף קשה: Ipratropium bromide;
−
*בהעדר תגובה לטיפולים עד כה, נעבור לטיפול IV: מתילפרדניזולון 40-60 IV מ"ג כל 6 שעות. (או פרדניזון PO).
+
*בהעדר תגובה לטיפולים עד כה, נעבור לטיפול תוך ורידי: [[Methylprednisolone]] {{כ}}40-60 מ"ג (מיליגרם) כל 6 שעות. (או [[Prednisone]] פומי).
  
−
סטטוס אסמטיקוס: אין תגובה לאחר 30-60 דקות טיפול. עייפות נשימתית, צבירת CO2 והיפוקסמיה מהווים אינדיקציות להנשמה !
+
[[סטטוס אסתמטיקוס]] (Status asthmaticus): אין תגובה לאחר 30-60 דקות טיפול. עייפות נשימתית, צבירת פחמן דו-חמצני וחוסר חמצן בדם (Hypoxemia) מהווים התוויות להנשמה.
  
 
;בלידה
 
;בלידה
−
אם האישה טופלה בסטרואידים סיסטמיים (לא במשאף) במהלך 4 השבועות לפני הלידה, יש לתת לה stress dose של סטרואידים בלידה. לרוב הידרוקורטיזון 100 מ"ג כל 8 שעות במהלך הלידה ו-24 שעות שאחריה.
+
אם האישה טופלה בסטרואידים מערכתיים (לא במשאף) במהלך 4 השבועות לפני הלידה, יש לתת לה מנת דחק (Stress dose) של סטרואידים בלידה. לרוב [[Hydrocortisone]] {{כ}}100 מ"ג כל 8 שעות במהלך הלידה ו-24 שעות שאחריה;
−
*יש למדוד PEFR או FEV1 בקבלתה.
+
*יש למדוד PEFR או FEV1 בקבלתה;
−
*אפשר להשתמש בפיטוצין, PGE1 ו- PGE2.
+
*אפשר להשתמש ב- [[Pitocin]]{{כ}}, פרוסטגלנדין PGE1 {{כ}}(Prostaglandin E1) ו- פרוסטגלנדין PGE2 {{כ}}(Prostaglandin E2);
−
*לא לתת PGF2a או ergonovine (מטרגין).
+
*לא לתת פרוסטגלנדין PGF2a {{כ}}(Prostaglandin F2a) או Methylergometrine;
−
*בקיסרי: אינטובציה יכולה לגרות ברונכוספאזם קשה.
+
*בקיסרי: צנרור (Intubation) יכול לגרום לעווית סימפונות קשה.
  
−
טרטוגניות אפשרית: סטרואידים, אפינפרין.
+
מפגמות (Teratogenic) אפשרית: סטרואידים, Epinephrine.
  
 
==פרוגנוזה==
 
==פרוגנוזה==

גרסה מ־15:52, 4 ביוני 2013

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


גנחת הסימפונות - היבטים מיילדותיים
Asthma - obstetric aspects
יוצר הערך דר' מאור ממן
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אסתמה


גנחת הסימפונות הנה תהליך דלקתי כרוני של דרכי הנשימה ומערבת 4-8% מההריונות.

אפידמיולוגיה

4-8% מההריונות.

אטיולוגיה

פתופיזיולוגיה

חסימה הפיכה של דרכי הנשימה, הנובעת מהתכווצות שרירים חלקים בדופן הסימפונות, גודש כלי דם, בצקת ברירית, והצטברות ריר. קיים גירוי סביבתי אלרגני כמו שפעת או עשן סיגריות, אבק, קור, Acetylsalicylic Acid ופעילות גופנית.

הדלקת נגרמת מתגובתיות של תאי פיטום (Mast cell), אאוזינופילים, לימפוציטים והאפיתל של הסימפונות, שמפרישים היסטמין, לויקוטריאנים (Leukotriene)‏, פרוסטגלנדינים (Prostaglandin) וציטוקינים (Cytokines).

פרוסטגלנדינים מסוג F‏- Methylergometrine גורמים להחמרה של גנחת הסימפונות.

קליניקה

הקליניקה משתנה עם התכווצות וחסימת הסימפונות, עבודת הנשימה עולה בהדרגה, מופיעים צפצופים וקוצר נשימה. הפיזור הלא שווה של האוויר יוצר אי התאמה בין אוורור לזילוח דם (Ventilation-perfusion mismatch). חומרת המחלה מתחלקת לפי תדירות ההתקפים, הופעת תסמינים בלילה, שימוש במפעילי קולטן בטא (Beta agonists), הפרעה בתפקוד היומי והשפעה על נפח אוויר בנשיפה מאולצת בשנייה הראשונה (FEV1, ‏Forced Expiratory Volume in 1 second).

intermittent קל בינוני קשה
תסמינים 2≥ בשבוע 2< בשבוע כל יום כל היום
השכמה בלילה 2≥ בחודש 3-4 בחודש פעם בשבוע כל יום
טיפול במפעילי קולטן בטא 2≥ בשבוע 2< בשבוע כל יום מס' פעמים ביום
הפרעה בפעילות יומית אין הגבלה קלה הגבלה הגבלה קשה
FEV1 80% < 80% < 60-80% 60% >
שלבי ההידרדרות
  • בשלבים הראשונים של מיעוט החמצון (Hypoxia), יש פיצוי טוב באמצעות נשימת יתר (Hyperventilation). התוצאה - בססת נשימתית קלה, לחץ חלקי של חמצן בדם (PO2) תקין, לחץ חלקי של פחמן דו-חמצני בדם (PCO2) נמוך.
  • עם המשך ההיצרות מתגברת אי ההתאמה בין אוורור לזילוח דם, ומתפתח מיעוט חמצון עורקי. הלחץ החלקי של חמצן בדם יורד, הלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני מתחיל לעלות, אך באופן פרדוקסלי נמדד תקין.
  • בשלבים המתקדמים, המאמץ הנשימתי נחלש ומתחילה צבירת פחמן דו-חמצני, במקביל לירידה נוספת בלחץ החלקי של חמצן בדם.

העלייה בגובה הסרעפת בהיריון מביאה לירידה בקיבולת השארית התפקודית (FRC, ‏Functional Residual Capacity). הדבר מעמיד את הנשים ההרות בסכנה למיעוט חמצון גם בשלבים קלים של ההתקף/ מחלה.

FEV1.png
השפעות ההיריון על גנחת הסימפונות

1/3 משתפרות, 1/3 מחמירות, 1/3 לא משתנות. נשים עם מחלה קשה נוטות יותר לפתח התלקחויות במהלך ההיריון. יש שדיווחו על סיכון מוגבר פי 18 להתלקחות לאחר ניתוח קיסרי בהשוואה ללידה רגילה.

אבחנה

טיפול

ניהול בהיריון

בטוח יותר לנשים הרות לקבל טיפול מאשר להיחשף להתלקחויות במהלך ההיריון. בגנחת סימפונות קלה או שנשלטת היטב (Well controlled) נצפה לתוצאות עובריות ואימהיות תקינות.

גנחת סימפונות קשה או שאיננה נשלטת היטב (Poorly controlled) קשורות לרעלת היריון, לידה מוקדמת, עיכוב בגדילה התוך רחמית (IUGR, ‏Intrauterine Growth Retardation) או תינוק קטן לגיל ההיריון (SGA, ‏Small for Gestational Age) , שיעור מוגבר של ניתוחים קיסרים ותחלואה ותמותה אימהית. המטרה בהיריון: שמירה על חמצון ומניעת אירועים של מיעוט חמצון.

תפקודי ריאות

המדד הטוב ביותר לחומרת המחלה הוא מדידת:

  • FEV1;
  • שיעור זרימת האוויר בשיא הנשיפה (PEFR, ‏Peak Expiratory Flow Rate).

FEV1 קטן מ- 1 ליטר או 80% מהצפוי נחשב פתולוגי. ה- PEFR נמצא במתאם ל-FEV1 וקל יותר למדוד אותו. ערך תקין: 380-550 מ"ל (מיליליטר) בדקה. נשים עם גנחת הסימפונות בינונית-קשה צריכות למדוד PEFR או FEV1 פעמיים ביום.

הטיפול בהיריון כולל
  • הדרכת המטופלת על התנהלות בהיריון עם גנחת הסימפונות;
  • מעקב אחר תפקודי הריאות- PEFR ו- FEV1;
  • מניעת מחוללים;
  • טיפול תרופתי מתאים בטיפול המזערי (Minimal) שישמור על איזון.
טיפול תרופתי
  1. מפעילי קולטן בטא: מסייעים לטיפול בעווית סימפונות (Bronchospasm). קטגוריה C. יש לבצע מעקב אישי באמצעות PEFR;
  2. סטרואידים: מטפלים בתהליך הדלקתי. משאף- כל 3-4 שעות. הסטרואידים במשאף אינם עוברים שליה. Budicort‏ (Budenoside) עדיף בהיריון;
  3. Theophylline- מתיל קסנטין (Methylxanthine) נחשב מרחיב סימפונות ונוגד דלקת. פחות בשימוש מאז כניסת הסטרואידים במשאף. דורש מעקב רמות בדם;
  4. קרומולין סודיום (Cromolyn sodium): מייצב תאי פיטום. אינו יעיל בטיפול חריף. יעיל בטיפול כרוני;
  5. נוגדי לויקוטריאנים (Leukotriene)‏- Montelukast- במתן פומי או בשאיפה. אינם יעילים בטיפול חריף;
  6. נוגד כולינרגי (Cholinergic)‏- Ipratropium bromide.

במחלה שמופיעה לסירוגין (Intermittent) קלה: מפעילי קולטן בטא לפי הצורך.

מחלה מתמידה (Persistent) קלה: קורטיקוסטרואידים (Corticosteroids) במשאף במינון נמוך או קרומולין/ Montelukast/ ‏Theophylline.

במחלה מתמידה בינונית: קורטיקוסטרואידים במשאף במינון נמוך או בינוני ומפעילי קולטן בטא ארוכי טווח, או נוגדי לויקטוריאנים או Theophylline.

במחלה מתמידה קשה: קורטיקוסטרואידים במשאף במינון גבוה ומפעילי קולטן בטא ארוכי טווח. אם צריך, סטרואידים פומי ו/או Theophylline.

בזמן התקף
  • הטיפול כמו באישה לא בהיריון. ההבדל: אשפוז בקלות יתר;
  • חמצן במסיכה, ומעקב במד רויון חמצן (Oximeter);
  • המטרה: לחץ חלקי של חמצן בדם מעל 60 ממ"כ (מילימטר כספית) ורויה (Saturation) מעל 95%;
  • נעקוב אחר PEFR או FEV1;
  • ניטור עוברי;
  • קו טיפולי ראשון: מפעילי קולטן בטא: Terbutaline,‏ Epinephrine;
  • סטרואידים במשאף;
  • בהתקף קשה: Ipratropium bromide;
  • בהעדר תגובה לטיפולים עד כה, נעבור לטיפול תוך ורידי: Methylprednisolone ‏40-60 מ"ג (מיליגרם) כל 6 שעות. (או Prednisone פומי).

סטטוס אסתמטיקוס (Status asthmaticus): אין תגובה לאחר 30-60 דקות טיפול. עייפות נשימתית, צבירת פחמן דו-חמצני וחוסר חמצן בדם (Hypoxemia) מהווים התוויות להנשמה.

בלידה

אם האישה טופלה בסטרואידים מערכתיים (לא במשאף) במהלך 4 השבועות לפני הלידה, יש לתת לה מנת דחק (Stress dose) של סטרואידים בלידה. לרוב Hydrocortisone ‏100 מ"ג כל 8 שעות במהלך הלידה ו-24 שעות שאחריה;

  • יש למדוד PEFR או FEV1 בקבלתה;
  • אפשר להשתמש ב- Pitocin‏, פרוסטגלנדין PGE1 ‏(Prostaglandin E1) ו- פרוסטגלנדין PGE2 ‏(Prostaglandin E2);
  • לא לתת פרוסטגלנדין PGF2a ‏(Prostaglandin F2a) או Methylergometrine;
  • בקיסרי: צנרור (Intubation) יכול לגרום לעווית סימפונות קשה.

מפגמות (Teratogenic) אפשרית: סטרואידים, Epinephrine.

פרוגנוזה

תוצאות ההיריון

תוצאות ההיריון טובות לרוב, בעיקר בהעדר מחלה קשה.

שיעור יתר ל.ד: 11%, 12% - IUGR, לידה מוקדמת -12%.

יש מחקרים שהראו עליה גם ^PROM ובהיפרדות שליה ובשיעור הניתוחיים הקיסריים. מחקר של ^MFMU הראה שה-FEV1 היה ביחס ישר למשקל הלידה - וביחס הפוך ליתר ל.ד ולידה מוקדמת. שיעור התחלואה והתמותה האימהיים גבוה כאשר נדרשת הנשמה מלאכותית בהיריון.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  • Willians 23rd 996, ACOG 90 February 2008

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון